Modul Praktek Kebutuhan Dasar [PDF]

Citation preview

PANDUAN PRAKTIKUM CAIRAN DAN ELEKTROLIT



Mata Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia TA. 2017/2018



Oleh:



Efitra, SKp., M.Kep/ 4027016401 Dosen Prodi Keperawatan Padang



JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PADANG TAHUN 2018



PRATIKUM I MENGUKUR TEKANAN DARAH DAN MENGHITUNG DENYUT NADI A. Pengantar Tubuh akan memberikan respon terhadap setiap perubahan fungsi tubuh. Respon tersebut dapat diketahui dari adanya perubahan tanda vital, antara lain tekanan darah dan nadi. Perawat harus trampil untuk melakukan pengukuran tekanan darah dan menghitung denyut nadi. B. Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti perkuliahan pratikum mahasiswa mampu melakukan pengukuran tekanan darah dan menghiting denyut nadi. C. Metode Pembelajaran 1. Demonstrasi 2. Simulasi D. Teori 1.



Tekanan Darah



Saat jantung berkontraksi dan relaksasi, sirkulasi darah menyebabkan tekanan pada dinding arteri. Tekanan darah merupakan tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan diastolik adalah tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolik Tekanan darah adalah gaya yang ditimbulkan oleh darah terhadap satuan luas dinding pembuluh darah (arteri). Tekanan ini harus adekuat, yaitu cukup tinggi untuk menghasilkan gaya dorong terhadap darah dan tidak boleh terlalu tinggi yang dapat menimbulkan kerja tambahan bagi jantung. Umumnya, dua harga tekanan darah diperoleh dalam pengukuran, yakni tekanan sistole dan diastole. Bunyi yang didengar saat auskultasi pemeriksaan tekanan darah disebut dengan bunyi korotkoff, yakni bunyi yang ditimbulkan karena turbulensi aliran darah yang ditimbulkan karena oklusi parsial dari arteri brachialis. Sistole dan diastole merupakan dua periode yang menyusun satu siklus jantung. Diastole adalah kondisi relaksasi, yakni saat jantung terisi oleh darah yaitu aliran darah dari atrium menuju ventrikel yang kemudian diikuti oleh periode kontraksi atau sistole (ventrikel berkontraksi darah akan dipompakan keseluruh tubuh.



Satu siklus jantung tersusun atas empat fase (Saladin, 2003), 1. Pengisian ventrikel (ventricular filling) Ventricular filling adalah fase diastolik, saat ventrikel mengembang dan tekanannya turun dibandingkan dengan atrium. Pada fase ini, ventrikel terisi oleh darah dalam tiga tahapan, yakni pengisian ventrikel secara cepat, diikuti dengan pengisian yang lebih lambat (diastasis), hingga kemudian proses diakhiri dengan sistole atrial. Hasil akhir diperoleh EDV (End Diastolic Volume), yang merupakan volume darah total yang mengisi tiap ventrikel, besarnya kurang lebih 130 mL. 2. Kontraksi isovolumetrik (isovolumetric contraction) Mulai fase ini, atria repolarisasi, dan berada dalam kondisi diastole selama sisa siklus. Sebaliknya, ventrikel mengalami depolarisasi dan mulai berkontraksi. Tekanan dalam ventrikel meningkat tajam, namun darah masih belum dapat keluar dari jantung dikarenakan tekanan pada aorta (80 mmHg) dan pulmonary trunk (10 mmHg) masih lebih tinggi dibandingkan tekanan ventrikel, serta masih menutupnya keempat katup jantung. Dalam fase



ini, volume darah dalam ventrikel adalah tetap, sehingga dinamakan isovolumetri



Gambar 1. Fenomena yang terjadi saat siklus jantung (Saladin, 2003) 3. Pompa ventrikuler (ventricular ejection) Pompa darah keluar jantung dimulai ketika tekanan dalam ventrikel melampaui tekanan arterial, sehingga katup semilunaris terbuka. Harga tekanan puncak adalah 120 mmHg pada ventrikel kiri dan 25 mmHg pada ventrikel kanan. Darah yang keluar jantung saat pompa ventrikuler dinamakan Stroke Volume (SV), yang besarnya sekitar 54% dari EDV. Sisa darah yang tertinggal disebut End Systolic Volume (ESV); dengan demikian SV = EDV – ESV. 4. Relaksasi isovolumetrik (isovolumetric relaxation) Awal dari diastole ventrikuler, yakni saat mulai terjadinya repolarisasi. Fase ini juga disebut sebagai fase isovolumetrik, karena katup AV belum terbuka dan ventrikel belum menerima darah dari atria. Maka yang dimaksud dengan tekanan sistole adalah tekanan puncak yang ditimbulkan di arteri sewaktu darah dipompa ke dalam pembuluh tersebut selama kontraksi ventrikel, sedangkan tekanan diastole adalah tekanan terendah yang terjadi di arteri sewaktu darah mengalir ke pembuluh hilir sewaktu relaksasi ventrikel. Selisih antara tekanan sistole dan diastole, ini yang disebut dengan blood pressure amplitude atau pulse pressure (Stegemann, 1981).



Gambar 2: Metode auskultasi untuk mengukur tekanan sistole-diastole (Guyton & Hall, 2006)



Sphygmomanometer adalah alat yang digunakan untuk mengukur tekanan darah arteri. Alat ini terdiri dari sebuah manset elastis yang berisi kantong karet tiup. Ketika manset diikatkan pada lengan, inflasi dari kantong karet memampatkan jaringan bawah manset. Jika kantong karet membengkak untuk tekanan yang melebihi nilai puncak gelombang nadi, arteri terus melemah dan tidak ada gelombang pulsa yang bisa teraba di arteri perifer. Jika tekanan dalam spontan secara bertahap dikurangi, suatu titik akan tercapai di mana terdapat gelombang pulsa sedikit melebihi tekanan pada jaringan sekitarnya dan dalam kantong karet. Pada tingkat itu, denyut nadi menjadi teraba dan tekanan yang ditunjukkan pada manometer air raksa adalah ukuran dari nadi puncak atau tekanan sistolik. Hasil pengukuran tekanan darah akan akurat bila: a. Anjurkan kepada pasien untuk tidak minum kopi, merokok atau minum obat simpatomimetik sebelum dilakukan pengukuran tekanan darah b. Pertahankan agar kandung kemih tidak penuh c. Hindari tindakan yang menyebabkan nyeri . Bila terpaksa dilakukan, tunggu sampai 1 jam setelah dilakukan tindakan yang menimbulkan rasa nyeri d. Pasien duduk, biarkan duduk 5 menit sebelum dilakukan pengukuran TD. e.



Melakukan pengukuran tekanan darah di ruang yang tenang dan nyaman



Posisi pasien a. Posisi duduk b. Posisi lengan supine c. Kaki rileks d. Kaki tidak boleh bergoyang-goyang. Posisi lengan a. Lengan rileks dan agak fleksi. b. Lengan bawah disangga setinggi jantung c. Telapak tangan menghadap ke atas 2. Menghitung Denyut Nadi Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/ dipalpasi di arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika kontraksi Jantung. Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Pada orang dewasa kontraksi jantung 60 – 100 x/mnt saat istirahat. Cardiac output adalah volume darah yang dipompakan ke dalam arteri oleh jantung = SVxHR. Ada dua pemeriksaan denyut nadi:



1. Nadi Perifer: nadi yang berada jauh dari jantung, seperti: kaki, radialis, leher 2. Nadi apical: nadi sentral, lokasinya di apex jantung



Penghitungan denyut nadi normal dapat dilihat pada tabel di bawah ini Penghitungan nadi normal (Usia) BBL 1 – 12 BL 1 – 2 TH 3 – 6 TH 7 – 12 TH REMAJA DEWASA



Rentang Normal



Rata-Rata



120 – 160 80 – 140 80 – 130 75 – 120 75 – 110 60 – 100 60 – 100



140 120 110 100 95 80 80



Irama Nadi a. Reguler: Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba sama/teratur Normal b. Irreguler/ Arrhythmia/dysrhythmia: Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba tidak sama / tidak teratur Isi denyut adalah kualitas denyutan yang teraba yang berhubungan dengan jumlah darah yang dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi Tempat Pengukuran Nadi a. b. c. d. e. f. g. h. i.



Temporal Carotid Apical Brachial Radial Femoral Poplitea Posterior tibial Dorsalis pedis



E. Prosedur Tindakan 1.Prosedur Mengukur Tekanan Darah



Fase Pra interaksi 1. Mengenali pasien melalui status/ catatan keperawatan atau catatan perkembangan/laporan pasien tentang data kondisi terkini pasien meliputi: identitas pasien (bila baru pertama kali kontak dengan pasien), penyakit, rencana pengobatan, diagnosa keperawatan, tindakan yang telah dilakukan, perkembangan kondisi pasien, dan rencana tindakan terkini. 2. Melakukan evaluasi diri: kemampuan kognitif, psikomotor, kesiapan fisik dan mental. 3. Melihat catatan rencana tindakan pasien berikutnya 4. Siapkan alat: Nampan yang berisi: - Sphygmomanometer air raksa atau aneroid. - Stetoskop - Kapas alkohol - Bengkok - Buku catatan dan alat tulis Fase Orientasi/Perkenalan 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Mengucapkan salam dan kenalkan diri validasi pasien (ikuti SOP yang digunakan rumah sakit) Validasi kondisi pasien melalui observasi dan wawancara Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan Memberi kesempatan bertanya Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan



Fase Kerja 1. Dekatkan peralatan ketempat tidur pasien 2. Cuci tangan 3. Atur posisi pasien baik duduk atau berbaring dengan nyaman, dan sanggah lengan klien setinggi jantung dengan telapak tangan menghadap ke atas. 4. Buka pakain klien yang menutupi lengan atas/ gulung ke atas lengan baju pasien 5. Palpasi arteri brakialis dan pasang manset 2-3 cm diatas denyut arteri brakialis 6. Pasang sfigmomanometer aneroid pada manset, sejajar dengan arteri brakialis, dan pastikan lilitan manset rapi dan tidak ketat. 7. Pastikan sfigmomanometer raksa sejajar dengan mata dan anda berdiri kurang dari 1 (satu) meter dari sfimomanometer 8. Palpasi arteri radialis sambil memompa manset hingga 30mmHg di atas titik arteri radialis tidak teraba lagi, kemudian perlahan buka katup pada manset. Perhatikan titik ketika denyut kembali teraba (sistolik palpasi) 9. Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik.



10. Pasang stetoskop ditelinga anda 11. Palpasi kembali arteri balkialis dan letakkan diafragma stetoskop diatasnya 12. Tutup katup pada manset searah jarum jam hingga rapat 13. Pompa manset hingga mencapai 30 mmHg di atas titik sistolik palpasi klien 14. Buka tutup katup secara perlahan sehingga memungkinkan raksa turun rata-rata 2-3 mmHg per detik 15. Perhatikan titik pada sfigmomanometer ketika denyut pertama kali 16. Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan titik ketika denyut tidak terdengar lagi 17. Kempiskan manset dengan cepat dan tuntas 18. Jika prosedur diulang tunggu hingga 30 detik 19. Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik 20. Tutup lengan atas dan bantu klien memperoleh posisi yang diinginkan 21. Bersihkan bagian telinga dan diafragma bagian stateskop dengan kapas alkohol. 22. Infirmasikan hasil kepada klien 23. Cuci tangan 24. Dokumentasikan hasil tindakan pada catatan perawatan 2.Menghitung denyut nadi radialis Prosedur Pelaksanaan : 1. Dekatkan peralatan ketempat tidur klien 2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya 3. Cuci tangan 4. Bantu klien keposisi telentang atau duduk a. Jika terlentang, letakkan tangan klien menyilang dada dengan telapak tangan menelungkup b. Jika duduk, tekuk siku klien membentuk sudut 90 derjat dan sangga lengan bawah dengan kursi atau tangan pemeriksa. Julurkan pergelangan tangan dengan telapak tangan menghadap kebawah. 5. Letakan dua atau tiga jari anda diatas lekukan radialis, searah ibu jari, disisi dalam pergelangan tangan klien 6. Berikan tekanan ringan diatas radius, abaikan denyutan awal, kemudian kurangi tekanan sehingga denyutan mudah diraba.



7. Hitung frekuensi denyut menggunakan jarum tangan dengan jarum penunjuk detik setelah denyutan teratur 8. Lakukan penghitungan denyut selama 30 detik kemudian kalikan 2 9. Jika anda baru pertama kali mengkaji denyut nadi klien atau klien memiliki denyut nadi yang tidak teratur, lakukan penghitungan selama satu menit penuh. 10. Kaji kekuatan, irama, dan kesamaan denyut 11. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman 12. Dokumentasikan pada catatan perawatan. F. EVALUASI 1.



Mengukur tekanan darah



Fase



Aspek yang dinilai 1



Pra interaksi



1. Mengenali



pasien melalui status/ catatan



keperawatan atau catatan perkembangan/laporan pasien tentang data



kondisi terkini



pasien



meliputi: identitas pasien (bila baru pertama kali kontak



dengan



pengobatan,



pasien),



penyakit,



diagnosa keperawatan,



rencana tindakan



yang telah dilakukan, perkembangan kondisi pasien, dan rencana tindakan terkini. 2. Melakukan evaluasi diri: kemampuan kognitif, psikomotor, kesiapan fisik dan mental. 3. Melihat



catatan



rencana



tindakan



pasien



berikutnya 4. Siapkan alat: Nampan yang berisi: -



Sphygmomanometer air raksa atau aneroid. - Stetoskop - Kapas alkohol - Bengkok - Buku catatan dan alat tulis Orientasi/ 1. Mengucapkan salam dan kenalkan diri 2. validasi pasien (ikuti kebijakan yang digunakan perkenalan rumah sakit) 3. Validasi kondisi pasien melalui observasi dan wawancara



2



SKOR 3



4



Kerja



4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 5. Memberi kesempatan bertanya 6. Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan 1. Dekatkan peralatan ketempat tidur pasien 2.



Cuci tangan



3.



Atur posisi pasien baik duduk atau berbaring dengan nyaman, dan sanggah lengan klien setinggi



jantung



dengan



telapak



tangan



menghadap ke atas. 4.



Buka pakain klien yang menutupi lengan atas/ gulung ke atas lengan baju pasien



5.



Palpasi arteri brakialis dan pasang manset 2-3 cm diatas denyut arteri brakialis



6.



Pasang sfigmomanometer aneroid pada manset, sejajar dengan arteri brakialis, dan pastikan lilitan manset rapi dan tidak ketat.



7.



Pastikan



sfigmomanometer



raksa



sejajar



dengan mata dan anda berdiri kurang dari 1 (satu) meter dari sfimomanometer 8.



Palpasi arteri radialis sambil memompa manset hingga 30mmHg di atas titik arteri brakialis tidak teraba lagi, kemudian perlahan buka katup pada manset. Perhatikan titik ketika denyut kembali teraba (sistolik palpasi)



9.



Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik.



10. Pasang stetoskop ditelinga anda 11. Palpasi kembali arteri brakhialis dan letakkan diafragma stetoskop diatasnya 12. Tutup katup pada manset searah jarum jam hingga rapat 13. Pompa manset hingga mencapai 30 mmHg di atas titik sistolik palpasi klien 14. Buka tutup katup secara perlahan sehingga



memungkinkan raksa turun rata-rata 2-3 mmHg per detik 15. Perhatikan titik pada sfigmomanometer ketika denyut pertama kali 16. Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan titik ketika denyut tidak terdengar lagi 17. Kempiskan manset dengan cepat dan tuntas 18. Jika prosedur diulang tunggu hingga 30 detik 19. Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik 20. Tutup lengan atas dan bantu klien memperoleh posisi yang diinginkan 21. Bersihkan bagian telinga dan diafragma bagian stateskop dengan kapas alkohol. 22. Infirmasikan hasil kepada klien 23. Cuci tangan Terminas 1. Ucapkan terima kasih atas kerjasama pasien. 2. Sampaikan kontak berikutnya (waktu dan i tindakan yang akan dilakukan), jelaskan keberadaan perawat selama tidak kontak dengan pasien, ucapkan salam 3. Bereskan alat Dokumentasi Dokumentasikan: hari/tanggal/jam tindakan, jenis tindakan, respon pasien/hasil pemeriksaan, nama perawat yang melakukan dan tandatangan Sikap Memperhatikan konsep moral, prinsip etik dan nilai-nilai Komunikasi terapeutik Keterangan 1. 2. 3. 4.



Tidak dilakukan Dilakukan tetapi perlu banyak perbaikan Dilakuakan tetapi sedikit perbaikan Sempurna dilakukan Nilai Akhir: total skor tindakan yang dilakukan/total skor tindakan X 100%



2. Menghitung Denyut Nadi



Fase



Aspek yang di nilai



SKOR 1



Pra Interaksi



1. Mengenali



pasien melalui status/



catatan



atau



keperawatan



catatan



perkembangan/laporan pasien tentang data kondisi terkini pasien meliputi: identitas pasien (bila baru pertama kali kontak dengan pasien), penyakit, rencana



pengobatan,



keperawatan, dilakukan,



diagnosa



tindakan yang telah perkembangan



kondisi



pasien, dan rencana tindakan terkini. 2. Melakukan evaluasi diri: kemampuan kognitif, psikomotor, kesiapan fisik dan mental terhadap tindakan yang akan dilakukan 3. Melihat



catatan



rencana



tindakan



pasien berikutnya 4. Siapkan alat: -



jam tangan dengan jarum petunjuk detik/digital/polsteller



- Buku catatan dan alat tulis Perkenalan/ 1. Mengucapkan salam dan kenalkan diri Orientasi 2. Validasi pasien (ikuti kebijakan yang digunakan rumah sakit) 3. Validasi kondisi pasien melalui observasi dan wawancara 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 5. Memberi kesempatan bertanya 6. Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan Kerja 1. Dekatkan peralatan ketempat tidur klien 2. Cuci tangan 3. Bantu klien keposisi telentang atau



2



3



4



duduk a. Jika terlentang, letakkan tangan klien menyilang dada dengan telapak tangan menelungkup b. Jika duduk, tekuk siku klien membentuk sudut 90 derjat dan sangga lengan bawah dengan kursi atau tangan pemeriksa. Julurkan pergelangan tangan dengan telapak tangan menghadap kebawah. 4. Letakan dua atau tiga jari anda diatas lekukan radialis, searah ibu jari, disisi dalam pergelangan tangan klien 5. Berikan tekanan ringan diatas radius, abaikan denyutan awal, kemudian kurangi tekanan sehingga denyutan mudah diraba. 6. Hitung frekuensi denyut menggunakan jarum tangan dengan jarum penunjuk detik setelah denyutan teratur 7. Lakukan penghitungan denyut selama 30 detik kemudian kalikan 2 8. Jika anda baru pertama kali mengkaji denyut nadi klien atau klien memiliki denyut nadi yang tidak teratur, lakukan penghitungan selama satu menit penuh. 9. Kaji kekuatan, irama, dan kesamaan denyut 10. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman 11. Dokumentasikan pada catatan perawatan. Terminasi



1.



Ucapkan terima kasih atas kerjasama pasien. 2. Sampaikan kontak berikutnya (waktu dan tindakan yang akan dilakukan), jelaskan keberadaan perawat selama tidak kontak dengan pasien, ucapkan salam 4. Bereskan alat Dokumentasi Dokumentasikan: hari/tanggal/jam tindakan, jenis tindakan, respon pasien/hasil pemeriksaan, nama perawat



yang melakukan dan tandatangan Sikap Memperhatikan konsep moral, prinsip etik dan nilai-nilai Komunikasi terapeutik



Keterangan 1. 2. 3. 4.



Tidak dilakukan Dilakukan tetapi perlu banyak perbaikan Dilakukan tetapi sedikit perbaikan Sempurna dilakukan Nilai Akhir: total skor tindakan yang dilakukan/total skor tindakan X 100%



PEMERIKSAAN RUMPEL-LEEDE A. Pengantar Pemeriksaan Rumpel-Leede didefinisikan oleh WHO sebagai salah satu syarat yang diperlukan untuk diagnosis DBD. Perawat harus trampil untuk melakukan pemeriksaan Rumpel-



leed untuk dapat mendeteksi secara dini masalah pasien. B. Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti perkuliahan pratikum mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan Rumpel-Leede C. Metode Pembelajaran 1. Demonstrasi 2. Simulasi D. Teori Tes Tourniquit dikenal juga dengan Rumpel-Leede test atau tes kerapuhan kapiler. Tes ini merupakan cara sederhana dalam mendeteksi dini demam berdarah. Tes ini tidak memerlukan tindakan invansive. Rumpel-Leede merupakan tes yang sederhana untuk melihat gangguan pada vaskuler maupun trombosit. Tes ini akan positif jika ada gangguan pada vaskuler maupun trombosit. Tes ini merupakan metode diagnostik klinis untuk menentukan kecendrungan perdarahan pada pasien. Tes ini menilai kerapuhan dinding kapiler dan digunakan untuk mengidentifikasi trombositopenia. Menurut WHO penghitungan dengan jumlah petekie dalam daerah seluas 1 inci 2 (1 inci = 2,5 cm). Jika ketahanan kapiler turun akan timbul petechie dikulit. Hasil pemeriksaan jika < 10 normal (negatif), 10-20 (raguragu), > 20 (positif). Tes hanya menggunakan pengukuran tekanan darah dengan alat tensi meter E. Prosedur Tindakan Persipan alat 1. Tensi meter 2. Stetoskop 3. Alat tulis Rempelit test dilakukan dengan cara:



1. 2. 3. 4.



Mengukur tekanan darah terlebih dahulu Tentukan titik systole dan diastole Jumlahkan titik/angka systole dan diastole kemudian dibagi 2 Berikan tekanan atau posisikan tinggi tekanan pada titik (hasil perhitungan) tersebut dan tunggu 10-15 menit 5. Hasil positif jika pada lengan dibawah manset menunjukkan bintik bintik merah dan negatif jika lengan dibagian bawah manset tidak menunjukan bintik-bintik merah F. Evaluasi SKOR Fase



Aspek yang dinilai



Pra Interaksi



1. Mengenal pasien 2. Evaluasi diri 3. Pastikan peralatan yang dibutuhkan



Perkenalan



1. Ucapkan salam dan kenalkan diri 2. Validasi pasien 3. Jelaskan tujuan 4. Minta persetujuan



Fase Kerja



1. Bawa alat kedekat pasien 2. Cuci tangan 3. Mengukur tekanan darah terlebih dahulu 4. Tentukan titik systole dan diastole 5. Jumlahkan titik/angka systole dan diastole kemudian dibagi 2 6. Berikan tekanan atau posisikan tinggi tekanan pada titik (hasil perhitungan) tersebut dan tunggu 10-15 menit 7. Hasil positif jika pada lengan dibawah manset menunjukkan bintik bintik merah dan negatif jika lengan dibagian bawah manset tidak menunjukan bintikbintik merah1



Terminasi



1. Ucapkan terima kasih atas kerjasama pasien. 2. Sampaikan kontak berikutnya (waktu dan tindakan yang akan dilakukan), jelaskan keberadaan



1



2



3



4



perawat selama tidak kontak dengan pasien, ucapkan salam 3. Bereskan alat Dokumentasi Dokumentasikan: hari/tanggal/jam tindakan, jenis tindakan, respon pasien/hasil pemeriksaan, nama perawat yang melakukan dan tandatangan Sikap Memperhatikan konsep moral, prinsip etik dan nilai-nilai Komunikasi terapeutik



PRATIKUM II MENGUMPULKAN URIN UNTUK PEMERIKSAAN MENGHITUNG KESEIMBANGAN CAIRAN



A. Sampel Urine 24 jam 1. Pengertian Beberapa pemeriksaan memerlukan sampel urine 24 jam yaitu urine yang dikumpulkan selama 24 jam penuh tanpa terputus. Pemeriksaan yang lazim menggunakan sampel urine 24 jam antara lain pemeriksaan berat jenis urine, kadar protein dalam urine, pengujian pemekatan dan pemeriksaan CCT. 2. Tujuan 1. Mengkaji volume urine selama 24 jam 2. Mengukur berat jenis urine 3. Mengevaluasi jumlah asupan dan haluaran cairan 4. Mengkaji kadar zat tertentu dalam urine 5. Mengkaji fungsi ginjal 3. Persiapan alat 1. Botol penampung urine berukuran 1000-2000 ml 2. Kertas label 3. Alas botol 4. Prosedur pelaksanaan 1. Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan



2. Beri nomor penampung urine, meliputi: apa yang diperiksa. 3. Letakkan botol penampung urine pada tempat yang aman 4. Minta klien untuk menampung urine ke dalam botol yang telah dipersiapkan setiap kali berkemih 5. Ukur volume urine yang tertampung selama 24jam dan dokumentasikan hasil dalam catatan medis klien 6. Setelah selesai, buang urine dan rendam botol penampung didalam larutan disenfektan B. Mengukur Asupan dan Haluaran 1. Pengertian Mengukur asupan dan haluaran adalah tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk kedalam (asupan) dan keluar dari (haluaran) tubuh



2. Tujuan 1. menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien 2. menentukan tingkat dehidrasi klien Macam dehidrasi a. Dehidrasi berat - kehilangan cairan 4-6 L - Serum natrium 159 – 166 mEq/L - Hipotensi - Turgor kulit buruk - Oliguria - Nadi & pernafasan meningkat - kehilangan cairan mencapai > 10% BB b. Dehidrasi sedang - kehilangan cairan 2-4L atau antara 5-10% BB



- serum natrium 152-158 mEq/L - mata cekung c. Dehidrasi ringan - kehilangan cairan 5 % BB atau 1,5 –2L Odema Pitting a. +1: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan sedalam 2 mm b. +2: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan sedalam 4 mm c. +3: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan sedalam 6 mm d. +4: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan sedalam 8 mm 3. Prosedur pelaksanaan 1. tentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien yang dapat berasal dari minuman, cairan dalam makanan, cairan hasil oksidasi (metabolisme) dan cairan intravena 2. tentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien, yang meliputi urine, keringat, feses, muntah, pendarahan, drainase cairan, atau kehilangan cairan tanpa disadari misal melalui paru dan kulit 3. tentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan menggunakan rumus: Keseimbangan cairan tubuh = asupan – haluaran Insesible Water Loss a. Dewasa : 15 cc/kg BB/hr b. Anak : (30 – usia(th) cc/kg BB /hr c. Jk ada kenaikan suhu badan : IWL + 200 (suhu bdn skrg –36,8ºC)



Air Metabolisme a. Dewasa : 5 ml/kg BB/hr b. Anak : 12 – 14th = 5 – 6 ml/kg BB/hr c. Anak : 7 – 11th = 6 – 7 ml/kg BB/hr d. Anak : 5 – 7 th = 8 – 8,5 ml/kg BB/hr e. Balita = 8 ml/kg BB/hr Contoh 1. Tn. A usia 40 th dirawat dengan KU: lemah, BB 50kg terpasang infus selama 24 jam habis1500 ml, injeksi transamin 2x1ampul (1ampul=5cc), terpasang NGT = 150 cc x 5/hr, dower cateter (DC) = 1500 cc slm 24 jam, feces 1 x konsistensi lembek/hr, suhu badan 37,5ºC. Hitung keseimbangan cairan Tn. A 2. Tn. B usia 50 th dirawat dengan KU: lemah, BB 54 kg, terpasang infus 500 ml dalam 8 jam, injeksitransamin 3x1ampul (1 ampul = 5cc), terpasang NGT = 210 cc x 4/hr, Kencing mll dower cateter (DC) = 1400 cc slm 24 jam, feces 100cc/hr, suhu badan 38,5ºC. Hitung keseimbangan cairan Tn. B 3. Tn W 40 th BB = 50 kg, C. infus = 1500 ml, Injeksi 3 x 1ampul (5cc) = NGT 250 x 4, DC = 1500 cc, suhu tubuh 37,6ºC, feces 1 x dengan konsistensi encer. Berapa keseimbangan cairan ? 4. Ny. R usia 52 th, KU: lemah, BB: 48kg, terpasang infus 500 ml hbs 12 jam, injeksi cefotaksin 3x1gr/hr (1gr=5cc), NGT 200 cc x 4/hr, DC selama 24 jam 1500cc, suhu 37.6ºC, feces 1 x konsisten lembek. Hitung keseimbangan cairan Ny. R 5. Tn. S tdk sadar usia 60 th, KU: lemah, BB: 58kg, terpasang infus 500 ml habis 12 jam, injeksi Ampicilin 3x1gr/hr (1gr=4cc), NGT 150 cc x 5/hr, terpasang DC selama urin 24 jam =1400cc, feces 1x pagi lembek, suhu 37,5ºC. Hitung keseimbangan cairan Tn. S 6. Ny. X usia 50 tahun dengan Keadaan umum lemah. BB 50 kg terpasang infus 8 jam/klof . Injeksi transamin 2x1 ampul (1ampul 5 cc). Terpasang NGT untuk intake makanan (MC 5 x 150 cc/hr).Pasien juga terpasang dower cateter 1520 cc selama 24 jam. Pasien bab 1x/hr. Suhu 37,5 c. Hitung keseimbangan cairan Ny X.



PRATIKUM III PERAWATAN PASIEN DALAM PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA (INFUS) A. Pengantar Pemberian cairan intravena adalah suatu tindakan memberi cairan intravena melalui akses vena yang telah dibuat. Akses vena diperoleh dengan melakukan pungsi vena, yaitu tindakan penusukan vena melalui transkutan menggunakan stilet tajam yang kaku, seperti angiokateter atau jarum yang disambungkan pada spuit. B. Tujuan Pembelajaran Memberi dan mempertahankan terapi cairan intravena Terapi Cairan 1. Cairan hipotonik Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum dan menurunkan osmolaritas serum. Contohnya : NaCl 0,45% dan Dekstrosa 2,5%. 2. Cairan Isotonik Osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Contohnya : Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%) disebut cairan kristaloid 3. Cairan hipertonik: Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin disebut Cairan koloid C. Tindakan 1.



Pemasangan Infus



a.



Persiapan alat 1. Cairan intravena sesuai kebutuhan 2. Jarum atau kateter untuk fungsi vena yang sesuai 3. Set infus 4. Kapas alkohol 5. Torniket 6. Sarung tangan bersih sekali pakai\ 7. Perlak pengalas 8. Papan tangan untuk klien anak jika perlu 9. Bengkok 10. Kasa ukuran 2x2cm dan salep povidone iodine atau cairan povidone iodine untuk balutan transparan 11. Plester yang telah dipotong sesuai kebutuhan dan siap digunakan 12. Handuk untuk diletakkan dibawah tangan klien jika perlu 13. Tiang intravena



b. Prosedur pelaksanaan 1. 2. 3. 4.



Cuci tangan Atur peralatan yang dibutuhkan disamping tempat tidur klien Buka kemasan cairan intravena steril menggunakan teknik aseptik Gunakan prinsip “12 benar” pemberian obat untuk memastikan ketepatan cairan yang akan diberikan. Pastikan aditif yang diresepkan seperti kalium dan vitamin telah disiapkan, periksa cairan dan zat aditif untuk warna, kejernihan dan tanggal kadaluarsa 5. Buka set infus dan pertahankan sterilitas pada kedua ujung selang. 6. Geser klem hingga mencapai sekitar 2-5cm dibawah bilik tetes , kemudian tutup klem 7. Lepaskan penutup botol cairan intravena, atau lapisan plastik yang menutup porta slang intervena pada kantong cairan intravena. 8. Bersihkan karet penyumbat botol atau kantung intravena menggunakan kapas alkohol kemudian tusukkan set infus kedalamnya. 9. Tekan bilik tetes kemudian lepaskan untuk mengisinya dengan cairan intravena biarkan terisi hingga 1/3-1/2 10. Lepaskan pelindung jarum dan buka klem aar cairan dapat mengalir melalui selang ke adaptor jarum. Tutup kembali klem dan pasang pelindung jarum setelang slang berisi cairan 11. Pastikan slang bebas dari udara dan gelembung udara dengan membiarkan cairan mengalir melalui slang hingga gelembung udara keluar 12. Pilih jarum intravena yang sesuai atau over needle catheter (ONC) 13. Pilih lokasi vena yang akan digunakan 14. Jika terdapat banyak rambut dilokasi penusukan , lakukan pegguntingan 15. Pasang torniket sekitar 10-12cm diatas lokasi penusukkan, torniket seharusnya menyumbat akiran vena, bukan arteri. Periksa adanya nadi distal. 16. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai. Pelindung mata dan masker dapat dingunakan jika perlu. 17. Letakkan adaptor jarum set infus dekat degan kasa steril atau handuk 18. Dilatasi atau lebarkan vena dengan cara: - Menggosokkan ekstremitas vena yang akan menjadi lokasi pungsi dari distal ke proksimal



-



Mengepalkan dan membuka kepalan tngan klien Menepuk vena klien secara perlahan Menggunakan kompres hangat pada ekstremitas, misalnya dengan waslap hangat 19. Bersihkan lokasi insersi dengan gerakan sirkular yang tegas menggunakan kapas alkhohol.hindari menyentuh lokasi yang sudah di bersihkan dan dibiarkan lokasi tersebut mengering 20. Lakukan pungsi vena. Fiksasi vena dengan menekankan ibu jari anda pada vena klien kemudian menariknya kearah berlawanan dengan arah pungsi sejuh 5-7,5cm, jika menggunakn jarum kupu-kupu, pegang jarum atau ONC pada sudut 20-30 derjat dengan bevel vena. Masukkan jarum paralel terhadap vena 21. Perhatikan keluarnya darah melalui slang jarum kupu-kupu atau bilik flashback ONC yang menandakan bahwa jarum telah memasuki vena. Masukkan jarum atau ONC hingga bagian tengah, kemudian dorong kateter hingga hub melekat pada lokasi pungsi vena. Dorong kateter ONC 0,6cm ke dalam vena, kemudian lepaskan stilet. Jangan pernah memasukkan kembali stilet setelah dilepaskan. 22. Tahan kateter pada satu tangan dan lepaskan torniket. Hubungkan adaptor jarum set infus ke hub dan ONC. Jangan menyentuh porta adaptor jarum. 23. Buka klem untuk memulai infus pada kecepatan yang sesuai untuk pertahankan kepatenan aliran IV. Tindakan ini tidak diperlukan pada heparin lock 24. Fiksasi kateter prosedur dapat berbeda. Periksa kebijakan institusi. - Pasang plester kecil (1,25 cm) dibawah kateter denan sisi yang berperekat menghadap ke atas, kemudian silangkan plester diatas kateter. - Jika menggunakan balutan kasa, oleskan salep povidone iodine ditempat fungsi vena. Jika menggunakan balutan transparan, oleskan povidone iodine pada lokasi fungsi vena. Biarkan cairan mengering. - Pasang plester kedua tepat menyilang hub kateter. - Letakkan bantalan kasa berukuran 2x2cm pada lokasi insersi dan hub kateter, kemudian fiksasi plester 2,5cm atau pasang balutan transparan. Jangan menutup hubungan antara slang IV dan hub kateter. - Letakkan lengkungan slang infus pada balutan menggunakan plester 2,5cm - Untuk pemberian cairan IV atur kecepatan aliran hingga jumlah tetesan tepat permenit - Untuk heparin lock, bilas dengan normal, salin kosong, atau normal salin bercampur heparin steril 1-3ml (10-100 U/ml) - Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta ukuran jarum yang digunakan pada balutan. 25. Lepaskan sarung tangan, rapikan peralatan dan cuci tangan 26. Dokumentasikan dalam catatan perawatan mengenai jenis cairan yang diberikan, letak insersi, kecepatan aliran, ukuran dan jenis kateter atau jarum, waktu infus dipasang. Dan toleransi klien terhadap prosedur, mungkin digunakan lembar kerja terapi khusus parenteral. c. Perhatian: 1. Pungsi vena tidak boleh dilakukan pada lokasi yang menunjukkan tanda infeksi atau mengalami penyumbatan oleh trombosit. 2. Infeksi ditandai dengan kemerahan, nyeri tekan, bengkak dan rasa hangat



3. Infiltrasi diidentifikasikan melalui adanya edema lokal, pucat dan dingin pada jaringan sekitar sedangkan adanya nyeri, pembengkakan dan inflamasi di sepanjang vena. 4. Untuk menghindari perubahan letak angiokateter, gunakan papan lengan.



2. Menghitung Kecepatan Aliran Infus Menghitung kecepatan aliran cairan infus unuk mencegah ketidaktepatan pemberian cairan. Tujuan 1. Mencegah terjadinya kolaps kardiovaskular dan sirkulsi pada klien yang mengalami dehidrasi dan syok 2. Mencegah kelebihan cairan pada klien a. Persiapan alat 1. Kertas dan pensil 2. Jam dengan jarum penunjuk detik b..Prosedur pelaksanaan: 1. Baca intruksi dokter dan lakukan prinsip “enam benar” untuk memastikan cairan yang tepat 2. Cari tahu kalibrsi set infus per mililiter dalam tetes (sesuai dengan petunjuk pada kemasan infus) - Tetesan mikro (microdrip): 1cc sama dengan 60 tetes. Siang kicrodrip, yang juga disebut siang pediatrik, umumnya memberi 1cc cairan dalam 60 tetes dan digunakan untuk pemberian cairan dengan volume kecil atau dalam jumlah yang sangat tepat - Tetesan makro (macrodrip): 1cc sama dengan 15 atau 20 tetes( lihat petunjuk pada kemasan infus) 3. Pilih salah satu rumus berikut - Mililiter perjam - Tetes permenit 4. Pastikan ketepatan kecepatan aliran IV dengan menghitung jumlah tetesan pada bilik tetes selama 1 menit menggunakan jam dengan jarum penunjuk detik. Selanjutnya, atur klem untuk menambahkan atau mengurangi kecepatan infus. Periksa kecepatan ini setiap jam. 5. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan jenis cairan serta kecepatan aliran cairan pada catatan perawatan. c. Perhatian 1. Durasi pemberian infus yang memanjang dapat menjadi tanda awal terjadinya infiltrasi 2. Jika digunakan pompa infus, kecepatan aliran cairan intravena harus dipantau minimal setiap jam. 3. Mengganti Balutan Intravena



Mengganti balutan dan melakukan perawatan pada area sekitar insersi intravena. Prosedur ini dilakukan pada klien yang mendapat terapi cairan IV. Tujuan mengganti balutan intravena adalah mencegah kompilasi terapi intravena seperti flebitis, pendarahan dan infeksi. a. Persiapan alat: 1. kasa steril berukuran 2x2 cm atau balutan transparan 2. cairan atau salep providone iodine 3. alkohol 4. kapas 5. plester 6. gunting 7. sarung tangan 8. bengkok b. Prosedur pelaksanaan 1. jelaskan prosedur yang akan anda lakukan pada klien 2. cuci tangan 3. kenakan sarung tangan 4. lepaskan balutan transparan searah dengan arah pertumbuhan rambut klien atau lepaskan plester yang meletakan balutan yang lama,kemudian membiarkan plester yang memfiksasi jarum intravena. 5. Jika infus intravena mengalir dengan baik, lepaskam plester yang memfiksasi jarum intravena dan stabilkan jarum dengan satu tangan 6. Gunakan alkohol untuk membersihkan kulit dan mengangkat sisa plester 7. Bersihkan lokasi insersi dengan gerakan memutar kemudian providone iodine dimulai dari titik pungsi ke arah luar, kemudian biarkan mengering selama 30 detik 8. Fiksasi kembali kateter menggunakan plester yang menghadap keatas 9. Oleskan salep atay cairan providone iodine dilokasi pungsi vena, setelah kering rekatkan plester kecil langsung diatas kateter 10. Pasang kasa ukuran 2x2 atau balutan transparan diatas lokasi pungsi vena. Jika menggunakan balutan transparan, pasang balutan tersebut searah arah pertumbuhan rambut 11. Fiksasi lingkungan selang intravena dengan plester tambahan 12. Tulis tanggal dan pergantian waktu balutan langsung pada balutan atau mengikuti kebijakan institusi 13. Rapikan peralatan dan lepaskan sarung tangan kemudian cuci tangan 14. Kaji kepatenan akses intravena 15. Dokumentasikan pergantian balutan , jenis balutan yang digunakan serta hasil observasi lokasi balutan pungsi vena.



Standar Operasional Prosedur (SOP)dan Evaluasi Pemasangan Infus (IV LINE) Nama : NIM :



No



1



2 3 1 2 3 4 5 6 7



1 2



Uraian Kegiatan



Pra Interaksi Mengenali pasien melalui status/ catatan keperawatan atau catatan perkembangan/laporan pasien tentang data kondisi terkini pasien meliputi: identitas pasien (bila baru pertama kali kontak dengan pasien), penyakit, rencana pengobatan, diagnosa keperawatan, tindakan yang telah dilakukan, perkembangan kondisi pasien, dan rencana tindakan terkini. Melakukan evaluasi diri: kemampuan kognitif, psikomotor, kesiapan fisik dan mental. Melihat catatan rencana tindakan pasien berikutnya Orientasi/Perkenalan Mengucapkan salam (pada perkenalan) validasi pasien, kenalkan diri, tanyakan panggilan diri yang disukai pasien Validasi kondisi pasien melalui observasi dan wawancara Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan Memberi kesempatan bertanya Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan Pamit untuk mempersiapkan alat/ membawa pasien ke ruang perasat/tindakan Fase Kerja Mencuci tangan dengan 6 langkah Mempersiapkan alat: 1. Bak instrument steril: kassa steril/dermafilm 2. Cairan infus 3. Set infus/giving



Dilakukan/benar Dilakukan/tidak benar/tidak dilakukan



3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20



1 2



3



4. IV cath 5. Kapas alkohol 6. Sarung tangan 7. Tourniquet 8. Plester 9. Sharp Container (tempat limbah tajam) 10. Pengalas 11. Tiang infus 12. Gunting 13. Tempat sampah medis dan non medis Mendekatkan alat kedekat pasien Cuci tangan Pasang set infus ke botol cairan infus ( perhatikan teknik steril) Isi cairan infus 1/3 ( garis batas) pada infus set Alirkan cairan pada slang infus, pastikan tidak ada udara Dekatkan alat, pasang sarung tangan Letakan perlak pada bagian bawah tangan Pasang tourniquet Identifikasi vena yang layak digunakan Desinfeksi kulit dengan alkohol Masukan canule/iv Cath dengan sudut 15 – 20 derajat Insersi canule, buka tourniquet Dorong canule masuk secara perlahan dan tarik jarum keluar Setelah darah nampak keluar, sambungkan dengan iv line Letakan kassa steril di bawah canule, buang jarum kedalam sharp container Alirkan cairan infus Fiksasi dan tutup tempat pemasangan Atur tetesan Observasi respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan, kaji kelancaran tetesan infus dan keluhan pasien Terminasi Ucapkan terima kasih atas kerjasama pasien. Sampaikan kontak berikutnya (waktu dan tindakan yang akan dilakukan), jelaskan keberadaan perawat selama tidak kontak dengan pasien, ucapkan salam Bereskan alat: a. Sampah dibuang ketempat sampah sesuai jenisnya b. Gunakan sarung tangan pada saat membuang sampah c. Cuci bengkok, buka sarung tangan dan buang ketempat sampah d. Cuci tangan 6 langkah, letakan kembali alat yang bersih ketempatnya Dokumentasi



1 2



Dokumentasikan: hari/tanggal/jam tindakan, jenis tindakan, jenis cairan, jumlah dan lama pemberian/tetesan, respon pasien, nama perawat yang melakukan dan tandatangan Sikap Memperhatikan konsep moral, prinsip etik dan nilai-nilai Komunikasi terapeutik