Monitoring Ppi Per Ruangan Oke [PDF]

Citation preview

Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : APOTIK BULAN : JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 Tersedia hand rub di ruangan 2 Tersedia wastafel di ruangan dengan kondisi baik 3 Tersedia sabun antiseptik di ruangan 4 Tersedia tissue di ruangan. 5 Tersedia hand hygiene leaflet 6 Petugas melakukan cuci tangan yang benar



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 Tersedia masker 2 Tersedia sarung tangan 3 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar



KETUA PPI



PETUGAS MONITORING



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : LABORATORIUM BULAN : JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 Tersedia hand rub di ruangan 2 Tersedia wastafel di ruangan dengan kondisi baik 3 Tersedia sabun antiseptik di ruangan 4 Tersedia tissue di ruangan. 5 Tersedia hand hygiene leaflet 6 Petugas melakukan cuci tangan yang benar



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 Tersedia masker 2 Tersedia sarung tangan 3 Tersedia jas/gaun pelindung laboratorium 4 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : LABORATORIUM BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



C. PRAKTEK MENYUNTIK YANG BENAR 1 Apakah petugas melakukan identifikasi pasien 2 Apakah petugas melakukan hand hygiene dan memakai APD sebelum melakukan tindakan penyuntikan 3 Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien 4 Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan 5 Apakah petugas membuang spuit dan nedle benda tajam kedalam safety box yang sudah disediakan 6 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah setelah melakukan tindakan penyuntikan



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : LABORATORIUM BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



D. PEMBUANGAN LIMBAH CAIR 1 Tersedia saluran/ wastafel yang langsung masuk ke ipal dalam kondisi baik dan tidak ada sumbatan. 2 Petugas menggunakan APD dengan benar pada saat membunag limbah cair. 3 Dilakukan pembersihan setelah membuang limbah cair 4 Petugas melepas APD dengan segera setelah melakukan pembuangan limbah cair 5 Petugas melakukan hand hygiene setelah selesai tindakan pembuangan limbah cair NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



E. PENANGANAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS 1 Safety box ada/tersedia 2 Melakukan penutupan jarum suntik dengan teknik satu tangan



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



3 Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar 4 Limbah benda tajam dimasukan ke dalam safety box 5 Limbah medis dimasukkan ke dalam tempat sampah dilapisi plastik kuning



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : LABORATORIUM BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



E. PENANGANAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS 6 Limbah non medis dimasukkan ke dalam tempat sampah dilapisi kantong plastik hitam 7 Limbah medis jarum setelah 3/4 penuh segera diganti dengan tempat limbah medis jarum/safety box yang baru



KETUA PPI



PETUGAS MONITORING



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : PERAWAT BULAN : JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 Tersedia hand rub di ruangan 2 Tersedia wastafel di ruangan dengan kondisi baik 3 Tersedia sabun antiseptik di ruangan 4 Tersedia tissue di ruangan. 5 Tersedia hand hygiene leaflet 6 Petugas melakukan cuci tangan yang benar



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 Tersedia masker 2 Tersedia sarung tangan



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



3 Tersedia gaun pelindung 4 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar



PETUGAS MONITORING



KETUA PPI



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : PETUGAS KEBERSIHAN BULAN : JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



A. PEMBUANGAN LIMBAH INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS 1 Pembuangan limbah infeksius dan non infeksius tiap ruangan dilakukan petugas kebersihan setiap pergantian shift 2 Petugas kebersihan menggunakan APD setiap melakukan kegiatan pembuangan limbah 3 Limbah medis jarum yang sudah 3/4 penuh pada safety box diletakkan di TPS 4 Tempat sampah medis dan non medis dalam kondisi bersih 5 Tempat sampah medis dilapisi palstik kuning dan non medis dilapisi plastik hitam 6 Tersedia trolly tertutup untuk transportasi pembuangan



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



KETUA PPI



PETUGAS MONITORING



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI KEBIDANAN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 Tersedia hand rub di ruangan 2 Tersedia wastafel di ruangan dengan kondisi baik 3 Tersedia sabun antiseptik di ruangan 4 Tersedia tissue di ruangan. 5 Tersedia hand hygiene leaflet 6 Petugas melakukan cuci tangan yang benar



NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



B. ALAT PELINDUNG DIRI



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



1 Tersedia masker 2 Tersedia sarung tangan 3 Tersedia gaun pelindung 4 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI KEBIDANAN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



C. PRAKTEK MENYUNTIK YANG BENAR 1 Apakah petugas melakukan identifikasi pasien 2 Apakah petugas melakukan hand hygiene dan memakai APD sebelum melakukan tindakan penyuntikan 3 Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien 4 Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan 5 Apakah petugas membuang spuit dan nedle benda tajam kedalam safety box yang sudah disediakan 6 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah setelah melakukan tindakan penyuntikan



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI KEBIDANAN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



D. PEMBUANGAN LIMBAH CAIR 1 Tersedia saluran/ wastafel yang langsung masuk ke ipal dalam kondisi baik dan tidak ada sumbatan. 2 Petugas menggunakan APD dengan benar pada saat membunag limbah cair. 3 Dilakukan pembersihan setelah membuang limbah cair 4 Petugas melepas APD dengan segera setelah melakukan pembuangan limbah cair 5 Petugas melakukan hand hygiene setelah selesai tindakan pembuangan limbah cair



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



E. PENANGANAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS 1 Safety box ada/tersedia 2 Melakukan penutupan jarum suntik dengan teknik satu tangan 3 Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar 4 Limbah benda tajam dimasukan ke dalam safety box 5 Limbah medis dimasukkan ke dalam tempat sampah dilapisi plastik kuning



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI KEBIDANAN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



E. PENANGANAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS 6 Limbah non medis dimasukkan ke dalam tempat sampah dilapisi kantong plastik hitam 7 Limbah medis jarum setelah 3/4 penuh segera diganti dengan tempat limbah medis jarum/safety box yang baru



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



KETUA PPI



PETUGAS MONITORING



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI UMUM DAN POLI TINDAKAN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 Tersedia hand rub di ruangan 2 Tersedia wastafel di ruangan dengan kondisi baik 3 Tersedia sabun antiseptik di ruangan 4 Tersedia tissue di ruangan. 5 Tersedia hand hygiene leaflet 6 Petugas melakukan cuci tangan yang benar



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 Tersedia masker 2 Tersedia sarung tangan 3 Tersedia gaun pelindung 4 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI UMUM DAN TINDAKAN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



C. PRAKTEK MENYUNTIK YANG BENAR 1 Apakah petugas melakukan identifikasi pasien 2 Apakah petugas melakukan hand hygiene dan memakai APD sebelum melakukan tindakan penyuntikan 3 Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien 4 Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan 5 Apakah petugas membuang spuit dan nedle benda tajam



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



kedalam safety box yang sudah disediakan 6 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah setelah melakukan tindakan penyuntikan



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI UMUM DAN TINDAKAN BULAN :



NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



D. PENANGANAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS 1 Safety box ada/tersedia 2 Melakukan penutupan jarum suntik dengan teknik satu tangan 3 Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar 4 Limbah benda tajam dimasukan ke dalam safety box



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



5 Limbah medis dimasukkan ke dalam tempat sampah dilapisi plastik kuning 6 Limbah non medis dimasukkan ke dalam tempat sampah dilapisi kantong plastik hitam 7 Limbah medis jarum setelah 3/4 penuh segera diganti dengan tempat limbah medis jarum/safety box yang baru



KETUA PPI



PETUGAS MONITORING



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : RONTGEN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 Tersedia hand rub di ruangan 2 Tersedia wastafel di ruangan dengan kondisi baik 3 Tersedia sabun antiseptik di ruangan 4 Tersedia tissue di ruangan.



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



5 Tersedia hand hygiene leaflet 6 Petugas melakukan cuci tangan yang benar



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 Tersedia masker 2 Tersedia sarung tangan 3 Tersedia apron 4 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : RONTGEN BULAN : JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



C. PENANGANAN LIMBAH B3 1 Limbah B3 rontgen ditampung di dalam dirigent dan diberi tanda limbah B3 2 Setelah 3/4 dirigent penuh,limbah B3 ditimbang



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



KETUA PPI



PETUGAS MONITORING



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : PETUGAS PENGELOLAAN LINEN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 Tersedia hand rub di ruangan 2 Tersedia wastafel di ruangan dengan kondisi baik



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



3 Tersedia sabun antiseptik di ruangan 4 Tersedia tissue di ruangan. 5 Tersedia hand hygiene leaflet 6 Petugas melakukan cuci tangan yang benar



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 Tersedia masker 2 Tersedia sarung tangan 3 Tersedia gaun pelindung 4 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : PETUGAS PENGELOLAAN LINEN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



C. PENGELOLAAN LINEN 1 Petugas linen menggunakan APD



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



2 Petugas linen segera mengambil linen kotor apabila pasien sudah pulang, dan memasukan linen kotor ke dalam keranjang linen kotor 3 Petugas merendam linen kotor dengan bayclin selama 10-15 mnt 4 Petugas mencuci linen kotor sesuai SOP 5 Linen bersih disimpan dilemari penyimpanan



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : PETUGAS PENGELOLAAN LINEN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



D. PEMBUANGAN LIMBAH INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



1 Pembuangan limbah infeksius dan non infeksius tiap ruangan dilakukan petugas kebersihan setiap pergantian shift 2 Petugas kebersihan menggunakan APD setiap melakukan kegiatan pembuangan limbah 3 Limbah medis jarum yang sudah 3/4 penuh pada safety box diletakkan di TPS 4 Tempat sampah medis dan non medis dalam kondisi bersih 5 Tempat sampah medis dilapisi palstik kuning dan non medis dilapisi plastik hitam 6 Tersedia trolly tertutup untuk transportasi pembuangan



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : PETUGAS PENGELOLAAN LINEN BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



E. PEMBUANGAN LIMBAH CAIR/SISA DARAH 1 Tersedia saluran/ wastafel yang langsung masuk ke ipal dalam kondisi baik dan tidak ada sumbatan. 2 Petugas menggunakan APD dengan benar pada saat membunag limbah cair. 3 Dilakukan pembersihan setelah membuang limbah cair 4 Petugas melepas APD dengan segera setelah melakukan pembuangan limbah cair 5 Petugas melakukan hand hygiene setelah selesai tindakan pembuangan limbah cair



KETUA PPI



PETUGAS MONITORING



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI GIGI BULAN : NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL



JENIS KEGIATAN 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



A. KEBERSIHAN TANGAN 1 Tersedia hand rub di ruangan 2 Tersedia wastafel di ruangan dengan kondisi baik 3 Tersedia sabun antiseptik di ruangan 4 Tersedia tissue di ruangan. 5 Tersedia hand hygiene leaflet 6 Petugas melakukan cuci tangan yang benar



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



B. ALAT PELINDUNG DIRI 1 Tersedia masker 2 Tersedia sarung tangan 3 Tersedia gaun pelindung 4 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI GIGI BULAN :



NO



JENIS KEGIATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



C. PRAKTEK MENYUNTIK YANG BENAR 1 Apakah petugas melakukan identifikasi pasien 2 Apakah petugas melakukan hand hygiene dan memakai APD sebelum melakukan tindakan penyuntikan 3 Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien 4 Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan 5 Apakah petugas membuang spuit dan nedle benda tajam kedalam safety box yang sudah disediakan 6 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah setelah melakukan tindakan penyuntikan



Lembar Monitoring dan Evaluasi Pencegahan Pengendalian Infeksius Klinik Diana Permata Medika RUANG : POLI GIGI BULAN :



JENIS KEGIATAN



NO



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



D. PENANGANAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS 1 Safety box ada/tersedia 2 Melakukan penutupan jarum suntik dengan teknik satu tangan 3 Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar 4 Limbah benda tajam dimasukan ke dalam safety box 5 Limbah medis dimasukkan ke dalam tempat sampah dilapisi plastik kuning 6 Limbah non medis dimasukkan ke dalam tempat sampah dilapisi kantong plastik hitam 7 Limbah medis jarum setelah 3/4 penuh segera diganti dengan tempat limbah medis jarum/safety box yang baru



KETUA PPI



PETUGAS MONITORING