NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS [PDF]

Citation preview

Diagnosa Keperawatan



No 1



Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -



Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas



Tujuan dan criteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas



-



2



Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasifPOK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.



Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada



NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2



Faktor-faktor yang berhubungan: -



Intervensi



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)



1



NIC : Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu



Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital -







Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



  



Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



Terapi Oksigen  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis



           



3



Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia



NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan



2



Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



NIC : Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



 Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal



Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



Respiratory Monitoring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Catat lokasi trakea  Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama  auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya



Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar



4



    



NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



3



NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada



pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



5



Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Batasan karakteristik: 1. Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Pernafasan abdomen paradoks f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas. g. Sianosis h. Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 1. Sedang a. TD sedikit meningkat 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



NIC : Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



          



Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,



-



Imaturitas Neurologis







3



Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



4



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat



peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Monitor hitung granulosit, WBC  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Batasi pengunjung  Saring pengunjung terhadap penyakit menular  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi k/p  Berikan perawatan kuliat pada area epidema  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah  Dorong masukkan nutrisi yang cukup  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kultur positif



NOC :



NIC :



Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi



 



Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake



Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



5



Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan  Gelisah



NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal



Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)  Gunakan pendekatan yang menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis  Dorong keluarga untuk menemani anak



      



6



Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas



Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.







Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.



      



Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



No 1



Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Cardiac Pump effectiveness  Circulation Status  Vital Sign Status Kriteria Hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran



Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



               



Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



2



Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal Secara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri



NOC :  Circulation status  Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter



NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi



Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah



3



Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia



NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal



NIC : Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berika bronkodilator bial perlu  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Catat lokasi trakea



 sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



 



Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar



 



Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya



AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD, tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene



4



Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal



NOC :  



Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan



Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikator kelebihan cairan



Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan



Electrolit and acid base balance Fluid balance



NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )  Monitor berat badan



       



5



Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan  Gelisah  Insomnia  Resah  Ketakutan  Sedih  Fokus pada diri  Kekhawatiran  Cemas



6



Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas



Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema



NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)  Gunakan pendekatan yang menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis  Dorong keluarga untuk menemani anak  Lakukan back / neck rub  Dengarkan dengan penuh perhatian  Identifikasi tingkat kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri



NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan



g. h.



Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.



 



Faktor factor yang berhubungan :    



7



      



Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.



Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.



Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual



NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



No



Diagnosa Keperawatan



1



Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang



2



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter



NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan



NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi



-



Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



3



Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.



  



Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf



    4



Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko :



NOC :  Immune Status  Risk control



Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi



Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat



Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas



NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



-



5



Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal :



         



Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Monitor hitung granulosit, WBC  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Batasi pengunjung  Saring pengunjung terhadap penyakit menular  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi k/p  Berikan perawatan kuliat pada area epidema  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah  Dorong masukkan nutrisi yang cukup  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kultur positif NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien



Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) -







Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat



No 1



Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -



Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas



Tujuan Dan Krietria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas



Intervensi NIC : Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2



Faktor-faktor yang berhubungan: -



2



Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasifPOK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.



Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas



NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal



NIC : Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berika bronkodilator bial perlu  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring



3



 Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



 



Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu







Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan :



     



NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya



NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan



Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



    



Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



No 1



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : jantung b/d peningkatan afterload,  Cardiac Pump effectiveness vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas  Circulation Status ventrikuler, iskemia miokard







Vital Sign Status



Intervensi



NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress



Fluid Management      



Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,



                  



dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



Fluid Monitoring  



Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,



             



kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal



NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien



Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB



-



-



Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam



Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh



 Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari



 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien



Nutrition Management           



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan    



BAB II Meningoencephalitis A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah 1. Nyeri akut b/d proses infeksi 2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 3. Resiko trauma b/d kejang 4. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang



B. Discharge Planning Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.



No



Diagnosa Keperawatan



1



Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah



Tujuan Dan Kriteria Hasil



NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan



Intervensi



NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)            



Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan



Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi



involunter 2



Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)



NOC : NIC :  Pain Level, Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas  comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain  Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)  Tanda vital dalam rentang normal       



Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



Analgesic Administration 



Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri



-



-



Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum



Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)



        



3



NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level Definisi :  Self care : ADLs Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan  Transfer performance fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : ekstremitas Batasan karakteristik :  Klien meningkat dalam aktivitas Postur tubuh yang tidak stabil selama fisik melakukan kegiatan rutin harian  Mengerti tujuan dari peningkatan Keterbatasan kemampuan untuk melakukan mobilitas keterampilan motorik kasar  Memverbalisasikan perasaan Keterbatasan kemampuan untuk melakukan dalam meningkatkan kekuatan dan keterampilan motorik halus Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler



sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



NIC : Exercise therapy : ambulation      



Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan



Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau -



kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)



  



Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang -



4



NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Faal Prevention  Safety Behavior : Falls occurance  Safety Behavior : Physical Injury



NIC : Environmental Management safety  



         



5



Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen



NOC :  Immune Status  Risk control Kriteria Hasil :



Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)   



Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu



Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat



        



Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)             



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat



    



Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



BAB II Penurunan Kesadaran A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran



No



1



Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko :  Peningkatan tekanan dalam lambung  Selang makanan  Situasi yang menghambat  Elevasi bagian tubuh atas  Penurunan tingkat kesadaran  Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal  Keperluan pengobatan  Adanya kawat rahang  Peningkatan residu lambung  Menurunnya fungsi spingter esophagus  Gangguan menelan  NGT  Operasi, trauma wajah, mulut, leher  Batuk, gag reflek  Penurunan motilitas gastrointestinal  Lambatnya pengosongan lambung



Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control Kriteria Hasil :  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih



Intervensi



NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



dan



2



Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Internal Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.



Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan



NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  



         



Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



-



3



Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)



Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf



4



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran



NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



NIC :



NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid



NIC : Nutrition Management



Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



 



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah



Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi



Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



        



kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring              



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva



berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



  



Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



BAB II BBLR A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1



Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan



2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk 3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb 5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas 6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh 8. PK : Hipoglikemia



No



Diagnosa keperawatan



1



Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital



Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status



Kriteria Hasil : 











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Intervensi



NIC : Airway Management            



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



Oxygen Therapy       



Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



Vital sign Monitoring 



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis



2



Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.



           



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control



-



Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada







Kriteria Hasil :



Batasan Karakteristik : -



NIC : Airway suction 















Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah



Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



      



Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien



-



Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas



factor yang dapat menghambat jalan nafas



Airway Management 



Faktor-faktor yang berhubungan: -



-



menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.



 



Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.



        



3



Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko:  Perubahan metabolisme dasar  Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu  Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan



NOC :  Hydration  Adherence Behavior  Immune Status  Infection status  Risk control  Risk detection



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat       



    



4



vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup



panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu



NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



NIC : Nutrition Management           



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring  



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan



-



Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



           



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



  



5



Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas



NOC :  Breastfeeding Estabilshment : infant  Knowledge : breastfeeding  Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil :  Klien dapat menyusui dengan efektif  Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui  Bayi menandakan kepuasan menyusu  Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui



Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC : Breastfeeding assistance  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi



tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah



6



Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin



NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal



NIC : Temperature regulation           



Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan



 Berikan anti piretik jika perlu



Vital sign Monitoring             



7



Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



NOC : NIC :  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik isolasi  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan  Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan  Menunjukkan perilaku hidup sehat



-



-



-



Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



     



Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)                  



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



8



PK : Hipoglikemia



Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi



 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl  Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol



BAB II Hiperbilirubinemia A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. 2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi 3. Diare b/d efek fototerapi 4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema. 5. PK : Asidosis



B. Discharge Planning 1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh 2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. 3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat 4. jelaskan untukpemberian imunisasi 5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan



No



1



Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal  Kolaborasikan pemberian cairan IV  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan    



Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



Hypovolemia Management        



Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala



kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal



2



Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas -



dehidrasi pakaian yang tidak tepat



NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



NIC : Fever treatment               



Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil



Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat       



panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu



Vital sign Monitoring             



3



Diare b/d efek fototerapi



NOC:  Bowel elimination  Fluid Balance  Hydration  Electrolyte and Acid base Balance



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,



Kriteria Hasil :  Feses berbentuk, BAB sehari sekalitiga hari  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi  Tidak mengalami diare  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan  Mempertahankan turgor kulit



4



Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil :



 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5



PK : Asidosis



jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman       



NIC : Pressure Management         



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat



Asidosis Metabolik 1.



Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik



pernafasan cepat danlambat sakit kepala mual dan muntah c. bikarbonat plasma dan pH arteri darah d. rendah perubahan tingkah laku, mengantuk e. kalsium serum meningkat f. klorida serum meningkat g. penurunan HCO3 h. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik mulai dengan penggantian cairan IV sesuai a. program tergantung dari penyebab dasarnya. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: b. hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala hipokalsemia, c. hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada setiap gangguan d. ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. e. a. b.



2.



Untuk asidosis Respiratorik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik takikardi a. disritmia b. berkeringat c. mual/muntah d. gelisah e. dyspneu f. peningkatan usaha nafas g. penurunan frekuensi pernafasan h. peningkatan PCO2 i.



peningkatan kalsium serum penurunan natrium klorida 2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik perbaiki ventilasi melalui pengubahan a. posisi pada semifowler, latihan nafas dalam konsul kemungkinan penggunaan ventilasi b. mekanis berikan oksigen setelah klien dapat c. bernafas dengan baik tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal d. j.



k.



BAB II Asfiksia Neonatorum A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan 4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL



No



Diagnosa keperawatan



1



Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital



Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status



Kriteria Hasil : 











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan



Intervensi



Airway Management            



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



Oxygen Therapy       



Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



Vital sign Monitoring



Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis



            



2



Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency



Kriteria Hasil : 



Batasan Karakteristik : -



Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



Airway suction       



Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal



-



Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas



factor yang dapat menghambat jalan nafas



  



Faktor-faktor yang berhubungan: -



-



Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.



Airway Management            



3



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :



Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



NOC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Kriteria Hasil :



-



Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



      



vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring               



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi



 



4



Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL



NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal



Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC : Temperature regulation            



Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu



Vital sign Monitoring      



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi



     



Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer







Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)



BAB II AIDS A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi 2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan 4. Diare b/d proses pemyakit



B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi 2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping 3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.



No



1



Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi



2



Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi



Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC :  Endurance  Concentration  Energy conservation  Nutritional status : energy Kriteria Hasil :  Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik  Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan



Intervensi



NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien



NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain Level, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas  Pain control, dan faktor presipitasi  Comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Mampu mengontrol nyeri (tahu mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non



-



-



-



-



-



Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum



nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal



      



Analgesic Administration     



Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)



    



3



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari



farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



NOC :



Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



Nutrition Management



kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi



 Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



          



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring            



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



4



Diare b/d proses pemyakit



    



Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NOC: NIC :  Bowel elimination Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap  Fluid Balance gastrointestinal  Hydration  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Electrolyte and Acid base Balance  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses  Feses berbentuk, BAB sehari sekali-  Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare  Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB  Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi  Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman



BAB II Diare A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. Cemas b/d perubahan status kesehatan



B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit). 2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering 3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.



No



Diagnosa keperawatan



1



Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) yang berlebihan   



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



Hypovolemia Management        



Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala



kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal



2



Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi



NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Membranes longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



-



3



Perubahan turgor (elastisitas kulit)



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif



NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



Nutrition Management           



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring        



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit



-



Kurangnya informasi, misinformasi



     



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



  



4



Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan  Gelisah  Insomnia  Resah  Ketakutan  Sedih  Fokus pada diri  Kekhawatiran



NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)            



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi







Cemas



 



Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



BAB II Febris/demam A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Hipertemia b/d proses penyakit 2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme 3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis



B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat 2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu 3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi 4. Instruksikan untuk kontrol ulang 5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus



No



1



Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat



Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



Intervensi



NIC : Fever treatment               



Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil



Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat       



panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu



Vital sign Monitoring             



2



Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien



Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan



         



3



Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental



Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Fluid management NOC:  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake  Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi  Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan



Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan -



   



Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



BAB II Vomitus A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia 4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic 5. Cemas b/d perubahan status kesehatan



No



Diagnosa keperawatan



1



Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



2



Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Fluid management NOC:  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake  Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Kolaborasikan pemberian cairan IV HT normal  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi  Dorong masukan oral dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul yang berlebihan  



NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan



meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



Nutrition Management    



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan



-



Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



      



vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring                



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah







3



Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia



NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi



dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi



 membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 4



Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan



NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Membranes longgar Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



-



5



Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)



Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan  Gelisah  Insomnia  Resah  Ketakutan  Sedih  Fokus pada diri  Kekhawatiran  Cemas



NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)              



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan



BAB II CytoMegaloVirus A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit 2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan. 4. Nyeri akut b/d proses penyakit 5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit



B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi  Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun  Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)  Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat 2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang  Kuatkan informasi tentang virus  Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat  Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut



No



Diagnosa keperawatan



1



Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : NIC :  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik isolasi  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing   



sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)       



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p



          



2



Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status



Kriteria Hasil : 











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



NIC : Airway Management            



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



-



-



-



Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital



Oxygen Therapy       



Vital sign Monitoring   



Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis



3



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,



Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



         



NOC :  Nutritional Status : food and Fluid



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



Nutrition Management 



Kaji adanya alergi makanan



stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi



Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



         



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring             



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



   



4



Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain Level, Definisi : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas  Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Gerakan melindungi  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non  Menyatakan rasa nyaman setelah Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal) Muka topeng nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit  Tanda vital dalam rentang normal Nyeri akut b/d proses penyakit



-



-



atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)



     



Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



-



-



-



Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum



Analgesic Administration     



Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)



    



5



Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.



NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar



Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat



Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



BAB II Thypoid A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa 2. Resiko



defisit



volume



cairan



b/d



pemasukan



yang



kurang,



mual,



muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh 3.



Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.



4.



Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus



5.



Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,



6.



Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis



B. Discharge Planning 1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak 2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping 3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut 4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan



No



Diagnosa keperawatan



1



Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat



Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



Intervensi



NIC : Fever treatment               



Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil



Temperature regulation       



Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh



 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan



 Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring             



2



Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



Fluid management NOC:  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan



Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



3



Intake Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan



Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)



          



Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang  Nutritional Status : food and Fluid akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake output yang berlebihan akibat diare. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.



 



Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi



Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



Nutrition Management       



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan



-



Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



 Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



   



Nutrition Monitoring              



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



  



4



Gangguan pola defeksi : diare b/d proses



dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



NOC:



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC :



peradangan pada dinding usus halus



 Bowel elimination Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap  Fluid Balance gastrointestinal  Hydration  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Electrolyte and Acid base Balance  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses  Feses berbentuk, BAB sehari sekali-  Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare  Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB  Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi  Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman



5



Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis



NOC:  Knowlwdge : personel safety  Safety behavior : falls Prevention  Safety Behavior : Falls Occurance  Safety behavior : Physical injury



NIC : Environmental Management safety  



     



Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup



   



6



Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: proses peradangan pada dinding usus  Bowel elimination halus,  Hydration



Kriteria Hasil :  Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari  Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi  Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi



Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit



NIC: Constipation/ Impaction Management         



Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif



BAB II Pneumonia A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas 2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam 3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory 4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang



B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya b. efek samping c. respon anak 2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya a. hindari pemajanan kontak infeksius b. ikuti jadwal imunisasi



No



1



Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency



Kriteria Hasil : 



Batasan Karakteristik : -



Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas



Intervensi



NIC : Airway suction          



Faktor-faktor yang berhubungan: -



-



Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.



Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.



Airway Management       



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



    



2



Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



Fluid management NOC:  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake  Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi  Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan    



Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



3



Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :    



Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.



NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri



NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual



Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas



 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien



4



Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang



NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,



dengan cara yang tepat



BAB II Idiopatik Trombo Purpura (ITP) A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder 2. Resiko infeksi b/d imunosupresi 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. 4. PK : Anemia



B. Discharge Planning 1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat a. waktu dan rute pemberian b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit kepala 3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA



No



1



Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) Mampumemodifikasi gaya hidup  Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup    



2



Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen



Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



NOC : NIC :  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik isolasi  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien



-



-



-



Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat



       



Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)                 



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi







3



Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan



NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi



Laporkan kultur positif



Nutrition Management           



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring          



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah



      



4



PK : Anemia



Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan



Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



1. Pantau tanda dan gejala anemia  Adanya letargi  Adanya kelemahan  Keletihan  Peningkatan pucat  Dyspneu saat melakukan aktivitas 2. Monitor kadar Hb 3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi



BAB II Morbili A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret 3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat 5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi 6. Nyeri akut b/d agen injury



B. Discharge Planning 1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping. 2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap 3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)



No



1



Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : NIC :  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik isolasi  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien infeksi  Mendeskripsikan proses  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan penyakit, factor yang  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan mempengaruhi penularan serta  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung penatalaksanaannya,  Menunjukkan kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai mencegah timbulnya infeksi dengan petunjuk umum  Jumlah leukosit dalam batas  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi normal kandung kencing  Menunjukkan perilaku hidup  Tingktkan intake nutrisi sehat  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)         



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,



        



2



Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency



Kriteria Hasil : 



Batasan Karakteristik : -



Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas



Faktor-faktor yang berhubungan: -



Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas



panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



NIC : Airway suction          



Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.



Airway Management 



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu



-



-



perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.



3



Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas



4



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari



          



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Mucous Membranes longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam elastisitas, temperatur, hidrasi, sekali pigmentasi)  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Perfusi jaringan baik tertekan  Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dalam proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC : Nutrition Management



kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan :



 Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



          



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring             



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan



Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



   



5



Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan



 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



6



NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk  Pain Level, Definisi : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor  Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman presipitasi  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): pengalaman nyeri pasien serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantuan)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri dukungan Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti Fakta dari observasi manajemen nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Muka topeng nyeri)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit  Menyatakan rasa nyaman atau gerakan kacau, menyeringai)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi setelah nyeri berkurang Nyeri akut b/d agen injury



-



Terfokus pada diri sendiri







Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri



-



-



-



-



-



Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum



Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)



   



Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



Analgesic Administration          



Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



BAB II Atresia Anii A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna 2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit 3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi 4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan 6. Resiko infeksi b/d pembedahan 7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan



B. Discharge Planning  Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga  Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)  Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal  Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah  Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang



No



Diagnosa keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



1



Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna



NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan  Gelisah  Insomnia  Resah  Ketakutan  Sedih  Fokus pada diri  Kekhawatiran  Cemas



2



Intervensi



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)              



Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: tidak komplit  Bowel Continence



 Bowel Elimination Kriteria Hasil :  BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



NIC : Bowel Inkontinence care  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada



 Defekasi lunak, feses berbentuk  Penurunan insiden inkontinensia usus



pasien/keluarga  Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien  Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses  Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan  Jaga kebersihan baju dan tempat tidur  Lakukan program latihan BAB  Monitor efek samping pengobatan.



Bowel Training  Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain  Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria  Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB  Anjurkan pasien untuk cukup minum  Dorong pasien untuk cukup latihan  Jaga privasi klien  Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan  Evaluasi status BAB secara rutin  Modifikasi program BAB jika diperlukan



3



Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal :



NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Membranes longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua temperatur, hidrasi, pigmentasi) jam sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah  Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan



Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) -



4



proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : rumah dan pembedahan.  Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.



 Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar



  



Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat



NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat



Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



5



 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : food and Fluid mencerna makanan Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal



Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan



 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari jaminan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.



Nutrition Management     



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula



-



Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



     



Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring                 



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



6



Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



NOC : NIC :  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik isolasi  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing   



sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)        



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema



         



7



Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)



Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



NOC: Fluid management  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil :  Monitor vital sign  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal  Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Kolaborasikan pemberian cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output yang berlebihan   



Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk



Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



 



Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



BAB II Megakolon Kongenital A.



Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah 1. Cemas b/d krisis situasional 2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus



Pasca Bedah 1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan 3. Defisit Volume cairan 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif B.



Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:  Stenosis dan konstriksi  Inkontinensia  Pengosongan usus yang tidak adekuat 2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak  Persiapan kulit  Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi  Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)  Irigasi kolostomi 3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet  Makanan rendah sisa  Masukan cairan tanpa batas  Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi 4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi  Tampilan  Bau  Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal 5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas



6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah



No



1



Diagnosa keperawatan



Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan  Gelisah  Insomnia  Resah  Ketakutan  Sedih  Fokus pada diri  Kekhawatiran  Cemas



2



Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus



Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



Intervensi



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)              



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal



Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan



        



3



Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen



memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



NOC : NIC :  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik isolasi  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing 



sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi



-



-



-



Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



 



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)                  



4



Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial



kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



NOC :  Pain Level,  Pain control,  Comfort level Kriteria Hasil :



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



Pain Management 



 



Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk



kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan :



 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal



             



mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



Analgesic Administration      



Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis



Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)    



5



Defisit Volume cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



Fluid management NOC:  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake  Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi  Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan    



Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



6



Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : prognosis,kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif.  Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.



BAB II Meningitis A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri 4. Hipertermi b/d proses penyakit 5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan 6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional 7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia 9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan 10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi 11. Cemas b/d perubahan status kesehatan 12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial 13. PK : Hipertermia



B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping 2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya



No



1



Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -



Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control



Kriteria Hasil : 











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas



Intervensi



NIC : Airway suction          



Faktor-faktor yang berhubungan: -



-



Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.



Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.



Airway Management       



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



    



2



Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler



NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status



Kriteria Hasil : 











Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



NIC : Airway Management            



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



Oxygen Therapy     



Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien



 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



Vital sign Monitoring             



3



Ketidakefektifan perfusi jaringan penurunan aliran darah vena arteri



b/d NOC :



Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik



Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 



4



Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  saat disentuh tangan terasa hangat



NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



 Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi



NIC : Fever treatment         



Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab



Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat



     



demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil



Temperature regulation           



Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan



 Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring   



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri



         



5



Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat



Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



Fluid management NOC:  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake  Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi  Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan 



Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )



Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan -







-



6



Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional



 



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



NOC : NIC :  Electrolit and acid base balance Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil:  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP  Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor vital sign reflek hepatojugular (+)  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP  Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites) sentral, tekanan kapiler paru, output  Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian  Terbebas dari kelelahan,  Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan  Berikan diuretik sesuai interuksi  Menjelaskanindikator  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l 



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk



Fluid Monitoring 



Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi







        



7



Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi



Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema



NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) Mampumemodifikasi gaya hidup  Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung



kesehatan



    



8



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d mual, muntah,  Nutritional Status : food and Fluid anoreksia Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi



Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Nutrition Management           



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring  



BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan



-



Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



           



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



  



9



Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.



NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan



Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat



Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi



Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia



secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.



NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Membranes longgar Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang



Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) -



11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan



 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal







Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)       



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak



       



Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas



 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



      



Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



BAB II Nefrotik Syndrome A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Kelebihan volume cairan 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Resiko infeksi 4. Kerusakan integritas kulit 5. Nyeri 6. PK : Hipoalbuminemi 7. PK : sepsis 8. PK : Efusi Pleura 9. PK : Asites



B.



Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : 1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan 2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi) 3. perawatan kulit 4. nutrisi 5. pencegahan infeksi 6. penatalaksanaan nyeri 7. pembatasan aktivitas 8. pemeriksaan lebih lanjut



No



1



Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : NIC :  Electrolit and acid base balance Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil:  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP  Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor vital sign reflek hepatojugular (+)  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP  Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites) sentral, tekanan kapiler paru, output  Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian  Terbebas dari kelelahan,  Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Menjelaskanindikator  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l 



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk



Fluid Monitoring  







Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan



       



2



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi



NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema



Nutrition Management           



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring 



BB pasien dalam batas normal



-



Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



               



3



Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion



Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NOC : NIC :  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik isolasi  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk



-



-



-



Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik



mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat



     



Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)                  



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



4



Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis



5



Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri



NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Membranes longgar Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



NOC :  Pain Level,



Pain Management 



Lakukan



pengkajian



nyeri



secara



komprehensif



Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.



 Pain control,  Comfort level Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen Laporan secara verbal atau non verbal nyeri Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala, Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit  Tanda vital dalam rentang normal -



-



-



-



atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)



               



termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



Analgesic Administration    



Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu



-



Perubahan dalam nafsu makan dan minum







Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)



    



7



PK : sepsis



Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi



1.     2. 3.



4.



Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa) SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.



BAB II Heart disease A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal 2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) 3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan



B. Discharge Planning 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya 3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua



No



Diagnosa keperawatan



1



Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : NIC :  Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Circulatory status  Catat adanya disritmia jantung  Tissue perfusion : peripheral  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac  Vital Sign Status putput Kriteria Hasil :  Monitor status kardiovaskuler  Menunjukkan keadekuatan  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal output jantung ditunjukkan dengan jantung tekanan darah dan nadi normal, nadi  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi perifer kuat, kemampuan untuk  Monitor balance cairan mentoleransi aktivitas tanpa dispneu,  Monitor adanya perubahan tekanan darah sinkope dan nyeri dada  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan  Bebas dari efek samping antiaritmia pengobatan yang digunakan untuk  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari mencapai keadekuatan output jantung kelelahan  Menjelaskan tindakan dan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan peringatan penyakit jantung ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress



Fluid Management      



Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,



                  



dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Kolaborasikanpemberian cairan IV Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



Fluid Monitoring  



Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,



             



kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP