Modul Belajar Ukai 2022 [PDF]

Citation preview

MODUL BELAJAR UKAI by UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



DISUSUN OLEH : TIM UKAI SPIRIT @ukai_spirit / @semangat_ukai [email protected] / 0882-1730-9350 ©Copyright. Dilarang memperbanyak dan memperjualbelikan isi modul tanpa seizin pihak tim penyusun !!



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



CLINICAL SCIENCE (CS) Materi Klinis Blueprint UKAI



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Farmakoterapi Sistem kardiovaskular Infeksi Sistem endokrin dan metabolic Sistem pernafasan Sistem gastrointestinal Sistem renal, saluran kemih Sistem syaraf dan kesehatan jiwa Tulang dan persendian Kulit Mata, hidung, telinga, dan tenggorokan Onkologi, imunologi, nutrisi, gawat darurat, vaksin, dan produk biologi



Persentase 10-12 % 20-25 % 5-10 % 5-10 % 10-15 % 5-8 % 8-10 % 8-10 % 3-5 % 3-5 % 8-10 %



Fokus untuk paham terkait :  Mekanisme kerja obat  First line dan Second line atau alternative terapi  terutama di UKAI September 2021 banyak keluar second line  Patofisiologi dasar pemilihan obat (riwayat penyakit)  Pertimbangan bentuk dan rute sediaan  Kondisi spesifik (bumil – anak, pasien gangguan ginjal, hati, lansia)  Komunikasi informasi obat  Interaksi obat, waktu efektif meminum obat Tips mengerjakan soal klinis, saat membaca soal : a) Perhatikan usia pasien (anak, dewasa atau lansia) untuk pemilihan terapi yang tepat b) Highlight gejala atau keluhan yang dialami pasien untuk diagnosa penyakit pasien c) Jika diketahui data lab, lihat nilai atau parameter lab apa yang perlu diwaspadai atau perlu diperbaiki terkait pertimbangan pemilihan obat d) Perhatikan riwayat penyakit dan alergi pasien untuk menentukan kapan digunakan first, second line atau terapi alternative e) Jika ditanyakan kapan waktu minum obat terutama jika pasien mengalami komplikasi dan mengonsumsi beberapa obat secara bersamaan maka perhatikan obat-obat yang sering berinteraksi dengan obat lainnya agar diminum dengan jeda 2 jam dengan sebelum atau sesudah meminum obat lainnya. f) Rata-rata soal klinis bisa dihafalkan dan akan terbiasa bisa menjawab seiring dengan banyaknya latihan soal yang dikerjakan, namun tetap harus paham juga kapan menggunakan obat A dan kapan menggunakan obat B. Sehingga apabila pada saat UKAI soalnya dirubah atau dimodifikasi kalian tetap tau dan bisa menjawabnya dengan benar. g) Jangan anggap remeh/sepele dengan soal klinis, baca soal dengan teliti karna bisa jadi ada jebakan di soal ataupun opsinya, jadi harus benar-benar fokus dan teliti.



1



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



1. SISTEM KARDIOVASKULAR (10 – 12%) Outline :  Hipertensi  Penyakit Jantung  Anemia  Stroke / Cerebrovascular Attact (CVA)  Dislipidemi



a. HIPERTENSI Kategori menurut JNC 8 : Kategori Tekanan Darah



Sistolik (mmHg)



Diastolik (mmHg)



Normal



< 120



< 80



Tinggi



120 – 129



< 80



Hipertensi stage I



130 – 139



80 – 89



Hipertensi stage II



≥ 140



≥ 90



Hipertensi stage III



>180



>120



Target Tekanan Darah Kondisi



Target TD



Pasien ≥60 tahun tanpa penyakit penyerta



20 minggu



Tekanan Darah Proteinuria (mmHg) > 140/90 Negatif



Tidak



> 20 minggu



> 140/90



< 5 g/24 jam



Tidak



> 20 minggu



> 160/110



> 5 g/24 jam



Tidak



> 20 minggu > 160/110 < 20 minggu dan > 140/90 sebelum pembuahan < 20 minggu > 140/90



> 5 g/24 jam Negatif



Ada Tidak



Onset baru



Tidak



5



Kejang



Terapi dan kategori keamanan FDA  Metidopa, MgSO4 : B  Labetalol, Nifedipin dan Hidralazin : C  ACE-I, ARB, Diuretik dan Nitroprusid : D (hindari)  Oksitosin : X (tidak digunakan karena teratogenik) MgSO4 digunakan pada eklampsia untuk terapi kejang. Jika terjadi intoksikasi diberi antidotum injeksi Ca-glukonas.



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



b. Penyakit Jantung



Berdasarkan kelainan struktural jantung Berdasarkan kapasitas fungsional (NYHA) Stadium A Kelas I Memiliki risiko tinggi untuk berkembang Tidak ada batasan aktivitas fisik. Aktivitas menjadi gagal jantung. Tidak terdapat gangguan fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, struktural atau fugsional jantung, dan juga tidak berdebar atau sesak nafas. tampak tanda atau gejala. Stadium B Telah terbentuk kelainan pada struktur jantung yang berhubungan dengan perkembangan gagal jantung tapi tidak terdapat tanda atau gejala.



Kelas II Terdapat batasan aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istrahat, namun aktivitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, berdebar atau sesak nafas. 6



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Stadium C Gagal jantung yang simtomatik berhubungan dengan penyakit struktural jantung yang mendasari.



Kelas III Terdapat batasan aktivitas yang bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istrahat, namun aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, berdebar atau sesak nafas. Stadium D Kelas IV Penyakit jantung struktural lanjut serta gejala Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa gagal jantung yang sangat bermakna muncul saat keluhan. Terdapat gejala saat istrahat. Keluhan istrahat walaupun sudah mendapat terapi meningkat saat melakukan aktivitas. farmakologi maksimal (refrakter).



Tujuan tata laksana



7



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Terapi Farmakologi Golongan ANGIOTENSINCONVERTING ENZYME INHIBITORS (ACE-I)



Penyekat reseptor β



ANTAGONIS ALDOSTERON



Penggunaan diberikan pada semua pasien gagal jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40% kecuali ada kontraindikasi



Indikasi memperbaiki fungsi ventrikel dan kualitas hidup, mengurangi perawatan rumah sakit karena perburukan gagal jantung, dan meningkatkan angka kelangsungan hidup diberikan pada semua memperbaiki fungsi pasien gagal jantung ventrikel dan kualitas hidup, simtomatik dan fraksi ejeksi mengurangi perawatan ventrikel kiri ≤40% kecuali rumah sakit karena ada kontraindikasi perburukan gagal jantung, dan menurunkan mortalitas.



Kontraindikasi - Riwayat angioedema • Stenosis renal bilateral • Stenosis aorta berat • Kadar kalium serum >5,5 mmol/L • Serum kreatinin > 2,5 mg/dL (relatif) - asma berat - Blok AV (atrioventrikular) derajat 2 dan 3, sindrom sinus sakit (tanpa pacu jantung permanen), sinus bradikardia (nadi 5,5 mmol/L dipertimbangkan pada karena perburukan gagal • Serum kreatinin > 2,5 semua pasien gagal jantung jantung dan meningkatkan mg/dL (relatif) simtomatik berat (kelas angka kelangsungan hidup • Bersamaan dengan fungsional IIIIV NYHA) diuretik hemat kalium atau tanpa hiperkalemia dan suplemen kalium gangguan fungsi ginjal • Kombinasi ACE-I dan berat. ARB atau ARNI



8



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Obat-obat anti-iskemia Nitrat Nitrat menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena, yang menjadi dasar perbaikan gejala angina. Nitrat bekerja dengan komponen aktifnya NO, dan dengan menurunkan preload. - Nitrat kerja cepat untuk angina akut. Nitrogliserin sublingual merupakan terapi inisial standard untuk angina. Ketika gejala angina muncul, pasien harus duduk beristirahat (berdiri menyebabkan sinkop, berbaring meningkatkan aliran balik vena dan kerja jantung) dan konsumsi nitrogliserin sublingual (0,3-0,6 mg) tiap 5 menit hingga nyeri hilang atau maksimal 1,2 mg telah dikonsumsi dalam 15 menit. - Nitrat kerja panjang untuk profilaksis angina. Nitrat kerja panjang tidak efektif secara terus menerus jika secara rutin diberikan dalam periode waktu yang lama tanpa interval tanpa-nitrat atau interval rendah-nitrat sekitar 8-10 jam (toleransi). Β-blocker (Penyekat Beta) Penyekat beta dapat bekerja secara langsung ke jantung untuk menurunkan laju jantung, kontraktilitas, konduksi atrioventrikular dan aktivitas ektopik. Pemberian penyekat beta juga dapat meningkatkan perfusi area iskemia dengan memperpanjang diastolik dan meningkatkan resistensi vaskular pada area non-iskemia. Kombinasi terapi penyekat beta dengan verapamil dan diltiazem harus dihindari karena resiko bradikardi dan blok AV. Nevibolol dan bisoprolol sebagian disekresikan oleh ginjal, sedangkan carvedilol dan metoprolol dimetabolisme oleh hepar, sehingga lebih aman diberikan pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Penyekat kanal kalsium (CCB) CCB bekerja sebagai vasodilator dan untuk menurunkan resistensi vaskular perifer. CCB diklasifikasikan menjadi CCB dihidropiridin (DHP) dan non-dihidropiridin (non-DHP). - non DHP : Verapamil dapat digunakan untuk berbagai jenis angina (angina diinduksi aktivitas, vasospastik, dan angina tidak stabil), takikardi supraventrikel, dan hipertensi. Diltiazem memiliki resiko efek samping yang rendah, dan memiliki keunggulan dibandingkan dengan verapamil dalam penanganan angina. Seperti verapamil, diltiazem bekerja sebagai vasodilator perifer, meredakan konstriksi koroner yang diinduksi aktivitas, memiliki efek inotropik negatif, dan inhibisi nodus jantung. kombinasinya dengan penyekat beta juga tidak dianjurkan. - DHP : Nifedipin kerja panjang merupakan vasodilator arteri kuat dengan beberapa efek samping. Pada uji ACTION (uji klinis skala besar menggunakan plasebo sebagai kontrol), nifedipine jangka panjang dinyatakan aman untuk APS dan mengurangi kebutuhan angiografi koronerdan intervensi kardiovaskular. Kontraindikasi nifedipine (stenosis aorta berat, kardiomiopati obstruktif, gagal jantung) dan kombinasinya dengan penyekat beta dengan hati-hati, pada umumnya aman. Ivabradine vabradine merupakan obat untuk menurunkan laju jantung, dan secara selektif menghambat aliran nodus sinus l(f) pacemaker, sehingga mengurangi kebutuhan oksigen tanpa efek inotropik maupun efek pada tekanan darah. Ivabradine dapat digunakan untuk pasien APS yang intoleran atau tidak cukup dikendalikan dengan penyekat beta, dan yang laju jantungnya melebihi 60 kali per menit (irama sinus). Ivabradine sama efektifnya dengan atenolol dan amlodipine pada pasien APS. Nicorandil Nicorandil merupakan nitrat derivat dari nicotinamide yang dapat digunakan untuk pencegahan dan pengobatan jangka panjang angina, dan dapat ditambahkan setelah pemberian penyekat beta dan CCB. Nicorandil mendilatasi arteri koroner epikardium dan menstimulasi kanal Kalium sensitif-ATP pada otot polos pembuluh darah. Trimetazidine Trimetazidine merupakan modulator 9ropranol anti-iskemia dengan efikasi anti-anginal yang mirip dengan 9ropranolol pada dosis 20 mg 3 kali sehari. Laju jantung dan puncak latihan tidak berubah pada kelompok uji trimetazidine, sehingga trimetazidine dijelaskan memiliki kerja anti-iskemia non-mekanis. Ranolizine Ranolazine merupakan inhibitor selektif untuk aliran Natrium dengan efek metabolik dan anti-iskemia. Konsentrasi ranolazine plasma meningkat dengan inhibitor sitokrom P3A (CYP3A), seperti diltiazem, verapamil, antibiotik makrolida, jus anggur. Klirens ranolazine berkurang dengan gangguan ginjal dan hepar. Allopurinol Allopurinol merupakan inhibitor xantin oksidase yang menurunkan asam urat pada pasien dengan gout, dan juga bersifat anti-angina. Molsidomine Molsidomine merupakan donor NO secara langsung, dan memiliki efek anti-iskemia yang mirip dengan isosorbid dinitrat. Pasien dengan hipotensi Pasien dengan tekanan darah yang rendah dapat diberikan mulai dosis rendah, dengan preferensi penggunaan obat



9



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 yang terbatas efeknya pada tekanan darah, seperti ivabradine (pada ritme sinus), ranolazine atau trimetazidine. Pasien dengan bradikardi Pasien dengan laju jantung yang rendah harus diperlakukan berbeda. Obat-obatan penurun laju jantung (penyekat beta, ivabradine, CCB) harus dihindari atau digunakan dengan berhati-hati, dan jika diperlukan dimulai pada dosis rendah. Obat-obat anti-angina yang tidak memiliki efek menurunkan laju jantung lebih dipilih untuk digunakan pada pasien kelompok ini. Pencegahan Antiplatelet Antiplatelet menurunkan agregasi platelet dan dapat mencegah pembentukan trombus. Aspirin dosis rendah merupakan pilihan dan Clopidogrel (CPG) dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien. Penggunaan antiplatelet berhubungan dengan peningkatan resiko perdarahan. 1. Aspirin dosis rendah 75-150 mg/hari 2. Inhibitor P2Y12 : Inhibitor P2Y12, termasuk thienopyridine bekerja sebagai antagonis reseptor ADP, yaitu P2Y12, sehingga menghambat agregasi platelet. Clopidogrel dianjurkan sebagai lini ke-2, khususnya untuk penderita yang intoleran terhadap aspirin. Prasugrel dan ticagrelor merupakan antagonis P2Y12 yang memiliki efek inhibisi platelet yang lebih besar dan berhubungan dengan penurunan kejadian kardiovaskuler dibandingkan dengan clopidogrel pada penderita sindroma koroner akut, 3. Kombinasi antiplatelet : Pengobatan antiplatelet ganda yang mengkombinasikan aspirin dan thienopiridine merupakan standar penatalaksanaan pasien dengan sindrom koroner akut, termasuk setelah fase akut, ketika pasien telah stabil maupun pada pasien APS yang telah menjalani IKP. 4. Respon yang minimal terhadap antiplatelet : Respon terhadap anti-platelet bervariasi pada tiap individu, tergantung pada kepatuhan akselerasi turnover platelet, interaksi obat, dan karakteristik pasien (usia, jenis kelamin, diabetes) dan polimorfisme (sitokrom P450 2C19, ATP-binding cassette sub-family B member 1 untuk CPG). Lipid Lowering Agent Pasien dengan PJK dikelompokkan menjadi kelompok yang beresiko sangat tinggi dan harus diobati dengan statin, dengan target LDL50% penurunan dari LDL sebelumnya, jika target < 70 mg/dL tidak tercapai. Obat Penghambat Sistem Renin Angiotensin Aldosterone Inhibitor renin angiotensin menurunkan mortalitas, kejadian infark miokard, stroke, dan gagal jantung, riwayat penyakit vaskular, resiko tinggi diabetes. ACEI patut dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien APS, khususnya dengan tambahan faktor resiko hipertensi, fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40%, penderita diabetes dan gagal ginjal, kecuali dikontraindikasikan.



10



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Tata laksana Angina Derajat Keterangan Keluhan terjadi saat aktivitas 1 berat yang lama Keluhan terjadi saat aktivitas 2 yang lebih berat dari aktivitas seharihari Keluhan terjadi saat aktivitas 3 sehari-hari Keluhan terjadi saat Istirahat 4



Tatalaksana 1. Antiplatelet 2. Statin 3. Betabloker (bisoprolol/carvedilol/metoprolol – ivabradine (jika pasien intoleran βblocker) - Tidak dapat digunakan untuk angina vasospasme 4. ISDN/Mononitrat (firstline serangan akut – pada angina stabil/ profilaksis serangan), dikombinasikan bersama βblocker/ CCB  efek samping kepala sakit pusing berat. 5. CCB – sebagai pengganti βblocker



Rangkuman : 1. Angina pectoris (iskemia) - ISDN s.l. + aspirin dikunyah (orodispersible tablet) - ISDN s.l. > ISDN i.v. > Morfin nitrat injeksi - ISDN oral dapat diberikan bila sudah stbail 24 jam tanpa nyeri - Stabilisasi = + betablocker selektif atau CCB nondihidropidin (bila tidak kuat B-Blocker) 2. Ateroskeloris = berikan Antiplatelet + statin 3. Stroke = - Hemoragik / iskemik berikan epinefrin - Kardiogenik berikan dobutamin/dopamin 4. Gol obat utk terapi supporting : - Antitrombotik nama lainnya antiplatet = aspirin, clopidogrel, tiklodipin - Antikoagulan = warfarin, heparin (UFH) dan enoxaparin (LMWH). LMWH lebih baik digunakan karena BA bagus dan tanpa monitoring ketat dari INR. - Fibrinolitik = alteplase (penggunaan 2 – 4 jam) 5. Pada bumil = ISDN + labetolol aja. Hindari : aspirin dan warfarin. 6. Pada DM berikan aspirin dan warfarin OK. 7. Angina + bradikardia = Amlodipin 8. Aritmia = Verapamil (non-dihidropiridin)



c. Anemia Anemia Klasifikasi Makrositik



Ketentuan Sel lebih besar daripada ukuran normal Nilai MCV besar Terapi : Sianokobalamin (Vitamin B12) dan Asam folat Mikrositik Sel lebih kecil daripada ukuran normal Nilai MCV rendah Hb rendah Terapi : Fe sulfat, Fe fumarat Normositik Berkaitan dengan kehilangan jumlah darah dalam jumlah yang banyak karena penyakit kronis Terapi : Jika Hb < 10 g/dl dan serum feritin 240 mg/dL



LDL Optimal : < 100 mg/dL Diatas normal : 100 – 129 mg/dL Batas tinggi : 130 – 159 mg/dL Tinggi : 160 – 189 mg/dL Sangat tinggi : >190 mg/dL



12



HDL Rendah : < 40 mg/dL Normal : 40 – 59 mg/dL Tinggi : > 60 mg/dL



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Kondisi LDL Tinggi TG Tinggi



Pilihan terapi 1. Statin 2. Ezetimibe (tunggal) dapat diberikan jika pasien tidak dapat mentoleransi pemberian statin 1. Statin 2. Fibrat jika -TG > 500 mg/dl -TG > 200 mg/dl dan HDL < 40 mg/dl Sumber : Pedoman Pegelolaan Dislipidimia Indonesia 2020



13



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Terapi Farmakologi Statin (inhibitor HMG-coA reduktase) Statin adalah obat penurun lipid pertama yang harus digunakan untuk menurunkan kolesterol LDL. Dalam keadaan tidak toleran terhadap statin, direkomendasikan pemakaian ezetimibe, inhibitor PCSK9, atau bile acid sequestrant monoterapi. Statin juga mempunyai efek meningkatkan kolesterol HDL dan menurunkan TG. Inhibitor absorpsi kolesterol Ezetimibe merupakan obat penurun lipid pertama yang menghambat ambilan kolesterol dari diet dan kolesterol empedu tanpa mempengaruhi absorpsi nutrisi yang larut dalam lemak. Kombinasi statin dengan ezetimibe menurunkan kolesterol LDL lebih besar daripada menggandakan dosis statin. Inhibitor PCSK9 Inhibitor PCSK9 merupakan obat penurun kolesterol LDL terbaru yang beberapa hasil penelitian klinisnya telah dipublikasi. Saat ini, ada 3 inhibitor PCSK9 yang telah dievaluasi terhadap luaran kardiovaskular yaitu alirocumab, bococicumab, dan evolocumab. Bile acid sequestrant Terdapat 3 jenis bile acid sequestrant yaitu kolestiramin, kolesevelam, dan kolestipol. Bile acid sequestrant mengikat asam empedu (bukan kolesterol) di usus sehingga menghambat sirkulasi enterohepatik dari asam empedu dan meningkatkan perubahan kolesterol menjadi asam empedu di hati. Bile acid sequestrant tidak mempunyai efek terhadap kolesterol HDL sementara konsentrasi TG dapat meningkat. Fibrat Fibrat adalah agonis dari PPAR-α. Melalui reseptor ini, fibrat menurunkan regulasi gen apoC-III serta meningkatkan regulasi gen apoA-I dan A-II. Berkurangnya sintesis apoC-III menyebabkan peningkatan katabolisme TG oleh lipoprotein lipase, berkurangnya pembentukan kolesterol VLDL, dan meningkatnya pembersihan kilomikron. Peningkatan regulasi apoA-I dan apoA-II menyebabkan meningkatnya konsentrasi kolesterol HDL. Inhibitor CETP Cholesteryl ester transfer protein berfungsi membantu transfer cholesteryl ester dari kolesterol HDL kepada VLDL dan LDL yang selanjutnya akan dibersihkan dari sirkulasi melalui reseptor LDL di hepar. Terapi dengan inhibitor CETP mempunyai efek ganda yaitu meningkatkan konsentrasi kolesterol HDL dan menurunkan konsentrasi kolesterol LDL melalui reverse cholesterol transport. PUFA omega 3 Mekanisme yang mendasari efek penurunan TG dari terapi PUFA omega 3 (EPA dan DHA)sebagian disebabkan oleh kemampuannya berinteraksi dengan PPAR dan menurunkan sekresi apoB Aferesis kolesterol LDL terapi dengan inhibitor PCSK9 sangat menjanjikan bagi pasien dengan HeFH,83 tindakan aferesis kolesterol LDL sebaiknya diindikasikan bagi pasien dislipidemia familial di mana terapi dengan inhibitor PCSK9 gagal menurunkan konsentrasi kolesterol LDL.



14



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Golongan HMG CoA Reductase Inhibitor



Resin Asam Empedu



Asam Nikotinat



Contoh obat Simvastatin Efektif diminum malam hari** (Jika diberikan pada pasien jantung berfungsi untuk mencegah kekambuhan PJK). Lovastatin, Pitavastatin, Rosuvastatin Colestipol Coleselvam Colestiramin



Efek terapi Menurunkan LDL dan trigliserida, menaikkan HDL



Efek samping Kontraindikasi Miopati, Penyakit liver aktif meningkatkan enzim dan kronis hati



Menurunkan LDL, menaikkan HDL



Kecenderungan perdarahan meningkat karena hipoprotombenia yg disertai devisit Vit K Muka merah Hipoglikemi Hiperurisemia Hepatotoksis GI Upset Dispepsia Batu empedu Miopati



Asam Nikotinat



Trigliserida > 400 mg/dL



Menurunkan Penyakit liver kronis LDL dan Gout parah trigliserida, menaikkan HDL Asam Fibrat Gemfibrozil (dpt Menurunkan Gangguan ginjal dan menyebabkan LDL dan hati parah Gallstone/batu empedu) trigliserida, Fenofibrat menaikkan HDL Statin : WARNING bila efek miopati terjadi ditandai dg meningkatnya kadar kreatin kinase (normal P (30-180 UI/L), PR (25-150 UI/L)) sangat tajam lebih dari 5x lipat dari normal atau gangguan otot yg parah HENTIKAN STATIN Interaksi : Simvastatin dng phenitoin Serius menurunkan efek dr simvastatin dg mempengaruhi enzim hati. ** Simvastatin bekerja dengan menghambat biosisntesis koesterol. Biosintesis kolestrol berlangsung paling banyak saat malam hari.



2. INFEKSI (20 – 25%) ANTIBIOTIK Secara umum terdapat dua kelompok antibiotik berdasarkan sifat farmakokinetikanya, yaitu; a. Time dependent killing. Lamanya antibiotik berada dalam darah dalam kadar di atas KHM sangat penting untuk memperkirakan outcome klinik ataupun kesembuhan. Pada kelompok ini kadar antibiotik dalam darah di atas KHM paling tidak selama 50% interval dosis. Contoh antibiotik yang tergolong time dependent killing antara lain penisilin, sefalosporin, dan makrolida. b. Concentration dependent. Semakin tinggi kadar antibiotika dalam darah melampaui KHM maka semakin tinggi pula daya bunuhnya terhadap bakteri. Untuk kelompok ini diperlukan rasio kadar/KHM sekitar 10. Ini mengandung arti bahwa rejimen dosis yang dipilih haruslah memiliki kadar dalam serum atau jaringan 10 kali lebih tinggi dari KHM. Jika gagal mencapai kadar ini di tempat infeksi atau jaringan akan mengakibatkan kegagalan terapi. Situasi inilah yang selanjutnya menjadi salah satu penyebab timbulnya resistensi.



15



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Prinsip Penggunaan Antibiotik untuk Terapi Empiris dan Definitif  Penggunaan antibiotik untuk terapi empiris adalah penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi empiris adalah eradikasi atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang diduga menjadi penyebab infeksi, sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologi. Rute pemberian: antibiotik oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan menggunakan antibiotik parenteral. Lama pemberian: antibiotik empiris diberikan untuk jangka waktu 48-72 jam. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya.



 Penggunaan antibiotik untuk terapi definitif adalah penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola resistensinya. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi definitif adalah eradikasi atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang menjadi penyebab infeksi, berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi. Rute pemberian: antibiotik oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan menggunakan antibiotik parenteral, Jika kondisi pasien memungkinkan, pemberian antibiotik parenteral harus segera diganti dengan antibiotik per oral. Lama pemberian antibiotik definitif berdasarkan pada efikasi klinis untuk eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang telah dikonfirmasi. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya.  Penggunaan antibiotik untuk profilaksis bedah bertujuan untuk Penurunan dan pencegahan kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)., Penurunan morbiditas dan mortalitas pasca operasi., Penghambatan muncul flora normal resisten dan Meminimalkan biaya pelayanan kesehatan. Gunakan sefalosporin generasi I – II untuk profilaksis bedah. Pada kasus tertentu yang dicurigai melibatkan bakteri anaerob dapat ditambahkan metronidazol. Tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III dan IV, golongan karbapenem, dan golongan kuinolon untuk profilaksis bedah.



Penggolongan Antibiotik Mekanisme kerja



Pembagian



Sifat



Golongan penisilin



Beta laktam Menghambat Sintesis atau Merusak Dinding Sel Bakteri .



Bakterisid, sebagian besar efektif terhadap organisme Gram -positif dan negatif



Sepalosporin



Monobaktam Karbapenem



Inhibitor beta laktamase



melindungi antibiotik betalaktam dengan cara menginaktivasi beta-laktamase



16



Contoh Penisilin G, penisilin V, penisilin resisten thd beta laktamase (metisilin, oksasilin), aminopenisilin (ampisilin, amoksisilin) Gen I : sefaleksin, sefazolin, sefadroksil Gen II : sefaklor, sefuroksim, sefoksitin Gen III : sefotaksim, seftriakson, seftazidim, sefiksim Gen IV : Sefepim, sefpirom aztreonam Meropenem, doripenem, imipenem Asam klavulanat – amoksisilin Sulbaktam – ampisilin Tazobaktam – piperasilin Basitrasin Vankomisin



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Memodifikasi atau Menghambat Sintesis Protein



Menghambat Enzim-Enzim Esensial dalam Metabolisme Folat



menghambat bakteri aerob Gram-negatif, indeks terapi sempit, dengan toksisitas Aminoglikosida serius pada ginjal dan pendengaran, khususnya pada pasien anak dan usia lanjut spektrum luas dan dapat menghambat berbagai bakteri Gram-positif, Gram-negatif, baik yang bersifat aerob Tetrasiklin maupun anaerob, serta mikroorganisme lain seperti Ricketsia, Mikoplasma, Klamidia, dan beberapa spesies mikobakteria. berspektrum luas, menghambat bakteri Grampositif dan negatif aerob dan anaerob, Klamidia, Ricketsia, Kloramfenikol dan Mikoplasma. Kloramfenikol mencegah sintesis protein dengan berikatan pada subunit ribosom 50S. aktif terhadap bakteri Grampositif, tetapi juga dapat Makrolida menghambat beberapa Enterococcus dan basil Grampositif menghambat sebagian besar kokus Gram-positif dan sebagian besar bakteri anaerob, tetapi tidak bisa Klindamisin menghambat bakteri Gramnegatif aerob seperti Haemophilus, Mycoplasma dan Chlamydia. obat topikal yang menghambat bakteri GramMupirosin positif dan beberapa Gramnegatif. obat alternatif untuk infeksi gonokokus bila obat lini Spektinosin pertama tidak dapat digunakan, diberikan secara intramuskular Sulfonamid bersifat Sulfonamid dan bakteriostatik Trimetoprim



Kuinolon Mempengaruhi Sintesis atau Metabolisme Asam Nukleat



Nitrofuran



Streptomisin, neomisin, gentamisin, kanamisin, tobramisin, amikasin, Aminoglikosida netilmisin tetrasiklin, doksisiklin, oksitetrasiklin, minosiklin, dan klortetrasiklin Tetrasiklin



kloramfenikol



Kloramfenikol



eritromisin, azitromisin, klaritromisin, roksitromisin Makrolida Klindamisin



Klindamisin



Mupirosin Mupirosin Spektinosin Spektinosin



Asam nalidiksat menghambat sebagian besar Asam nalidiksat Enterobacteriaceae digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh Gonokokus, Shigella, E. coli, Salmonella, Haemophilus, Moraxella Fluorokuinolon catarrhalis serta Enterobacteriaceae dan P. aeruginosa menghambat Gram-positif dan negatif. Absorpsi melalui saluran cerna Nitrofuran 94% dan tidak berubah dengan adanya makanan.



17



Sulfametoksazol



norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin, moksifloksasin, pefloksasin, levofloksasin



nitrofurantoin, furazolidin, dan nitrofurazon.



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Tabel Interaksi Obat – Antibiotik Golongan AB



Obat Antasida Antibakteri



Sefalosporin



Antikoagulan Probenesid Obat ulkus peptik Vaksin Allopurinol Antibakteri Antikoagulan



Penisilin



Sitotoksik Relaksan otot Probenesid Sulfinpirazon Vaksin Agalsidase alfa dan beta Analgesik



Antibakteri



Antikoagulan Antidiabetika Antijamur Aminoglikosida



Bifosfonat Glikosida jantung Siklosporin Sitotoksik Diuretika Relaksan otot Parasimpatomimetik Takrolimus Vaksin



Kuinolon



Analgesik



Interaksi Absorpsi sefaklor dan sefpodoksim dikurangi oleh antasida Kemungkinan adanya peningkatan risiko nefrotoksisitas bila sefalosporin diberikan bersama aminoglikosida Sefalosporin mungkin meningkatkan efek antikoagulan kumarin Ekskresi sefalosporin dikurangi oleh probenesid (peningkatan kadar plasma) Absorpsi sefpodoksim dikurangi oleh antagonis histamin H2 Antibakteri menginaktivasi vaksin tifoid oral Peningkatan risiko rash bila amoksi s i l i n atau ampisi l i n diberikan bersama allopurinol Absorpsi fenoksimetilpenisilin dikurangi oleh neomisin; efek penisilin mungkin diantagonis oleh tetrasiklin Pengalaman yang sering ditemui di klinik adalah bahwa INR bisa diubah oleh pemberian rejimen penisilin spektrum luas seperti ampisilin, walaupun studi tidak berhasil menunjukkan interaksi dengan kumarin atau fenindion Penisilin mengurangi ekskresi metotreksat (peningkatan risiko toksisitas) Piperasilin meningkatkan efek relaksan otot non-depolarisasi dan suksametonium Ekskresi penisilin dikurangi oleh probenesid (peningkatan kadar plasma) Ekskresi penisilin dikurangi oleh sulfinpirazon Antibakteri menginaktivasi vaksin tifoid oral Gentamisin mungkin menghambat efek agalsidase alfa dan beta (produsen agalsidase alfa dan beta menganjurkan untuk menghindari pemberian secara bersamaan) Kadar plasma amikasin dan gentamisin pada neonatus mungin ditingkatkan oleh indometasin Neomisin mengurangi absorpsi fenoksimetilpenisilin; peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama kolistin atau polimiksin; peningkatan risiko nefrotoksisitas dan ototoksisistas bila aminoglikosida diberikan bersama kapreomisin atau vankomisin; kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama sefalosporin Pengalaman di klinik menunjukkan bahwa INR mungkin berubah bila neomisin (diberikan untuk kerja lokal di usus) diberikan bersama kumarin atau fenindion Neomisin mungkin meningkatkan efek hipoglikemik akarbosa, juga keparahan efek gastrointestinalnya akan meningkat Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama amfoterisin Peningkatan risiko hipokalsemia bila aminoglikosida diberikan bersama bifosfonat Neomisin mengurangi absorpsi digoksin; gentamisin mungkin meningkatkan kadar digoksin plasma Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama siklosporin Neomisin mungkin mengurangi absorpsi metotreksat; neomisin menurunkan bioavailabilitas sorafenib; peningkatan risiko nefrotoksisitas dan mungkin juga ototoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama senyawa platinum Peningkatan risiko ototoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama loop diuretic Aminoglikosida meningkatkan efek relaksan otot non-depolarisasi dan suksametonium Aminoglikosida mengantagonis efek neostigmin dan piridostigmin Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama takrolimus Antibakteri menginaktivasi vaksin oral tifoid Kemungkinan peningkatan risiko konvulsi bila kuinolon diberikan bersama NSAID, produsen siprofloksasin memberi anjuran untuk



18



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Antasida



Antiaritmia



Antibakteri



Antikoagulan



Antidepresan



Antidiabetik Antiepilepsi Antihistamin Antimalaria



Antipsikosis



Atomoksetin Beta bloker Garam kalsium Siklosporin Klopidogrel



Sitotoksik



Produk susu Dopaminergik Besi Lanthanum Relaksan otot



menghindari premedikasi dengan analgetika opioid (penurunan kadar siprofloksasin plasma) bila siprofloksasin digunakan untuk profilaksis bedah Abso rpsi s i p r o f l o k sasi n , levofloksasin, moksifloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin dikurangi oleh antasida Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila levofloksasin atau moksifloksasin diberikan bersama amiodaron – hindari pemberian secara bersamaan; peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama disopiramid – hindari pemberian secara bersamaan Peningkatan risiko artimia ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama eritromisin parenteral – hindari pemberian secara bersamaan; efek asam nalidiksat mungkin diantagonis oleh nitrofurantoin Siprofloksasin, asam nalidiksat, norfloksasin, dan ofloksasin meningkatkan efek antikoagulan kumarin; levofloksasin mungkin meningkatkan efek antikoagulan kumarin dan fenindion Siprofloksasin menghambat metabolisme duloksetin – hindari penggunaan secara bersamaan; produsen agomelatin menganjurkan agar menghindari pemberian siprofloksasin; peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama antidepresan trisiklik – hindari pemberian secara bersamaan Norfloksasin mungkin meningkatkan efek glibenklamid Siprofloksasin meningkatkan atau menurunan kadar fenitoin plasma Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila oksifloksasin diberikan bersama mizolastin – hindari penggunaan secara bersamaan Produsen artemeter/lumefantrin menganjurkan agar menghindari kuinolon; peningkatan risiko aritmia ventrikel bila oksifloksasin diberikan bersama klorokuin dan hidroksiklorokuin, meflokuin, atau kuinin – hindari penggunaan secara bersama-sama Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama benperidol – produsen benperidol menganjurkan agar menghindari penggunaan secara bersamaan; peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama droperidol, haloperidol, fenotiazin, pimozid, atau zuklopentiksol – hindari penggunaan secara bersamaan; siprofloksasin meningkatkan kadar klozapin plasma; siprofloksasin mungkin meningkatkan kadar olanzapin plasma Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama atomoksetin Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama sotalol – hindari pemberian secara bersamaan Absorpsi siprofloksasin dikurangi oleh garam kalsium Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila kuinolon diberikan bersama siklosporin Siprofloksasin mungkin menurunkan efek antitrombotik klopidogrel Asam nalidiksat meningkatkan risiko toksisitas melfalan; siprofloksasin mungkin menurunkan ekskresi metotreksat (peningkatan risiko toksisitas); siprofloksasin meningkatkan kadar erlotinib plasma; peningkatan risiko aritmia ventrikel bila levofloksasin atau moksifloksasin diberikan bersama arsenik trioksida Absorpsi siprofloksasin dan norfloksasin dikurangi oleh produk susu Siprofloksasin meningkatkan kadar rasagilin plasma; siprofloksasin menghambat metabolisme ropinirol (peningkatan kadar plasma). Agonis 5HT1: kuinolon mungkin menghambat metabol isme zolmitriptan (menurunkan dosis zolmitriptan) Abso rpsi s i p r o f l o k sasi n , levofloksasin, moksifloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin dikurangi oleh zat besi oral Absorpsi kuinolon dikurangi oleh lanthanum (diberikan minimal 2 jam sebelum atau 4 jam sesudah lanthanum) Norfloksasin mungkin meningkatkan kadar tizanidin plasma



19



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Mikofenolat Pentamidin isetionat Probenesid Sevelamer Strontium ranelat Teofilin Obat ulkus peptik Vaksin Zinc



(peningkatan risiko toksisitas); siprofloksasin meningkatkan kadar tizanidin plasma (peningkatan risiko toksisitas) – hindari penggunaan secara bersama-sama Mungkin menurunkan bioavailabilitas mikofenolat Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama pentamidin isetionat – hindari penggunaan secara bersamaan Ekskresi siprofloksasin, asam nalidiksat, dan norfloksasin diturunkan oleh probenesid (peningkatan kadar plasma) Bioavailabilitas siprofloksasin dikurangi oleh sevelamer Absorpsi kuinolon dikurangi oleh strontium ranelat (produsen strontium ranelat menganjurkan untuk menghindari penggunaan secara bersamaan) Kemungkinan peningkatan risiko konvulsi bila kuinolon diberikan bersama teofilin; siprofloksasin dan norfloksasin meningkatkan kadar teofilin plasma Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin dikurangi oleh sukralfat Antibakteri menginaktivasi vaksin tifoid oral Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin dikurangi oleh zinc



20



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



21



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



o Toxoplasma gondi Primetamin dan sulfadiazine (Utama) dan Spiramisin (Ibu Hamil) o Demam Tifoid Penyebab : Salmonella typhi atau Salmonella para typhi Gejala : Demam dan gangguan saluran cerna (diare) Lini pertama: kloramfenikol, ampicilin, amoxicillin, kotrimoksazol Lini kedua : ceftriakson, cefixime, quinolon Sumber : KMK No. 346 tentang Pedoman Pengendalian Demam Tifoid o Tuberkulosis Kategori Kategori 1 (Kasus baru)



Kategori 2 (Kasus lama: kambuhan, pindahan, lalai, gagal, kronis)



TB ANAK



Terapi 2HRZE1 + 4H3R32 1 : Fase intensif 2 : Fase lanjutan



Keterangan 2HRZE digunakan 1x sehari selama 2 bulan 4H3R3 =digunakan 3xseminggu selama 4 bulan 2HRZE1 + HRZE2 + 5H3R3E33 2HRZE digunakan 1x sehari 1 : Fase intensif selama 2 bulan 2 : Fase sisipan HRZE digunakan 1x sehari selama 1 bulan 3 : Fase lanjutan 5H3R3E3 digunakan 3xseminggu selama 5 bulan 2HRZ/4HR 2HRZ digunakan 1x sehari selama 2 bulan 22



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Nama obat Isoniazid



Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin



4HR digunakan 1x sehari selama 4 bulan Peringatan Gangguan fungsi hati



Efek samping Neuritis perifer (kesemutan Penanganan: Vitamin B6/piridoksin Urine berwarna merah, tidak nafsu DM (interaksi dengan sulfunilorea) makan Nyeri sendi, meningkatkan asam Sirosis hati/ hepatitis kronis urat Gangguan penglihatan Gagal ginjal Gangguan pendengaran dan Ibu hamil keseimbangan (ototoksik) Gagal ginjal Sumber: Permenkes no 67 tahun 2016 tentang penanggulangan TB



o Filariasis Kecacingan adalah penyakit yang disebabkan oleh cacing. Beberapa jenis cacing yang dapat menyebabkan kecacingan yaitu cacing kremi (Oxyuris vermicularis/Enterobius vermicularis/threadworm/pinworm), cacing gelang (Ascaris lumbricoides/roundworm), cacing tambang/hookworm (Necator americanus, Ancylostoma duodenale), cacing cambuk (Trichuris trichiura), dan cacing pita (Taenia saginata dan Taenia solium). 1) Cacing kremi disebut juga Enterobiasis atau oksiuriasis. Cara penularan infeksi cacing ini adalah melalui telur yang tertelan, dapat berasal dari makanan yang terkontaminasi atau tanah yang tercemar kotoran yang mengandung telur cacing. Setelah tertelan, telur menetas dalam usus, kemudian larva menembus dan tumbuh dalam mukosa usus menjadi cacing dewasa. Cacing dewasa akan bergerak ke daerah rektum dan bertelur. Gejala infeksi cacing kremi yang umum terjadi antara lain gatal di sekitar dubur (terutama pada malam hari pada saat cacing betina meletakkan telurnya), gelisah dan sukar tidur.



Keterangan siklus hidup cacing kremi: 1. Telur cacing terletak pada lipatan perianal. Larva dalam telur berkembang dalam 4 sampai 6 jam. 2. Telur berembrio tertelan. 3. Larva menetas dalam usus halus. 4. Cacing dewasa hidup di lumen usus buntu. 5. Gravid betina bermigrasi ke area perianal pada malam hari untuk bertelur. 2) Cacing gelang disebut juga askariasis. Penyakit ini ditularkan melalui telur matang yang tertelan. Dalam usus halus telur akan menetas, dan keluar larva yang dapat menembus usus, mengikuti aliran darah menuju jantung kanan lalu ke paru. Larva merangsang laring sehingga terjadi batuk dan dapat masuk ke saluran cerna melalui kerongkongan. Selanjutnya larva



23



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 akan menjadi cacing dewasa di dalam usus halus. Gejala infeksi cacing gelang pada umumnya yaitu rasa tidak enak pada perut (gangguan lambung); kejang perut, diselingi diare; kehilangan berat badan; dan demam.



Keterangan siklus hidup cacing gelang: 1. cacing dewasa hidup di dinding usus halus. Cacing betina dapat menghasilkan sekitar 200.000 telur per hari, yang keluar melalui feses. 2. Telur yang tidak dibuahi dapat tertelan namun tidak menyebabkan infeksi. 3. Telur yang dibuahi akan berembrionasi dan menjadi infektif setelah 18 hari hingga beberapa minggu, tergantung kondisi lingkungan (optimum: lembap, hangat, tanah yang teduh). 4. Telur tertelan. 5. Larva menetas. 6. Larva menuju ke paru-paru. 7. Larva masuk ke saluran pencernaan 3) Cacing tambang disebut juga nekatoriasis. Penyakit ini menular melalui larva cacing yang terdapat di tanah yang menembus kulit (biasanya di antara jari kaki). Cacing ini akan berpindah ke paru kemudian ke tenggorokan dan akan tertelan masuk ke saluran cerna. Gejala infeksi cacing tambang yang umum terjadi yaitu gangguan pencernaan berupa mual, muntah, diare, dan nyeri ulu hati; pusing, nyeri kepala; lemas dan lelah; anemia; dan gatal di daerah masuknya cacing.



Keterangan siklus hidup cacing tambang: 1. Telur cacing terdapat pada tinja. 2. Larva Rhabditiform menetas. 3. Larva berkembang menjadi larva Filariform. 4. Larva filaform menembus kulit. 5. Cacing dewasa hidup di usus halus.



24



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 4) Cacing cambuk disebut juga trikuriasis. Daur hidup cacing cambuk mirip dengan daur hidup cacing gelang, hanya saja pada cacing cambuk tidak ada siklus masuk ke paru. Gejala infeksi cacing cambuk yang umum terjadi yaitu nyeri ulu hati, kehilangan nafsu makan, diare, anemia.



Keterangan sikus hidup cacing cambuk: 1. Telur cacing yang belum berembrio keluar melalui tinja. 2. Telur berkembang menjadi tahap 2-sel. 3. Terjadi proses pembelahan lebih lanjut dalam telur. 4. Telur berembrio tertelan. 5. Telur menetas menjadi cacing dalam usus halus. 6. Cacing cambuk dewasa hidup di usus buntu. 5) Cacing pita disebut juga Taeniasis, disebabkan oleh infeksi Taenia saginata yang dapat ditemukan pada usus manusia berupa cacing dewasa maupun larvanya (Cysticercosis). Manusia dapat terinfeksi jenis cacing ini melalui makanan, yaitu memakan daging yang mengandung larva atau telur cacing, yang dimasak tidak sempurna. Pada daging sapi ditemukan larva cacing Cysticercosis bovis, dan pada daging babi ditemukan larva cacing Cysticercosis cellulosae. Gejala infeksi cacing pita pada umumnya yaitu gangguan pencernaan berupa mual, konstipasi, diare; sakit perut; lemah; kehilangan nafsu makan; sakit kepala; berat badan turun; dan beberapa gejala alergi yang disebabkan cacing dewasa yaitu urtikaria, pruritus dan kelainan kulit lain.



25



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Keterangan siklus hidup cacing pita: 1. Telur cacing dari tinja dilepaskan ke lingkungan (tanah, rumput dsb) 2. Telur Taenia dapat termakan oleh sapi dan babi, menyebabkan hewan tersebut terinfeksi. 3. Onchosphere (embrio cacing) terlepas dari telur, menembus dinding usus dan beredar ke otot. 4. Manusia terinfeksi karena memakan makanan mentah atau setengah matang yang mengandung sistiserkus atau telur Taenia. 5. Skoleks (kepala cacing pita) menempel di usus. 6. Cacing dewasa di usus halus.



Regimen Terapi Jenis Cacing



1st



2nd



Enterobius-kremi



Albendazole Ivermectin Mebendazole 100 mg Piperazin 2,25 gr/15 ml selama 7 hari Ascariasis lumbricoides-gelang Albendazole 400 mg (dewasa) dan 200 mg Ivermectin (anak < 2 tahun) Mebendazole 500 mg dewasa dan anak > 2 tahun dan 200 mg anak usia 12-24 bulan. Pirantel pamoat 10-11 mg/kgBB maksimal 1 gr Pirantel pamoat Ancylostoma-tambang Albendazole 400 mg (dewasa) dan 200 mg (anak < 2 tahun) Mebendazole 2 x 100 mg/hari Pirantel pamoat 11 mg/kgBB maks 1gr/hari Mebendazole dan pirantel diberikan 3 hari berturut Trichuriasis-cambuk Albendazole 400 mg selama 3 hari atau Pirantel pamoat mebendazol 100mg 2x sehari selama 3 hari berturut-turut. Filariasis Dietilkarbamazin Ivermectin Taeniasis – pita Prazikuantel Sumber : PMK No. 15 Tahun 2017 Tentang Penanggulangan Cacingan PIONAS



o HIV/AIDS Indikasi mulai terapi Dewasa Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang). Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang). Remaja (10 – 18 tahun) Terapi ARV harus diberikan pada seluruh remaja terinfeksi HIV tanpa melihat stadium klinis dan status imunosupresi (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti rendah). Anak (< 10 tahun) Terapi ARV harus diberikan pada seluruh anak terinfeksi HIV tanpa melihat stadium klinis dan status imunosupresi: - Anak terinfeksi HIV yang didiagnosis sebelum usia 1 tahun (sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi). - Anak terinfeksi HIV berusia lebih dari 1 tahun sampai dengan kurang dari 10 tahun (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).



26



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Terapi lini pertama



27



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Lini Kedua



3. Sistem endokrin dan metabolic (5 – 10%) Gangguan Tiroid 1. Hipertiroid: Tirotoksisitas, kelebihan hormon tiroid 2. Hipotiroid: kekurangan atau berhentinya hormon tiroid 3. Eutiroid: bentuk kelenjar tidak normal, tapi fungsi normal Tanda dan Gejala Hipotiroid



28



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Tanda dan Gejala Hipertiroid



Diagnosis Gangguan Tiroid



Tatalaksana



Kondisi Gejala Hipotiroid Kelemahan, bradikardi, mudah mengantuk, goiter, metabolisme menurun Hipertiroid Gugup, cemas, takikardi, tremor (gejala tirotoksikosis), kelemahan otot, turun berat badan



Tatalaksana Levotiroksin Penurunan Densitas mineral tulang Liothironin 1= radioaktif iodin 2= antitiroid : methimazole, PTU (parameter yg dipantau T3 dan T4) , tiamazol. 3= betabloker (tappering off) untuk gejala tremor dan takikardi, palpitasi dan gelisah  Terapi Adjuvant. 4= kortikosteroid (tappering off) untuk sindrom graves 5= surgery (tiroidoktomi)



Keterangan: • Ibu hamil aman menggunakan PTU pada trisemester pertama dan Methimazol(risiko embrionik) pada trisemester kedua dan ketiga. • Redioaktif iodin tatalaksana yang di prioritaskan untuk pasien dengan sindrom graves dan toxic nodular goiter. • betabloker digunakan untuk memperbaiki gejala tirotoksik seperti palpitasi, kecemasan, tremor, dan intoleransi panas. betabloker biasanya digunakan sebagai terapi adjunctive (propanolol) dengan obat antitiroid. Simpatolitik sentralisasi aksi (misalnya clonidine) dan antagonis saluran kalsium (misalnya, diltiazem) mungkin berguna untuk pengendalian gejala saat kontraindikasi terhadap β-blokade. - HT dngn Hipertiroid terapi pilihan adalah Betabloker (propanolol) jika tidak toleran maka CCB (diltiazem) sedang kan untuk hipertiroidnya PTU 29



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Diabetes Melitus Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik gula darah yang tinggi yang terjadi karena kelainan produksi insulin, kerja insulin atau kedua - duanya.



Patogenesis Hiperglikemia (Egregious Eleven) Patogenesis Keterangan Kegagalan sel beta pancreas diagnosis DM tipe 2  fungsi sel beta pancreas sudah sangat berkurang. OAD yg bekerja melalui jalur ini  sulfonylurea, meglitinid, GLP-1 dan DPP-4. Disfungsi sel alfa pankreas Sel alfa berfungsi pada sintesis glucagon yang dalam keadaan puasa kadarnya di dalam plasma akan meningkat. OAD yg menghambat sekresi glucagon atau reseptor glucagon  agonis GLP-1, DPP-4 dan amilin Sel lemak Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin, menyebabkan peningkatan proses lipolisis dan kadar asam lemak bebas (FFA) dalam plasma. Jika FFA meningkat akan merangsang glukoneogenesis, menyebabkan resistensi insulin di hepar dan otot sehingga mengganggu sekresi insulin. OAD yg bekerja di jalur ini  thiazolidindion Otot DM tipe 2  gangguan kerja insulin di intramioselular akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga terjadi gangguan transport glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan penurunan oksidasi glukosa. OAD yg bekerja di jalur ini  metformin dan thiazolidindion Hepar DM tipe 2  resistensi insulin yang berat dan memicu glukoneogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal oleh hepar meningkat. OAD yg bekerja di jalur ini  metformin (menekan proses glukoneogenesis) Otak Asupan makanan meningkat akibat adanya resistensi insulin yg terjadi di otak. OAD yg bekerja di jalur ini  agonis GLP-1, amilin dan bromokriptin Kolon/mikrobiota Probiotik dan prebiotik merupakan mediator yang digunakan untuk menangani keadaan hiperglikemia Usus halus DM tipe 2  defisiensi GLP-1 dan resisten terhadap hormon GIP (gastric inhibitory polypeptide). Saluran cerna berperan dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja enzim alfa glukosidase yang akan memecah polisakarida menjadi monosakarida yang kemudian diserap oleh usus sehingga mengakibatkan peningkatan glukosa darah setelah makan. OAD yg bekerja menghambat kinerja enzim alfa glukosidase  acarbose Ginjal DM  peningkatan ekspresi gen SGLT-2 sehingga terjadi peningkatan reabsorbsi glukosa dalam tubulus ginjal dan mengakibatkan peningkatan kadar glukosa darah. OAD yg bekerja di jalur ini  penghambat SGLT-2 seperti dapaglifozin, empaglifozin, canaglifozin Lambung DM  penurunan kadar amilin yg menyebabkan percepatan pengosongan lambung dan peningkatan absorpsi glukosa di usus halus yang berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa postprandial. Sistem imun DM tipe 2  resistensi insulin perifer dan penurunan produksi insulin disertai inflamasi kronik derajat rendah pada jaringan perifer seperti adipose, hepar dan otot.



30



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Perhitungan Kalori Menghitung kebutuhan kalori basal yg besarnya 25 – 30 kal/kgBB ideal.  Perhitungan BB ideal (BBI) menggunakan rumus Broca : 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg Pria TB < 160 cm dan wanita < 150 cm digunakan rumus : (TB dalam cm – 100) x 1 kg BB normal : BB ideal ± 10% Kurus : kurang dari BB ideal – 10% Gemuk : lebih dari BB ideal + 10%  Perhitungan Indeks Massa Tubuh (IMT IMT = BB (kg) / TB (m2) Klasifikasi : BB kurang < 18,5 BB normal 18,5 – 22,9 BB lebih ≥ 23,0 Dengan resiko 23,0 – 24,9 Obese I 25,0 – 29,9 Obese II ≥ 30



31



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Obat Antidiabetik Oral Golongan Obat Glibenklamid Glimipiride Sulfunilurea Gliburid Glipizid Glinid



Biguanide



Repaglinide



Metformin



Thiazolidinedione Pioglitazon Penghambat alfa glukosidase



Acarbose



Penghambat DPP-4



Sitagliptin Linagliptin Vildagliptin



Penghambat SGLT-2



Dafaglifosin Canaglifosin



Agonis GLP-1



Exenatide Semaglutide



Mekanisme



Efek samping



Cara Minum



Meningkatkan sekresi insulin



BB naik Hiipoglikemia



Sebelum makan Atau 1 jam sebelum makan (glibenklamid)



Meningkatkan sekresi insulin Menurunkan produksi glukosa hati dan meningkatkan sensitivitas Meningkatkan sensitivitas terhadap insulin Menghambat absorbsi glukosa Meningkatkan sekresi insulin dan menghambat sekresi glukagon (berkaitan dengan inkritin) Menghambat reabsorbsi glukosa di tubulus ginjal



BB naik Hipoglikemia



Sebelum makan



Dispepsia Diare Asiosis laktat



Bersama/sesudah makan



Edema KI : Osteoporosis



Kapan saja



Flatulen Tinja lembek



Bersama suapan pertama



Sebah, muntah



Kapan saja



Infeksi saluran kemih genital



Kapan saja



GI Glukagon like peptide Denyut jantung 1 reseptor agonis meningkat



-



Sumber : PERKENI 2019 Insulin Kerja Insulin Rapid Acting Short Acting Intermediet Long Acting



Contoh Insulin glulisine (Apidra®*) Insulin aspart (Novo Rapid®*) Insulin lispro (Humalog®) Insulin Regullar (Actrapid®; Humulin R®) NPH (Insulatard®, Humulin N®) Insulin glargine (Lantus®) Ultralente* Insulin detemir (Levemir®*)



32



Penggunaan 5-15 menit sebelum makan 30 menit sebelum makan Umumnya 1 x sehari Umumnya 1 x sehari di waktu yang sama



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Tatalaksana Hipoglikemia Untuk memenuhi kadar gula darah dalam otak agar tidak terjadi kerusakan irreversible tidak mengganggu regulasi DM



Rangkuman DM : 1. DM tipe 1 karena rusak sel beta pancreas (insulin) dan sel alpha (glucagon) 2. DM tipe 1 dan kondisi gestasional (kehamilan) berikan insulin). 3. Sulfonil urea = meningkatkan sekresi insulin. Cth : glibenklamid, glipizide, tolbutamid. KI = bumil – menyusui dan Lansia. ES : Hipoglikemia dan GI effects 4. Biguanid = meningkatkan sensitifitas insulin (hambat gluconeogenesis). ES : diare dan asidosis laktat. Pilihan utk obesitas dan DM. 5. Glitazon ES udem dan gagal jantung. Sifat spt Biguanid. 6. Glinid mekanisme dan ES spt SU. 7. Akarbose = menghambat alphaglukosidase 8. Vidagliptin = hambat glucagon 9. Exanitide = hambat GLP-1 10. SEMUA obat DM kecuali SU diminum a.c/d.c. khusus akarbose suapan pertama 11. Insulin diberikan jika HBA1C diatas 9. HBA1C 7-8 : 1 OHO. HBA1C 8 – 9 = 2 OHO. 12. Insulin diberikan dengan indikasi diabetic ketoasidosis dan punya gangguan fungsi hati dan ginjal berat. 13. Insulin kerja cepat (lispro aspart glulisin) = 3 x sehari terbagi menjadi 2/3 nya di pagi – siang dan 1/3 untuk malam ; kerja sedang (NPH) = sekali sehari ; long acting (glargin determir) = 1 x sehari) 14. OHO monitoring = glukosa 2PP, insulin short = glukosan sewaktu dan insulin long = glukosa basal (puasa) 15. Gangguan ginjal dan hati hindari biguanid dan akarbose. Rekomen : SU dan glitazon 16. Insulin tidak ada sedian oral karena insulin adalah protein  Protein terhidrolisis oleh enzim pencernaan



33



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



4. Sistem pernafasan (5 – 10%) Asma Asma merupakan suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran nafas yang menyebabkan hiperaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodic berulang berupa mengi, batuk, sesak nafas dan rasa berat di dada terutama pada malam atau dini hari yang umumnya bersifat reversible baik dengan atau tanpa pengobatan. Asma bersifat fluktuatif (hilang timbul) artinya dapat tanpa gejala tidak mengganggu aktivitas tetapi dapat eksaserbasi dengan gejala ringan sampai berat bahkan dapat menimbulkan kematian.



Klasifikasi Asma



34



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Tatalaksana Asma Kategori Asma akut (serangan)



Asma jangka panjang



Tatalaksana Bronkodilator : beta 2 agonis kerja cepat (inhalasi/sistemik) dan ipratropium bromida, pada dewasa dapat diberikan kombinasi dengan teofilin/aminofilin oral Kortikosteroid sistemik Obat asma yg digunakan sebagai pengontrol : Inhalasi kortikosteroid Beta 2 agonis kerja panjang Antileukotrien Teofilin lepas lambat



35



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Jenis Obat Asma Jenis Obat Pengontrol (antiinflamasi)



Golongan Steroid inhalasi



Nama generik Flutikason propionate Budesonid Zafirlukast Metilprednisolon Prednisone Prokaterol Formoterol Salmeterol Flutikason + salmeterol Budesonid + formoterol Salbutamol Terbutalin



Bentuk/kemasan obat IDT IDT, turbuhaler Antileukotrien Oral (tabler) Kortikosteroid sistemik Injeksi Oral Agonis beta 2 kerja lama Oral Turbuhaler IDT Kombinasi steroid dan IDT agonis beta 2 kerja lama Turbuhaler Pelega Agonis beta 2 kerja cepat Oral, IDT, rotacap solution (bronkodilator) Oral, IDT, turbuhaler, solution, ampul (injeksi) Prokaterol IDT Fenoterol IDT, solution Antikolinergik Ipraptropium bromide IDT, solution Metilsantin Teofilin Oral Aminofilin Oral, injeksi Teofilin lepas lambat Oral Kortikosteroid sistemik Metilprednisolon Oral, inhaler Prednisone Oral IDT : inhalasi dosis terukur = Metered Dose Inhaler/MDI, dapat digunakan bersama dengan spacer Solution : larutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebulizer Oral : dapat berbentuk sirup dan tablet Injeksi : dapat untuk penggunaan subkutan, intramuscular dan intravena PPOK/COPD Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyakit yang ditandai dengan adanya hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya. Gejala PPOK : - Batuk kronik  batuk hilang timbul selama 3 bulan yang tidak hilang dengan pengobatan yg diberikan - Berdahak kronik  dahak keluar terus menerus dengan atau tanpa disertai batuk - Sesak nafas  terutama saat melakukan aktivitas



Klasifikasi PPOK : Derajat Gejala Klinis Spirometri Ringan Dengan atau tanpa batuk VEP1 ≥ 80% prediksi atau Dengan atau tanpa produksi sputum VEP1/KVP < 70% Sesak nafas dejat sesak 0 sampai 1 Sedang Dengan atau tanpa batuk VEP1/KVP < 70% atau Dengan atau tanpa produksi sputum 50% < VEP1 < 80% prediksi Sesak nafas dejat sesak 2 Berat Sesak nafas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal VEP1/KVP < 70% nafas kronik VEP1 < 30% prediksi atau Eksaserbasi lebih sering terjadi VEP1 > 30% dengan gagal nafas Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal kronik jantung kanan



36



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Tatalaksana PPOK 1. Bronkodilator Dianjurkan penggunaan dalam bentuk inhalasi kecuali pada eksaserbasi digunakan oral atau sistemik 2. Antiinflamasi Pilihan utama bentuk metilprednisolon atau prednisone. Untuk penggunaan jangka panjang pada PPOK stabil hanya bila uji steroid positif. Pada eksaserbasi dapat digunakan dalam bentuk oral atau sistemik. 3. Antibiotik Tidak dianjurkan penggunaan jangka panjang untuk pencegahan eksaserbasi. Pilihan antibiotik pada eksaserbasi disesuaikan dengan pola kuman setempat. 4. Mukolitik Tidak diberikan secara rutin. Hanya digunakan sebagai pengobatan simpatomimetik bila terdapat dahak yang lengket dan kental. 5. Antitusif Diberikan hanya bila terdapat batuk yang sangat mengganggu. Penggunaan secara rutin merupakan kontraindikasi.



Kelompok A  Semua pasien diberikan terapi bronkodilator, bisa berupa bronkodilator kerja singkat (short acting beta2 agonis (SABA) atau short acting antimuscarinic (SAMA)) atau kerja panjang (long acting beta2 agonis (LABA) atau long acting antimuscarinic (LAMA)). Terapi dilanjutkan bila ditemukan manfaat perbaikan gejala. Kelompok B  Terapi awal menggunakan bronkodilator kerja panjang karena lebih unggul dibandingkan bronkodilator kerja singkat. Pemilihan jenis obat bergantung pada persepsi pasien terhadap perbaikan gejala.  Untuk sesak napas berat, dapat direkomendasikan terapi awal menggunakan 2 bronkodilator  Jika penambahan bronkodilator kedua tidak memperbaiki gejala, sebaiknya diperiksa kemungkinan komorbiditas (seperti penyakit kardiovaskular, dan kanker paru) yang dapat menambah gejala dan memengaruhi prognosis. Kelompok C  Terapi awal dengan bronkodilator kerja panjang tunggal (LAMA atau LABA). LAMA lebih unggul dibanding LABA dalam mencegah eksaserbasi, sehingga LAMA lebih direkomendasikan untuk terapi awal kelompok ini. Kelompok D  Pada umumnya, terapi awal menggunakan LAMA yang memiliki efek pada sesak napas dan eksaserbasi  Pada pasien dengan gejala yang lebih berat (skor CAT ≥20), khususnya dengan gejala sesak napas yang memberat dan keterbatasan aktivitas, direkomendasikan terapi awal menggunakan kombinasi LABA dan LAMA. Penelitian menunjukkan kombinasi tersebut lebih unggul dibandingkan obat tunggal.  Pada beberapa pasien, pilihan pertama untuk terapi awal adalah kombinasi LABA dan ICS. Kombinasi ini memiliki potensi terbesar menurunkan eksaserbasi pada pasien dengan nilai eosinofil darah ≥300 sel/μL. Kombinasi LABA dan ICS juga merupakan pilihan pertama pada pasien PPOK dengan riwayat asma.



37



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 ICS dapat menimbulkan efek samping seperti pneumonia, sehingga penggunaannya sebagai terapi awal hanya jika manfaat lebih besar dibandingkan risikonya. Pengobatan Lanjutan PPOK 1. Apabila respon baik dengan pengobatan awal, maka pengobatan dilanjutkan 2. Apabila tidak membaik:  Pertimbangkan kebutuhan untuk mengatasi sesak napas/keterbatasan aktivitas atau mencegah` eksaserbasi lebih lanjut. Gunakan algoritma eksaserbasi apabila target terapi adalah keduanya.  Lakukan penilaian respon, sesuaikan dan review ulang  Rekomendasi di bawah ini tidak bergantung pada penilaian ABCD saat diagnosis Gejala eksaserbasi antara lain :  Sesak bertambah  Produksi sputum meningkat  Perubahan warna sputum 



Sesak napas  Pasien yang mengalami sesak napas menetap atau keterbatasan aktivitas dengan bronkodilator kerja panjang monoterapi, direkomendasikan menggunakan 2 bronkodilator. Apabila penambahan bronkodilator kerja panjang kedua tidak memperbaiki gejala, direkomendasikan penggunaan bronkodilator monoterapi kembali (step down). Penggantian alat inhaler atau jenis obat dapat dipertimbangkan.  Pasien yang mengalami sesak napas menetap atau keterbatasan aktivitas dengan kombinasi LABA dan ICS, dapat ditambahkan LAMA untuk eskalasi terapi (triple therapy). Sebagai alternatif, dapat dipertimbangkan penggantian kombinasi LABA dan ICS dengan kombinasi LABA dan LAMA apabila terdapat ketidaktepatan indikasi penggunaan ICS (sebagai contoh, ICS digunakan untuk mengatasi gejala tanpa adanya riwayat eksaserbasi, kurangnya respon dari penggunaan ICS atau adanya efek samping ICS.)  Pada kelompok manapun, adanya sesak napas karena penyebab lain (bukan PPOK) harus diinvestigasi dan diobati dengan tepat. Teknik inhalasi dan kepatuhan pasien harus dipertimbangkan sebagai penyebab respon terapi yang tidak adekuat. Eksaserbasi  Pasien yang mengalami eksaserbasi menetap dengan penggunaan bronkodilator kerja panjang monoterapi, direkomendasikan eskalasi terapi ke kombinasi LABA dan LAMA atau LABA dan ICS. Kombinasi LABA dan ICS dapat dipilih pada pasien dengan riwayat asma. Jumlah eosinofil darah dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan yang lebih besar berespon baik terhadap ICS. Pasien dengan karakteristik 1 kali eksaserbasi per tahun dan jumlah eosinofil darah ≥300 sel/μL lebih cenderung merespon terhadap kombinasi LABA dan ICS. Pada pasien dengan ≥2 kali eksaserbasi sedang per tahun atau sedikitnya



38



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022















mengalami satu kali eksaserbasi berat yang membutuhkan rawat inap dalam tahun sebelumnya, kombinasi LABA dan ICS dapat diberikan apabila jumlah eosinofil ≥100 sel/μL. Terdapat 2 rekomendasi alternatif pada pasien yang mengalami eksaserbasi lebih lanjut dengan penggunaan kombinasi LABA dan LAMA, yaitu: o Eskalasi terapi ke kombinasi LABA+LAMA+ICS. Respon yang baik dari penambahan ICS ditunjukkan pada pasien dengan jumlah eosinofil ≥100 sel/μL. o Tambahkan Roflumilast atau Azithromycin bila jumlah eosinofil amox > klaritro > sefalosporin gol 2-3 > nitrofurantoin 4. Bumil – anak = amox / nitrofurantoin 5. Antiseptic = asam pipemidat



41



Bismuth salisilat 4 x 525 mg



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



7. Sistem syaraf dan kesehatan jiwa (8-10%) ANTIPARKINSON – SKIZOFRENIA 1. Parkinson = L-Dopa + Karbidopa (kombinasi mengurangi metabolism L-Dopa di perifer) > triheksifenidil (gol antikolinergik) > selegilin 2. Skizofrenia = - Tipikal = haloperidol, klorpromazin. ES tinggi gejala ekstrapiramidal - Atipikal = klozapin, risperidon. Minim ES. ANTIDEPRESAN 1. Bumil aman hanya SSRI/SNRI 2. Semua cemas dan ansietas 1st line SSRI/SNRI (fenflaxin, duloxetine, flouksetin, sertraline), selain itu pilihan lain MAOI (fenelzin, selegilin) > TCA (imipramine, amitriptilin) > Analog Gaba (gabapentin). 3. Insomnia = Zolpidem > TCA > Antihistamin 4. Buspropion = utk kecanduan rokok 5. Benzodiazepine = utk kecanduan alcohols ANTIEPILEPSI 1. Kejang parsial = karbamazepin / fenitoin 2. Kejang umum = - Absence = as valproate/ etosuksimid - Myoclonic = as valproate - Tonik-klonik = fenitoin / karbamazepin 3. Satu-satunya yang aman utk Bumil = lamotrigine bias juga karbamazepin 4. ES fenitoin = facial cleft ; ES as valproate = spinda bifida = perlu suplemen As Volat



o Skizofrenia Golongan Mekanisme Kerja Contoh Obat Antipsikotik atipikal Memblokade serotonin (lebih utama) dan Klozapin,olanzapin, resperidone, (Ekstrapiramidal dopamin tipe 2 quetiapin rendah) Antipsikotik tipikal Memblokade reseptor dopamin tipe2 Haloperidol, klorpromazin (Ekstrapiramidal tinggi) Secara urutan 1st. Atipikal (Olanzapine, risperidone, quetiapin), jika tidak ada respon 2nd. Tipikal (Haloperidol), jika masih tidak ada respon 3nd. Clozapine Sumber: Dipiro 11th edition, 2020 o Epilepsi Kondisi Kejang fokal atau Partial seizures



Dewasa Anak-anak Fenitoin Karbamazepin Karbamazepin Natrium valproat Fenobarbital Natrium valproat Tonik klonik atau Grand mal Fenobarbital Fenobarbital Fenitoin Natrium valproat Karbamazepin Natrium valproat Absence seizures atau petit mal Natrium valproat Natrium valproat Etosuksimid Etosuksimid Mioklonik Fenobarbital Fenobarbital Natrium valproat Natrium valproat Benzodiazepine Benzodiazepine Atonik Fenitoin Fenobarbital Natrium valproat Natrium valproat Lamotrigine dapat digunakan untuk ibu hamil Sumber: Kenya National Guidelines For The Management Of Epilepsy



42



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Jenis – jenis Syok 1. Syok Sepsis Syok yang terjadi akibat adanya sepsis atau peradangan di tubuh. Terapi : Cairan kristaloid + obat vasopresor/inotropik. Infeksi diatasi dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur. 2. Syok Kardiogenik Syok akibat disfungsi kardiak misalnya obstruksi sirkulasi sehingga organ mengalami kekurangan suplai darah. Terapi : obat yang dapat meningkatkan perfusi ke perifer seperti epinefrin, norepinefrin, dobutamin. 3. Syok Hipovolemik Kondisi syok akibat perfusi darah tidak adekuat ke organ-organ yang disebabkan karena kehilangan banyak darah. Terapi : cairan + PRC (pack red cell) bila kondisi pasien kehilangan banyak darah



8. Tulang dan persendian (8-10%) OSTEOPOROSIS (OP) Menurut WHO, Osteoporosis merupakan penurunan lebih dari -2,5 standar deviasi dari nilai rata-rata densitas mineral tulang (bone mineral density, BMD) pada orang dewasa muda sehat (BMD T-score ≤ 2,5 SD). Obat-Obatan yang dapat menurunkan kepadatan tulang : - Androgen Deprivation Therapy (ADT)  GnRHS menurunkan kepadatan tulang 2-5% pada 1 tahun pertama penggunaan - Aromatase Inhibitor (AIs)  pada wanita menurunkan 2,5% kepadatan tulang dan 1-2% pada wanita menopause - Glukokortikoid  meningkatkan terjadinya resiko fraktur (patah tulang) terutama penggunaan prednisone 10 mg per hari selama 90 hari - SSRI  tergantung dosis dan durasi terapi SSRI dapat menyebabkan penurunan kepadatan tulang - Tiazolidindion  menurunkan proses pembentukan tulang dengan merusak diferensiasi precursor osteoblas dan menungkatkan resorpsinya yang menyebabkan penurunan kepadatan tulang Tatalaksana OP 1. Nilai T < -2,5 = osteopenia/ rakhitis = berikan suplementasi vit D (kalsitriol) 2. Nilai T > -2,5 = osteoporosis = berikan bifosfonat > raloksifen > teriparatide 3. Gol bifosfonat berikan arahan minum 30 – 60 menit a.c. dan tidak tidur dalam waktu dekat karena akan mengiritasi lambung Kategori Tscore Terapi Tscore ≥ -1 Pertahankan Tscore -1,1 (–) -2,4 Kalsium dan vitamin D Tscore ≤ 2,4 Kalsium dan vitamin D Terapi 1st. Alendronate, risedronate, asam zoledronic Alternatip terapi Ibandronate, raloxofen atau teriparatide (jika Tscore ≤ 3) Last line Intranasal calcitonin Aturan Minum Obat Alendronate, risedronate, asam Dengan air 180 ml, 30 menit sebelum makan dan tetap dalam posisi duduk/tegak zoledronic selama sekurang-kurangnya 30 menit Ibandronate Dengan air 180 ml, 60 menit sebelum makan dan tetap dalam posisi duduk/tegak selama sekurang-kurangnya 30 menit Sumber: Dipiro 11th edition dan MIMS



Obat yang digunakan pada terapi osteoporosis Obat Alendronat



Indikasi dan Dosis Wanita post menopause : 10 mg per haru atau 70 mg satu kali seminggu (po) Pria : 10 mg per hari (peroral) Pencegahan OP post menopause : 5 mg per hari secara oral Pencegahan dan tatalaksana OP yg diinduksi glukokortikoid : 5 mg per hari (oral)



Aturan Pakai ESO Dikonsumsi setelah puasa Gejala GIT, gangguan usus, semalaman dan setidaknya 30 sakit kepala dan nyeri otot menit sebelum makan pagi sebelum mengonsumsi obat atau suplemen lainnya. Obat diminum dengan segelas air 200 ml dengan posisi duduk/berdiri dan tidak boleh berbaring selama 30 menit setelah minum obat



43



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022 Ibandronat



OP wanita post menopause dan memiliki peningkatan resiko fraktur : 150 mg satu kali per bulan (po) atau 3 mg setiap 3 bulan (iv)



Risedronat



OP wanita post menopause dan Sama seperti alendronat, memiliki peningkatan resiko fraktur : 5 jumlah air (120 ml) mg per hari atau 35 mg satu kali per minggu (po) 5 mg satu kali per tahun (iv) Diberikan secara iv minimal dalam waktu 15 menit



Asam zoledronat



Sama seperti alendronat, jumlah air (180-240 ml) dan tidak boleh berbaring selama 1 jam setelah minum obat.



Po  sama seperti alendronat iv  muncul gejala seperti influenza (pada injeksi pertama) Sama seperti alendronat



Sama seperti ESO iv ibandronat dan gejala GIT



o Osteoarthritis 1st line



Parasetamol



2nd line



Oral NSAID, jika GI bisa topikal NSAID atau NSAID selektif



3rd line



Opioid Sumber: Dipiro 11th edition 2020



o Gout Akut Kategori Ringan – sedang



Terapi -NSAID (ibuprofen, indometasin, piroxicam, ketoprofen, naproxen, selekoksib) -Kolkisin -Kortikosteroid (Prednison, metilprednisolon, triamsinolon) Berat -Kolkisin + NSAID -Kolkisin + kortikosteroid Terapi Gout kronis/hiperuresemia First line : Allopurinol, Febuxostat Alternative : Probenesid (jika alergi allppurinol dan untuk ibu hamil Keterangan Urikostatik Menurunkan kadar urat dalam serum dengan menghambat enzim xantine oksidase Contoh: Allopurinol Urikosurik Meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan menghambat reabsorbsi pada proksimal tubule Sumber: Dipiro 11th edition 2020 o Rheumatoid Artritis Secara umum RA ditangani dengan Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD) yang memiliki potensi untuk mengurangi kerusakan sendir, mempertahankan integritas dan fungsi sendi dan pada akhirnya mengurangi biaya perawatan dan meningkatkan produktivitas pasien AR. Obat-obat DMARD yang sering digunakan adalah : Methotrexate (ESO : Mata kabur, + asam folat) Sulfasalazin Leflunomide Hidroksiklorokuin Siklosporin Azatioprin Alternatif terapi jika DMARD tidak berfungsi dengan baik TNF alpha inhibitor seperti infliximab, adalimumab, etanercept Sumber : Dipiro 11th edition Rekomendasi Perhimpunan Rheumatologi Indonesia untuk Diagnosis dan Pengelolaan artritis reumatoid, 2014 44



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



9. Kulit (3-5%) KULIT 1. AB = P. Acnes = benzoil peroksida, klindamisin dan tetrasiklin (topical) 2. Agen peeling / keratolitik = resorsinol, asam salisilat 3. Antisebum = isoretinon, kontra indikasi pada ibu hamil karena menyebabkan teratogenik 4. Antiinflamasi = kortikosteroid 10.Mata, hidung, telinga, dan tenggorokan (3-5%) o Mata Terapi Pilihan pertama Pilihan kedua



Golongan Beta bloker non selektif beta 1 dan beta 2 Analog prostaglandin



Pilihan ketiga Pilihan terakhir



Kolinergik Karbonik anhidrasi



Terapi Glaukoma Mekanisme Menurunkan produksi cairan mata



Contoh Timolol, metoprolol



Meningkatkan aliran keluar uveoscleral dengan mempengaruhi aliran akous melalui jalur konvensional trabekulo-kanalikur Kontraksi pupil



Latanoprost, bimatoprost



Berhubungan dengan produksi caira akuos terutama melalui sekresi aktif bikarbonat



Azetolamida, metazolamida



Pilokarpin



Keterangan Timolol kontraindikasi pada kondisi asma Pilokarpin kontraindikasi pada kondisi hiprtensi Sumber : Dipiro 9th edition o Batuk Kriteria Batuk



Solusi



Contoh obat



Batuk tidak berdahak Antitusif (menekan batuk)



Noskapin, dekstrometorphan, kodein,



Batuk kering yg sulit



Ekspektoran (merangsang



Amonium klorida, guaifenesin, terpin hidrat



mengeluarkan dahak



pengeluaran dahak)



Batuk berdahak



Mukolitik (pengencer dahak) Ambroksol, bromheksin, asetilsistein



11. Onkologi, imunologi, nutrisi, gawat darurat, vaksin, dan produk biologi (8-10%) o Onkologi Pedoman Teknis Pelayanan Paliatif Kanker Kemenkes 2013 bagian tata laksana nyeri Skala VAS STEP 1 Ringan 1-3 STEP 2 Sedang 4-6



Kategori Nyeri



Analgesik Non-opioid ± adjuvant



Obat Pilihan NSAID (Ibuprofen, naproxen)



Obat lain Parasetamol



Nyeri tetap atau meningkat



Codein, Tramadol



Adjuvant : Amitriptilin, gabapentin, imipramin



STEP 3 Berat 7-10



Nyeri tetap atau meningkat



Opioid lemah ± Non-opioid ± adjuvant Opioid Kuat ± Nonopioid ± adjuvant



Morfin, oxycodone



Fentanyl Adjuvant : Amitriptilin, gabpentin, imipramin, petidine, mepiridine



45



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



ANTIDOTUM PADA KASUS KERACUNAN Senyawa



Antidotum



Alkohol/wiski Metanol, etilen glikol Susu Fenobarbital Parasetamol Logam berat (As, Hg, Cu) Logam berat (Pb) Ferri Opioid dan dekstromethorpan Insektisida Peptisida Beta bloker (atenolol, propranolol) Benzodiazepin Anti depresan trisiklik (amitriptiline) Warfarin, Kuamarin Heparin Digoksin Isoniazid Nitrit Karbonmonoksida Natrium decusonate/tetes telinga Nikotin



Benzodizepin Etanol, fomepizole Arang aktif Natrium bicarbonat N-asetilsistein BAL/Dimecaprol/British Anti-lewesite EDTA Diferoksamin Nalokson, Benzodiazepin, Naltexone Atropin, Pralidoksim Atropin, Skopolamin Adrenalin, isoprenalin, glukagon Flumazenil Diazepam Vitamin K Protamin Fenitoin, MgSO4, Atropin Piridoksin Metilen Blue Oksigen Minum susu, minum air putih yang banyak Bupropion



FARMAKOKINETIKA 𝑅



Loading dose = atau Css x Vd 𝑘



Jumlah tetes permenit =



Css =



72 𝑥 𝑆𝑐𝑟



𝐹 𝑥 𝐷𝑜 𝑉𝑑 𝑥 𝑘 𝑥 𝜏



 τ = interval (jam)



Perhitungan dosis Young Dosis =



𝑛 𝑛+12



𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑑𝑒𝑤𝑎𝑠𝑎



Waktu untuk mencapai Css : o 90% kadar = 3,32 x t ½ o 95% kadar = 4,32 x t ½ o 99% kadar = 6,64 x t ½



𝐴𝑈𝐶 𝑝𝑜 𝐴𝑈𝐶 𝑖𝑣



𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑥 𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 (𝑗𝑎𝑚)𝑥 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡



(140 − 𝑢𝑚𝑢𝑟) 𝑥 𝐵𝐵 (𝑘𝑔)



CrCl (laki – laki) =



F=



Klirens (Cl) = Vd x Ke



CrCl (wanita) = 0,85 𝑥



Css =



𝑅



atau



𝐶𝑙



𝑅 𝐾𝑒 𝑥 𝑉𝑑



% Dosis maksimal =



Vd =



𝐷𝑜𝑠𝑖𝑠



46



𝐶𝑜



atau



𝐶𝑙 𝐾𝑒



(140 − 𝑢𝑚𝑢𝑟) 𝑥 𝐵𝐵 (𝑘𝑔) 72 𝑥 𝑆𝑐𝑟



Css =



𝐹.𝐷𝑜 𝑉𝑑.𝑘𝜏



Dosis intake sehari dosis teoritis sehari



t½ 2 jam 3 jam 4 jam 6 jam 8 jam 12 jam 24 jam 48 jam 72 jam



x 100% k eliminasi 0,346 0,231 0,173 0,116 0,087 0,058 0,029 0,014 0,010



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



FARMAKOKINETIKA



Kadar Obat pada waktu tertentu Orde 0



Orde 1



C = C0 – k.t



t½=



𝟎,𝟓 𝒙 𝑪𝟎



t 90 =



𝟎,𝟏 𝒙 𝑪𝟎



ln Cp = ln C0 – k.t



𝒌



𝒌



47



t½=



0,693



t½=



0,105



𝑘



𝑘



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



SOCIAL BEHAVIOUR ADMINISTRATION (SBA) Materi Manajemen Kefarmasian  Peraturan Perundang-Undangan Kefarmasian  Daftar Obat Wajib Apotek  Farmakoekonomi 1. Peraturan Perundang-Undangan Kefarmasian Tugas pokok dan fungsi apoteker



Regulasi terkait administrasi Apoteker



Regulasi Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit



Regulasi Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek



Regulasi Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas



- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan - PP Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian - Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan - PP Nomor 20 Tahun 1962 Tentang Lafal Sumpah Janji Apoteker - Lafal sumpah apoteker Indonesia - Permenkes RI Nomor 889 Tahun 2011 Tentang Registrasi, Izin Praktek danIzin Kerja Tenaga Kefarmasian. STRA dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional (KFN) dan STRTTK oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. - Permenkes RI Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Permenkes Nomor 889 Tahun 2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian SIPA diajukan ke Dinkes Kabupaten/Kota SERKOM dikeluarkan oleh IAI - Peraturan Organisasi PO.006/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang MutasiAnggota Ikatan Mutasi antar provinsi  membutuhkan surat lolos butuh yang diajukan ke Dinkes Provinsi - Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Akreditasi setiap 3 tahun sekali - Permenkes 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit Kelas A (>500 bed) = 15 Apoteker Kelas B (200-500 bed) = 13 Apoteker Kelas C (100-200 bed) = 8 Apoteker Kelas D (50-100 bed) = 3 Apoteker - Permenkes Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Rasio standar apoteker di rawat inap adalah 1 apoteker untuk 30 pasien, sedangkan di rawat jalan adalah 1 apoteker untuk 50 pasien. - Permenkes No 9 Tahun 2017 tentang Apotek - Kepmenkes RI Nomor 1332 Tahun 2002 Tentang Perubahan Atas PermenkesRI Nomor 922 Tahun 1993 Tentang Izin Apotek Surat Izin Apotek (SIA) ditujukan kepada Dinkes Kabupaten/Kota - Permenkes Nomor 73 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan KefarmasianDi Apotek - Permenkes No 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas - Permenkes No 74 Tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di Puskesmas - Permenkes No 36 Tahun 2016 tentang Perubahan atas peraturan menteri kesehatan no 30 tahun 2014 tetang standar pelayanan kefarmasian di puskesmas.



48



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Pemberian Izin Edar Obat Instansi Industri Farmasi Industri Obat Tradisional/IEBA Usaha Kecil Obat Tradisional (UKOT) Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) Industri Kosmetik PBF PBF Cabang Apotek



Pemberi Izin Kemenkes Kemenkes Dinas Kesehatan Provinsi Dinas Kesehatan Kab/kota Kemenkes Kemenkes Dinas Kesehatan Provinsi Pemerintah Kab/Kota



Peraturan terkait PMK 1799 tahun 2010 tentang Industri Farmasi PMK 006 tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional PMK 006 tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional PMK 006 tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional PMK 1175 tahun 2010 tentang Izin Produksi Kosmetika PMK 1148 tahun 2011 tentang PBF PMK 1148 tahun 2011 tentang PBF PMK 9 tahun 2017 tentang Apotek



Nomor Registrasi Obat Jadi No registrasi obat jadi yang beredar di Indonesia terdiri atas 15 digit. Keterangan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 DIGIT 1: Menunjukkan nama obat jadi D : Nama Dagang G : Nama Generik DIGIT 2 : Menunjukkan golongan obat N : Golongan Obat Narkotik P : Golongan Obat Psikotropika K : Golongan Obat Keras T : Golongan Obat Bebas Terbatas B : Golongan Obat Bebaas DIGIT 3: Menunjukkan jenis produksi I : Obat jadi impor E : Obat jadi untuk keperluan ekspor L : Obat jadi produksi dalam negeri/lokal X : Obat jadi untuk keperluan khusus (misalnya untuk keperluan donasi bencana tsunami) J : Obat jadi terjangkau (diproduksi oleh Kimia Farma) S : Obat jadi siaga (diprosukdi oleh Indo Farma) DIGIT 4 dan 5: Menunjukkan tahun persetujuan obat jadi 86 : Obat jadi yang telah di setujui pada priode 1986 08 : Obat jadi yang telah di setujui pada priode 2008 KOTAK 6,7 dan 8: Menunjukkan nomor urut pabrik, (jumlah pabrik 100 < X < 1000) X = nomor urut pabrik KOTAK 9,10, dan 11: Menunjukkan nomor urut obat jadi yang disetujui untuk masingmasing pabrik (jumlah obat jadi untuk tiap pabrik ada yang lebih dari 100 dan diperkirakan tidak lebih dari 1000) KOTAK 12 dan 13: Menunjukkan bentuk sediaan obat jadi. Macam sediaan yang ada > 26 macam KOTAK 14: Menunjukkan kekuatan sediaan obat jadi A : Menunjukkan kekuatan obat jadi yang pertama di setujui B : Menunjukkan kekuatan obat jadi yang kedua di setujui 49



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



C : Menunjukkan kekuatan obat jadi yang ketiga di setujui, dst. KOTAK 15: Menunjukkan kemasan berbeda untuk tiap nama, kekuatan dan bentuk sediaan obat jadi (untuk satu nama, kekuatan, dan bentuk sediaan obat jadi diperkirakan tidak lebih dari 10 kemasan) 1 : Menunjukkan kemasan utama 2 : Menunjukkan beda kemasan yang pertama 3 : Menunjukkan beda kemasan yang kedua, dst. 2. Daftar Obat Wajib Apotek DOWA 1



Contoh Kontrasepsi Tunggal : Linestrenol Kombinasi: Etinodiol diasetat – mestranol Norgestrel – etinil estradiol Linestrenol – etinil estradiol Levonorgestrel – etinil estradiol Norethindrone – mestranol Desogestrel – etinil estradiol Papaverin/Hiosin butil-bromide /Altropin SO4/ekstrak beladon (Kejang saluran pencernaan) (Kejang saluran cerna +nyeri Hebat) • Metamizole, Fenpiverinium bromide • Hyoscine N-butilbromide, dipyrone •Methampyrone, beladona, papaverin HCl • Pramiverin, metarnizole • Tremonium metil sulfat,sodium noramidopyrin methane sulphonate Metoklopramid HCl Bisakodil Supp. Triamcinolone acetonide (Obat Asma) Ketotifen Terbutalin SO4 Sabutamol (Sekretolitik, Mukolitik) Karbosistein Asetilsistein Oksalamin sitrat (Analgetik, Antipiretik) 1. Metampiron 2. Asam mefenamat (Antihistamin) 1. Dimethinden maleat 2. Astemizol 3. Oxomenazin 4. Dexchlorpheniramine/CTM (Antibiotik Topikal) jika pasien membeli AB topikal diberi dg jmlah tertentu krn termasuk OWA Tetrasiklin/Oksitetrasiklin Kloramfenikol Framisetina SO4 Neomisin SO4  luka rongga mulut Gentamisin SO4 Eritromisin (Kortikosteroid topikal) Hidrokortison Flupredniliden Triamsinolon Betametason Fluokortolon/Duflukortolon Desoksimetason (Antiseptik lokal)  Heksaklorofene



50



Jumlah Maksimal 1 siklus



20 tablet 20 tablet



20 tablet 3 suppo 1 tube 10tab/1botol 20tab/1botol 20 tab/1botol/ 1 inhaler 20 tab/1 botol 20 dus 1 botol 20 tab/1tbl 20 tab/1tbl



20 tablet 1 tube 1 tube 2 tube 1 tube 1 tube 1 tube



1 tube



1 tube



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



2



(Anti fungi Topikal) Mikonazol nitrat Nistatin Ekonazol (Anestesi lokal)  Lidokain HCl (Enzim antiradang topikal Kombinasi) Heparinoid/Heparin Na dgn. Hialuronidase ester Nikotinat Albendazol Bacitracin Benorilate Bismuth subcitrate Carbinoxamin Clindamicin Dexametason Dexpanthenol Diclofenac Diponium Fenoterol Flumetason Hydrocortison butyrat Ibuprofen



3



Isoconazol Ketokonazole Methylprednisolon Niclosamide Noretisteron Omeprazole Piroxicam Prednisolon Scopolamine Sucralfat Sulfasalazine Famotidin Ranitidin Asam Azeleat Asam fusidat Motretinida Tolsiklat Tretinoin (Antiinfeksi Umum) Kategori (2HRZE/4H3R3) Kombipak II - Isoniazid 300 mg - Rifampisin 450 mg - Pirazinamid 1500 mg - Etambutol 750 mg Kombipak III  Fase lanjutan - Isoniazid 600 mg - Rifampisin 450 mg Kategori II (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) Kombipak II  Fase awal - Isoniazid 300 mg - Rifampisin 450 mg - Pirazinamid 1500 mg - Etambutol 750 mg - Streptomisin 0,75 mg Kombiak IV  Fase lanjutan - Isoniazid 600 mg - Rifampisin 450 mg - Etambutol 1250 mg Kategori III (2HRZ/4H3R3)



1 tube 1 tube 1 tube 200mg/ 6tab 400mg/3tab 1 tube 1 tube 10 tablet 10 tablet 1 tube 1 tube 10 tablet 10 tablet 10 tablet 1 tabung 1 tube 1 tube 400mg/10 tab 600mg/10tab 1 tube 60 min (salut enteric) dan seketika hancur dalam buffer basa



Sistem Suspensi



- Flokulasi = reversible, endapan terbentuk cepat - Deflokulasi = irreversible, endapan terbentuk lambat



Permasalahan sediaan liquid - Creamingreversible, terbentuk 2 lapisan, lapisan minyak diatas - Koalesensi dan Crackingirreversible, globul minyak pecah - BreakingCreaming yang irreversible - CakingEndapan emulgator/suspending agent di bawah, irreversible. - Inversi fasafase O/W W/O atau sebaliknya.



METODE STERILISASI



1. Panas basah = 1210C selama 15 menit , untuk zat tahan panas dan lembab, punya pelarut air. Cth : ringer laktat, digoxin inj. 2. Panas kering = 180-2000C sealama 2-4 jam, untuk zat aktif tahan panas tanpa pelarut air. Cth : inj. kering. 3. Filtrasi = membrane 0,22 mikron untuk zat aktif tidak tahan panas. Cth : inj. vit C, krim/salep mata steril 4. Gas = etilen dioksida dan Bahan kimia serta radiasi sinar gamma untuk alat kesehatan steril keperluan operasi. UJI KLINIK – BA/BE 1. Ada 4 tahapan dalam uji klinik = - Tahap 1 = utk menentukan keamanan /safety - Tahap 2 = menentukan efikasi/efek terapi - Tahap 3 = menentukan dosing (populasi sakit lebih besar) - Tahap 4 = post market, farmakovigilans 2. BE (BIO EKIVALENSI) = UDT (UJI DISOLUSI TERBANDING) 3. BE dilakukan terhadap obat copy dengan parameter similaritas (kemiripan F2 = 50 – 100) 4. Syarat disolusi yang baik adalah kadar obat >85% melarut dalam 100 ml media dan dalam waktu < 15 menit. 5. Istilah Ekivalensi = - Alternative Farmasetik = zat aktif sama, beda bentuk garamnya - Ekivalen Farmasetik = ZA sama, garamnya sama - Alternative terapetik = ZA beda, indikasi beda



64



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



ALUR PROSES PRODUKSI 1. Tablet kempa langsung Penimbangan pengayakan pencampuran pengempaan pengemasan 2. Tablet granulasi basah Penimbangan pengayakan pencampuran penambahan pengikat granulasi basah pengayakan pengeringan (oven) pengayakan pengempaan pengemasan 3. Tablet granulasi kering Penimbangan pengayakan pencampuran slugging pengayakan pengempaan pengemasan 4. Suspensi/emulsi/liquid Penimbangan pencampuran penghalusan (colloid mill) pencampuran akhir (mixing) filling labelling 5. Semisolid Penimbangan pembuatan basis pencampuran filling Labeling TIPE – TIPE ALIRAN 1. Plastis = Krim / Salep 2. Pseudoplastis = Suspensi 3. Dilatan = Pasta 4. Tiksotropik = Gel



KIMIA ANALISIS 1. Prinsip analisis terbagi menjadi 2 : - kualitatif : organoleptis, nyala, kelarutan dsb - kuantitatif : kadar, ppm, Rf dsb 2. Secara metode, analisis terbagi menjadi 2 : analisis volumetric (sederhana) dan analisis instrumental (modern) 3. Analisis volumetric, memiliki prinsip kuantitatif antara lain : - Gravimetrik, prinsip selisih berat sample sebelum/sesudah proses pengabuan, untuk menentukan kadar abu dan susut pengeringan - Titrasi antara lain : a. Asidi alkalimetri, prinsip netralisasi asam-basa, untuk analisis asam dan basa kuat. b. Bebas air, prinsip netralisasi asam-basa, untuk analisis asam dan basa lemah. c. Kompleksometri, prinsip pembentukan kompleks oleh EDTA, untuk analisis logam gol IA, IIA, IIIA. d. Pengendapan/Argentometri, prinsip perbedaan kelarutan (Ksp) antar senyawa, untuk logam golongan VIIA = F, Cl, Br, I. e. Redoks, prinsip perbedaan bilangan oksidasi antar senyawa, untuk analisis vitamin. 65



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



f. Nitrimeteri, prinsip reaksi diazotasi, untuk analisis NSAID, antibiotic, senyawa dengan gugus fungsi Nitrogen 4. Metode Pengenceran Sampel - Kurva Kalibrasi / Eksternal Standar = metode Regresi Linier y = ax + b - Standar Adisi = variasi conc. sampel ditambahkan pada standar yang tetap conc. Nya. - Internal Standar = variasi conc. standar ditambahkan pada conc. sample yang tetap. Standar yang digunakan adalah yang mirip secara struktur dan sifat fisikokimia. Analisis Instrumental dengan prinsip kuantitatif dan kualitatif - Spektrofotometer UV/VIS a. Prinsip : absorbansi spectrum maksimum pada lamda 200 nm (UV) atau 200 – 800 (Vis) b. Kegunaan untuk analisis senyawa tunggal cth tab ibuprofen 500 mg c. Parameter = lambda max (kualitatif) dan absorbansi max (kuantitatif) - Spektrofotometer FTIR a. Prinsip = energy rotasi, vibrasi dan translasi dari gugus fungsi senyawa. b. Kegunaan untuk menentukan gugus fungsi suatu senyawa (kualitatif)



66



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Interpretasi Spektrum IR



Hidrokarbon



67



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



Karbonil



Asam Karboksilat



Amina



Amina primer dan sekunder : pelebaran pita serapan karena ikatan hidrogen Amida : serupa amina, ditambah C=O 68



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



- Spektrofotometer Serapan Atom (AAS/AES) a. Prinsip : intensitas radiasi dan eskitasi logam b. Kegunaan untuk analisis logam tunggal cth NaCl infus (kuantitatif) - KCKT (Kromatografi Cair Kinerja Tinggi)/ HPLC a. Prinsip : polaritas senyawa dan ikatan fase gerak b. Kegunaan untuk analisis senyawa kompleks lebih dari 2 senyawa cth tab Rhinos, ekstrak jamu dsb c. Parameter = resolusi (kualitatif) dan luas area dibawah kurva AUC (kuantitatif) - Kromatografi Gas a. Prinsip : perbedaan titik didih dan volatilitas senyawa b. Kegunaan untuk analisis kuantitatif senyawa yang mudah menguap cth minyak atsiri, alcohol, eter. - Kromatografi Lapis Tipis a. Prinsip : sama seperti KCKT b. Kegunaan untuk analisis kuantitatif (mencari Rf) pada senyawa - Elektroforesis a. Prinsip : pemisahan berdasarkan muatan listrik molekul b. Kegunaan untuk analisis asam amino dan protein FARMASI BAHAN ALAM 1. Uji Warna - Alkaloid = mayer (endapan putih), dragendorf (endapan coklat), bouchardat (endapan orange) - Tanin = FeCl3 (endapan hitam/ungu) - Flavanoid = AlCl3 (endapan merah) - Terpenoid/steroid = Liebermand (endapan biru-hijau) 2. Metode Ekstraksi - Cara dingin, utk senyawa termolabil = maserasi (direndam dalam pelarut) dan perkolaso (dialirkan oleh pelarut) - Cara panas, untuk senyawa yang termostabil = reflux (kondensasi pelarut), destilasi (untuk senyawa yang volatile), sokletasi (penyaringan berulang). Metode Analisis Senyawa Metode Gravimetri



Prinsip Perbedaan bobot tetap saat ditimbang



Titrasi bebas air



Reaksi asam basa yang dapat diganggu oleh adanya air basa kuat dg asam lemah atau asam kuat(HclO4/asam perporat dg basa lemah (tiamin hcl/B1) Reaksi diazotasi menimbulkan perubahan warna baku sekunder NaNo2 ( snya amin primer cth kloramfenicol INH, Sulfa) Reaksi kompleks antara EDTA sehingga menimbulkan warna Baku senkunder Na2 EDTA (snywa : logam kalisum laktat). Reaksi redoks dalam larutan Iodi: langsung dititrasi I2 Iodo:tak langsung kelebihan dititrasi Na2S2O3 Kelarutan senyawa hasil reaksi yang mudah mengendap Reaksi asam basa yang tidak diganggu Air penetralan asam basa Ada 4 metode; Mort Volhard Ag NO3 senywa garam2 yang memliki Hcl (tamin Hcl)



Nitrimetri



Kompleksometri



Redoks



Titrasi pengendapan Aside-alkalimetri Argentometri



69



Keterangan Umumnya pada analisis kadar abu dan susut pengeringan Analisis asam dan basa lemah



Analisis nitrit dan senyawa turunan sulfanilamid Analisis logam valensi 2 dan 3 CaCl2 dalam Ringer laktat Analisis serimetri (Ce), permanganometri, iodo-iodimetri Analisis argentometri untuk kadar NaCl Analisis basa dan asam kuat



MODUL BELAJAR UKAI SPIRIT SEMANGAT UKAI 2022



KUMPULAN RUMUS PHARMACEUTICAL INDUSTRI Rendemen Ekstrak = Rumus BJ =



𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑒𝑘𝑠𝑡𝑟𝑎𝑘 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑠𝑖𝑚𝑝𝑙𝑖𝑠𝑖𝑎



ρ zat lain



LOD =



ρair



% Kerapuhan =



𝑥 100% 3 𝑥 𝑆𝐷



𝐴𝑈𝐶 𝑡𝑎𝑏𝑙𝑒𝑡 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑖𝑣



𝑝𝐻 𝑑𝑎𝑝𝑎𝑟 = 𝑝𝐾𝑎 + 𝑙𝑜𝑔



Konsentrasi Garam



dial reading (dyne) 2 x keliling cincin



% terionisasi =



% kadar air =



𝐴𝑈𝐶 𝑖𝑣 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑡𝑎𝑏𝑙𝑒𝑡



% MC =



Konsentrasi Asam



x 𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑘𝑜𝑟𝑒𝑘𝑠𝑖 100



(𝑊1+𝑊2)



KLT : Rf =



% PTB =



𝑗𝑎𝑟𝑎𝑘 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡 (𝑐𝑚)



1000 𝑥 𝑉 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑒𝑙



𝑥 100%



𝑏𝑎𝑔𝑖𝑎𝑛 𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡𝑎𝑛 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑏𝑎𝑔𝑖𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡𝑎𝑛



Berat granul basah



x 100%



x 100%



𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑂𝑝𝑡𝑖𝑠



absorban baku



0,58



Hukum Lambert Beer : A=εbc Keterangan : A = Absorbansi atau nilai serapan ε = koefisien ekstingsi molar (M-1 cm-1) b = tebal kuvet (cm) c = konsentrasi zat (M)



MACO =



𝑝𝑎𝑛𝑗𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 𝑥 𝑘𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖



Absorban sampel



0,52−(𝑃𝑇𝐵 𝑧𝑎𝑡 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑥 𝑘𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 (%𝑏/𝑣)



𝑥 𝑖𝑛𝑑𝑒𝑘𝑠 𝑝𝑜𝑙𝑎𝑟𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑙𝑎𝑟𝑢𝑡𝑎𝑛



Perhitungan kadar menggunakan spektro UV/Vis x konsentrasi x Faktor pengenceran



𝑥 𝑛2))𝑥 𝑑



Keterangan n1 : jumlah cawan pada pengenceran pertama yang dihitung n2 : jumlah cawan pada pengenceran kedua yang dihitung d : pengenceran pertama yang dihitung Syarat: yang dapat dihitung cawan yang mengandung 30-300 koloni saja



70



1 𝑆𝐹



x



𝑀𝑆𝐷 𝑥 10^6 𝑚𝑔 𝑀𝐷𝐷



𝑘𝑔



Keterangan : SF = Safety Factor MSD = Minimum Single Dose dari produk yang harus dihilangkan MDD = Maximum Daily Dose dari produk berikutnya x berat unit dosis dalam mg 106 = faktor konversi (mg → kg)



Jumlah koloni bakteri ALT 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑛𝑖 N= (0,1 ((1 𝑥 𝑛1)+



x 100%



Berat granul basah − Berat granul kering



Berat granul kering



𝑗𝑎𝑟𝑎𝑘 𝑛𝑜𝑑𝑎 (𝑐𝑚)



𝑁 𝑡𝑖𝑡𝑟𝑎𝑛 𝑥 𝑉 𝑡𝑖𝑡𝑟𝑎𝑛 𝑥 𝑀𝑟 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑒𝑙



Indeks polaritas =



Konsentrasi =



volume setelah diketuk



Berat granul basah − Berat granul kering



Kadar Titrasi



Rotasi Jenis =



Vol awal − vol setelah diketuk



1+10^(pKa – pH)



2 (𝑡𝑅2−𝑡𝑅1)



% kadar =



x 100%



Ekivalensi NaCl = [0,9% x Vol (ml)] – (W x E) W = bobot zat aktif E = ekivalensi zat thd NaCl



HLB (B1 x HLB1) + (B2 X HLB2) = (Bcam x HLBcam)



Resolusi : R =



Berat awal



% Kompresibilitas =



𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑠𝑙𝑜𝑝𝑒 (𝑏)



Bioavailabilitas absolut =



𝛾=



Berat awal − Berat setelah diuji



Penentuan jumlah sampling o Pola n = 1 + √N Sampel diperkirakan homogen dan pemasok disetujui, pembuatan kebawah o Pola p = 0,4 √ N Untuk pengujian identitas, pembulatan keatas o Pola r = 1,5 √N Sampel tidak homogen, pemasok tidak terkualifikasi, biasanya digunakan untuk sampel bahan alam