Panduan Asuhan Keperawatan (Anak) [PDF]

Citation preview

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) KEJANG DEMAM 1.



Pengertian (definisi )



Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam



2.



Asesmen Keperawatan



1. Tanda - tanda vital 2. Tanda kejang : durasi frekuensi, tipe kejang 3. Demam 4. Aktivitas 5. ADL 6. Pengkajian bio, psiko,spiritual dan budaya



3.



diagnosa keperawatan



1. Hipertermia (00007) 2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201) 3. Resiko kekkurangan volume cairan (00028) 4. Resiko cidera (00035) 5. Resiko aspirasi (00039)



4.



nursing outcome



1. suhu tubuh dalam batas normal 2. tidak ada kejang berulang 3. intake cairan adekuat 4. tidak terjaadi penurunan kesadaran 5. Kemampuan dalam mencegah kejang berulang dan penanganan resiko cidera



5.



intervensi keperawatan



1. Menejemen demam a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal. b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipatan, paha, leher), lakukan water tepid sponge. c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral. 2. Monitor cairan



a.



Monitor status hidrasi (kelembutan membrane mukosa, turgor elastis, tekanan darah).



b.



Monitor hasil pemeriksaan laboratoriumdarah lengkap dan urin lengkap.



c.



Monitor pemberian cairan intravena.



3. Menejemen cairan a.



Berikan cairan peroral agar cairan seimbang dan mencegah terjadinya komplikasi kekurangan cairan.



b.



Kolaborasi pemberian cairan intra vena



4. Mengamankan kepatenan jalan nafas a.



Buka jalan nafas



b.



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



c.



Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu nafas



d.



Pasang OPA bila perlu



e.



Patenkan jalan nafas



5. Mencegah resiko jatuh a.



Identifikasi resiko cidera



b.



Identifikasi kebutuhan keamanan pasien (gunakan skala humty dumpty), gunakan pin resiko jatuh berwarna kuning, pasang tanda resiko jatuh, pasang segitiga warna kuningb pada bed.



c.



Identifikasi keamanan lingkungan



d.



Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko jatuh



e.



Pebatasan gerak saat kejang



f.



Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala di miringkan dan di pasang tongue spatel yang telah di bungkus kasa.



g.



Singkirka benda- benda yang ada di lingkungan pasien



h.



Lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan



6. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL 7. Kolaborasi pemberian oksigen, cairan infus, antipiretik dan anti konvulsi 8. Monitopring dan observasi :



6.



Informasi dan edukasi



a.



Observasi suhu tubuh



b.



Observasi kejang, frekuensi dan durasi



c.



Observasi status neurologi dan tingkat kesadaran.



1. Kompresa hangat (tapid water sponge) 2. Cara pemberian antipiretik 3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang 4. Mengamankan airway / patensi jalan nafas 5. Mencegah cidera 6. Minum obat teratur 7. Mencegah kebersihan makanan dan lingkungan rumah 8. Mengeanali tanda dan bahaya umum : kejang berulang, dan penurunan kesadaran.



7.



Evaluasi



Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah di laksanakan intervensi dan dibandingkan dengan kriteria hasil serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang di tetapkan.



8.



Penalaah kritis



9.



Kepustakaan



Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G. M.,Butcher, H.K., Dochterman, JmM., Wagner, C.M.(Eds).(2013). Nursing Intervention Classification (NIC)(6th ed). St Louis :Mosby Elsevier 2. James, S.R., Nelson, K.A.,& Ashwill,J,W.(2013) Nursing Care Of Children Principles &Practice (4th Edition). St. louis : Elsevier Saundrs. 3. Herdman, T.H & Kamitsuru,S.(Eds).(2014). NANDA International nursing diagnosis : definitions & classification,2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.



4. Hockenberry, J.M. & Wilson, D (2009). Wong’s Nursing Care Of Infants And Children.(8th edition). Canada: Mosby Company 5. Moorhead, S., Johnson, M.,Mass, M.L., Swanson, E(Eds). (2013). Nursing Outcome Classification (NOC)(5th ed). St Louis: Mosby Elsevier. 6. Wilkinson, J .M., & Ahem, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC intervensi, NOC Out come (edisi 9). Jakarta : EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)



ASMA 1.



Pengertian (definisi )



Asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit obstruksi jalan nafas



2.



Asesmen Keperawatan



1. Tanda – tanda vital 2. Anak tampak bernafas cepat dan dalam 3. Terdapat suara mengi ( wheezing ) 4. Nyeri dada 5. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya.



3.



diagnosa keperawatan



1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) 2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) 3. Ketiakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)



4.



nursing outcome



1. Jalan nafas kembali efektif 2. Hemodinamik stabil 3. Pasien dapat mengeluarkan sputum, wheezing berkurang atau hilang. 4. Pola nafas kembali efektif 5. Ekspansi paru mengembang 6. Bunyi nafas normal dan bersih 7. Bb stabil dengan nilai laboratorium normal 8. Tidak mengalami mal nutrisi 9. Menunjukan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuia.



5.



intervensi keperawatan



1. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas yang tidak normal 2. Kaji atau pantau frekuesi pernafasan. Catat rasio inspirasi / ekspirasi 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: bronkodilator



4. Observasi karakteristik batuk 5. Kaji frekuensi kedalamam pernafasan dan ekspansi dada, catata upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan. 6. Dorong / bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk efektif 7. Berikan oksigen 2 liter permenit 8. Kaji kebiasaan diet anak 9. Anjurkan pada ibu klien agar klien menghindari makanan yang sangat panas atau dingin. 6.



Informasi dan edukasi



1. Nutrisi 2. Menjaga kebersihan lingkungan 3. Tanda dan gejala penyerta yang muncul saat anak terkena asma



7.



Evaluasi



Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah di laksanakan intervensi dan dibandingkan dengan kriteria hasil serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang di tetapkan.



8.



Penalaah kritis



9.



Kepustakaan



Sub Komite Mutu Keperawatan 7. Bulecheck, G. M.,Butcher, H.K., Dochterman, JmM., Wagner, C.M.(Eds).(2013). Nursing Intervention Classification (NIC)(6th ed). St Louis :Mosby Elsevier 8. James, S.R., Nelson, K.A.,& Ashwill,J,W.(2013) Nursing Care Of Children Principles &Practice (4th Edition). St. louis : Elsevier Saundrs. 9. Herdman, T.H & Kamitsuru,S.(Eds).(2014). NANDA International nursing diagnosis : definitions & classification,2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 10.



Hockenberry, J.M. & Wilson, D (2009). Wong’s



Nursing Care Of Infants And Children.(8th edition).



Canada: Mosby Company 11.



Moorhead, S., Johnson, M.,Mass, M.L., Swanson,



E(Eds). (2013). Nursing Outcome Classification (NOC)(5th ed). St Louis: Mosby Elsevier. 12.



Wilkinson, J .M., & Ahem, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC



intervensi, NOC Out come (edisi 9). Jakarta : EGC



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) TB Paru



1.



Pengertian (definisi )



Asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit infeksi paru-paru yang di sebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis



2.



Asesmen Keperawatan



1. Sesak nafas 2. Batuk 3. Tanda-tanda vital 4. Mual, muntah 5. Riwayat kesehatan keluarga 6. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya.



3.



diagnosa keperawatan



1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) 2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) 3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002) 4. Ketidakefektifan termoregulasi (00008) 5. Insomnia (00095) 6. Resiko intoleransi aktifitas (00094)



4.



nursing outcome



1. Status pernafasan : kepatenan jalan nafas (0415) 2. Status pernafasan : ventilasi (0403) 3. Tanda – tanda vital (0802) 4. Control mual dan muntah (1618) 5. Status nutrisi (1004) 6. Termoregulasi (0800) 7. Tidur (0004) 8. Perilaku patuh (1601) 9. Control resiko (1902) 10. Toleransi terhjadap aktivitas (0005)



5.



intervensi keperawatan



1. Manajemen jalan nafas (3140) 2. Monitor pernafasan (3350) 3. Monitor nutrisi (1160) 4. Menejemen mual (1450) 5. Pengaturan suhu (3900)



6. Peningkatan tidur (1850) 7. Menejemen energi (0180) 8. Menejemen obat (2380) 9. Dukungan pengasuhan (7040) 10. Menejemen penyakit menular (8820) 11. Control infeksi (6540) 6.



Informasi dan edukasi



1. Batuk efektif 2. Pengendalian infeksi 3. Kepatughan minum obat 4. Proses penyakit



7.



Evaluasi



Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah di laksanakan intervensi dan dibandingkan dengan kriteria hasil serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang di tetapkan.



8.



Penalaah kritis



9.



Kepustakaan



Sub Komite Mutu Keperawatan 13.



Bulecheck, G. M.,Butcher, H.K., Dochterman, JmM.,



Wagner, C.M.(Eds).(2013). Nursing Intervention Classification (NIC)(6th ed). St Louis :Mosby Elsevier 14.



James, S.R., Nelson, K.A.,& Ashwill,J,W.(2013)



Nursing Care Of Children Principles &Practice (4th Edition). St. louis : Elsevier Saundrs. 15.



Herdman, T.H & Kamitsuru,S.(Eds).(2014). NANDA



International nursing diagnosis : definitions & classification,2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 16.



Hockenberry, J.M. & Wilson, D (2009). Wong’s



Nursing Care Of Infants And Children.(8th edition). Canada: Mosby Company 17.



Moorhead, S., Johnson, M.,Mass, M.L., Swanson,



E(Eds). (2013). Nursing Outcome Classification (NOC)(5th ed). St Louis: Mosby Elsevier.



18.



Wilkinson, J .M., & Ahem, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC



intervensi, NOC Out come (edisi 9). Jakarta : EGC