Pajak Makmin [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS PENDAPATAN DAERAH



No. SPTPD : Masa Pajak : Tahun Pajak :



Jln. WR. Supratman No.09 Telp.(0342) 802 596 BLITAR



SPTPD



( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH ) PAJAK RESTORAN ( Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot, Warung dan Sejenisnya termasuk jasa boga / katering ) Kepada Yth.Sdr.Kepala DPPKAD Kabupaten Blitar di B LI TAR



N.P.W.P.D 6 6 4



2



1



3 2



6



1



6



5



3



0



0



0



PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DI BALIK HALAMAN INI A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN 1. 2.



Nama Wajib Pajak Nama Restoran ) : Kawiretno Tsalatsun Alamat Jalan : Jln. Suparyono Barat no. 7 Desa / Kelurahan : Bajang Kecamatan : Talun Kabupaten : Blitar Nomor Telpon : 3. Jumlah meja : 4. Jumlah kursi : 5. menggunakan Kas Register : 1.Ya 2.Tidak 6. Jumlah Pegawai : 7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari : 8. Harga rata-rata per porsi : 9. Omzet sehari ( nilai kwitansi pembelian ) : Rp. 2,135,000 10. Omzet sebulan : ( tgl. s/d ) 11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan satuan kerja perangkat daerah ) : a. Pemesan/ pembeli ( Nama Satker ) : Puskesmas Kesamben b. Nama Kegiatan : Penyuluhan Tentang Iva, Cryo Terapi dan Ca Servik c. Tanggal Kegiatan : 3 Mei 2016 d. Lokasi Kegiatan : desa Tapakrejo e. Jumlah Pembayaran : Rp 55,500 f. : B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK/ PENGUSAHA RESTORAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan per undang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benah, lengkap dan jelas Blitar, Wajib Pajak



Kawiretno Tsalatsun C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DPPKAD KABUPATEN BLITAR Diterima tanggal



:



Tanda tangan



:



Nama dan NIP



:



PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR



SSPD



DINAS PENDAPATAN DAERAH



SURAT SETORAN PAJAK DAERAH



Jln. WR.Soepratman No. 9 Telp (0342) 802596



TAHUN : 2016



BLITAR Nama Wajib Pajak ( Nama Restoran )



:



Kawiretno Tsalatsun



Alamat



: : : :



Jln. Suparyono Barat no. 7 Bajang Talun Blitar



Jalan Desa Kecamatan Kabupaten



NPWPD Menyetor berdasar *)



: :



6



6



4



2



1



3



SKPD



2



6



1



STPD



SKPDT



√



5



3



0



0



0



Lain-lain



SPTPD



SKPDKB



SK Pembetulan



SKPDKBT



SK Keberatan



Untuk disetor ke



:



Rekening Kas Daerah Kabupaten Blitar ( Bank Jatim )



Masa Pajak ( Bulan )



:



Juni Tahun 2012



No Kode Rekening Jenis Pajak Daerah 1 4.1.1.2.1. Pajak Restoran Nama Satker



6



No. Urut : Uraian : Puskesmas Kesamben



JUMLAH PAJAK Rp



55,500



Rp



55,500



Tanggal Kegiatan : 3 Mei 2016 Nama Kegiatan : Penyuluhan IVA, Cryo Terapi dan CA Servik di Desa Tapakrejo



Dengan huruf



Ruang untuk Teraan Kas Regester



Lima Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah



Diterima Oleh, Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : .



,



Penyetor



.Blitar



RETI NURHABIBAH, Amd



*) Beri tanda √ pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki Keterangan : Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak Lembar ke 2 : Untuk Bendahara SKPD Lembar ke 3 : Untuk Bidan Pendapatan DPPKAD Kabupaten Blitar Lembar ke 4 : Untuk Bendahara Penerina DPPKAD Kabupaten Blitar Lembar ke 5 : Untuk Kasda ( Bank Jatim )