Monitoring Dan Evaluasi Kegiatan Kia [PDF]

Citation preview

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN KIA-KB



DAFTAR TILIK



No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Tanggal Terbit



:



Halaman



:



Unit



:.........................................



Nama Petugas



:.........................................



Tgl. Pelaksanaan



:.........................................



No



Kegiatan



1



Apakah Penanggungjawab KIA-KB melapor kepada kepala puskesmas bahwa mau diadakannya monitoring dan evaluasi upaya KIA-KB Apakah Penanggungjawab KIA-KB memberitahu kepada bidan desa ApakahPenanggungjawab KIA-KB membuat identitas masalah KIA-KB ApakahPenanggungjawab KIA-KB bersama Pembina desa dihadapan kepala puskesmas: a. Memaparkan hasil identifikasi masalah b. Identifikasi penyebab masalah c. Pemecahan masalah sesuai penyebab masalah ApakahPenanggungjawab KIA-KB membuaT rencana tindak lanjut sesuai dengan bimbingan kepala puskesmas ApakahPenanggungjawab KIA-KB membacakan kesimpulan pertemuan monitoring evaluasi KIA-KB Apakah Petugas menulis notulen Pertemuan monitoring dan evaluasi ApakahPenanggungjawab KIA-KB menutup acara pertemuan



2 3 4



5 6 7 8 9



Ya Tidak



Tidak Berlaku



Apakah Penanggungjwab KIA-KB bersama-sama membereskan perlengkapan yang telah digunakan Jumlah



CR



: .................%



Mojotengah, Pelaksana/Auditor



(...............................)



Nomor RefisiKe BerlakuTanggal



PUSKESMAS MOJOTENGAH



DAFTAR TILIK MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN KIA-KB Disyahkan Oleh KepalaPuskesmasMojotengah



dr. Tri Mulyani NIP. 196904252002122 005



DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO



UPTD Puskesmas Mojotengah Jl. Raya Kalibeber, Km. 03 Mojotengah, Telp. (0286) 3326207 Wonosobo. 56351