Mou Kua [PDF]

Citation preview

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS TOILI II DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TOILI Nomor : 800/628.07/PKMT-II/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Sutanyo, SKM



Jabatan



:



Kepala UPTD Puskesmas Toili II



Alamat



:



Desa Tirta Kencana, Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPTD Puskesmas Toili II yang berkedudukan di Marga Kencana Kecamatan Toili Kabupaten Banggai, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



Nama



:



Sarmadi, SH., MA.



Jabatan



:



Kepala KUA Kec. Toili Kab. Banggai



Alamat



:



Desa Tohiti Sari Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini bertindak dan atas nama KUA (Kantor Urusan Agama) Kecamatan Toili Kabupaten Banggai disebut PIHAK KEDUA. Pada hari ini senin tanggal 7 Agustus 2017 kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan MOU yang isinya sebagai berikut : 1. Pelayanan kesehatan yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA sebagai berikut : a. Pemberian imunisasi calon pengantin b. Pemeriksaan HB, Tensi, BB, TB dan Lila c. Penyuluhan kesehatan kepada calon pengantin 2. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data calon pengantin b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. Kerjasama ini hanya berlaku selama 3 tahun dan dihitung sejak di sepakatinya perjanjian kerjasama ini. Kerjasama ini akan diperpanjang sesuai dengan kesepakatan bersama. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belahpihak dan hal-hal yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian hari atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.



Dibuat dan ditetapkan di : Toili Pada tanggal, 07 Agustus 2017 PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



SARMADI,SH,MA. Nip:19640403 198603 1003



SUTANYO, SKM Nip: 196309151987031019



MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS TOILI II DENGAN UPTD DIKPORA KECAMATAN TOILI Nomor : 800/679.09/PKMT-II/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Sutanyo, SKM



Jabatan



:



Kepala UPTD Puskesmas Toili II



Alamat



:



Desa Tirta Kencana, Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPTD Puskesmas Toili II yang berkedudukan di Marga Kencana Kecamatan Toili Kabupaten Banggai, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



Nama



:



Thalib Mbau, Spd.



Jabatan



:



Kepala UPTD DIKPORA Kec. Toili Kab. Banggai



Alamat



:



Desa Tirtakencana Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini dan atas nama UPTD DIKPORA Kecamatan Toili Kabupaten Banggai disebut PIHAK KEDUA.



Pada hari ini senin tanggal 15 September 2017 kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan MOU yang isinya sebagai berikut : 1. Pelayanan kesehatan yang di berikan oleh pihak pertama sebagai berikut : a.



Pemeriksaan kesehatan umum secara berkala



a.



Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut



b.



Imunisasi Anak Usia Sekolah secara berkala



c.



Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat(PHBS)



d.



Pemantauan dan pemeriksaan kantin sekolah



2. Pihak kedua mempunyai kewajiban : a.



Menyiapkan dan memberikan data anak sekolah



b.



Menyiapkan tempat dan anak sekolah yang akan diberikan pelayanan kesehatan



c.



Menyiapkan tempat dan anak sekolah yang akan diberikan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat(PHBS).



d.



Memfasilitasi petugas kesehatan dalam Pemantauan dan pemeriksaan kantin sekolah.



Kerjasama ini hanya berlaku selama 3 tahun dan dihitung sejak di sepakatinya perjanjian kerjasama ini. Kerjasama ini akan diperpanjang sesuai dengan kesepakatan bersama.



Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belahpihak dan hal-hal yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian hari atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.



Dibuat dan ditetapkan di : Toili Pada tanggal, 15 September 2017



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



THALIB MBAU, SPd. Nip. 19630305 198909 1 002



SUTANYO, SKM Nip: 196309151987031019



MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS TOILI II DENGAN KEPOLISIAN SEKTOR TOILI KECAMATAN TOILI Nomor : 800/823.15/PKMT-II/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Sutanyo, SKM



Jabatan



:



Kepala UPTD Puskesmas Toili II



Alamat



:



Desa Tirta Kencana, Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPTD Puskesmas Toili II yang berkedudukan di Marga Kencana Kecamatan Toili Kabupaten Banggai, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



Nama



:



IPTU. AKHWAN



Jabatan



:



Kepala Kepolisian Sektor Toili



Alamat



:



Desa Rusa Kencana Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini bertindak dan atas nama POLSEK(Kepolisian Sektor) Toili disebut PIHAK KEDUA



Pada hari ini senin tanggal 19 Oktober 2017 kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan MOU yang isinya sebagai berikut : 1. Pelayanan kesehatan yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA sebagai berikut : a.



Memberikan pertolongan dan perawatan kepada masyarakat akibat kecelakaan lalulintas dan kesakitan akibat pelanggaran hukum/kriminalitas



b.



Melakukan dan membuat hasil Visum Et Revertum



c.



Mengadakan penyuluhan bersama secara berkala disekolah / masyarakat tentang Miras, Narkotika dan HIV/AIDS



d.



Bersama-sama melakukan pengawasan dan pemeriksaan bahan berbahaya bagi kesehatan yang beredar di masyarakat secara berkala



2. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban : a.



Memberikan perlindungan dan keamanan bagi dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan didalam gedung maupun diluar gedung



b.



Mengadakan penyuluhan bersama secara berkala disekolah / masyarakat tentang Miras, Narkotika dan HIV/AIDS



c.



Bersama-sama melakukan pengawasan dan pemeriksaan bahan berbahaya bagi kesehatan yang beredar di masyarakat secara berkala



d.



Menfasilitasi dan memberikan nomor HP yang bisa dihubungi sewaktu-waktu dibutuhkan



Kerjasama ini hanya berlaku selama 3 tahun dan dihitung sejak di sepakatinya perjanjian kerjasama ini. Kerjasama ini akan diperpanjang sesuai dengan kesepakatan bersama.



Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak dan hal-hal yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian hari atas persetujuan kedua belah pihak.



Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.



Dibuat dan ditetapkan di : Toili Pada tanggal, 19 Oktober 2017



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



IPTU IKHWAN NRP. 610890558



SUTANYO, SKM Nip: 196309151987031019



MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS TOILI II DENGAN DESA TOLISU KECAMATAN TOILI Nomor : 800/893.05/PKMT-II/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Sutanyo, SKM



Jabatan



:



Kepala UPTD Puskesmas Toili II



Alamat



:



Desa Tirta Kencana, Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPTD Puskesmas Toili II yang berkedudukan di Marga Kencana Kecamatan Toili Kabupaten Banggai, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



Nama



:



Tarno Efendi



Jabatan



:



Kepala Desa Tolisu Kec. Toili Kab. Banggai



Alamat



:



Desa Tolisu Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini dan atas nama Kepala Desa Tolisu Kecamatan Toili Kabupaten Banggai disebut PIHAK KEDUA



Pada hari ini senin tanggal 09 November 2017 kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan MOU yang isinya sebagai berikut : 1. Pelayanan kesehatan yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA sebagai berikut : e.



Menyiapkan pasien dan kelengkapan administrasi rujukan



f.



Menyiapkan pendamping tenaga paramedic



g.



Menghubungi pihak kedua yang ditunjuk



2. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban : a.



Menyiapkan mobil ambulance dan segala kebutuhannya



b.



Menyiapkan sopir untuk merujuk



c.



Sewaktu-waktu dibutuhkan siap 1 x 24 jam



d.



Memberikan nomor HP sopir yang dapat dihubungi



3. Biaya dibebankan kepada pasien/Klim BPJS sebesar Rp. 500.000,- ( Limaratus ribu rupiah) dengan rincian : 



Sopir







Pendamping Rp. 150.000,-







Bahan Bakar Rp. 200.000,-



Rp. 150.000,-



Kerjasama ini hanya berlaku selama 3 tahun dan dihitung sejak di sepakatinya perjanjian kerjasama ini. Kerjasama ini akan diperpanjang sesuai dengan kesepakatan bersama.



Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak dan hal-hal yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian hari atas persetujuan kedua belah pihak.



Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA



Dibuat dan ditetapkan di : Toili Pada tanggal, 09 November 2017



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



TARNO EFENDI



SUTANYO, SKM Nip: 196309151987031019



MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS TOILI II DENGAN BALAI PENYULUH PERTANIAN KECAMATAN TOILI Nomor : 800/893.05/PKMT-II/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Sutanyo, SKM



Jabatan



:



Kepala UPTD Puskesmas Toili II



Alamat



:



Desa Tirta Kencana, Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPTD Puskesmas Toili II yang berkedudukan di Marga Kencana Kecamatan Toili Kabupaten Banggai, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



Nama



:



Jabatan



:



Kepala Desa Tolisu Kec. Toili Kab. Banggai



Alamat



:



Desa Tolisu Kec. Toili Kab. Banggai



Dalam hal ini dan atas nama Kepala Desa Tolisu Kecamatan Toili Kabupaten Banggai disebut PIHAK KEDUA



Pada hari ini senin tanggal 09 November 2017 kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan MOU yang isinya sebagai berikut : 4. Pelayanan kesehatan yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA sebagai berikut : h.



Menyiapkan pasien dan kelengkapan administrasi rujukan



i.



Menyiapkan pendamping tenaga paramedic



j.



Menghubungi pihak kedua yang ditunjuk



5. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban : e.



Menyiapkan mobil ambulance dan segala kebutuhannya



f.



Menyiapkan sopir untuk merujuk



g.



Sewaktu-waktu dibutuhkan siap 1 x 24 jam



h.



Memberikan nomor HP sopir yang dapat dihubungi



6. Biaya dibebankan kepada pasien/Klim BPJS sebesar Rp. 500.000,- ( Limaratus ribu rupiah) dengan rincian : 



Sopir







Pendamping Rp. 150.000,-







Bahan Bakar Rp. 200.000,-



Rp. 150.000,-



Kerjasama ini hanya berlaku selama 3 tahun dan dihitung sejak di sepakatinya perjanjian kerjasama ini. Kerjasama ini akan diperpanjang sesuai dengan kesepakatan bersama.



Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak dan hal-hal yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian hari atas persetujuan kedua belah pihak.



Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA



Dibuat dan ditetapkan di : Toili Pada tanggal, 09 November 2017



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



TARNO EFENDI



SUTANYO, SKM Nip: 196309151987031019