![MMN Pulmonology and Respiratory Medicine [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/mmn-pulmonology-and-respiratory-medicine.jpg)
5 0 27 MB
Daftar lsi Anatoml slstem resplrasi ................................................................ 1 Pemerlksaan dasar paru .................................................................3
Pemeriksaan fisik ........................................................................ 3 Pemeriksaan radiologi dasar ...................................................... 7 Splrometrl ...................................................................................... 8 Asma bronkial ................................................................................13 Penyaklt Paru Obstruksl Kronlk ......................:...............................20 Tuberculosis ...................................................................................30 Pneumonia ..................................................................................... 62
Pneumonia komuniti .................................................................. 64 Pneumonia terkait ventilator ..................................................... 68 Bronkiektasls ................................................................................. 69 TUlllor Paru ....................................................................................74 Penyaklt Pleura .............................................................................. 79
Efusi pleura ................................................................................. 79 Pneumothoraks................................................................... ........ 84 Terapl okslgen ................................................................................88 Keselmbangan asam basa ..............................................................92 Obat-obat saluran nafas .................................................................94 Hak Clpta Dlllndungl Undang-Undang Dllarang Mengutlp / Memperbanyak Sebaglan atau Seluruh Isl Buku Inl Tanpa Seizin Penulls (Tim Medical Mini Notes) Sanksl Pelanggaran Paul 44: Undang-undang Nomor 7 Tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tohun 1982 Tentang Hak Clpta: {l)Barang slapa dengan sengaJa dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu dptaan atau memberl lzln untuk ltu, dlpldana dengan pldana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 100,000.000,- (seratusjuta rupiah). (2)Barang slapa dengan sengaja menylarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu clptaan atau barang hasll pelanggaran Hak Clpta sebagalmana dimaksud dalam ayat (1), dipldana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (llma puluhJuta rupiah).
Anatomi Sistem Respirasi 1
.
Conducting
..,.
.
Ruplratory
..,.
TRAKEn Oibentuk oleh cartilago dan jaringan ikat Tepi caudal cartllago cricoidea (setinggl vertebra cervical 6) hingga tepl cranial vertebra torakal S Terdiri dari 20 cincin cartilago, bentuk huruf "U", membuka ke dorsal Lumen selalu terbuka Pada bifurcatio terdapat CARINA Terletak di llnea mediana kecuali bagian caudal terdesak ke kanan oleh arcus aorta Sebelah dorsalnya terdapat oesophagus Sebelah anterior terdapat Isthmus dan lobus pyramldalis glandula tirold serta otot- otot lnfrahyoid Sebelah lateral terdapat lobus lateral glandula tiroid dan carotid sheath
tracheal cartilage
----~ -!Mfflbr-
......,._
--~ --.
lum-,i
.,...,_
.. - - - - . . . . -
Ned/c:/ne
1
RRORKUJ Bercabang m enjadi bronkus sinistra dan bronkus dekstra Vaskularisasi : A. Thyroldea inferior l nnervasl : N. Vagus, N. Recurrens dan Trunkus slmpatikus trakea
BRONK EPARTERI
BRONKUS ARTERIAUS
Bronku, D•lulra Lebih besar, leblh pendek, leblh vertical HILUS PULMONALIS setinggl vertebra thoracal 6 Vena azygos melengkung d i slsl cranlalnya Arter! pulmonalis mulanya berada di inferior kemudian di ventralnya Bronkus bercabang 3 (bronkus sekunder) dimana secara anatomis dibagi menjadl dua berdasar pembatas arteri pulmonalls kanan : 0 menuju ke lobus superior: BRONKUS EPARTERIALIS menuju ke lobus m edial dan 0 inferior : BRONKUS HYPARTERIALIS
•nd Respiratory Medicine
2
Pemeriksaan Dasar Paru ~ = =~
Flslk..
INSPEKSI Kelalnan dinding dada (skar opeasi, pelebaran vena, ginekomastl, retraksi otot) Kelalnan bentuk dada o Dada normal: diameter laterolateral leblh besar dari anteroposterior o Dada emfisema (barrel chest): anteroposterior > laterolateral, tulang punggung melengkung, biasa pada pasien bronchitis kronik dan PPOK o Kifosis: vertebra melengkung kearah anterior o Skoliosis: vertebra melengkung berleblhan ke lateral o Pectus excavatum : dada d engan sternum mencekung ke dalam o Pectus carinatum: sternum menonjol ke depan Frekuensi pernapasan : 14-20 kali permenit Jenis pernafasan : o Thorakal o Abdominal o Kombinasl (thorako-abdominal): terbanyak Pola pernafasan .A..rV'-./v
Normal
.r---..r---r---
Obstruktif (ekspirasi memanjang)
Asthma PPOK
~
Bradipneu (pemafasan melambat abnormal)
Depresl nafas karena obat; Koma diabetik
'\/\.MN\[
Kussmaul (pemafasan cepat dan dalam)
Asidosis metabolik; olahraga; anxietas
~
Biol/ Ataxic (irreguler den~an episode apneu panjang Cheyne Stokes
Oepresi nafas km obat: kerusakan otak (khususnya medula oblogata)
~ ~
~
(lrama nafas berubah dan dalam dengan periode apneu)
Apneusik (pemafasan dengan jeda lnspirasi panjang)
Oepresl nafas km obat; kerusakan otak: Uremia
Lesi di pons
Sighing respiration
Volume ber( +) : emfisema, efusi, pneumothoraks Volume ber(-) : atelektasis, fibrosis, Schwarte (penebalan pleura)
R
lratory Hedfclne
3
PALPASJ Poslsl mediastinum : trakea, iktus Kelenjar getah bening Palpasl dalam keadaan dlnamls : o Ekspansl paru: letakkan kedua telapak tangan dan lbu jari secara slm etris di maslng-maslng tepl iga dan jarl lain menjulur sepanjang slsl lateral lengkung lga o Fremi tus vocal: letakkan kedua telapak pada permukaa n d lndln g dada lalu mlnta pasien menyebut 77 atau 99 hingga getaran suara yang dltlmbulkan leblh Jelas (tact/le fremitus). Bandlngkan secara bertahap dan seterusnya. - sama kuat ( normal ) - menguat : meningkatnya lntensltas paru ( infiltrate / konsolidasi • pneumonia - melemah : getaran suara dl pantulkan/ diresorbsi • intensitas paru berkurang • atelektasis, efusi
Gambar: Pemertksaan paru saat A) eksplrasl, B) Insplrasl (Olkutlp dart kepustakaan 1)
PERKUSJ Lakukan perku sl perbandlngan secara bergantian kiri dan kanan (zigzag). x Sonar ( r esonant) : normal, blla udara dalam a lveoli cukup banyak x H lperson or ( h lper -resonan t): udara berlebih mlsal: p n eumotoraks, e m flsema x Red up (dull) • j arin gan pad at bertambah : pemadatan parenklm (misal pneum o nia), calran, massa. x Pekak (flat/stony d ull ) • jarlngan tldak men gandung udara di dalamnya, misal: tumor paru, efusl pleura masif NCory Hedlclne
4
Batas paru lambung: Perubahan senor menjadl timpa ni di garis aksilari anterior, umumnya t erjadl di sela iga VIII Batas paru-hepar : senor menjadi pekak di garis midklavikula kanan, umumnya pada sela iga V atau VI. Untuk membuktikan apa betui batas ltu adalah hepar maka minta pasien insplrasi dalam, biasanya bunyi pekak akan bergeser 1-2 Jan ke bawah. Batas belakang paru : kanan •setinggi vertebra thorakal XI atau X, kadang batas kanan leblh tlnggi 1 Jari dlbanding kiri.
Lokasi A) Perkusi dan Auskultasi B) Vokal Fremitus Paru Depan
Lokasi A) Perkusi dan Auskultasi B) Vokal Fremltus Paru Belakang (Dlkutlp dart kepustakaan 1)
' :1~:::' ..
anti Respiratory Medicine
s
AUSKULTASI Bunyl Pernafasan: Sua ra n11fa1
Gambaran skemat la
Karakterlstlk
lntensltas suara
nafa•
Lokasl (normal)
ekl DirH I Veslkular
Bronkoveslkular
Bronklal
Trakeal
Suara nafas fase lnsplrasl leblh lama darl ekplrasl, tanpa diselingl 1eda
/ ~
/'-. /'
Relative lemah
Hamper seluruh lapangan paru
Sedang
Dindlng anterior serlnggl sela lga 1 dan 2 serta daerah interskaoula
Relative keras
Manubrlum stemli
Relative keras
trakea
Suara nafas fase
lnsplrasl sama dengan fase eksplrasl Suara nafas fase eksplrasl leblh lama dari fase lnsplrasl, dlantaranya
dlsellnol 1eda Suara nafas fase lnspirasl sama dengan fase eksplrasl,
dlantaranya dlsellnol 1eda
(DlkutJp dar1 kepustakaan 1)
Bunyl Nafas Tam bahan :
RonkJ basah □
Ronk! Basah Kasar
□
Ronk! Basah Sedang
□
Ronki Basah Halus
saluran napas besar, gelembung udara besar pecah saluran napas kecll / sedang, gelembung udara kecll pecah (bronkiektasis, bronkopneumonla) terbukanya acinus / alveolus, gesekan rambut / permukaan dan jari (sembab paru dini, pneumonia dint)
RonkJ Kertng x Sonorous (nada rendah) : obst ruksi parsial saluran napas besar, mengerang x Slbllan (nada tinggl) obstruksi saluran napas kecil, menciclt (squaeking) • wheezing 6
Foto thoraks normal: gambaran paru radiolusen vaskular paru sampal 2/3 medial hilus dekstra lebih rendah dari sinistra sudut kostofrenikus lancip
Keteranaan aambar;
- ~ - - - - - - -- -
A aorta, Apw aortopulmonary window, Cap cardiophrenic angle, g gastric bubble, Ip interlobar (descending pulmonary artery, L liver, Iv left ventricle, rts righttracheal, sp spleen
A aorta, bl bronkus intermedius, Cpa cardiophrenic angle, d diafragma, e esofagus, Ive vena cava superior, lpa left pulmonal artery, lul bronkus superior lobus slnistra , Iv left ventricle, m manubrium, mf minor fissure, MF mayor fissure, Iv left ventricle, rpa right pulmonal artery, rul bronkus superior lobus dekstra,st sternum, svc vena cava superior, t trakea, v vertebra
'::2J.i. . . . '
7
SPIROMETRI
6
.a
Splrometri pada dasarnya dilakukan untuk mengetahui apakah kerja pernafasan seseorang mampu megatasi kedua resistensi yang mempengaruhi kerja pernafasan yaitu resistensi elastik dan non-elastik sehingga dapat menghasilkan fungsl ventilasl yang optimal.
RESISTENSIELASTIK
RESISTENSI NON• ELASTIK
d1h11silkan oleh slfat elastis paru (teg11n9an permukun calran vanv membata.sl alveotus dan serabut elastls yang tenSap,at dl seluruh paru) dan ronoga thorakS (kemampuan mer"e9an9 otot, tendon dan j arlngan lkal}
dlhasllkan oleh tahanan gesekan terhadap auran udara dalam sah.1ran nafas, dalam Jumlah keol ju9a disebabkan karena vlskositas janngen paru
Parameter yang digunakan untuk menilai kemampuan kerja pernapasan dalam mengatasi kedua resistensi tersebut adalah volum e paru, balk volume statis maupun dinamis. Volume statis menggambarkan kemampuan kerja pernapasan dalam mengatasi resistensi elastik, sedangkan volume dinamik mengukur kecepatan aliran udara dalam saluran pernapasan dibandingkan dengan fungsl waktu yang digunakan untuk menilai kemampuan kerja pernapasan mengatasi resistensl nonelastik.
V O LUME DAN KAPASITAS PERNAFASAN
i
f !IIC
>1 FRC
-, -RV
TIME TLC : total lung capacity
ERV : expiratory reserve volume
vr : volume tidal
vc :
JC : l nsplratory capacity FRC : Functional Residual Capacity
RV : residual volume IRV : lnspiratory reserve volume
vital capacity
8
Keteranga n : Vo lume tidal (VT) jumlah u dara yang d lhirup dan dihembuskan setia p k a li b e rnafa s pada saat i stirahat. Vo lume tidal no r mal pada orang dewasa sek i t a r 500 m l. Volume r esidu ( RV) = jumla h gas yang ters i sa d i paru-p aru setelah menghe mbuskan n afas secara maksimal atau ekspiras i paksa. Nila! n o rmalnya ada lah 1500 ml. Kapasit as vital ( VC) jumlah gas yang dapat dieks plrasi setelah lns p irasi secara ma ksimal. VC = VT + I RV + ERV ( seharusnya 80 % T LC) Besarnya adala h 4800 m l.
=
=
DIKASI PIROMETRI D l agnostik : evaluasi paslen yang mem punyal g ejala, t anda, atau hasll laborato rium yang abnormal; skrln lng lndiv ldu y ang m empunyal ri siko pe nya kit paru; mengukur efek fung sl paru pada lndiv idu yang mempu nya l peny aklt paru; m enil al risiko preoperasi; m enentukan prognosis penyakit yang berkait an dengan respirasi dan m enllai stat us kesehatan se belum memulai prog ram latlhan. Monitoring : menilai int ervensi terapeutik, memantau pe rkembangan penyakit yang m empengaruhi fungsi paru, monitoring lndivldu yang t erpaj an agen berisiko terhadap fung si paru dan efek samplng o bat yang mempunyal t oksisltas pada paru . Evaluasl ke cacatan/kelumpuhan mene ntukan pasien y ang m embutuhkan program rehabllitasl, kepentingan asuransi dan hukum . Kesehatan m a syarakat : survei epldemlolog is { skrlning penyakit obstrukt if dan rest rlk t if ) menetapka n standar nllal normal dan penelltlan klinls.
ONTRAINDIKASI SPIROMETRI Kontralndikasi absolut m eliputi: Penlngkatan t ekanan intrakran ial, space occupying lesion (SOL) pada otak, ablasi o ret ina, dan lain- lain . Kontraindi kasi relatif meliputi : hemoptisis yang t idak diketahui penyebabny a, pneumotoraks, ang ina pektoris t idak stabil, hernia skrotalis, hernia lnguinalis, hernia umbilikalis, Hernia Nucleous Pulposus (HNP) tergantu ng derajat keparahan, dan lain -lain . American Thora cic Soc iety (ATS) mendefinlsikan bahwa hasil splrometri yang balk adalah suatu usaha ekspirasl yang menunjukkan ( 1) gangguan minimal pada saat awal eksplrasl paksa, (2) tldak ada batuk pada detik pertama ekshalasi paksa, dan Note (3) memenuhi 1 dari 3 kriteria valid end-of-test: penlngkatan kurva llnler yang halus dari volume t ime ke fase plateau dengan durasl sedlkitnya 1 detlk; Jika pemeriksaan gagal untuk memperlihatkan gam baran plateau ekspirasi, waktu ekspirasl paksa/forced expiratory time (FET) dari 15 detlk; atau ketika pasien tidak mampu atau sebaiknya tldak melanjutkan ekshalasi paksa berdasarkan alasan medls.
i
IHI Res""lratory_ Ned/cine
9
sedur Tlnclakan Dilakukan pengukuran tinggi badan, kemudian tentukan besar nilai dugaan berdasarkan nilai standar faal paru Pneumobile Project Indonesia Pemeriksaan sebaliknya dilakukan daiam posisi berdiri Penilaian meiiputi pemeriksaan VC, FVC, FEVl, MW :
Kapasitasvital 30 kall per menlt; menggunakan otot pemafasan aksesori; tidak ada perubahan dalam status mental; hlpoksemla dlkorekslkan dengan oksigen tambahan melalui Venturi mask 25·30% FIO2; hypercarbla i.e., PaCO2 menlngkat dlbandingkan dengan baseline atau penlngkatan SO· 60mmHg.
28
Pe nanganan d a pat d ilakukan di rumah ( unt uk eksaserbasi r ingan) a tau di rumah saklt ( untuk eksa serbasl sedang- berat )
Penatalaksanaan di rumah (eksaserbasi rlngan) edukasi paslen menambah dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk bronkodllator yang dlgunakan dari bentuk inhaler atau oral ke bentuk nebullser menggunakan okslgen blla aktivltas dan selama tldur (dosis okslgen tldak lebih dai 2 liter) menambah mukolltlk menambah eksperktoran bila dalam 2 hari tidak ada perubahan maka harus segera ke dokter Penatalaksaan di rumah saklt Prinslp penatalaksaan adalah mengatasl gejala eksaserbasi dan mencegah gagal nafas. Beberapa yang perlu dlperhatlkan : Diagnosis beratnya eksaserbasi Terapl okslgen adekuat: sebaiknya pertahankan PaO2 > 60mmHg atau saturasl 02 > 90%, evaluasl ketat hiperkapnia, gunakan ventury mask. BIia terapl okslgen tldak mencapal kondlsl oksigenasl adekuat maka harus gunakan ventilasi mekanlk. Pemberian obat maksimal: antibiotik bronkodllator penlngkatan dosls dan frekuensl pemberian. Bila terjadi eksaserbasl berat maka obat diberikan secara lnjeksl, subkutan, intravena, atau drip, mlsal: o Terbutalln 0,3 ml subkutan dapat dlulang sampal 3 kall setiap 1 jam dan dapat dilanjutkan dengan pemberian perdrip 3 ampul per 24 jam o adrenalin 0.3 mg subkutanm gunakan hatl-hati o aminofilln bolus 5 mg/kgBB (dengan pengenceran) lanjut drips 0.5-0.8 mg/kgBB/jam kortlkosterold: tldak selalu dlberikan. tergantung dari derajat eksaserbasl. Pada eksaserbasi sedang pada dlberl prednison 30 mg/hari selama 1-2 mlnggu. Pada derajat berat dpat dlberlkan lntravena Nutrisi adekuat Ventilasl mekanik {dlusahanan Non-Invasive Positif Pressure Ventilation I NIPPV, bila tldak berhasil maka gunakan ventilasi mekananik dengan intubasi). Indlkasl ventllasl mekanik dengan lntubasl: o sesak nafas berat (frekuensl nafas >35 kali permenit) o penggunaan otot respiratori dan pernafasan abdominal o kesadaran menurun o hlpoksemla berat (PaO2 1 untuk pemerlksaan lanjut bulan
Kategori 1 maupun 2 d lrujuk ke RS pusat rujuka n TB MOR
resistensi
Keh amllan • semua OAT aman kecuall golongan aminogllkoslda ( STREPTOMISIN atau KANAMISIN) karena bersifat permanent ototoxlc dan dapat menembus barrier plasenta, akibatkan gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayl. Pemberian pirldoksln SO mg/hari dianjurkan pada lbu hami l yang mendapat pengobatan TB, sedangkan vitamin K 10 mg/harl Juga dianJurkan bila Rifamplsln dlgunakan pada trimestes 3 kehamilan menjrlang partus I b u men y usul dan bay lnya • semua OAT aman. lbu dan bayi tldak perlu dipisahkan dan bayl dapat terus d lsusui. Pengobatan pencegahan dgn INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai berat badannya (5-10 mg/kgBBharl).
46
P engguna kontrasepsi • rlfamplsln berlnteraksi dengan kontrasepsl hormonal (pll KB, suntikan KB, susuk KB) sehlngga dapat menurunkan efektivitas. Pasien TB sebaiknya menggunakan k ontrasepsi non- honnonal atau kontrasepsi yang menggunakan estrogen dosis t inggi (50 mcg) Paslen dengan k elaina n h a ti : X Hepatitis akut: pemberian OAT pada paslen dengan hepatitis akut atau kllnls lkterus per1u dltunda sampai hepatitis akutnya mengalaml Sebalknya penyembuhan. ruJuk ke fasliltas yang memlllkl penatalaksanaan spesiallstlk. X Pasien berikut dapat dlberlkan OAT yang biasa dlgunakan bila tidak ada kondisi kronis (reaksi hepatotoksik terhadap OAT umumnya terjadi pada kondisl tersebut sehlngga harus dlwaspadal): 0 Pembawa virus hepatitis Riwayat penyakit hepatit is akut 0 0 Saal inl maslh sebagal pecandu alkohol X Hepatitis kronis: paslen dengan kecurigaan penyakit hati kronls, pemeriksaan fungsi hatl > 3 x normal sebelum memulal pengobatan, maka paduan OAT yang dapat dipertimbangkan: 2 obat hepatotokslk: 2HRSE/6HR atau 9 HRE 0 0 1 obat hepatotokslk: 2HES/10HE Tanpa obat hepatotokslk: 18-24SE dltambah satu golongan 0 fluorokuinolon (clprofloksasin tidak dlrekomendaslkan karena potensinya sangat lemah) 0 Semakin berat atau tldak stabll penyaklt hati yang dlderita pasien TB harus menggunakan semakin sediklt OAT yang hepatotokslk □ Konsultasikan dengan seorang dokter speslalls sangat d lanJurkan □ Pemantauan kllnis dan LFT harus selalu dilakukan dengan seksama □ Pada panduan OAT dengan penggunaan etambutol lebih dari 2 bulan perlu dllakukan evaluasl gangguan pen gllhatan Paslen dengan gangguan fungsl glnjal • paduan OAT yang dlanJurkan adalah 2HRZ/4HR. H dan R diekskresikan melalui empedu. Z dan E harus dlsesulkan karena diekskresl m elalui ginJal. Pemberian prisidoksln (vit.B6) per1u untuk mencegah neuropati perifer. OAT Stadium 1-3 Stadium 4-5 Diberikan 3x/mlnggu Isoniazld 300 mg/hari Dosls 300 mg setiap pemberlan 50 kg: 600 mg/ hari < SO kgl 450 mg/ hari 25-30 mg/kgBB.hari Pyrazlnamld Dlberlkan 3xsemlnggu ~so kg: 600 m g/harl 15-25 mg/kgBB/harl Etambutol 15 mg/kgBB/ hari Dlberikan 3xsemlnggu Hlndarl penggunaan strepomisin, blla harus diberlkan maka dosis 15 mg/ kgBB, 2 atau 3 kall sem inggu dengan dosls makslmum 1 gr am tiap pemberian dan kadar darah harus selalu dipantau.
ntto,y Ned/cine
47
Paslen de ngan Dia bet es Melltus • penggunaan Rlfampisln (R) dapat mengurangi efektlvitas obat oral anti diabetes (sulfonllurea) sehlngga dosls obat anti diabetes perlu ditlngkatkan. I nsulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah pengobatan OAT selesal dapat dilanjutkan dgn anti d iabetes oral. Hatl-hatl pemberian etambutol pada pasien OM dgn kompllkasl retinopatl dlabetlk. Bila kadar gula darah tlda terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampal 9 bulan. Pasle n TB y ang perlu mendapat ta mbahan kortlkosterold • hanya dlgunakan pada kondlsl khusus yang membahayakan Jlwa sepertl: - Meningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologls - TB miller dengan atau tanpa meningitis - Efusl pleura dengan gangguan pemafasan berat atau efusl pericardia! - Laringitis dengan obstruksl saluran nafas bagian atas, TB saluran kemih (untuk mencegah penyempltan ureter), perbesaran kelenjar getah bening dengan penekanan pada bronkus dan pembuluh darah - Hlpersensltlfitas berat terhadap OAT - IRIS (Immune Response Inflamatory Syndrome)
Efek samplng OAL_dan penatalaksanaannya Ef ek sa maln a lldak ada nafsu makan, mual, sakit perut
Nyerl sen dl Kesemutan s/d rasa t erbakar d i kakl ata u tanqan Wama kemerahan oada air seni rurlnel Flu like syndrome (demam, menglgll, lemas, sakit kepala, nverl tulanol Efek samalna Bercak kemerahan ku lit dengan atau tanoa q atal Tull (ganggua n pendengaran); Gangguan keseimbanaan
Efek sam a lna rlna an OAT Penatalaksanaan Pe nv e bab Semua OAT dimlnum sebelum tidur. Bila keluhan tetap ada, telan obat dengan sedlklt makanan. H, R, Z Bila keluhan makin hebat dlsertal muntah, waspada efek samping berat dan seoera ruiuk ke dokter Beri aspirin, parasetamol, atau obat z aoti radann non steroid H
Berl v itam in 86 (plrldoxin) 50- 75 m g perharl
R
Tldak perlu dlberl apa-apa, tapi oerlu dlielaskan ke nasien
R dosls lntermltten
Pemberian R dlubah darl lntermitten menjadi tlap hari
Efek sam alna b erat O AT Penve ba b Pe natala k sana an H, R, Z, S
lkuti petunjuk penatalaksanaan d i bawah *)
s
Streptomisln dihentikan
Hentikan semua OAT sampal lkterus Ikterus tanpa H,R,Z m ena hilana oenvebab lain Hampir Bingung, muntahHentikan semua OAT, segera semua j enis muntah (permulaan lakukan tes fungsi hat l OAT ik t erus km obatl Gangguan Hentikan etambutol E oenalihatan Pur pura dan renjatan Hent ikan r ifamplsin R /svokl Penurunan produksi Streptomisin dihentikan s urine *) Pe natalaksanaan paslen dengan efek samplng pa d a kullt Apablla paslen mengeluh gatal tanpa rash dan tldak ada penyebab lain, dlanjurkan untuk memberikan pengobatan simtomatis dengan antlhlstamln serta pelembab kullt. Pengobatan TB tetap dapat dllanjutkan dengan pengawasan ketat. Apablla kemudian terjadl rash, semua OAT harus dihentikan dan segera rujuk kepada dokter atau fasyankes rujukan. Mengingat pertunya melanjutkan pengobatan TB hlngga selesal, di fasyankes rujukan dapat dilakukan upaya m engetahui OAT mana yang m enyebabkan terjadlnya reaksi dikullt dengan cara Drug Cha/lengin Setelah reaksl dapat diatasi, OAT diberikan kembali secara bertahap satu persatu dimulai dengan OAT yang k ecil kemungkinannya dapat m enimbulkan reaksi ( H atau R ) pada dosls rendah m isal SO mg Isonlazid. Dosls OAT t ersebut ditingkatkan secara bertahap da lam waktu 3 hari. Apabila tldak timbul reaksl, prosedur lni dllakukan kemball dengan m enambahkan 1 macam OAT lagi. Jika muncul reaksi setelah pemberian OAT tertentu, m enunjukkan bahwa OAT yang diberikan tersebut adalah penyebab t erjadlnya r eaksi pada kulit tersebut. Apabila t elah d iketahui OAT penyebab reaksi dikulit t ersebut, pengobatan dapat dilanjutkan tanpa OAT penyebab tersebut.
•• Pe natalaksanaan paslen d engan drugs In d uced h e p atitis Dalam uraian inl hanya akan disampalkan tatalaksana paslen yang mengalaml keluhan gangguan fung sl hatl karena pemberian obat (drugs Induced hepat itis). Penatalaksanaan paslen dengan gangguan fungsi hatl karena penyaklt penyerta pada hat!, diuralkan dalam uralan Pengobatan paslen dalam keadaan khusus. OAT linl pertama yang dapat memberikan gangguan fungsl hati adalah : H, R dan Z . Sebagal tambahan, Rlfampisln dapat menlmbulkan lkterus t anpa ada bukti gangguan fungsl hati. Penting untuk memastikan kemungklnan adanya faktor penyebab lain sebelum menyatakan gangguan fungsi hati yang terjadi dlsebabkan oleh karena paduan OAT. Penatalaksanaan ga ngguan fungsl hati yang terjadi oleh karena pengobatan TB tergantung dari : D Apakah paslen sedang dalam pengobatan tahap awal atau tahap lanj utan
ratory H edldne
49
a a
a a
Apakah paslen sedang dalam pengobatan tahap awal atau tahap lanJutan Berat rtngannya gangguan fungsi hatl Berat rtngannya TB Kemampuan fasyankes untuk menatalaksana efek samplng obat
Langkah langkah tlndak lanjut adalah sebagal berlkut, sesual kondisl: 1. Apablla diperklrakan bahwa gangguan fungsi hati dlsebabkan oleh karena OAT, pemberian semua OAT yang bersifat hepatotokslk harus dlhentlkan. Pengobatan yang dlberikan Streptomlsln dan Etambutol sambil menunggu fungsi hati membaik. Bila fungsi hatl normal atau mendekati normal, berikan Rlfampisin dengan dosls bertahap, selanjutnya I sonlasld secara bertahap. 2. TB berat dan dlpandang menghentikan pengobatan akan meruglkan paslen, dapat diberikan paduan pengobatan non hepatatotokslk terdiri dari S, Edan salah satu OAT dari golongan fluorokuinolon. 3. Menghentikan pengobatan d engan OAT sampai hasll pemeriksaan fungsl hati kemball normal dan keluhan (mual, saklt perut dsb.) telah hilang sebelum memulai pengobatan kemball. 4. Apabila tidak bisa melakukan pemeriksaan fungsl hati, dianjurkan untuk menunggu sampal 2 mlnggu setelah ikterus atau mual dan lemas serta pemerlksaan palpasl hati sudah tidak teraba sebelum m emulal kembali pengobatan. 5. Jika keluhan dan gejala tldak hllang serta ada gangguan fungsl hati berat, paduan pengobatan non hepatotokslk terdlri dari: S, E dan salah satu golongan kuinolon dapat diberlkan (atau dllanjutkan) sampal 18-24 bulan. 6. Setelah gangguan fungsl hati teratasl, paduan pengobatan OAT semula dapat dlmulal kembali satu persatu. Jika kemudlan keluhan dan gejala gangguan fungsl hati kemball muncul atau hasil pemeriksaan fungsi hati kemball tldak normal, OAT yang ditambahkan terakhir harus dihentlkan. Beberapa anjuran untuk memulai pengobatan dengan Rifampisin. Setelah 3-7 hari, Isoniazid dapat ditambahkan. Pada paslen yang pernah mengalami lkterus akan tetapl dapat menerlma kemball pengobatan dengan H dan R, sang at dianjurkan untuk menghlndari penggunaan Plrazinamld. 7. Paduan penggantl tergantung OAT apa yang telah menlmbulkan gangguan fungsl hatl. Apablla R sebagal penyebab, dlanjurkan pemberian: 2HES/10HE. Apa bi la H sebagai penyebab, dapat dlberikan : 6-9 RZE. Apablla Z dihentlkan sebelum pasien menyelesaikan pengobatan tahap awal, total lama pengobatan dengan H dan R dapatdlberlkan sampal 9 bulan. Apabila H maupun R tldak dapat diberikan, paduan pengobatan OAT non hepatotokslk terdlri dari : S, E dan salah satu dari golongan kulnolon harus dllanjutkan sam pal 18-24 bu Ian . •
I,
......:.J
Had/cine
50
8.
9.
Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat pengobatan tahap awal dengan H,R,Z,E (paduan Kategori 1), setelah gangguan fungsi hati dapat diatasl, berlkan kembali pengobatan yang sama namun Z digantikan dengan S untuk menyelesaikan 2 bulan ta hap awal diikuti dengan pemberian H dan R selama 6 bu Ian ta hap lanjutan. Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat pengobatan tahap lanjutan (paduan Kategori 1), setelah gangguan fungsi hati dapat diatasi, mulailah kembali pemberian H dan R selama 4 bulan lengkap tahap lanjutan.
Dlagnosa clan tatalaksana kasus suspek TB ekstra- paru TB dlseminata (TB miller) Pemeriksaan penunjang: • Test HIV (bila tersedia rapid test) • Foto thoraks • Periksa darah malaria • Periksa dahak jika batuk • Biakan darah, hitung sel darah lengkap, dan tes antigen cryptococcus
Sangat curjga TB. jika: • BB menurun, keringat malam, demam • Foto thoraks abnormal (termasuk gambaran milier) Perbesaran hati/limpa • Keringat malam • Anemia
Curiga bukan TB. jjka: Penatalaksanaan Pada HIV positif, pikirkan salmonella, • Kalau hanya gambaran TB -mulai pengobatan TB pneumokokus, malaria, cryptococcus (tambahkan antibiotik jika jika t erdapat gejala berikut: Kekakuan sakit berat) • Kalau bukan gambaran TB • Sesak nafas (frekuensl >30x/i) ie Diare berat - selidiki sebab lain; kalau • Feses berdarah sakit berat mulai ie Antigen cryptococcus positif, pengobatan ganda (OAT malaria positif, atau kultur darah dan antiblotik) positif untuk kuman patogen
TB kelenjar limfe Pem eriksaan penunjang: • Test HIV (rapid test) • Periksa dahak jika batuk • Aspirasi jarum halus (FNAB} Sangat curiga TB. jlka: • Pembesaran >2cm • Asimetris dan tidak nyeri • Kenyal/fluktuasl/fistula • Daerah leher (servikal) • BB menurun, keringat malam, demam
Curiga bukan TB. jika: • Sarkoma kaposi di kulit atau di mulut • Simetrls (mungkln limfoma atau limfadenitis HIV = PGL) • Nyeri, meradang, bernanah (mungkln lnfeksi bakteri atau jamur) • Lokasi selain dari daerah leher
:::1.L·
Hed/c/ne
51
Penatalaksanaan • Lakukan aspirasi untuk sitologi atau pemeriksaan BTA • Lakukan biopsi bila aspirat tidak bernilai diagnostik, kecuali: o HIV positif dengan kemungklnan TB milier, misalnya klinis cepat memburuk o Tuberkulosis sangat mungkin secara klinis dan biopsi tidak mungkin didapat dalam 2 minggu
Efus i Ple u r a - -- -
- - - -- - - -- - - - - - - - - -
Pemeriksaan penunjang: • Test HIV (rapid test) • Foto thoraks • Periksa dahak jika batuk • Lakukan aspirasl amati slfat cairan aspirat (jernih, keruh, membeku) • Hitung jenis sel lekosit dan kandungan protein aspirat tersebut
Sangat curiga TB. jika: • Efusi unilateral • Cairan aspirat: jernih dan berwarna kuning-coklat seperti jerami (straw colored) • Membeku jika dlbiarkan dalam tabung tanpa antikoagulan • BB menurun, keringat malam, demam • Terdapatnya TB pada organ lain
Curiga bukan TB. iika: • Efusi bilateral (gagal jantung atau pneumonia) Penatalaksanaan • Klinis sarkoma kaposi atau • Kalau hanya terdapat keganansan lain gambaran TB - mulal • Cairan aspirat keruh/pus pengobatan TB (emfiema?) • Kalau bukan gambaran TB • Gagal membeku (tidak - kirim aspirat utk menyingklrkan diagnosa TB tapl pemeriksaan protein dan klrim aspirat tersebut utk hitung jenis sel lekosit dan pemeriksaan hitung jenis sel lekosit blla tersedia laukan dan pikirkan gagal jantung) pemeriksaan sitologi. Pikirkan T B bila limfosit >50% dan protein >30 g/1 • Berikan pengobatan TB jika aspat
ton,, Ned/cine
52
Efusi Pe ri kardium- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - Sangat curiga TB jika: • Gambaran paru bersih (tapi mungkin ada efusl pleura Pemerlksaan oenuniana: • Test HIV {bi la tersedia rapid test) bilateral) • BB menurun, kerlngat • Foto thoraks • Periksa dahak jika batuk malam, demam • USG jantung (ideal) • Terdapatnya TB pada organ lain • EKG jika USG tidak ada Penatalaksanaan curia a bukan TB. iika: • Bayangan bercorak (streaky) pada • Kalau hanya gambaran TB paru dan/ atau bentuk jantung • mulai pengobatan TB asimetris (kemungklnan gaga l • Rujuk untuk aspirasi segera jantung) jika sangat sesak nafas • Kalau bukan gambaran TB • Tekanan darah tlnggi • EKG menunjukkan perbesaran 0 Selidlki sebab lain jantung oleh sebab lain (mlsal ( periksa u rea darah dan hipertensi, penyakit katup, USG jantung) kardiomiopati) • Bislng jantung (kemungkinan Mu iai pengobatan TB jlka penyaklt katup jantu ng) USG menunjukkan • Kekakuan (kemungkinan perlkar dltls terdapatnya efusi dan bakteri) d iagnosis lain tldak dapat ditegakkan dalam 7 ha ri
--
TB Resisten Obat Gejala TB yang memenuhi satu atau lebih k riteria terduga/ supek di bawah ini: 1. Pasien TB gaga I pengobatan kategori 2 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversl setelah 3 bulan pengobatan 3 . Pasien TB yang m empunyai rlwayat pengobatan yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lin t kedua minimal selama 1 bulan 4 . Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal 5 . Paslen TB pengobatan kategori 1 yang tetap posltlf setela h 3 bulan pengobatan 6. Paslen TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 da n 2 7. Pasie n yang kembali set e la h loos to fo llow u p ( lali berobat/defa u it) 8. Terdu ga TB yang mempunyal rlwayat kontak erat dengan pasien TBMDR 9. Paslen ko-lnfeksi TB HIV yang tidak respon terhadap pengobata n OAT
,.eo,y Ned/cine
53
ROH TB
esl-.i.,obat
Dlagnosa TB resisten obat dltegakkan berdasar uji kepekaan M.Tuberculosis dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu m etod e tes cepat (rapid test) dan metode konvenslonal. Saat ini ada 2 metode tes cepat yaitu pameriksaan GeneXpert (uji kepekaan untuk rifamplsin) dan LPA ( ujl kepekaan untuk Rlfamplsln dan Isoniasid) sedangka n metode konvenslonal yang digunakan ada lah Lowenstein Jensen/LJ dan MGIT
Terduga TB resisten obat Tes cepat dengan Gene
X
.lb Sensltlf Rlfampisln
ert
M .tb Resisten Rifampisin
M .tb negatif
Biakan dan identifikasi kuman Mtb
M.tbtumbuh
Uji kepekaan OAT Ifni 1 dan lini2
M.tb tidak tumbuh
TB MOR Oika ads tambahan reslstensi
terhadap INH), lanjutkan pengobatan OAT MOR stander
Pre XOR (jika ada tambahan reslstensi terhadap ofloxasin atau kanamlsln/amlkasln, sesuaikan paduan
OAT MOR TB resisten dengan rtfamplsln (TB RR), obati dengan OAT MOR srtandar
TB XOR Olka ada tambahan reslstensi terhadap ofloxasln dan kanamisin.amikasln), gantl dengan
paduan OAT XOR
Medicine
54
Keterangan dan Tindak lanjut setelah penegakan diagnosis: a. Pasien terduga TB resistan obat akan mengumpulkan 3 speslmen dahak, 1 (satu) spesimen dahak untuk pemeriksaan GeneXpert (sewaktu pertama atau pagi) dan 2 spesimen dahak (sewaktupagj/pagi-sewaktu) untuk pemeriksaan sediaan apus sputum BTA, pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. b. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb negatif, lakukan investlgasl terhadap kemungkinan lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan TB, lanjutkan pengobatan TB sampai selesai. Pada pasien dengan hasil Mtb negatif, tetapi secara k linis terdapat kecurigaan kuat terhadap TB MOR (misalnya pasien gagal pengobatan kategori-2), ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali dengan menggunakan spesi mendahak yang memenuhl kualitas pemeriksaan. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan yang terakhlr yang m enjadi acuan tindakan selanjutnya . c. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Sensitif Rifamplsin, mulai atau lanjutkan tatalaksana pengobatan TB kategori-1 atau kategori-2, sesuai dengan riwayat pengobatan sebelumnya . d. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Resistan Rifampisin, mulal pengobatan standarTB MOR. Pasien akan dicatat sebagai pasien TB RR. Lanjutkan dengan pemeriksaan biakan dan identifikasi kuman Mtb. e. Jika hasil pemeriksaan biakan teridentifikasi kuman positif Mycobacterium tuberculosis (Mtb tumbuh), lanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan lini pertama dan lini kedua sekaligus. Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan ujl kepekaan lini- 1 dan llni-2, maka lakukan ujl kepekaan lini-1 dan lini2 sekaligus (bersamaan). Jika laboratorium rujukan hanya m empunyai kemampuan untuk melakukan uji kepekaan llni-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Uji kepekaan tidak bertujuan untuk mengkonfirmasl hasll pemeriksaan GeneXpert, tetapi untuk mengetahui pola resistensl kuman TB lalnnya. f. Jika terdapat perbedaan hasil antara pemeriksaan GeneXpert dengan hasil pemerlksaan uji kepekaan, maka hasll pem erlksaan dengan GeneXpert menjadl dasar penegakan diagnosis. g. Paslen dengan hasil ujl kepekaan menunjukkan TB MOR (hasll ujl kepekaan menunjukkan adanya tambahan resistan terhadap !NH), catat sebagai pasien TB MOR, dan lanjutkan pengobatan TB MORnya. h . Paslen dengan hasll ujl kepekaan menunjukkan hasil XOR (hasll uji kepekaan menunjukkan adanya resistan terhadap ofloksasln dan Kanamlsln/Amlkasln), sesualkan paduan pengobatan pasien (gantl paduan pengobatan TB MOR standar menjadi paduan pengobatan TB XOR), dan catat sebagai paslen TB XOR.
55
Obat yang dlpim_a da!aro.pengobatan TB Reslsten Obat Jenis Golongan I; OAT Uni pertama oral Pirazinamid (Z)
Sifat
Efek SampinR.
Bakterisidal
Etambutol (El
Bakteriostatik
Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi hatl, gout Gan2£uan pen21ihatan, buta w arna, neuritis oerifer
Golongan 2: OAT suntikan Kanamycin (Km) Amikacin (Am) Caoreomvcin (Cm)
Bakterisidal Bakterisldal Bakterisldal
Km, Am, Cm memberikan ef ek samping yang serupa seperti penggunaan streptomisin
Golongan 3: Fl uorokuinolon Levofloksasin (lfx)
Bakterisidal
Moksifloksasin (Mfx)
Bakterisidal
Mual, muntah, sakit kepala, puslng, sulit tidur, ruptur te ndon ijarang) Mual, muntah, diare, sakit kepala, pusing, nyeri sendi, ruptur tendon (jarang)
Golongan 4: OAT llnl kedua oral Para-aminosalicylic acid (PAS)
Bakteriostatik
Cycloserine {Cs)
Bakteriostatik
Ethlonamide (Etlo)
Bakteriosldal
Golongan 5 Obat yang masih belum jelas manfaatnya
Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsl hati dan p embekuan darah Uarang), hlpotiroidisme yang reversible Gangguan sistem saraf pusat : sulit konsentrasl dan lemah, d epresi, bunuh diri, psikosis. Gangguan lain: neuropati perifer, Sindron steven Johnson Gangguan gastrointestinal, anoreksia, gangguan fungsi hati, jerawat, rambut rontok, ginekomastia, impotensi, gangguan siklus menstruasi, hlpotlroidisme yang reversible Clofazimine (Cfz), llnezolid (Lzd), Amoxicllin/Clavunalate {Amx/Clv), Thioactazone (Thz), lmipenem/Cilastatin (lpm/Cln), lsonlazld dosis tin""i (H), Clarvtromycin (Cir), Bedaquilin (Bdq)
TB dengan HIV TB meningkatkan progresivitas HIV karena penderita TB dan HIV sering mempunyai kadarjumlah virus HIV yang tinggi. Pada keadaan koinfeksi terjadi penurunan imunitas lebih cepat dan pertahanan hidup lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil. Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih singkat dibandingkan penderita HIV yang tidak pernah kena TB. Obat antivirus HIV (ART) menurunkan t ingkat kematian pada pasien TB/HIV. ,.
,
-•~
cine
56
Hasil Anamnesis (Subjective) Batuk tidak merupakan gejala utama pada pasien TB dengan HIV. Pasien diindikasikan untuk pemeriksaan HIV jika : 1. Berat badan tu run drastis 2. Sariawan/Stomatitis berulang 3. Sarkoma Kaposi 4. Riwayat perilaku risiko tinggi seperti pengguna NAPZA suntikan, Homoseksual, Waria, Pekerja seks Hasll Pemeriksaan Fislk dan Penunjang Sederhana (Objective) Pemeri ksaan Eisik Kelainan pada TB Paru tergantung luas kelainan struktur paru. Pada awal permulaan perkembangan penyakit umumnya sullt sekali menemukan kelainan . pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah lengkap dapat dijumpai limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun. 2. Pemeriksaan mlkroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari spesimen sputum/ dahak sewaktu-pagisewaktu. 3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil dari bilas lambung, calran serebrosplnal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan. 4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotlk. 5. Pemeriksaa n kadarCD4 6. Uji anti HIV Penegakan Dlagnostik (Assessment) Pada daerah dengan angka prevalensi HIV yang tinggi pada populasi dengan kemungkinan koinfeksi TB-HIV maka konseling dan pemeriksaan HIV diindlkasikan untuk seluruh pasien TB sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah dengan prevalensl HIV yang rendah, konseling dan pemeriksaan HIV diindikasi pada paslen TB dengan keluhan dan tanda-tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat risiko terpajan HIV. Penatalaksanaan Komprehenslf (Plan) 1. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS 2. Prinsip pengobatan adalah menggunakan komblnasi beberapa jenls obat dalam jumlah cukup dan dosls serta jangka waktu yang tepat. 3. Pasien dengan koinfeksi TB-HIV, segera dlberikan OAT dan pemberian ARV dalam 8 minggu pemberian OAT tanpa mempertimbangkan kadarCd4.
: lf
'
• .
edlclne
57
4. Perlu diperhatikan, pemberian secara bersamaan membuat pasien menelan obat dalam jumlah yang banyak sehingga dapat terjadi ketidakpatuhan, komplikasi, efek samping, interaksi obat dan Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. 5. Setiap penderita TB-HIV harus diberikan profilaksis kotrimoksasol dengan dosis 960 mg/hari (dosls tunggal) selama pemberian OAT. 6. Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit. 7. I njeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. 8. Desensitisasi obat (INH/Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan efek toksik yang serius pada hati. 9. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi r espons terhadap pengobatan, selain dipikirkan terdapatnya malabsorbsi obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan, kar enanya dosis standar yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum. Konseling dan Edukasi Konseling dilakukan pada pasien yan g dicurigai HIV dengan merujuk pasien ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing). Kriteria Rujukan 1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis ( +) tapi tidak menunjukkan
2. 3. 4. 5.
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) Pasien dengan sputum BTA tetap ( +) setelah jangka waktu tertentu TB dengan kom plikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) Suspek TB-MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.
Dahak mikroskopls TB ekstraparu Mikobakterimia Tuberkulin Foto toraks Adenopatl hilus/ mediastinum Efusi pleura
(CD4
lnfeksi dii'ii > 200/mm3)
lnfe kal l■n)ut (CD4 < 200/mm3)
Sering positif Jarang Tidak ada Positif Reaktivasi TB, kavitas di puncak Tidak ada
Sering negatlf Umum/banyak Ada Negatif Tiplkal primer TB milier/ interstlsial Ada
Tidak ada
Ada
-
58
Alur dlagnosa TB pada ODHA untuk faskes y ang memillkl layanan / akses tes cepat TB" Kaji status TB pada ODHA
-l, Terduga TB Gejala: demam, BB turun, keringat malam, batuk, gejala TB ekstra paru (1 ), (2)
'
~---
P-rtksaan
Tes cepat TB
mlkroskopla (3)
-!, MTB pos RlfSen
MTB neg
-l,
Terapi TB lini pertama (kal I a tau kat II) ARTdan PPK
-1, Foto thoraks Ulangi te~ CepatTB (4)
Mendukung TB (5) ARTdan PPK
Rujuk ke Faskes TB resisten obat untuk tatalaksana TB resisten obat
ARTdanPPK
7 Tidak mendukung TB
Bukan TB ART dan PPK INH sesual indikasi
Keterangan: (1) Lakukan pemeriksaan kllnls untuk mellhat tanda bahaya yaitu bila dljumpal salah satu tanda berlkut: frekuensl nafas >30x/l ,demam >39°C, denyut nadl > 120 X/1,tidak dapat berjalan bila tidak dibantu. Berikan antlblotik nonfluoroku lnolon (untuk IO lain) dengan meneruskan alur dlagnosa (2) Untuk terduga paslen TB ekstra paru, lakukan pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang bakterlologls, histopatologis, dan pemeriksaan penunjang lalnya (3) Pemerlksaan mlkroskopis tetap dllakukan bersamaan dengan tes cepat TB dengan tujuan untuk mendapat data dasar pembandlng pemeriksaan mikroskopls follow up, namun dlagnosa TB berdasarkan hasil pemeriksaan tes cepat (4) Pada OOHA terduga TB dengan hasil MTB (-) tetapl menunjukkan gejala klinls TB yang m enetap atau bahkan memburuk maka ulangi pemeriksaan tes cepat sesegera mungkln dengan kualltas sputum yang lebih balk. (5) Pada ODHA terduga TB dengan hasll MTB (-) dan foto thoraks mendukung TB Jlka hasil tes cepat ulang MTB ( +) maka dlberikan terapi TB sesual dengan hasil tes cepat Jika hasll t es cepat ulang MTB (- ) pertimbangan k llnls kuat maka dlberikan teraplTB Jlka hasll tes cepat u lang MTS(- ) pertlmbangan kllnls meragukan, cari penyebab lain
lretory Medicine
59
Alur dlagnosa TB pada ODHA untuk faskes yang sullt menjangkau layanan / akses tes cepat TB" Kajl Status TB OOHA Terduga TB
Gejala: demam, BB turun, k■rlngat m■lam, batuk, gejala TB ekatra pan, (1), (2)
"'
Pemerlkaaan Mlkroakopls
"'
+++ ++-
- --
~
- - - - - - - mendukung Tl! (3)
J
Rujuk cepat un1uk konllrmasl (4)
-rlologi•
,
___
◄(I'---'!._)➔
Tldak
mendukung TB I 't' Tidak ada Perbaikan klinis setelah perbaikan klinis pengobatan setelah pengobalan infeksi infeksi bak1erial bakterial
-!, Bukan TB
-!, PP INH ART, PPK
"'
Ulangi pemeriksaan mikroskopis dan rujuk untuk tes
cepal TB (lihat alur diagnosa dengan tes
cepatTB
Keterangan: (1) Lakukan pemeriksaan kllnis untuk melihat tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah satu tanda berikut: frekuensl nafas >30x/I,demam >39'C, denyut nadl >120 x/1,tldak dapat berjalan blla tidak dlbantu. Berlkan antlblotlk non-fluorokulnolon (untuk IO lain) dengan meneruskan alurdiagnosa (2) Untuk terduga paslen TB ekstra paru, lakukan pemeriksaan klinis, pemerlksaan penunjang bakteriologls, histopatologls, dan pemeriksaan penunjang lalnya (3) Untuk ODHA terduga TB dengan hasll BTA negatif dan foto thoraks mendukunq TB dlberikan terapl TB terlebih dahulu (4) Tes cepat TB bertujuan untuk konfirmasi MTB dan mengetahui resistensl terhadap rifamplsln (5) Pada ODHA terduga TB dengan hasll BTA negatif dan foto thoraks tidak mendukung TB dilanjutkan dengan pemeriksaan Tes cepat TB yang bertujuan menegakkan d iagnosa TB
lory Medicine
60
Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis (SOPT) Defenlsl Obstruksi jalan nafas yang muncul setelah tuberkulosis {TB) aklbat mekanisme imunologl selama proses TB. Patogenesls Kemungkinan penyebab adalah akibat infeksi TB yang dipengaruhi oleh reaksl imun seseorang yang menu run sehingga t erjadl mekanisme makrofag aktif yang m enimbulkan peradangan nonspesifik yang luas. Peradangan yang berlangsung lama inl menyebabkan gangguan faal paru berupa adanya sputum, terjadlnya perubahan pola pernapasan, relaksasi menurun, per ubahan postur tubuh, berat badan menurun, dan gerak lapang paru menjadi tidak maksimal.
Tabel perbandingan asthma,PPOK, SOPT Tlmbul pada usla muda Saklt m endadak Rlwayat merokok Rlwayat atopl Sesak dan m engi berulang Batuk kronlk berdahak Hiperaktlv ltas bronkus Reverslbll ltl obstruksl Varibilltl harlan Eoslnofil sputum Neutrofil sputum Makrofag sputum
++ ++
+
+/·
+++
+++
+ +
+
+
++
+
+++
+
+/·
++
++
++ +
+ +
+
Pada sebagian bekas penderlta TB maslh mengeluhkan batuk bahkan tlmbul sesak bertahun•tahun kemudian. Gejala inl terjadi karena adanya kerusakan parunyang permanen, gangguan restriktif dan sebagian obstruktlf pada spirometrl. Terapl Steroid inh a la si Pastikan BTA negatlf budesonld/ f lutlkason 1·2 Eksasert>asi akut dapat diterapi sesual mg/harl PPOK : Bronkodllator lnhalasl l stirahat + 02 2·3 liter/menit salbutamol/tert>utalln 600· Diet tinggi kalorl, t in ggi protein, 1200 mcg/hari rendah karbohldrat Amlnofilln lepas lambat Antibiotlka : makrolid, fluoroquinolon, 200·400 mg 2X/harl penisilin Mukolltlk : N·asetll slsteln, Steroid oral : m etllprednisolon, ambroxol, OBH, GG prednison 40·60 mg/hari selam a 7· 10 harl
R-,ilratory Hedldne
61
PNEUMONl~
5 19 20 · ·
Suatu peradangan paru yang dlsebabkan oleh mlkroorganlsme (bakteri, virus, jamur, paras It) kecuali mycobacterlum tuberculosis. BIia disebabkan oleh non-mlkroorganlsme sepertl bahan klmia, aspirasi bahan toksik, obat -obatan dll maka disebut sebagai PNEUMONITIS
Patome ka nlsm e Mlkroorganlsme yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoll menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan lnfiltrasl sel-sel PMN dan dlapedesls eritrosit sehlngga terjadl permulaan fagositosis sebelum terbentuknya antlbodl. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukoslt yang lain melalui psedopodosis sltoplasmlk mengellllngl bakteri tersebut kemudlan dimakan . Pada waktu terjadi peperangan antara host dan bakterl maka akan tampak 4 zona pada daerah parasltlk terset yaltu : 1. Zona luar : alveoli yang terslsi dengan bakteri dan cairan edema. 2. Zona permulaan konsolldasi : terdlri darl PMN dan beberapa eksudasl sel darah merah. 3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadl fagositosls yang aktif dengan jumlah PMN yang banyak. 4. Zona resolusl : daerah tempat terjadl resolusi dengan banyak bakteri yang matl, leukoslt dan alveolar makrofag. "Red hepatlzation· lalah daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan dan "Gray hepatizatlon· laiah konsolodasi yang luas.
Klaslfluil Berdasarkan kllnis dan epldeologls: Pneumonia komunlti (community acquired pneumonia) Pneumon ia nosoklomlal (hospital acquired pneumonia) Pneumonia aspirasl Pneumonia pad a penderita lmmunocompromlsed Berdasarkan bakterl penyebab: Pneum onia bakterial / tlpikal : Klelbslella, Staphylococcus Pneumonia atiplkal : Mycoplasm a, Legionella, Chlamydia Pneumonia virus Pneumonia jamur Berdasarkan predlleksl lnfeksi: Pneum onia lobarls Bronkopneumonla Pneumonia lnterstisial
lc/ne
62
Gambara n radlologl Beberapa gambaran radiologi yang dapat dltemukan pada pneumonia: KONSOLIDASI: d lakl batkan adanya lnfiltra pada alevolus sehingga tampak sebagai bayangan radioopak inhomogen yang mengenal sa tu / beberapa segmen/lobus, AIR BRONCHOGRAM: petanda masalah pada struktur yang terlsl udara dan dapat terlihat bila ada perselubuogan di sekltarnya. BIia terdapat calran dalam bronkus maka bronkus juga menjadl terlihat. SILHOUETTE SIGN: bennanfaat untuk m enentu kan letak lesl paru ; blla batas lesl dengan jantung hllang, berarti lesl tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medlus kanan dlmana obJek sallng tum pang tindih sehlngga batas terlihat menghllang. Volume paru tldak berubah, tidak sepertl atelektasls dimana paru mengecil. Tldak tampak deviasl trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasls.
Foto thoraks saja t ldak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etlologi, m lsalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae. Pseudomonas aeruglnosa sering memperlihatkan lnfiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonla sedangkan Klebslela pneumonia sering menunJukkan konsolidasl yang terjadl pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenal beberapa lobus.
63
p~~
Gambaran kllnlk blasanya dltandai dengan : 1. Demam, menggigll, suhu tubuh meningkat dapat melebihl 40°C 2. Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah 3. Sesak napas 4. Nyeri dada Hasll Pemerlksaan Flslk dan Penunjang Sederhana Pemeriksaan fislk: tergantung dari luas lesi di paru. Inspeksi : dapat terllhat bagian yang sakit tertlnggal waktu bernapas Palpasi : fremitus dapat mengeras pada bagian yang sakit Perkusi : redup di baglan yang sakit Auskultasl : terdengar suara napas bronkoveslkuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronkl basah kasar pada stadium resolusi. Pemerlksaan Penunjang 1. Pewarnaan gram 2. Pemeriksaan lekosit 3. Pemeriksaan foto thoraks jika fasllltas tersedia 4. Kultur sputum jika fasilitas tersedla 5. Kultur darah jika fasllltas tersedia Penegakan Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesls dan pemeriksaan fislk. Untuk diagnosis defenitif dllakukan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pastl pneumonia komuniti ditegakkan Jlka pada foto toraks terdapat lnfiltrat baru atau lnfiltrat progreslf dltambah dengan 2 atau leblh geJala di bawah lnl: 1. Batuk-batuk bertambah 2 . Perubahan karakteristlk dahak / purulen 3 . Suhu tubuh~ 38°C (akslla)/ rlwayat demam 4 . Pemerfksaan fisls : dltemukan tanda-tanda konsolldasl, suara napas bronklal dan ronkl 5. Leukoslt2. 10.000 atau < 4500
Krlterla Rawat ICU 1. dltemukan 1 di antara 2 kriterla maor berikut memerlukan ventllasl mekanlk syok septlk dan memerlukan obat vasopressor 2. Atau dltemukan 3 kriterla minor berfkut Trombositopenla (tromboslt laJu nafas > 30>50%
--
---
Tidak ada
0 2 0 2 0
1 atau 2 lobus
0
>2 lobus 0.2
0
3-4
1
80
Ada Kolonisasi bakteri lain
50-SO
~
yat rawat lnap
Tidak ada
__
Belum perna_h_ _~ _
Pemah
_:_:J
Mengenal ii!:3 lobus atau fibrosis kistik
O
Tldak
5
, lya
Ket.: BMI =- Body Mass Index, MMRC "" Modified Medical Research Council, FEV1 = Forced Expirat ory Volume in 1 second. Jumlah poin O - 26. Nilai 0-4 : ringan, nllai 5-8: sedang, nllal >9: berat
ry Medicine
71
Tujuan penanganan bronkiektasis adalah untuk mencegah eksaserbasi, mengurangi keluhan, meningkatkan kualitas hidup pasien, dan menghentikan perburukan penyakit. Medikamentosa terapi antibiotik merupakan tatalaksana utama . Dapat dibagi menjadi terapi eksaserbasi danjangka panjang. eksaserbasi akut: indikasi bila terjadi perburukan keadaan umum mendadak, biasanya dalam beberapa hari, berupa bertambahnya keluhan batuk, volume sputum bertambah, atau terdapat keluhan sesa atau hemoptisis. Terapi antibiotik empiris dan diberi selama 10-14 hari. Regimen dapat diubah setelah ada pemeriksaan bakteriologis Jangka panjang: indikasi terapi jangka panjang antara lain bila keluhan sangat berat dan sering terjadl kekambuhan (>3 kali setahun). Regimen antibiotik didasarkan pada hasil pemeriksaan mikrobiologis. Mod~te to SN@fe ex.,icerbatton (IV Mild modl"l"•t• •uc~uon (o,al th~•P't')"' thtt•PYI"' Children: Children and adults: a mpicillin, cefotaxime amoxycillin, amoxydlllodavutanate ceftriaxone (amoxydllin , amoxyc:illinAdults: amoxycUUn, amoxycillin-davulanata clavulanate, or cefurox1me·)
Initial empiric thenlW
"'
°' doxycydinet
Children and adults: dprofloxadn aerugtnosa In recent cultures.
"
Children and adults: plperaciHin-tazobactam, Ptlcarci1Hn-dawlanate, caftazidime ♦ tobramycln§ it severe or P. &eruglnosa in recent
"'
cuin.es. Specitlc palhogen,
H. lnnuenzae
I
jHactamaS&-ve
amoxycllin
~mase+ve
amoxyclnln-davulanata or doxyeyctinet
5. pneumonia.a M. catarrhaHs
amoxycillin amoxycillin-davulanate
S. aureus
dl-/llucloli.acillin
am~in (amoxycllllr¢) cefotaxlme ceftriaxone
"'
amoxycil11n
davulaMte orcefuroxlmat ). benzylpeniclllin G, am?clftln (amoxyclDint,) cefotaxime ceftriaxcne clawlanata, or cefuroxlmet)
"'
(amoxycilin-
ftucloxaciflln seek specialist advloe11
MRSA
seek speclallst advlce11
P. aeruginosa
ciprofloxacln (max 1◄ daYI)
Children and adults: pipe,acillin-tazobactam, tlcarcillin-
