Panduan Asesmen Risiko Infeksi (Icra) [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT DINAS KESEHATAN



RSUD KH. MANSYUR Jl. Pusaka RT 01/I Desa Kintap Kec. Kintap Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H MANSYUR NOMOR : TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN/ PANDUAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H MANSYUR DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H MANSYUR, Menimbang



:



a.



b.



c.



d.



Mengingat



:



1.



bahwa Rumah Sakii Umum Daerah K.H Mansyur berupaya mewujudkan pembangunan Nasional Berwawasan Kesehatan Menuju Indonesia sehat perlu di dukung oleh kemudahan masyarakat mendapatkan akes pelayanan kesehatan yang bermutu; bahwa dalam upaya terselenggaranya program pencegahan dan pengendalian infekdi di Rumah Sakii Umum Daerah K.H Mansyur, maka diperlukan Pedoman/ Panduan PPI di Rumah Sakii Umum Daerah K.H Mansyur; bahwa dalam Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakii Umum Daerah K.H Mansyur dapat terlaksana dengan baik, operlu adanya peraturan Direktur Rumah Sakit tentang Pemberlakuan Pedoman/ Panduan Pelayanan di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakii Umum Daerah K.H Mansyur; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a,b sampai C perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakii Umum Daerah K.H Mansyur; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.



20.



21. 22.



23. 24.



25.



Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran; Undang-Undang No 36 Tahun 2004 tentang Tenaga Kesehatan; UU No. t Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen; Permenkes No 755 Tahun 2010 Tentang Komite Medik Permenkes No 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan Permenkes No 24 Tahun 2016 Tentang Persyaratan Teknis Bangunan dan Sarana Prasarana Permenkes No 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Permenkes No 72 Tahun 2016 Tentang Pelayanan Kefarmasian Permenkes No 30 Tahun 2019 Tentang Perizinan dan Klarifikasi dan perizinan Permenkes No.1796/Menkes/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Permenpan No.63/KEP/M.PAN/7/2003 Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Permenkes No 66 Tahun 2016 Tentang K3RS Permen LH dan Kehutanan No. 56 Tahun 2015 tentang pengelolaan Limbah B3 di Fasyankes Permenkes No 1438 Tahun 2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Laboratorium Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/Per/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Tanah Laut Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Laut Nomor 181 Tahun 2019 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah RSUD K.H Mansyur Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Laut Nomor 183 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSUD K.H Mansyur Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Laut Nomor 181 Tahun 2019 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD K.H Mansyur Kecamatan Kintap Kabupaten Tanah Laut Surat Keputusan Direktur Nomor ….tentang Penetapan Jenis Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah K.H Mansyur



MEMUTUSKAN :



Menetapkan KESATU



: :



KEDUA



:



KETIGA



:



KEEMPAT



:



Rumah Sakit Umum Daerah K.H Mansyur menetapkan pemberlakuan Pedoman/ Panduan Pelayanan di Lingkungan Rumah Sakit K.H Mansyur. Isi kebijakan sebagaimana terlampir menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini; Surat Keputusan ini akan di apabiladiperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal yang ditetapkan dengan catatan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, akan diadakan pembentukan sebagaimana mestinya



Ditetapkan di Pelaihari Pada tanggal Direktur RSUD K.H Mansyur,



Endik Arifianto



Lampiran Nomor Tanggal



: Surat Keputusan Direktur RSUD K.H Mansyur Provinsi Kalimantan Selatan : :



PEMBERLAKUAN PEDOMAN/ PANDUAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H MANSYUR 1. Panduan Surveilans Infeksi 2. Panduan ICRA 3. Panduan ICRA Prosedur dan Prosedur Invasif 4. Panduan ICRA Proses Kegiatan Penunjang Pelayanan Rumah Sakit 5. Panduan Pengelolaam Instrumen Medis 6. Panduan alat Single Use yang di Reuse 7. Panduan Batas Kadaluarsa Kemasan Steril 8. Panduan Pengelolaan KLimbah Infeksius, Cairan Tubuh, Benda Tajam dan Jarum 9. Panduan Pengendalian Mekanis dan Teknis 10. Panduan Penanganan pasien Penyakit Menular dan Pasien dengan Imunitas Rendah 11. PanduanKejadian Luar Biasa (KLB)/ Outbreak Infeksi 12. Panduan Kebersihan Tangan 13. Panduan Penggunaan Alata Pelindung Diri 14. Panduan Etika Batuk 15. Panduan Manajemen Data



Ditetapkan di Pelaihari Pada tanggal Direktur RSUD K.H Mansyur,



Endik Arifianto KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya sehingga kami menyusun Buku Panduan Prosedur dan Proses Asuhan Invasif di RSUD K.H Mansyur.



Harapan kami dengan adanya buku ini dapat menjadi pedoman bagi RSUD K.H Mansyur dalam memberikan pelayanan kesehatan khususnya bagi jaminan keselamatan pasien. Kami menyadari bahwa buku ini masih belum sempurna, dan kami mengharapkan adanya masukan bagi penyempurnaan buku ini dikemudian hari. Buku panduan ini tersusun atas kerjasama dan dukungan dari berbagai pihak. Tim penyusun mengucapkan terimakasih dan semoga buku ini dapat dipergunakan sebagai acuan dengan sebaik-baiknya.



Pelaihari,



Tim Penyusun



DAFTAR ISI SK Direktur…………………………………………………………………………….. Kata Pengantar…………………………………………………………………………. Daftar Isi………………………………………………………………………………..



ii iii iv



BAB I DEFINISI………………………………………………………………………. BAB II RUANG LINGKUP…………………………………………………………… BAB III TATA LAKSANA……………………………………………………………. BAB IV DOKUMENTASI……………………………………………………………..



1 2 2 3



Lampiran V Nomor Tanggar



: Surat Keputusan Direktur RSUD K.H Masnyur : :



PEDOMAN ASESMEN RISIKO INFEKSI (ICRA) PROSES KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN RUMAH SAKIT BAB I DEFINISI 1. Risiko Potensi terjadinya kerugian yang dapat ditimbulkan dari proses kegiatan saat sekarang atau kejadian dimasa dating. 2. Manajemen Resiko Proses kegiatan yang dilakukan semata untuk meminimalkan bahkan mencegah terjadinya risiko perusahaan. Di dalamnya ada kegiatan identifikasi, perencanaan, strategi, tindakan, pengawasan dan evaluasi terhadap hal-hal negatif yang kemungkinan akan terjadi. 3. Risk Assesment Metode yang sistematis untuk menentukan apakah suatu organisasi memiliki resiko yang dapat diterima atau tidak. Risk assessment merupakan kunci dalam perencanan pemulihan bencana. Penilaian risiko, proses menganalisis dan menafsirkan risiko terdiri dari tiga kegiatan dasar yaitu menentukan ruang lingkup dan metodologi penilaian, mengumpulkan dan menganalisis data, dan menafsirkan hasil analisis risiko. 4. ICRA Suatu sistem pengontrolan pengendalian infeksi yang terukur dengan melihat kontinuitas dan probabilitas aplikasi pengendalian infeksi di lapangan, berbasiskan hasil yang dapat dipertanggungjawabkan. Pola tersebut mencakup beberapa penilaian aspek penting pengendalian infeksi seperti kepatuhan cuci tangan, pencegahan penyebaran infeksi, manajemen kewaspadaan kontak, dan pengelolaan resistensi antibiotik. ICRA adalah suatu proses berkesinambungan yang memiliki fungsi preventif dalam peningkatan mutu pelayanan. BAB II RUANG LINGKUP Ruang lingkup pada panduan Infection Control Risk Assesment (ICRA) meliputi : 1. Penilaian risiko infeksi terhadap Healthcare Associated Infections (HAIs) yaitu ICRA IDO, ISK, VAB, Plebitis



2. Penilaian risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasive 3. Penilaian risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan seperti pada pelayanan sterilisasi alat, pengelolaan laundry/ linen. Pengelolaan sampah, penyediaan makanan, dan pelayanan kamar jenazah 4. Penilaian risiko infeksi pada kontruksi, renovasi dan demolisi yang berfokus pada pengurangan risiko infeksi, tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi, pemeliharaan fasilitas dan lingkungan perawatan. Proses ICRA ini diawali dengan identifikasi masalah, analisis, evaluasi dan pelaksanaan pengendalian infeksi khususnya di lingkungan kawasan RSUD K.H Mansyur BAB III TATA LAKSANA A. Infection Control Risk Assesment (ICRA) pada HAIs Tahapan-tahapan pelaksanaan pendekatan ICRA antara lain: a. Tahapan pertama meliputi: 1. Menggambarkan faktor dan karakteristik yang meningkatkan risiko infeksi 2. Karakteristik yang menurunkan risiko infeksi 3. Menentukan adanya risiko infeksi 4. Melaksanakan pertemuan untuk menentukan langkah dan tindakan lebih lanjut b. Tahapan kedua Merupakan proses penilaian perencanaan penilaian risiko, standar, pelaporan surveilans dan pengetahuan saat ini yang terkait dengan isu pengendalian infeksi c. Tahap ketiga Melaksanakan pertemuan untuk mengukuhkan komitmen dan partisipasi, saat pelaksanaan diskusi, prioritas risiko, dan merencakan control infeksi. Komitmen kultural merupakan stimulasi setiap kontrol infeksi untuk konsistensi meningkatkan kinerjanya. Proses Aplikasi Manajemen Pengkajian Risiko: a. Menghindari risiko yaitu manajemen menghindari risiko dengan mempertimbangkan beberapa nilai: 1. Apakah diperlukan perencanaan intervensi 2. Apakah prosedur alternative yang dapat mengeliminasi atau meminimalkan beberapa pajanan potensial agen infeksi dari pasien atau petugas b. Identifikasi risilo yaitu dengan pendekatan bedasarkan pola klinik dan durasi saat terjadinya transmisi infeksi c. Analisi risiko yaitu pelaksanaan analisis identifikasi risiko terkait dengan penugasan d. Evaluasi risiko yaitu melakukan penilaian apakah tingkat risiko dapat diterima dan factor yang berpengaruh pada konsisi tersebut 1. Ranking masalah 2. Prioritas masalah



3. Analisa manfaat biaya yang dikeluarkan (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya jika terjadi risiko) 4. Pastikan risiko yang ditimbulkan bias diterima e. Kajian risiko pencegahan dan pengendalian infeksi 1. Penilaian probabilitas/ frekuensi a) Never : tidak pernah terjadi, nilai 0 b) Rare : jarang (frekuensi 1-2 kali/ tahun, nilai 1) c) Maybe : kadang (frekuensi 3-4 kali/ tahun, nilai 2) d) Likely : agak sering (frekuensi 4-6 kali/ tahun, nilai 3) e) Expect it : sering (frekuensi 6-12 kali/ tahun, nilai 4) 2. Penilaian dampak/ risiko a) Minimal crinical : tidak ada cidera, nilai 1 b) Moderate crinical : cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K, niklai 2 c) Prolonged length of stay : cidera sedang, berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (tidak berhubungan dengan penyakit), setiap kasus yang memperpanjang perawatan, nilai 3 d) Temporer loss of function : cidera luas/ berat, kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual, tidak berhubungan dengan penyakit, nilai 4 e) Katatrtopik : kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit, nilai 5 3. Sistem yang ada a) Solid, nilai 1 : peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan b) Good nilai 2 : peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan c) Fair nilai 3 : peraturan ada, fasilitas ada, tisdak dilaksanakan d) Poor nilai 4 : peraturan ada, fasilitas tidak ada ada, tidak dilaksanakan e) None nilai 5 : peraturan tidak ada 4. Untuk menrntukan prioritas maka dilakukan penilaian dengan nilai probabilitas x nilai resiko x nilai system yang ada ASSESMEN RISIKO INFEKSI No



Issue



Probabilitas/ Frekuensi



1 HAIs 1 IDO 2 ISK 3 VAB



2



3



4 5



Dampak



1



2



3



4



Sistem yang ada



5



1



2



3



4 5



Skor risiko



Rangking Risiko



B. ICRA pada Konstruksi, Renovasi dan Demolisi a. Tahap Pelaksanaan ICRA 1. Pre Konstruksi a) Sebelum renovasi ada rapat koordinasi antara bagian teknik, Komite PPI RS, K3RS dan IPS dan vendor-Komite PPI RS melakukan pengkajian risiko dan membuat ijin renovasi. b) Sebelum pelaksanaan pembangunan dan renovasi bangunan komite PPI RS, K3RS dan IPS memberikan edukasi kepada pihak perencana dan pelaksana proyek c) Sebelum pelaksanaan pembangunan/ renovasi dan pembongkaran bangunan, pihak pelaksana proyek harus menutup are kerja, Komite PPI RS akan memastikan dengan check list “Renovasi Bangunan” dan memastikan kontraktor memasang informasi bahwa area tersebut sedang ada pembangunan/ renovasi dan pembongkaran sesuai standart K3RS dan KPPI RS d) Sebelum pelaksanaan pembangunan/ renovasi dan pembongkaran bangunan, pihak pelaksana proyek harus mencantumkan jalur untuk pekerja konstruksi 2. Selama konstruksi/ renovasi a) Selama prosespembangunan/ renovasi, tim pengawas proyek (bagian teknik, KPPIRS, K2RS dan IPS) melakukan monitoring terhadap pelaksanaan pekerjaan sesuai surat kesepakatan bersama, antara lain: 1) Pengumuman adanya proses pembangunan/renovasi 2) Pemantauan aliran udara, pemantauan are sekitar renovasi/ pembangunan (bebas debu, puing puing dll) 3) Pembersihan rutin, pembersihan akhir secara keseluruhan 3. Pasca Konstruksi/ renovasi a) Zona konstruksi dibersihkan b) IPCN memeriksa daerah pasien sebelum pasien diterima kembali-inspeksi akhir, berkolaborasi dalam membuat pembersihan terakhir c) Evaluasi tindakan pencegahan dan review efektifitas untuk tiap masalah dan hasil positif b. Langkah langkah aplikasi matrix ICRA: 1. Menentukan tipe aktifitas konstruksin (Tipe A, Tipe B, Tipe C, Tipe D) 2. Menentukan kelompok risiko (risiko rendah, sedang, tinggi dan sangat tinggi) 3. Mencocokan kelompok resiko pasien dengan tipe konstruksi pada granding matrix kelas precautions (kelas I,II,III dan IV) 4. Jika aktifitas konstruksi dan level risiko pada kelas III dan IV diperlukan adanya persetujuan dari komite PPI tentang prosedur pengendalian 5. Pastikan semua dokumen telah disepakati dan disetujui serta di tandatangani oleh KPPIRS, K3RS, IPS dan pelaksana proyek, baru kemudian ijin kegiatan pembagunan/ renovasi bias diterbitkan



BAB IV DOKUMENTASI



1. Formulir ICRA HAIs 2. Formulir ICRA Konstruksi 3. Laporan 1 Tahun ke Direktur RSUD K.H Mansyur



Direktur RSUD K.H Mansyur,



Endik Arifianto