Model F-1.01 [PDF]

Citation preview

DINAS



FORMULIR BI PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya



DATA KEPALA KELUARGA Nama Kepala Keluarga



: S U Y A N T O



Alamat



:



Kode Pos



: 6 8 1 7 2



Telepon



: 0 8 1 3 4 4 1 9 2 1 8



RT



RW



Jumlah Anggota Keluarga



6



DATA KELUARGA No



Nama Lengkap



1



2



1 S U Y



A



N T O



2 N O V



I



A N A



A Y U N I N G R U M



No Jenis Kelamin



Tanggal/Bulan/Tahun Lahir



Tempat Lahir



8



9



10



Akte Umur Lahir/ (tahun Surat ) Lahir 11 12



1



1



2



J E M B E R



1 4 0 2 1 9 8 6



34



1 2



2



1



2



J E M B E R



0 9 1 1 1 9 9 3



26



1 2



No



1



Status Hub. Dalam keluarga



kelainan fisik & Mental



Penyandang Cacat



Pendidikan Terakhir



Pekerj aan



NIK Ibu



24



25



26



27



28



29



0



1



1



2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7



8



9 10 0 9 3 5 0 9 1 2 4 7



2



0



3



Nama Ketua RT



1



2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7



8



9 10 7 3 3 5 0 9 1 2 5 2



: Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencacatan Sipil



Nama Ketua RW



:



Kabupaten Jember



Nama Lengkap : NIP.



PERNYATAAN



Demikian Formulir ini saya / kami isi dengan sesungguhnya apabia keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan s Catatan : *) Hanya di isi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)



: **) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten / Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI y



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL JALAN JAWA NO. 18 KODE POS 68121 TELP. (0331) 334496 FAX (0331) 337484



MULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA



a



0 2 orang



Nomor Akta Kelahiran/ Surat Kenal Lahir 13



:



Kode-Nama Kabupaten / Kota



:



Kode-Nama Kecamatan / Distrik



:



Kode-Nama Kelurahan / Desa / Sebutan Lain



:



Kode-Nama Dusun / Dukuh / Kampung / Sebutan Lain



:



Gelar



Nomor KTP/Nopen



Alamat Sebelumnya



3



4



5



1 2 3 9 1 7 1 0 1 1 4 0 2 8 6 0 0 0 6



Dusun Kebonsari RT 02 RW 02, Desa Sab Ambulu, Kabupaten Jember



1 2 3 3 5 0 9 1 2 4 9 1 1 9 3 0 0 0 2



Dusun Krajan RT 03 RW 17, Desa Sabr Ambulu, Kabupaten Jember



Golog Agama/Kepercayaan an Terhadap Tuhan YME Darah 14



Kode-Nama Provinsi



15



Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa



Status Perkawinan



Akta Perkawi nan/ Buku Nikah



Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah *)



16



17



18



19



Tanggal Perkaw 20



Ist / 41 / 2012 / 2004



0 4 1 2 3 4 5 6 7



1 2 3 4 1 2



0 8 0



PK / 25 / 2465 / 1993



0 1 1 2 3 4 5 6 7



1 2 3 4 1 2



0 8 0



NIK Ibu



Nama Lengkap Ibu



NIK Ayah



29



30



31



0 4 6 5 0 0 0 9 J U M I N E M



3 5 0 9 1 2 1 5



0 1 5 7 0 0 0 3 L U L U K



S R I



H I D A Y A T I



3 5 0 9 1 2 1 0



Mengetahui,



Sipil



Camat Ambulu



Kepala Desa Sabrang



Nama Lengkap : NIP.



edia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan undang-undang yang belaku



kukan oleh WNI yang datang dari luar negeri



Zubaery Lutfi NIP.



F-1.01



Diisi Oleh Petugas JAWA TIMUR JEMBER AMBULU SABRANG



Alamat Sebelumnya



Nomor Paspor



5



6



Tanggal Berakhir Paspor 7



sun Kebonsari RT 02 RW 02, Desa Sabrang, Kecamatan bulu, Kabupaten Jember



sun Krajan RT 03 RW 17, Desa Sabrang, Kecamatan bulu, Kabupaten Jember



Tanggal Perkawinan *) 20



Akte Cerai/ Nomor Akta Surat Penceraian/Surat Cerai *) Cerai *) 21 22



2 2 0 2 0



1 2



2 2 0 2 0



1 2



Tanggal Penceraian *) 23



NIK Ayah



Nama Lengkap Ayah



31



32



0 8 5 8 0###0 0 2 L E G I M I N



1 1 5 1 0###0 0 2 S L A M E T



S U Y A N T O



Jember, .......................................... Kepala Desa Sabrang



Zubaery Lutfi



Kepala Keluarga



Nama Jelas : SUYANTO