n5 Formulir Surat Izin Orang Tua [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model



N5



SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A 1. Nama lengkap dan alias . 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Binti Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ENGKUS : RUHAEDI : 3206361010670001 : TASIKMALAYA, 10 OKTOBER 1967 : INDONESIA : ISLAM : WIRASWASTA : KP. POCOL RT/RW 001/008 : SALSIAH : DUDING : 3206365402700001 : TASIKMALAYA, 14 FEBRUARI 1970 : INDONESIA :ISLAM : MENGURUS RUMAH TANGGA : KP. POCOL RT/RW 001/008



adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari : 1. Nama lengkap dan alias : ALI KOMARA 2. Bin /Binti : ENGKUS 3. Nomor Induk Kependudukan : 3206362110900001 4. Tempat dan tanggal lahir : TASIKMALAYA, 21 OKTOBER 1990 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 8. Alamat : KP. POCOL RT/RW 001/008 Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : SUPRI YANTINI SITINJAK 2. Bin/Binti : HERMAN SITINJAK 3. Nomor Induk Kependudukan : 1407086905930001 4. Tempat dan tanggal lahir : PERLANAAN, 29 MEI 1993 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 8. Alamat : TANJUNG SARI, RT/RW 001/001



Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya. GOMBONG, 24 MARET 2021 Ayah/wali/pengampu



ENGKUS



Ibu/wali/pengampu



SALSIAH



SURAT PERNYATAAN BELU MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama lengkap dan alias



: ARI KOMARA



2. Jenis Kelamin



: LAKI-LAKI



3. NIK



: 3206362110900001



4. Tempat dan tanggal lahir



: Tasikmalaya, 21 Oktober 1990



5. Warga Negara



: INDONESIA



6. Agama



: ISLAM



7. Pekerjaan



: PELAJAR/MAHASISWA



8. Tempat Tinggal



: Kp Pocol, RT/RW 001/001



Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar berstatus PERAWAN/JEJAKA*) dan belum pernah menikah dengan siapapun baik secara agama, adat, maupun pemerintahan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan saya bertanggung jawab serta siap dituntut berdasarkan hokum yang berlaku, jika pernyataan saya ini tidak benar.



Gombong, 24 Maret 2021 Yang menyatakan Materai 6000 ____________________ Mengetahui Kepala Kepunduhan Pocol



_____________________