Panduan Clinical Pathways [PDF]

Citation preview

BAB I DEFINISI A. Pendahuluan Clinical pathway (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, yakni care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Pedoman praktek klinik, clinical care parthways dan protocol klinik adalah relevan dengan populasi dari pasien, dan misinya adalah: 1. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ada pedoman nasional yang wajib) 2. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapan 3. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesi secara nasional. 4. Disetujui secara formal dan resmi 5. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif 6. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways 7. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dah hasil (outcome) Clinical Pathways dibuat untuk memberikan rincian apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. Clinical pathways memberikan rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai. Pelayanan dalam clinical pathways bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan (dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapist, dll) dapat menggunakan format yang sama. Kelebihan format ini adalah perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya. Oleh karenanya clinical pathways paling layak dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis yang bersifat multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam perjalanan klinis ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat sebagai varian yang harus dinilai lebih lanjut. Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam clinical pathways dapat tidak sesuai dengan harapan karena: a. b. c. d.



Memang sifat penyakit pada individu tertentu, Terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan, Pasien tidak mentoleransi obat, atau Terdapat ko-morbiditas. 1



Apa pun yang terjadi harus dilakukan evaluasi dan dokter memberikan intervensi sesuai dengan keadaan pasien. Apakah untuk semua jenis penyakit perlu dibuat clinical pathways? Jawabnya adalah tidak. Pada umumnya di suatu rumah sakit umum hanya 30 persen pasien yang dirawat dengan menggunakan clinical pathways. Selebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa (usual care). Clinical pathways hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin. Apakah clinical pathways dibuat untuk memperoleh rincian biaya? Tidak. Clinical pathways mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih murah untuk kualitas yang sama atau lebih baik dibanding dengan perawatan standar. Data clinical pathways juga dapat menjadi masukan untuk program lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic related group” (DRG). Namun clinical pathways tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan clinical pathways untuk semua jenis penyakit. Dapatkah clinical pathways dibuat untuk kelainan atau penyakit lain? Ide pembuatan clinical pathways adalah membuat standardisasi pemeriksaan dan perawatan pasien yang memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis suatu penyakit sangat bervariasi, tentu sulit untuk membuat ‘standar’ pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan hari demi hari. Namun demikian tidak tertutup kemungkinan untuk membuat clinical pathways bagi penyakit apapun, namun dengan catatan: a. Ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas, b. Bila pasien sudah dirawat dengan clinical pathways namun ternyata mengalami komplikasi atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari clinical pathways dan dirawat dengan perawatan biasa. B. Latar Belakang Clinical



Pathway,selanjutnya



disingkat



CP,merupakan



konsep



perencanaan



pelayanan kesehatan terpadu yang sedang trend digunakan di rumah sakit pada saat ini. CP merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya (Rivany, 2009). Menurut Gang Du, et.al (2013) CP menunjukkan secara detail tahap - tahap penting dari pelayanan kesehatan mulai saat penerimaan hingga pemulangan pasien. CP merupakan pelayanan terintegrasi dari para professional di bidang kesehatan (dokter, perawat/bidan, nutrisionis, dan farmasis) yang akan membangun suatu



2



kontinuitas pelayanan mulai dari saat pasien masuk hingga pasien keluar dari Rumah Sakit. Kontinuitas pelayanan merupakan hal yang sangat penting dalam meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien, sehingga CP dijadikan sebagai salah satu perangkat untuk kendali mutu. Pinzon (2014) mengungkapkan bahwa CP adalah suatu perangkat yang berperan sebagai kendali mutu, perangkat kendali biaya, dan perangkat pengurangan variasi tindakan medis. Keseluruhan perangkat yang digunakan berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur pada periode waktu tertentu selama di rumah sakit (Rivany,2009). Berdasarkan pendapat tersebut dapat disimpulkan bahwa CP merupakan suatu perangkat untuk pelayanan kesehatan yang berfokus padapasien (patient centered care) yang lebih efektif, efisien dan aman C. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dalam penyusunan clinical pathway ini adalah Sebagai Panduan dalam membuat standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh komite medic. 2. Tujuan khusus Tujuan khusus dari penyusuan CP dalam PMKP adalah a. Melakukan standarisasi proses asuhan klinik b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis c. Memanfaatkan



sumber



daya



yang



tersedia



dengan



efisien



dalam



memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif d. Memanfaatkan indicator prioritas sebagai indicator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit e. Secara konsisten mengunakan praktik berbasis bukti (“evidence based f.



practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi. Penenrapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP



memberikan asuhan. g. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indicator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masingmasing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan. D. Sasaran 3



Seluruh Unit kerja dan Staff di RSUD Sukamara dalam melaksanakan pelayanan yang mendukung sesuai dengan Kompetensi dan Kewenangan.



BAB II RUANG LINGKUP Ruang lingkup pedoman penyusuan clinical pathway meliputi pengertian dasar clinical pathway, definisi dan terminology, pengorganisasian di Rumah Sakit, kebijakan, 4



program dan SPO; pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan, pencatatan dan pelaporan, selain daripada itu ditambah cara melaksanakannya. Penerapan dari clinical pathway harus berdasarkan dengan panduan praktik klinik dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-unit pelayanan. Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, untuk menilai efektivitas penerapan panduan praktidk klinik dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan panduan praktik klinis dan alur klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses hasil.



BAB III KEBIJAKAN 1.



Pembuatan Clinical Pathways tahap pertama Rumah Sakit Sukamara sejumlah lima macam penyakit/tindakan yakni ; 5



2.



a. Demam Berdarah Dengue b. Tuberkulosis c. Diabetes Melitus tipe 2 dengan Hipoglikemia d. Hipertensi Emergensi e. Plasenta Previa Clinical pathways (Alur Klinis) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang



3.



terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di Rumah Sakit Clinical pathways (alur klinis) bukan merupakan clinical guidelines atau protocol karena setiap kasus dalam CP dibuat berdasarkan standar prosedur dari setiap profesi yang mengacu pada standar pelayanan dari profesi masing masing, disesuaikan dengan



4.



strata sarana pelayanan rumah sakit (multidisiplin). Dalam menyusun Clinical Pathways harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi focus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuing



5.



care). Kegiatan pelayanan yang akan di buat Clinical Pathways harus melibatkan seluruh profesi pelayanan di rumah sakit (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris, radiologis,



6.



nutrisionist, fisioterapis, farmasis dan akuntasi RS). Clinical Pathways harus di buat dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian



7.



(kasus rawat inap) atau jam (kasus GD/emergency). Pencatatan Clinical Pathways seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam dokumen yang merupakan



8.



bagian dari Rekam Medik Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan Clinical Pathways dicatat sebagai



9.



varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau



10.



komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors). Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam mempertahankan



11.



dan meningkatkan mutu pelayanan. Rumah Sakit memonitor tingkat kepatuhan praktisi klinis dalam penggunaan Clinical



12.



pathways dengan cara menetapkan sasaran mutu atas Clinical Pathway tersebut. Sasaran mutu Clinical patways dihitung dengan cara menghitung jumlah varian atas



13.



Clinical Pathways tersebut. Clinical Pathways dapat dimanfaatkan sebagai dasar untuk menetapkan biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan (cost of treatment) dan efisiensi biaya



14.



pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit menetapkan setiap tahunnya dilakukan penambahan satu Clinical



15.



pathways sesuai rekomendasi Komite Medis Clinical Pathways (alur klinis) dievaluasi setiap tahun melalui sub komite mutu pelayanan medis kemudian hasilnya dilaporkan ke ketua Komite Medis . 6



16.



Hasil evaluasi pelaksanaan Clinical Pathways dilaporkan kepada direktur setiap



17.



tahunnya melalui Komite medis. Formulir Clinical Pathways diisi dan ditanda tangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan Perawat Jaga.



BAB IV TATA LAKSANA A. PRINSIP PRINSIP DALAM MENYUSUN CLINICAL PATHWAYS 1. Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat: a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi



fokus



terhadap



pasien



(Patient



Focused



Care)



serta



berkesinambungan (continuous of care) b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)



7



c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi). d. Pencatatan clinical pathways seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis. e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan clinical pathways dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors). g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka 2.



mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan. Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum: a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang. b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah



3.



Sakit. Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan: a. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways b. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit dan sensus harian untuk:  Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.  Penetapan lama hari rawat. c. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan setempat.



d. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing. B. PERSIAPAN DALAM PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAYS Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah, 8



HCU dan sarana penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya). 1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO) sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi berdasarkan data dari rekam medis diatas – mempersiapkan SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai kesepakatan. 2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9 CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat 3. berdasarkan data laporan morbiditas RL2. 4. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan. 5. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit dose dan stop ordering. 6. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit. Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011. C. PERAN CLINICAL PATHWAYS DALAM MUTU DI RUMAH SAKIT Secara ringkas berbagai manfaat dari implementasi Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat Obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD)



dan



pencegahan



kemungkinan



cedera



(harms)



serta



infeksi



nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work) sebagaimana dalam Gambar berikut :



9



Pedoman praktek klinik, clinical care parthways dan protocol klinik adalah relevan dengan populasi dari pasien, dan misinya adalah: Organisasi rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan rutin dalam penetapan prioritas, dimana setiap tahun pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan focus penggunaan pedoman klinis, klinical pathways dan atau protocol klinis. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protocol klinis di setiap area yang telah ditetapkan. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, klinical pathways atau protocol klinis melaksanakan proses: a.



Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien



(termasuk dalam proses ini adalah bila saat ada pedoman nasional yang wajib) b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapan c. Disesuaikan jikaperlu dengan tekologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesi secara nasional d. Disetujui secara formal dan resmi e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcome).



10



Pimpinan klinis juga dapat menunjukkan bagaimana pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcome). Untuk pasien dengan adanya clinical pathway maka penyakit yang diderita dapat diukur, jelas dan keamanannya terjamin. Sedangkan untuk asuransi pengklemannya dapat dipertanggungjawabkan. D. MANFAAT CLINICAL PATHWAYS DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT Konsep konstruksi maupun model implementasi Clinical Pathways secara tidak langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa: 1. Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patientfocused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge), upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work). 2. Merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam Section II.



11



BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi terkait clinical pathway di rumah sakit meliputi : 1. 2. 3. 4.



Dokumen rapat penentuan clinical pathway Dokumen clinical pathway yang berlaku Analisis implementasi clinical pathway Dokumen perubahan clinical pathway



Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara



12



Dr. Eflin N.M. Sianipar Nip: 19620326 200012 2 002.



13