Monitoring Fasilitas-Psrs [PDF]

Citation preview

TINDAK LANJUT MONITORING FASILITAS RUMAH SAKIT TUGU IBU RUANG



NO



Admission



1 2 3



Selasar Poliklinik



1



PERBAIKAN



Monitoring Pengerjaan RT



PSRS



Kesling



Bulan Pengerjaan ATEM



NOV



DES



Sudah dikerjakan KETERANGAN



JAN



SUDAH



BELUM



Lampu SL 8 Watt Ditemukan sambungan T di saklar Listrik Kabel Berantakan



v



2 putus



v



v v



buat saklar 4 lubang pasang kabel tray



v v



Lampu TL 20 Watt (lorong sebelah admission)



v



ganti sebanyak 3 buah



v



MONITORING PEMELIHARAAN PANEL INSTALASI LISTRIK RS TUGU IBU NO IDENTIFIKASI PANEL : LOKASI : BULAN : TAHUN :



NO



PERALATAN



1



Stop Kontak, seker, T dan sakelar



2



Instalasi Kabel : kondisi isolator kabel, sambungan kabel, kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listri (+/-)



3



Panel, KWH Meter, MCB 3 Phase, kabel dan segel KWH Meter



4



Box Panel, MCB I Phase, MCB 3 Phase, ground, 0 phase/Netral, LED Lamp, amper meter, voltage meter, rumah kunci, kunci box panel



PETUGAS PELAKSANA



HASIL PEMELIRAHAAN



HASIL MONITORING PEMELIRAHAAN BAIK RUSAK



HASIL MONITORING FUNGSI BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI



PJ PSRS



(



)



(



)



RENCANA TINDAK LANJUT MONITORING FASILITAS RUMAH SAKIT NO



MASALAH



RENCANA TINDAK LANJUT



BUKTI TINDAK LANJUT



PETUGAS



LOKASI PANEL NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



BLOCK



LOKASI PANEL



NO IDENTIFIKASI PANEL



MCCB



MCB



14 15 16 17 18 19 20



MONITORING PEMELIRAHAAN SARANA RUMAH SAKIT BAGIAN PSRS TANGGAL : BLOCK



LOKASI/RUANGAN



NO



MONITORING



HASIL MONITORING BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI



KETERANGAN



PETUGAS



VERIFIKASI



KETERANGAN



PETUGAS



VERIFIKASI



1 PANEL LISTRIK a. Stop kontak, seker, T dan sakelar b. Instalasi Kabel : kondisi isolator kabel, sambungan kabel, kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listri (+/-) c. Panel, KWH Meter, MCB 3 Phase, kabel dan segel KWH Meter d. Box Panel, MCB I Phase, MCB 3 Phase, ground, 0 phase/Netral, LED Lamp, amper meter, voltage meter, rumah kunci, kunci box panel



2 SUMBER AIR BERSIH a. Meteran Air b. Stop Kran Meteran c. Kebocoran Pipa Air Bersih d. Bak Penampungan Air BLOCK



LOKASI/RUANGAN



NO



MONITORING



HASIL MONITORING BERFUNGSI



TIDAK BERFUNGSI



e. Pompa Air dan Level Swith f. Aliran Debit Air g. Toren Air



3 LISTRIK a. Stop Kontak Rusak b. Saklar Rusak c. Kabel-kabel berantakan d. Lampu yang mati 1) Lampu TL 20 W 2) Lampu TL 40 W 3) Lampu SL 8 W 4) Lampu SL 14 W 5) Lampu ………………………………………..



BLOCK



LOKASI/RUANGAN



NO



MONITORING



HASIL MONITORING BERFUNGSI



4 Pintu Kamar Mandi



TIDAK BERFUNGSI



KETERANGAN



PETUGAS



VERIFIKASI



a. Engsel Pintu b. Kunci c. Lapisan Pintu d. Pintu sudah lapuk e. Grendel f. Lain-Lain



5 Pintu Kaca a. Flooring Rusak b. Door Close Rusak c. Lis Karet d. Lain-lain



BLOCK



LOKASI/RUANGAN



NO



MONITORING



HASIL MONITORING BERFUNGSI



6 Jendela a. Kunci Jendela Rusak



TIDAK BERFUNGSI



KETERANGAN



PETUGAS



VERIFIKASI



b. Lis Karet c. Rel Geser/ Roda d. Jendela sudah Lapuk e. Lain-lain



7 Closet a. Tutup tangki hilang b. Plampung Rusak c. Cloest Retak/ Pecah d. Jet Shower Rusak e. Stop Kran Rusak f. Selang Fleksiberl Rusak g. Tutup closet Rusak BLOCK



LOKASI/RUANGAN



NO



MONITORING



HASIL MONITORING BERFUNGSI



8 Aiphon/ Telephone a. Jalur Kabel b. Pesawat Aiphon



TIDAK BERFUNGSI



KETERANGAN



PETUGAS



VERIFIKASI



c. Lain-lain



MONITORING FASILITAS RUMAH SAKIT BAGIAN RUMAH TANGGA Tanggal



:



Ruangan



:



NO 1



MONITORING



Lantai a.    Pecah b.    Retak c.    Mengelupas d.    Amblas e.    Lain-lain



2



Dinding a.    Berlumut/ berjamur b.    Retak c.    Cat Pudar d.    Berlubang e.    Lain-lain



3



Plafon a.    Berlubang b.    Berlumut/berjamur c.    Melengkung d.    Bocor e.    Lain-lain



4



Bak Mandi a.    Bak mandi Rusak b.    Handrel Rusak c.    Bell Kamar mandi d.    Lain-lain



5



Wastafel a.    Kran Wastafel Rusak



HASIL MONITORING BERFUNGSI



RUSAK



JUMLAH



KETERANGAN



PETUGAS



d.    Stop Kran Rusak c.     Lain-lain NO 4



MONITORING



Pintu Kamar Mandi a.    Engsel pintu b.    Kunci c.    Lapisan pintu d.    Pintu sudah lapuk e.    Grendel f.     Lain-lain



7



PintuKaca a.    Floorhings (engsel



tanam) Rusak b.    Door Closer Rusak



c.    Lis Karet d.    Lain-lain



8



Jendela a.    Kunci jendela Rusak b.    Lis Karet c.    Rel Geser/ Roda d.    Jendela sudah lapuk e.    Lain-lain



9



Almari a.    Engsel almari Rusak b.    Lapisan Triplek Rusak c.    Kunci pintu tidak ada d.    Almari sudah lapuk e.    Lain-lain



10



Meja Makan a.    Roda Berkarat/Rusak



HASIL MONITORING BERFUNGSI



RUSAK



JUMLAH



KETERANGAN



PETUGAS



b.    Besi berkarat c.    Lapisan Meja Rusak d.    Lain-lain NO 11



MONITORING



Kursi Penunggu Pasien



HASIL MONITORING BERFUNGSI



RUSAK



JUMLAH



KETERANGAN



PETUGAS



JUMLAH



KETERANGAN



PETUGAS



a.    Rusak b.    Jok Rusak c.    Pudar d.    Bantalan kursi Rusak e.    Lain-lain



12



Kursi Tamu a.    Rusak b.    JokRusak c.    Pudar d.    Bantalan Kursi Rusak e.    Lain-lain



13



Nurse Station a.    Laci-laciRusak b.    KunciRusak c.    Lapisan/ Cat Pudar d.    Lain-lain



14



Gordin a.    Rusak b.    Kusam/ Lusuh c.    Tidak Ada d.    Jendela Sudah Lapuk



NO 15



MONITORING



Closet



HASIL MONITORING BERFUNGSI



RUSAK



a.   Tutup Tangki hilang b.   Plampung Rusak c.    Closet Retak/ pecah d.   Jet Shower Rusak e.   Stop kran Rusak f.     Selang Fleksibel Rusak g.   Tutup closet Rusak



16



AC Split a.     Tidak dingin b.     Bocor c.      Berlumur / jamur d.     Suara Berisik e.     Lain-lain