Multipel Mioma Uteri [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU OBSTETRI& GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO



Laporan Kasus Januari 2019



MULTIPEL MIOMA UTERI



Disusun Oleh : Siti Usmiranti Usman N 111 17 034



Pembimbing Klinik : dr. Djemi, Sp.OG., MARS



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2019



BAB I PENDAHULUAN



Mioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim atau lebih tepatnya otot rahim dan jaringan ikat di sekitarnya. Mioma belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarkhe, sedangkan setelah menopause hanya kirakira 10% mioma yang masih tumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20%-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma ditemukan 2,39% - 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.1 Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 - 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan, sedikit kemungkinannya untuk perkembangan mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.1 Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri. Walaupun jarang menyebabkan mortalitas, namun morbiditas yang ditimbulkan oleh mioma uteri ini cukup tinggi karena mioma uteri dapat menyebabkan nyeri perut dan perdarahan abnormal, serta diperkirakan dapat menyebabkan kesuburan rendah. Beberapa teori menunjukkan bahwa mioma bertanggung jawab terhadap rendahnya kesuburan. Adanya hubungan antara mioma dan rendahnya kesuburan ini telah dilaporkan oleh dua survei observasional. Dilaporkan sebesar 27 – 40 % wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas.1 Pengobatan mioma uteri dengan gejala klinik umumnya adalah tindakan operasi yaitu histerektomi (pengangkatan rahim) atau pada wanita yang ingin



1



mempertahankan kesuburannya, miomektomi (pengangkatan mioma) dapat menjadi pilihan.1



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Definisi Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus, dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Tumor ini biasa disebut juga dengan istilah leiomioma atau fibromioma. 1,2



B. Anatomi Anatomi Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, yang sedikit gepeng kearah muka belakang, terletak di dalam pelvis antara rektum di belakang dan kandung kemih di depan. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57 gram.3 Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, disamping itu serabut-serabut kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Setelah Menopause, uterus wanita nullipara maupun multipara, mengalami atrofi dan kembali ke ukuran pada masa predolosen (masa pertumbuhan).1 Uterus dibagi menjadi 3 bagian, yaitu sebagai berikut3: a.



Fundus Uteri (dasar rahim) : bagian uterus yang proksimal yang terletak antara kedua pangkal saluran telur.



b.



Korpus Uteri : Bagian uterus yang membesar pada kehamilan. Korpus uteri mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.



3



c.



Serviks Uteri : Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri yaitu bagian serviks yang ada di atas vagina. Dinding uterus terbagi menjadi beberapa bagian sebagai berikut:



a.



Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh



darah



yang berlekuk-lekuk.



Dalam



masa



haid



endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh menebal dalam masa reproduksi pada kehamilan dan pembuluh darah bertambah banyak yang diperlukan untuk memberi makanan pada janin. b.



Miometrium (lapisan otot polos) di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan ini terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan otot polos yang paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang ada di tempat itu dan yang terbuka.



c.



Lapisan serosa (peritoneum viseral) terdiri dari lima ligamentum yang menfiksasi dan menguatkan uterus yaitu3: 1) Ligamentum kardinal kiri dan kanan yakni ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina. 2) Ligamentum sakro uterina kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah sarkum kiri dan kanan. 3) Ligamentum rotundum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus agar tetap dalam keadaan antofleksi, berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat.



4



4) Ligamentum latum kiri dan kanan yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kearah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. 5) Ligamentum infundibulo pelvikum yakni ligamentum yang menahan tuba fallopi, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika.



Gambar 1. Anatomi Uterus Normal4 C. Epidemiologi Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur 20 tahun dan belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarkhe, paling banyak ditemukan pada wanita berumur 35-45 tahun (proporsi 25%). Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma masih tumbuh. Proporsi mioma uteri pada masa reproduksi 20-25%. 30% histerektomi adalah karena mioma. Penelitian Nishizawa di Jepang (2008) menemukan angka kejadian mioma uteri lebih tinggi pada wanita subur yaitu 104 per seribu wanita belum menopause dan 12 per seribu wanita menopause (P 12 minggu usia wanita hamil), terjadi gejala poliuria, retensi urin dan hidronefrosis, mengalami pertumbuhan setelah menopause, terjadi kekambuhan, infertil, dan terjadi pertumbuhan yang cepat.2 1) Miomektomi adalah operasi pengangkatan satu atau lebih mioma uteri dari dinding uteri tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi dilakukan pada mioma uteri yang simptomatik yang masih tetap ingin mempertahankan kesuburan atau pada wanita yang ingin punya anak. Miomektomi dapat dilakukan dengan histereskopi, laparaskopi, atau abdominal. Kerugian dari miomektomi adalah tingkat kekambuhan > 60% dalam 5 tahun dan meningkatnya



perlengketan



yang



dapat



menyebabkan



nyeri



dan



infertilitas.2,7 2) Histerektomi adalah pengobatan definitif pada mioma uteri dengan cara melakukan pengangkatan pada uterus yang dapat dilakukan dengan cara histerektomi pervaginam, laparoskopik, atau perabdominal. Histerektomi pervaginam dan laparoskopik biasanya dilakukan pada mioma uteri yang berukuran kecil dan histerektomi perabdominal untuk mioma uteri yang



16



berukuran besar atau yang multipel. Jika, ovarium juga mengalami kerusakan atau jika suplai darah mengalami kerusakan, maka harus dilakukan juga operasi pengangkatan ovarium (ovariektomi). Sebaliknya, ovarium harus dipertahankan pada wanita yang < 45 tahun yang ovariumnya masih normal. Pada ibu hamil, miomektomi atau histerektomi harus dihindari karena berpotensi perdarahan.2Umumnya histerektomi total, dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.8 d. Embolisasi arteri uterus (Uterin Artery Embolization/UAE), adalah injeksi arteri uterina dengan butiran polivinil alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan menyebabkan nekrosis. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma dan pada UAE tidak dilakukan insisi serta waktu penyembuhannya yang cepat. Tetapi UAE tidak direkomendasikan pada wanita yang berencana untuk hamil dan pada mioma yang berukuran besar dan bertangkai.2,8 e. MRI dengan menggunakan USG (contohnya, ExAblate 2000). Tekhnik ini dianjurkan untuk wanita yang premenopause yang tetap ingin mempertahankan rahimnya. Tetapi, tekhnik ini mahal dan belum banyak tersedia.2 Pada pasien mioma uteri yang tidak dilakukan histerektomi harus dilakukan follow up dengan hati-hati untuk memantau ukuran dan lokasi tumor. Pertumbuhan yang cepat pada wanita yang postmenopause merupakan tanda dari keganasan tumor otot polos (leiomiosarkoma) atau neoplasia tumor pelvik lainnya yang harus segera diintervensi. Kontrasepsi oral dosis rendah dan terapi pengganti hormon dosis rendah tidak mencegah terjadinya kekambuhan pada pasien.2 K. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada mioma uteri sebagai berikut: a. Penggunaan jangka panjang hormon GnRH dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh.6



17



b. Degenerasi ganas mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.7,8 c. Torsi



(putaran



tangkai).



sarang



mioma



yang



bertangkai



dapat



menyebabkan gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. 7,8 L. Prognosis Mioma uteri umumnya berhenti setelah menopause.Terapi dengan miomektomi menyebabkan terjadinya kekambuhan paling banyak (25%).6Pada mioma uteri jarang menimbulkan mortalitas tetapi banyak menyebabkan morbiditas, Pada mioma uteri jarang sekali menjadi ganas hanya 0,1% - 0.5% penderita mioma uteri yang berubah menjadi ganas. Mioma yang kambuh kembali (rekurens) setelah miomektomi terjadi pada 15-40 % pasien dan dua pertiga nya memerlukan tindakan lebih lanjut.8



18



BAB III LAPORA KASUS



Tanggal Masuk Rumah Sakit : 14-12-2018 Tanggal Pemeriksaan



: 14-12-2018



Ruangan



: Merapi 2 (RS Samaritan)



A. IDENTITAS Nama: Ny. V



Nama suami : Tn. DC



Umur: 48 tahun



Umur



: 50 tahun



Alamat: Jln. Cemangi lrng III



Alamat



: Jln. Cemangi lrng III



Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga



Pekerjaan



: Wiraswasta



Agama: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan: SMK



Pendidikan



: SMA



ANAMNESIS Keluhan Utama



: Pengeluaran darah dari jalan lahir



Riw. Penyakit Sekarang



:



Wanita 48 tahun datang ke RSU Samaritan Palu dengan keluhan pengeluaran darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu. Pengeluaran darah disertai dengan adanya darah segar dan adanya gumpulan yang keluar. Pasien juga merasakan perut yang membesar sejak beberapa bulan yang lalu disertai nyeri perut dimana nyeri perut yang di rasakan hilang timbul. Awalnya perut pasien terasa keras dan secara perlahan-lahan ± 1 tahun perut membesar hingga sebesar bola takraw. Pasien juga mengeluh sesak napas, mual, muntah dan pusing. Riwayat haid tidak teratur. BAB belum 2 hari, pasien juga mengeluh buang air kecil sedikit-sedikit



Riwayat Penyakit Dahulu



:



Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-).



19



Riwayat Imunisasi



: Pasien lupa



Riwayat Mengikuti KB



: Pil KB 2 tahun



Riwayat Obtetri NO



Tgl/th Tempat



Umur



Jenis



Kehamilan persalinan



penolong Penyulit



Partus



partus



1



1996



RS



Aterm



Normal



Bidan



2



2000



RS



Aterm



Normal



3



2005



RS



Aterm



4



2011



RS



Aterm



Anak JK



BB



PB



-



Lk



-



-



Bidan



-



Lk



-



-



Normal



Bidan



-



Lk



-



-



Normal



Bidan



-



Lk



-



-



PEMERIKSAAN FISIK KU



: Baik



Tek. Darah



:110/70 mmHg



Kesadaran



: Compos mentis



Nadi



: 86x/menit



BB



: 58 Kg



Respirasi



: 24 x/menit



TB



: 154 cm



Suhu



: 36,5ºC



 Kepala – Leher



:



Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).  Thorax



:



I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-) P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-) P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung DBN A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni regular  Abdomen



:



I: Tampak massa di regio umbilikus, warna sama dengan warna kulit sekitar. A: Bunyi peristaltik usus normal P: Pekak di area massa, timpani di area abdomen sekitar massa. P: Teraba massa ukuran 20 x 10 cm, konsistensi padat, tidak terfiksasi, nyeri tekan (-), suhu sama dengan suhu kulit sekitar.



20



 Pemeriksaan Obstetri Leopold tidak teraba  Genitalia



:



Pemeriksaan Dalam (VT) :  Vulva



: tidak ada kelainan



Bagian terdepan



: tidak



 Vagina



: tidak ada kelainan



Penurunan



: -



 Portio



: tebal, kenyal



UUK



: -



 Pembukaan



: Ø 0 cm



Pintu panggul



: cukup



 Ketuban



: -



Pelepasan



: -



teraba



 Ekstremitas : Edema (-)/(-), turgor kulit normal, akral hangat



PEMERIKSAANPENUNJANG Darah rutin PARAMETER



HASIL



SATUAN



RANGE NORMAL



WBC



7,8



103/uL



4,8 – 10,8



RBC



4,31



106/uL



4,7 – 6,1



HGB



13,3



g/dL



14 – 18



HCT



37,5



%



42 – 52



MCV



87



fL



80 – 99



MCH



30,9



pg



27 – 31



MCHC



35,5



g/dL



33 – 37



PLT



451



103/uL



150 – 450



CT



15’00’’



Menit



9-15 menit



BT



6’00”







GDS : 146 mg/dl







Ureum: 19 mg/dl







Creatinin: 0,79 mg/dl



Menit



1-6 menit



21







SGOT: 22 U/I







SGPT: 22 U/I







HbSAg



: non-reaktif



EKG: Irama sinus ritmik, heart rate 90 x/menit, axis jantung LAD (-30°), gelombang P normal, interval segmen PR nomal, kompleks QRS normal, segmen ST normal, gelombang T normal.



Foto Thorax PA -



Cor dan pulmo normal



22



USG Ginekologi



Uterus : Membesar tampak massa batas tegas. Kesan : Multipel Mioma Uteri



RESUME Wanita 48 tahun datang ke RSU Samaritan Palu dengan keluhan pengeluaran darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu. Pengeluaran darah disertai dengan adanya darah segar dan adanya gumpulan yang keluar. Pasien juga merasakan perut yang membesar sejak beberapa bulan yang lalu disertai nyeri perut dimana nyeri perut yang di rasakan hilang timbul. Awalnya perut pasien terasa keras dan secara perlahan-lahan ± 1 tahun perut membesar hingga sebesar bola takraw. Pasien juga mengeluh sesak napas, mual, muntah dan pusing. Riwayat haid tidak teratur. BAB belum 2 hari, pasien juga mengeluh buang air kecil sedikit-sedikit TTV: TD: 110/70 mmHg N: 86 x/menit R: 24 x/menit S:36,5 °C Pemeriksaan Fisik abdomen: Teraba massa ukuran 20 x 10 cm di regio umbilikus, konsistensi padat, tidak terfiksasi, nyeri tekan (-), suhu sama dengan suhu kulit sekitar.



23



USG Ginekologi: Uterus Membesar tampak massa batas tegas dengan multipel mioma uteri



DIAGNOSIS Multiple Mioma Uteri



PENATALAKSANAAN PRE-OPERATIF  Rencana histerektomi  Pasang kateter urin tetap  IVFD RL 20 TPM  Inj ceftriaxone 1amp/iv 1 jam sebelum operasi  Asam traneksamat 500 mg 1 jam sebelum operasi  Jam 22.00 dan 04.00 menggunakan fleet enema  Diet bubur kecap  Konsul anastesi dan EKG.  Informed consent, cukur rambut pubis, puasakan.  Persiapkan darah 2 kantong



LAPORAN OPERASI Pasien dibaringkan telentang di meja operasi. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik selanjutnya abdomen dan sekitarnya ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Setelah dalam anestesia spinal dilakukan insisi pada abdomen secara pfannenstiel ± 14 cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis secara tajam dan tumpul. Dilakukan eksplorasi, terlihat uterus membesar dengan ukuran 20x13x7cm dan ditemukan jenis mioma uteri subserosa, mioma intramural, dan mioma submukosa yang menekan bagian tuba uterina sinistra. Ovarium dextra tidak mengalami tekanan dari mioma sehingga ditinggalkan dengan maksud untuk mencegah agar tidak terjadi menopause sebelum waktunya serta mencegah terjadinya gangguan koroner atau arteriosklerosis umum. Diputuskan untuk dilakukan



(histerectomy+Salphingektomy



sinistra).



Ligamentum



rotundum



sinistra diklem dengan tiga buah klem, digunting, dilakukanligasi dengan 24



chromic. Sisi uterus bagian pangkal tuba sinistra dijahit dengan seide, di lakukan ligasi pada tuba sinistra, kemudian digunting. Ligamentum ovarii proprium sinistradiklem dengan tiga buah klem, digunting dijahit ligasi. Ligamentum latum dijepit dengan tiga buah klem, dijahit ligasi. Begitu juga sisi kontralateral. Plica vesica uterine diidentifikasi dijepit dengan dua buah kocher, digunting kecil diantaranya dan diperlebar ke lateral sampai ligamentum rotundum lalu disisihkan ke bawah dengan kasa steril. Identifikasi arteri uterina sinistra., vasa uterina sinistra.



diklem dengan tiga buah klem, digunting, dijahit ligasi, kontrol



perdarahan → (-) ligamentum cardinale dan ligamentum sakrouterina dijepit, digunting, dijahit ligasi begitu juga sisi kontra lateralnya. Identifikasi puncak vagina kemudian diklem dengan klem bengkok, uterus dipotong sampai lepas dari vagina. Uterus diangkat bersama tuba uterina sinistra. dan ovarium sinistra. Puncak vagina diklem dengan beberapa klem panjang, dimasukkan kasa betadine ke vagina, puncak vagina djahit. Kavum abdomen dibersihkan dari sisa-sisa perdarahan, kontrol perdarahan → (-). Abdomen ditutup lapis demi lapis, fascia secara jelujur, fat secara jelujur dengan cat gut, kulit dijahit secara subcuticular . Luka operasi ditutup dengan kasa steril. Perdarahan : ± 500 cc. Diuresis : ± 300 cc. Jam 10.35 WITA operasi selesai. Diagnosis post operatif



: post HT+ Salphingektomy Sinistra a.i. Multiple Mioma Uteri (mioma uteri subserosa, mioma intramural, dan mioma submukosa)



Jenis operasi



: HT+ Salphingektomy Sinistra



Lama operasi



: 1 jam 45 menit



Jaringan yang dieksisi ke PA



: 1. mioma subserosa + endometrium 2. endometrium 3. cervix



25



PENATALAKSANAAN POST OPERATIF -



IVFD RL : Futrolit 28 tpm



-



Inj. Farbion 1 amp/24 jam



-



Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV



-



Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam/IV



-



Inj. Ranitidin 1amp/8 jam/IV



-



Tamoliv 1 fl/12 jam



-



Kalnex 500 mg/8 jam/tab



-



Kaltrofen supp II/rectal (extra di OK) selanjutnya suppp I/rectal/12 jam 26



-



Obs. KU, TTV, perdarahan pervaginam.



-



Cek darah rutin 12 jam post operasi



-



Puasa hingga peristaltic baik .



FOLLOW UP NO



TANGGAL



HASIL FOLLOW UP



1.



16-12-2018



- S: Nyeri pada luka bekas operasi (+), pelepasan darah dari kemaluan (+) sedikit-sedikit, pusing (+), kentut (+), BAB (-) 4 hari, BAK (+) perkateter - O: KU: Baik Kesadaran: Compos Mentis TD: 120/90 mmHg, N: 78 x/m, R: 24 x/m, S: 36,5 °C Konjungtiva mata anemis (-)/(-) Peristaltik usus (+) kurang Hb: 11,3 gr/dl WBC: 6,4 x 103/ul - A: post HT+ Salphingektomy Sinistra a.i. Multiple Mioma Uteri



2.



17-12-2018



- P: - IVFD RL 28 tpm - Inj. Farbion 1 amp/24 jam - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV - Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam/IV - Inj. Ranitidin 1amp/8 jam/IV - Tamoliv 1 fl/12 jam - Kalnex 500 mg/8 jam/tab - Mobilisasi bertahap - Observasi TTV - S: Nyeri pada luka bekas operasi (+), Pusing (+), nyeri ulu hati (+), mual(-), muntah (-) Pelepasan darah dari kemaluan (+) sedikit, Kentut (+), BAB (-) 5 hari, BAK (+) perkateter - O: KU: Baik Kesadaran: Compos Mentis TD: 110/80 mmHg, N: 78 x/m, R: 20 x/m, S: 36,5 °C Konjungtiva mata anemis (-)/(-) Peristaltik usus (+) sering



27



3.



18-12-2018



4.



19-12-2018



- A: post HT+ Salphingektomy Sinistra a.i. Multiple Mioma Uteri - P: - IVFD RL 28 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV - Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam/IV - Inj. Ranitidin 1amp/8 jam/IV - Kalnex 500 mg/8 jam/tab - Mobilisasi bertahap - Dulcolax supp I/rectal - Mobilisasi bertahap - Aff kateter - Observasi TTV - S: Nyeri pada luka bekas operasi (+), Pusing (-), Pelepasan darah dari kemaluan (+) sedikit, Kentut (+), BAB (+), BAK (+) - O: KU: Baik Kesadaran: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, S: 37 °C Konjungtiva mata anemis (-)/(-) Peristaltik usus (+) sering Luka operasi kering - A: post HT+ Salphingektomy Sinistra a.i. Multiple Mioma Uteri - P: - IVFD RL 28 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV - Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam/IV - Inj. Ranitidin 1amp/8 jam/IV - Kalnex 500 mg/8 jam/tab - Ganti verban - Mobilisasi bertahap - Observasi TTV - S: Nyeri pada luka bekas operasi (+), Pelepasan darah dari kemaluan (-), Kentut (+), BAB (+), BAK (+) - O: KU: Baik Kesadaran: Compos Mentis TD: 120/90 mmHg, N: 72 x/m, R: 22 x/m, S: 37 °C Konjungtiva mata anemis (-)/(-) Peristaltik usus (+) sering - A: post HT+ Salphingektomy Sinistra a.i. Multiple Mioma Uteri



28



5.



20-12-2018



- P: Cefixime 100mg 2x1 Metronidazole 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Sanobiat 1x1 Aff infus Mobilisasi bertahap - S: Nyeri pada luka bekas operasi (+), Pelepasan darah dari kemaluan (-), Kentut (+), BAB (+), BAK (+) - O: KU: Baik Kesadaran: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg, N: 85 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 °C Konjungtiva mata anemis (-)/(-) Peristaltik usus (+) sering - A: post HT+ Salphingektomy Sinistra a.i. Multiple Mioma Uteri - P: Cefixime 100mg 2x1 Metronidazole 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Sanobiat 1x1 Ganti verban anti air Boleh Pulang



29



BAB IV PEMBAHASAN



Pada kasus ini, Wanita (P4A0) datang ke RSU Samaritan Palu dengan keluhan pengeluaran darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu. Pengeluaran darah disertai dengan adanya darah segar dan adanya gumpulan yang keluar. Pasien juga merasakan perut yang membesar sejak beberapa bulan yang lalu disertai nyeri perut dimana nyeri perut yang di rasakan hilang timbul. Awalnya perut pasien terasa keras dan secara perlahan-lahan ± 1 tahun perut membesar hingga sebesar bola takraw. Pasien juga mengeluh sesak napas, mual, muntah dan pusing. Riwayat haid tidak teratur. BAB belum 2 hari, pasien juga mengeluh buang air kecil sedikit-sedikit Berdasrkan pemeriksaan Fisik abdomen: Teraba massa ukuran 20 x 10 cm di regio umbilikus, konsistensi padat, tidak terfiksasi, nyeri tekan (-), suhu sama dengan suhu kulit sekitar. USG ginekologi Uterus Membesar tampak massa batas tegas dengan multipel mioma uteri. Sehingga pasien di diagnosis Multiple Mioma Uteri Penegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang sesuai. Pada pasien ini, didapatkan beberapa faktor resiko, tanda dan gejala terkait kejadian mioma uteri, diantarany mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik dan pemeriksaan penunjang sebagai berikut : -



Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan perut membesar yang baru disadari sejak sejak beberapa bulan yang lalu disertai nyeri perut. Awalnya perut pasien terasa keras dan secara perlahan-lahan ± 1 tahun perut membesar hingga sebesar bola takraw.



30



-



Pada pemeriksaan abdomen ditemukan teraba massa ukuran 20 x 10 cm di regio umbilikus, konsistensi padat, tidak terfiksasi, nyeri tekan (-), suhu sama dengan suhu kulit sekitar



-



Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG yang menunjukkan suatu Multiple Mioma Uteri Sebagian besar kasus mioma uteri tidak menunjukkan gejala khas,



bahkan kadang-kadang mioma yang besar pada penderita gemuk tidak terdeteksi. Gejala yang timbul tergantung pada lokasi, ukuran, adanya komplikasi dan status kehamilan penderita. Adapun gejala klinik yang sering adalah perdarahan uterus abnormal, nyeri, adanya gejala akibat penekanan, infertilitas dan abortus spontan. Pada kasus ini ditemukan perdarahan uterus abnormal yang merupakan manifestasi klinik paling sering dan paling penting. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : 



Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium.







Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.







Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.







Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.



Pemeriksaan histopatologi perlu dilakukan sehubungan dengan adanya perdarahan uterus abnormal dimana dengan pemeriksaan tersebut dapat diketahui apakah terdapat keganasan di endometrium atau di endoserviks. Pada kasus



ini



telah



dilakukan pemeriksaan histopatologi



dengan



mengirimkan sampel massa pada uterus dan hasilnya masih menunggu dari bagian Patologi Anatomi. Ciri-ciri dari gambaran histopatologi yang sesuai dengan



teori



bahwa



pada



pemeriksaan



histopatologi



mioma



uteri



menunjukkan gambaran jaringan yang menyusun saling berpotongan



31



memberikan gambaran pusaran air (spindel). Untuk menghilangkan kecurigaan kita terhadap penyebab perdarahaan lain seperti contohnya adenomiosis, keganasan endometrium maupun endoserviks, sampel yang diperlukan pengambilan dan pemeriksaan pada lebih banyak sampel, misalnya sampel dapat diambil pada bagian miometrium, endometrium, dan serviks. Disamping perdarahan dari jalan lahir, penderita juga mengaku terdapat nyeri perut yang kadang hilang timbul. Kepustakaan menyebutkan bahwa mioma jarang menimbulkan keluhan nyeri, kecuali bila terjadi gangguan vaskularisasi seperti penyumbatan pembuluh darah, infeksi dan torsi mioma bertangkai atau karena tumor masuk kerongga pelvis dan menekan saraf lumbosakral sehingga menimbulkan nyeri yang menjalar ke punggung atau ekstremitas bawah. Secara umum penanganan kasus mioma uteri adalah penanganan konservatif, operatif, sinar/radiasi dan medikamentosa. Penanganan operatif dilakukan tergantung usia penderita, paritas, besarnya mioma uteri, beratnya keluhan yang ditimbulkan serta fungsi reproduksi. Tindakan operatif dapat berupa miomektomi atau histerektomi yang dapat dilakukan transabdominal, perlaparaskopi ataupun transvaginal. Miomektomi dilakukan bila fungsi reproduksi masih diperlukan (masih menginginkan anak) serta keadaan mioma memungkinkan. Histerektomi dilakukan bila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan, pertumbuhan tumor cepat dan terdapat perdarahan yang membahayakan penderita. `



Pada kasus ini direncanakan akan dilakukan histerektomi totalis



mengingat ukuran mioma yang cukup besar, adanya perdarahan yang bisa membahayakan penderita serta usia penderita yang menjelang menopause. Ovarium yang ditinggalkan dengan maksud untuk mencegah agar tidak terjadi menopause sebelum waktunya serta mencegah terjadinya gangguan koroner atau arteriosklerosis umum. Untuk persiapan pra operatif, dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap yaitu periksa darah rutin, fungsi hemostasis, fungsi ginjal, fungsi hati,



32



gula darah, EKG dan foto toraks, namun pada pasien ini tidak diperiksa fungsi ginjal. Maksud pemeriksaan ini untuk mengetahui penyakit penyerta dan untuk mengantisipasi adanya penyulit disaat tindakan anestesia, saat operasi dan pasca operasi. Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam dimana waktu pemeriksaan dalam ditemukan adanya massa yang membesar ukuran 20cm x 13cm x 7cm, permukaan berbenjol, nyeri tekan tidak ada. Hasil pemeriksaan histopatologi masih menunggu dari bagian Patologi Anatomi.



33



DAFTAR PUSTAKA



1. Ompusunggu M.L.Mioma Uteri. Universitas Sumatera Utara. Available from: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25190/4/Chapter%20II.pdf. Diakses tanggal 01 januari 2017.[32 p.] 2. Callahan T, Caughey AB. Chapter 14: Benign disorders of the upper genital tract



in textbook blueprints obstetrics & gynecology. 6th edition. China;



Wolters klower: 2013. P:188-94. 3. Prawirohardjo



S,



Winkjosastro



H.



Anatomi



Alat



Reproduksi.



In:



Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kandungan. 4rd ed. Jakarta: PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2014. p.121-23 4. Cunningham FG, Hauth JC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Obstetri Williams. 24th ed.2014. p. 26 5. Becmann C. Ling FW, Barzansky BM, Herbert WN, Laube DW, Smith RP. Obstetrics & Gynecology,Uterine Leiomyoma and neoplasma, 6 edition, p. 389-92. 6. Smith R.chapter 121: uterine leiomyomata in textbook nette’s obstetrics & gynecology. 2nd edition. Philadelphia; Saunders elsevier: 2008. p: 121-2. 7. Prawirohardjo S, Winkjosastro H. Miometrium. In:Joedosepoetro M.S, editor. Ilmu Kandungan. 2rd ed. Jakarta: PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2014. p.338-45



34