Pagt Interna Terbaru [PDF]

Citation preview

NAMA NIM KASUS



: Ilham : K21116704 : III



INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN MAKASSAR PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)



Nama : Ny. A. Umur : 38 tahun 4 bulan Bagian : Interna Jenis Kelamin : Perempuan Kamar Perawatan : 403 NUTRITION ASSESMENT IDENTIFIKASI DATA DASAR MASALAH GIZI 1. Diagnosa Medis Anemia Aplastik + Hemoroid externa gr II + sirosis hepatis Intake Makanan dan Minuman 2.Keluhan Utama : Kurang dari Lemas, mual, muntah, dialami kebutuhan SMRS disertai nyeri ulu hati. 3.Riwayat Penyakit Sekarang Anemia normositik normokrom susp cansa def fe penyakit kronik disertai leukosit dengan tanda infeksi



No. RM : 087203 Tgl. MRS : 13 – 10 - 2017 Tgl. Pengambilan kasus : 16 – 10 2017



DIAGNOSIS GIZI NI-2.1 Asupan Oral Tidak adekuat (P) berkaitan dengan adanya mual dan muntah (E) di tandai dengan hasil recall 24 jam sebelum intervensi



NUTRITION INTERVENTION RENCANA TERAPI MONEV RENCANA TERAPI EDUKASI A. Materi A. Antropometr Jenis Diet i 1. Menjelaskan Diet : hepar III Pengukuran tentang diet anthropomet yang diberikan Tujuan Diet: ri BB dan TB a. Memberikan asupan makanan sesuai dengan 2. Menjelaskan B. Biokimia Jenis kebutuhan dan kondisi Setiap kali makanan yang pasien untk ada mengandung mengupayakan status pemeriksaan zat besi tinggi gizi pasien menjadi biokimia dan yang normal darah. membantu



-



Hepatoma Hemoroid externa anemia



15/10/2017 Energi : 740,1 kkal (39,75%) P : 21,63 gr (29,57%) L : 15,1 gr (36,49) KH : 125 gr (41,78%) (S)



4. Riwayat Penyakit Dahulu Tipes, lever, melena



5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada 6. Skrining Gizi: a. Data Antropometri: Tgl 17-10-2017 U : 38 Tahun 4 bulan. TB : 165 cm. BB : 50 kg. BBI : (TB-100)-10% : (165-100)-10% : 65-6,5 = 58,5 BB



IMT : TBxTB(m) 50



=1,65x1,65 50



= 2,72 = 18,38 ( Kurang )



b. Mengupayakan pemberian asupan sesuai kebutuhan untuk mencapai berat badan ideal. c. Meningkatkan regenerasi jaringan hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut d. Mencegah katabolisme pasien



Meningkatnya kebutuhan Fe



NI-5.1 e. Mencegah koma hepatik Peningkatan kebutuhan fe, f. Asupan serat tidak asam folat (P) tinggi untuk mencegah berkaitan terlalu sering BAB dengan penyakit anemia pasien (E) ditandai Syarat Diet dengan HB 4,7 a. Energi tinggi untuk gr/dl mencegah pemecahan protein, : 1861,52 b. Protein 1,25 g/kg BB : 73,125 gr c. Lemak cukup 20% dari



C. Fisik/Klinis Target teratur: - KU. 3. Menjelaskan - Tensi. makanan yang - Pernapasan. dapat - Nadi. menhambat - Suhu penyerapan zat besi penyerapanny a.



B. Tujuan Agar pasien dan keluarganya 1. Agar pasien menghabiska n makanan yang diberikan 2. Agar pasien dapat menjalankan diet yang di anjurkan dengan benar. 3. Agar pasien



D. Keluhan - .Nyeri perut berkurang/hil ang



E. Dietary Intake setiap harinya. F. Edukasi Kepatuhan keluarga pasien dalam memberikan makanan / minuman kepada pasien sesuai dengan yang dianjurkan..



b. Data Laboratorium Tgl 13-10-2017 Kimia darah: SEDIMEN URINE : Eritrosit : 1-2/LPB Leukosit : 1-3/LPB



Perubahan nilai laboratorium terkait gizi



URIN RUTIN Protein : (++) 100mg/dl (Proteinuria) KIMIA DARAH : WBC : 4,39 U/L (4,00-11,0) RBC : 1,61 U/L (4,50-5,50) ↓ HGB : 4,7 g/dl ( 13,0-16,)↓ HCT : 14,7 % (40,0-50,0) ↓ RDW-SD : 55,5 fL (37,0-54,0) ↑ RDW-CV : 17,2 % (10,0-15,0) ↑ GDS : 102 mg/dl (80-180mg/dl) SGPT : 4 U/L (˂ 45 U/L) Kreatinin : 0,4 mg/dl (0,6-1,2 mg/dl) Tg 17/10/2017 Albumin : 2,8 gr/dl (3,3-5,0gr/dl) c. Data Fisik/Klinis: Tgl 16-10-2017



Berat badan kurang



NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi (P) Berkaitan dengan anemia (E) Ditandai dengan nilai laboratorium HB : 4,7 gr/dl



NC-3.1 Berat badan kurang dari normal (P) berkaitan dengan Intake energi kurang (E) ditandai dengan hasil dari IMT 18,38 kg/m2 kurang (S)



d.



e. f.



g.



kebutuhan energi sebesar 41,38 gr KH sisa dari kebutuhan energi total sebesar 299,19 gr Pemberian makanan tinggi Fe dan vitamin C Makanan di berikan dalam bentuk mudah cerna / lunak Porsi makan kecil dan sering di berikan



PerhitunganKebutuhan Kebutuhan enrgi : BEE = 655 + 9,6 (BB) + 1,8 (TB) – 4,7 (U) = 655 + 9,6 (58,5) + 1,8 (165) – 4,7 (38) = 655 + 561,6 +297 – 178,6 = 1335 TEE = BEE x FA x FS FA 10



Tidur (10 j): 24 𝑥 1,0 = 0,41



dan keluarga Mengerti tentang diet yang di berikan



C. Waktu :  15 menit D. Tempat - Kamar 403 Kelas 1 Interna lantai 4



E. Metode Penyuluhan Individu kepada pasien dan keluarga



F. Alat Bantu : - Recall 24 jam. - Buku. - Pulpen



KU= Baik TD=120/80 mm Hg (120/80 ) N=80 x/mnt ( N 60-100x/m) P=20 x/mnt ( N 12-20x/) S=36,6 oc ( N 36,5-37,5 oc)



Ketidaksesuain dalam pemilihan bahan makanan dan minuman



7. Riwayat Gizi Sekarang:   



Diet Hepar III Bentuk makanan Lunak frekuensi makan 2-3x sehari dan selingan 2x makanan selingan  Tidak makan yang pedas  Hasil reccal 24 jam asupan sebelum intervensi Tgl 15/10/2017: Energi : 740,1 kkal (39,75%) P : 21,63 gr (29,57%) L : 15,1 gr (36,49) KH : 125 gr (41,78%)



8. Riwayat Gizi Dahulu: 



Nafsu makan pasien baik



NB-1.7 Pemilihan makanan atau Minuman yang salah (P) berkaitan dengan kesukaan terhadap minuman teh (E) ditandai dengan konsumsi teh 13 kali sehari/tiap kali makan



8



Duduk (8 j):24 𝑥 1,08 = 0,36 4



Berdiri (4 j): 24 𝑥 1,17 = 0,195 2



Berjalan (2 j): 24 𝑥 2,37 = 0,197 FA = 0,41+ 0,36 + 0,195 + 0,197 = 1,162 FS = 1,2 TEE = BEE x FA x FS = 1335 x 1,162 x 1,2 = 1861,52 kkal Protein = 1,25 gr x kg BB = 1,25 x 58,5 = 73,125 gr % Protein =



73,125𝑥 4 𝑥 100% 1861,52



= 15,71 % Pembatasan terhadap makanan



NB-3.2 Pembatasan Lemak = 20% x 1861,52 terhadap = 372,304 372,304 makanan (P) = 9 berkaitan = 41,367 gr. dengan riwayat = 41,38 gr penyakit melena Karbohidrat = 100 – (P + L) pasien (E) = 100 – ditandai dengan (15,71+20)% gizi kurang IMT = 100 – 35,71% 18,38% (S) = 64,29%



           



Frekuensi makan 3-4 x sehari dengan menu Nasi 3-4 x/hari porsi kecil Ikan 1-3 x/hari Daging 1-2 bulan Ayam 1-2x bulan Tahu / tempe 3x minggu Pepaya 2-3 x minggu Teh 1-3x/ hari Kopi 1-2x/hari Susu 2-3x/minggu Sayur kelor 5-6 minggu Bayam 3-4x/minggu



9.Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai PNS dengan lulusan S1



10. TERAPI PENGOBATAN   



Donparidon 10 mg Omeprazol 20 mg Metil prednisolon



Karbohidrat = 64,29% x 1861,52 = 1196,77kkal 1196,77 = 4 = 299,19 gr. Cara Pemesanan Diet Diet Hepar III dengan energi 1861,52 kkal,



Konsistensi Makanan Lunak



Cara Pemberian Oral. Frekuensi Pemberian 3 kali makanan utama dan 2 kali makanan selingan.



Contoh Menu Sehari Terlampir.



INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR HASIL MONITORING DAN EVALUASI



TANGGAL



15-092017 Sebelum intervensi



Nama



: Ny. A



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 38 Tahun 4 Bulan



No. RM



: 087203



ANTROPOMETRI



U : 38 Tahun 4 bulan. TB : 165 cm. BB : 50 kg. BBI : (TB-100)-10% : (165-100)10% : 65-6,5 = 58,5 BB IMT : TBxTB(m) 50



=1,65x1,65 50



= 2,72 = 18,38 % ( Kurang )



BIOKIMIA



SEDIMEN URINE : Eritrosit : 1-2/LPB Leukosit : 1-3/LPB URIN RUTIN Protein : (++) 100mg/dl (Proteinuria) KIMIA DARAH : WBC : 4,39 U/L (4,00-11,0) RBC : 1,61 U/L (4,50-5,50) ↓ HGB : 4,7 g/dl ( 13,0-16,)↓ HCT : 14,7 % (40,0-50,0) ↓ RDW-SD : 55,5 fL (37,0-54,0) ↑ RDW-CV : 17,2 % (10,0-15,0) ↑



CLINIK (FISIK)



15/10/2017 KU : Lemas TD: 100/80 mmhg(120/80 ) N: 80x/m( N 60-100x/m) P: 20x/m( N 12-20x/m) S : 36,4˚C



DIETARY



Recal sebelum intervensi Energi : 740,1 kkal (39,75%) P : 21,63 gr (29,57%) L : 15,1 gr (36,49) KH : 125 gr (41,78%)



EDUKASI



Pasien diharapkan menambah asupan makanan dan minuman sesuai kebutuhan Pasien diharapkan menambah asupan makanan mengandung Fe Tinggi



IDENTIVIKASI MASALAH BARU



RENCANA TINDAK LANJUT



 Intake makan  Food Recall dan 24jam minuman  Pemeriksaan oral kurang anthropometri  Cek hasil  Anemia laboratorium ditandai Nilai HB 4,7 dibawah dari normal  Hasil Lab Kreatinin rendah 0,4 mg/dl



GDS : 102 mg/dl (80-180mg/dl) SGPT : 4 U/L (˂ 45 U/L) Kreatinin : 0,4 mg/dl (0,6-1,2 mg/dl) Tgl 16/10/2017 Energi: 1147,7



16-102017 Intervensi I



KU : Lemas



kkal ( 61.61%)



T : 100/80



Protein: 40,51



mmHg



gr/dl (55,39)



N : 72 x/menit



Lemak: 20,9



P : 20 x/menit



gr/dlgr/dl



S : 37,6 oC



(50,38%) KH: 195 gr/dl (65,17)



17-102017 Intervensi II



Kimia Darah : Tgl 17/10/2017 SGOT : 13 U/L (˂35U/L) Gamma GT : 20 U/L ( ˂ 49 U/L) Alkali Fosfatase : 122U/L (53-5 U/L) Albumin : 2,8 gr/dl



Tgl 17/10/2017 Energi: 1742,9 TD ; 110/70



kkal (93,62%)



mmhg



Protein: 50,55



N : 80 x/m



gr (69.12%)



P : 20 x/m



Lemak: 38,6



S : 36,7˚C



gr (93,28 %)



Pasien diharapkan menambah asupan makanan dan minuman sesuai kebutuhan Terutama asupan makanan yang mengandung fe tinggi dan vitamin C untuk membantu penyerapan Fe Pasien diharapkan menjaga asupan makanan dan minuman dan Mengutamkan asupan makanan yang



Asupan makanan dan minuman tidak adekuat dikarenakan makanan yang diesediakan rumah sakit tidak dihabiskan



Food Recall 24 jam



Asupan protein kurang dari kebutuhan



Food Recall 24 jam



Hasil lab Albumin rendah 2,8gr/dl Hasil Lab Hb:



Cek hasil laboratorium



Cek hasil laboratorium



(3,3-5,0 g/dl) Globulin : 3,9 (1,53,0 g/dl) HB : 5,1 g/dl 18-102017 Intervensi III



KH: 294 gr (98,26%)



Tgl 18/10/2017 TD : 110/60 gr/dl N : 80 x/m P : 20 x/m S : 36,5˚C



Energi: 1457,5 kkal (77.97%) Protein: 48,71 gr (66,6%) Lemak: 24,8 gr (59,93%) KH: 253 gr (84,56%)



mengandung fe 5,1 gr/dl masih tinggi dan rendah vitamin C untuk membantu penyerapan Fe Pasien Asupan kurang diharapakan dari kebutuhan menambah asupan makanan dan minuman



Food Recall 24 jam