NEW Formulir Pendaftaran Dan Surat Pernyataan [PDF]

Citation preview

PANITIA PELAKSANA PENGKADERAN DAN ORIENTASI (PETA) ANGKATAN 2022 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA UNIVERSITAS TADULAKO PRODI S1 PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA JURUSAN ARSITEKTUR FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS TADULAKO Sekretariat : Jl. Teluk Raya 1 (Studio 20) Kota Palu Sulawesi Tengah Email : [email protected]



FORMULIR PENDAFTARAN A. Identitas Peserta Nama Lengkap Stambuk/NIM Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Tempat Tinggal Saat Ini (Dalam Kota Palu)



Pas photo 3x4



Nomor Hp (yang aktif/bisa di hubungi)/WA Email Penyakit Bawaan/Riwayat Penyakit



Nama Orang Tua /Wali a. Ayah b. Ibu Pekerjaan Orang Tua/Wali a. Ayah b. Ibu Daerah Asal Nama SMA/MA/SMK Ukuran Baju Lengan Baju Keterangan Vaksin



(



) Sudah



(



) Belum



B. Alasan Masuk Himpunan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................



PANITIA PELAKSANA PENGKADERAN DAN ORIENTASI (PETA) ANGKATAN 2022 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA UNIVERSITAS TADULAKO PRODI S1 PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA JURUSAN ARSITEKTUR FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS TADULAKO Sekretariat : Jl. Teluk Raya 1 (Studio 20) Kota Palu Sulawesi Tengah Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :



Nama



:



Tempat Tanggal Lahir



:



Stambuk/NIM



:



Fakultas



:



1. Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Pengkaderan dan Orientasi (PETA) Angkatan 2022 yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota (HMTPWK) Universitas Tadulako. 2. Menyatakan bersedia mengikuti segala aturan dan persyaratan yang telah ditentukan oleh panitia kegiatan Pengkaderan dan Orientasi (PETA) Angkatan 2022 dengan sepenuh hati. 3. Apabila saya melanggar segala aturan dan persyaratan yang telah ditentukan maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya.



.......,Desember 2022 Mengetahui, Orang Tua/Wali



Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.10.000,-



(…………………………..) ………………..