Pakta Integritas 2021 [PDF]

Citation preview

KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI



PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH



Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Jabatan Nama Lembaga Alamat Lembaga No Telp/HP



: : : :



……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………



dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah nomor 900/08402 dan – Nomor Surat lembaga 1 - tanggal 30 Juli 2021 menyatakan bahwa saya : a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah; b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah; c. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah. d. Tidak secara berturut-turut menerima hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Nama Kab/Kota, ….………………….. 2021 KEPALA/KETUA …………Nama Lembaga……….. Materei



……Nama Lengkap…….



KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH DAERAH



Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : menyatakan bahwa saya: 1. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 sesuai Naskah Perjanjian Hibah Nomor 900/08402 dan – Nomor Surat lembaga 1 – tanggal 30 Juli 2021 tentang ……………. 2. Sanggup membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah dan apabila saya tidak membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah, maka saya bersedia menanggung segala resiko hukum dan akibat hukum. 3. Sanggup menyimpan bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana hibah sesuai ketentuan yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima hibah untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.



Nama Kab/Kota, ……………………….. 2021 KEPALA/KETUA ………Nama Lembaga…….. Materei



………Nama Lengkap……….



KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI



Nama Kab/kota, ............ Nomor Sifat Lampiran Perihal



: – Nomor Surat lembaga 2 : : 1 (satu) berkas : Permohonan Pencairan Hibah Daerah



2021



Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah di SEMARANG



Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor 900/08402 dan –Nomor Surat Lembaga 1- tanggal 30 Juli 2021, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Hibah Daerah dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir. Selanjutnya penyaluran dana hibah dimaksud agar ditransfer ke Lembaga Pengelola Hibah Provinsi Jawa Tengah pada Bank Jateng Cabang ............... pada nomor rekening .....................(copi buku tabungan terlampir). Demikian untuk menjadikan maklum.



KEPALA/KETUA ……Nama Lembaga…..



………Nama Lengkap………….



Keterangan : Yang bersangkutan seharusnya menerima penghargaan sebesar Rp. 10.500.000,- namun baru menerrima sebesar Rp. 7.500.000,- sehingga terdapat kekurangan sebesar Rp. 3.000.000,-



No. 193 R/C An



:



KWITANSIk Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Uang sebanyak



: …………………………………………………………………………………………………………………………………



Guna membayar : Hibah Bidang Pendidikan Umum Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 kepada untuk kegiatan …………………..……… Kab/Kota, Terbilang : Rp ……………………,Nomor Rekening : …………………………………………. Atas Nama : …………………………………………………. Bank Jateng …………………………………………………



…………………….. 2021



Ketua/Kepala –Nama Lembaga-



meterei ………………Nama Lengkap……………..



- Nama Lembaga-



PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENCAIRAN HIBAH : A. PAKTA INTEGRITAS 1. Dibuat menggunakan kertas kop dan diisi oleh Kepala/Ketua/Pimpinan lembaga penerima hibah. 2. Ditandatangani oleh Kepala/Ketua/Pimpinan lembaga sebanyak rangkap 5 (lima) 1 bermeterei 10.000,00 dan dibubuhi stempel. B. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB 1. Dibuat menggunakan kertas kop dan diisi oleh Kepala/Ketua/Pimpinan lembaga penerima hibah. 2. Ditandatangani oleh Kepala/Ketua/Pimpinan lembaga sebanyak rangkap 5 (lima) 1 bermeterei 10.000,00 dan dibubuhi stempel. C. NASKAH HIBAH DAERAH 1. Menyiapkan nomor surat keluar perihal NPHD tertanggal 30 Juli 2021 2. FC. SK Pengangkatan Kepala Sekolah D. KWITANSI 1. Dibuat sesuai form; 2. Ditandatangani oleh ketua lembaga sebanyak rangkap 5, 1 bermeterei 10.000 3. Dibubuhi stempel; E. LAIN-LAIN Yang perlu dilampirkan/dibawa : 1. Membawa Proposal yang sudah disesuaikan sebanyak 1 buah; 2. Foto copy identitas diri Kepala/Ketua/Pimpinan dan Bendahara Lembaga (KTP); 3. Foto copy Buku Tabungan rekening bank Jateng atas nama lembaga; 4. Foto Copy NPWP Lembaga; 5. RAB penggunaan dana hibah; 6. Surat Keterangan Domisili sampai mengetahui “Kecamatan”; 7. Stempel/Cap lembaga; 8. Materai Rp. 10.000,00 untuk NPHD sebanyak 2 lembar.



CHECKLIST KELENGKAPAN SYARAT PENERIMA HIBAH TAHUN ANGGARAN 2021 NO 1 2 3



4 5 6 7 8 9 10 11



12



JENIS DOKUMEN



CHECK



Proposal Rangkap 1 (satu) Nomor surat untuk NPHD tertanggal 30 Juli 2021 (Nomor Surat Lembaga) Surat Permohonan Pencairan kepada Gubernur Jawa Tengah, u.p. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah (5 lembar) Fotocopy Rekening Lembaga (Bank Jateng)(5 lembar) Kuitansi Pencairan Rangkap 5 (lima) 1 (satu) bermaterai 10.000 Pakta Integritas Rangkap 5 (lima) 1 (satu) Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah Daerah rangkap 5 (lima) 1 (satu) bermaterai 10.000 Rincian Penggunaan Dana Hibah (RAB)(5 lembar) 2 (dua) buah Materai 10.000 untuk penandatangan NPHD Fotocopy SK Pengangkatan Kepala Sekolah (5 lembar) Fotocopy Surat Keterangan Domisili yang dikeluarkan Lurah/Kades mengetahui/legalisir Camat. (5 lembar)



Foto copy identitas diri Kepala/Ketua/Pimpinan dan Bendahara Lembaga (KTP)(5 lembar)



13



Foto copy NPWP Lembaga(5 lembar)



Nama Petugas :



Paraf