Panduan Manajemen Nyeri RS [PDF]

Citation preview

PANDUAN MANAJEMEN NYERI RSUD Dr. MOEWARDI



Lmapiran



:



188.4/20.620



: :



BAB I DEFINISI



A. PENDAHULUAN Semua orang dalam kehidupannya sudah pasti pernah mengalami episode nyeri. Berjuta orang yang mempunyai keluhan nyeri tidak mendapatkan penanganan yang adekuat. Sehingga dampak yang ditimbulkannya ternyata sangat serius. Mulai dari dampak psikologis, sosial, ekonomi sampai dengan mutu kehidupan sehari-hari. Apabila nyeri sudah bertambah parah maka pengelolaannya sudah semakin kompleks dan hal ini menimbulkan pertambahan biaya yang tidak sedikit. Semenjak IASP kongres pada tahun 1976, topik nyeri sudah dimunculkan dan tendensi untuk mendapatkan sambutan dalam pengelolaannya sudah semakin bertambah setiap tahunnya. Hal ini ditunjukkan dengan semakin banyaknya penelitian tentang obat-obatan, teknologi diagnostik, tehnik intervensi nyeri dan juga semakin banyaknya tenaga medis yang mulai "concern" dalam menangani nyeri, malah sampai dibentuknya sekolah pendidikan spesialis dalam bidang khusus menangani nyeri. Tetapi apakah itu sudah menyelesaikan masalah tentang nyeri? Terdapatnya variasi tentang manajemen nyeri, banyaknya subspesialis nyeri dan hampir tidak ada rencana terapi yang menjamin outcome hasil yang diharapkan. Membuat pasien kebingungan untuk mencari sarana kesehatan ataupun tenaga medis yang tepat dalam menangani nyerinya. Beberapa tahun belakangan ini, organisasi kesehatan sedunia (WHO) mulai mengkampanyekan "hari sedunia melawan nyeri" (Global Day Against Pain). Hal ini didasari oleh "bebas nyeri adalah hak asasi yang paling hakiki dari tiap manusia" (Pain Relief is A Basic Human Right). Untuk menunjang jargon tersebut WHO dalam menangani pasien yang paling utama adalah dengan menambahkan 'nyeri' sebagai tanda vital kelima selain tekanan darah, nadi, nafas dan suhu.



Beberapa orang meninggal akibat nyeri, labih banyak lagi orang meninggal dalam keadaan nyeri bahkan lebih banyak orang hidup dalam keadaan nyeri oleh karena hal inilah tugas dari tenaga medis untuk menghindari hal



tersebut.



Tugas



dari



tenaga



medis



adalah



kadang-kadang



bisa



menyembuhkan, seringkali harus dapat mengobati dan yang paling penting adalah selalu membuat pasien dalam keadaan nyaman. Suatu pesan yang harus diingat dan dikerjakan oleh para tenaga medis adalah: penyembuhan nyeri harus dipertimbangkan sebagai salah satu pemenuhan hak asasi manusia yang paling mendasar, nyeri harus diingat sebagai tanda vital yang kelima, obat-obat anti nyeri yang esensial harus tersedia disetiap negara, pelajaran mengenai nyeri harus dimasukkan kedalam kurikulum pendidikan medis, mengembangkan pendidikan khusus spesialis nyeri.



B. PENGERTIAN



Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan. Berdasarkan batasan tersebut diatas, terdapat dua asumsi perihal nyeri, yaitu: Pertama,



bahwa



persepsi



nyeri



merupakan



sensasi



yang



tidak



menyenangkan, berkaitan dengan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri akut. Kedua, bahwa perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa di sertai dengan kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri kronis. Nyeri,



selain



menimbulkan



penderitaan,



juga



berfungsi



sebagai



mekanisme proteksi, defensif dan penunjang diagnostik. Sebagai mekanisme proteksi, sensibel nyeri memungkinkan seseorang untuk bereaksi terhadap suatu trauma atau penyebab nyeri sehingga dapat menghindari terjadinya kerusakan jaringan tubuh.



Sebagai mekanisme defensif, memungkinkan untuk immobilisasi organ tubuh yang mengalami inflamasi atau patah sehingga sensibel yang dirasakan akan mereda dan bisa mempercepat penyembuhan. Nyeri juga dapat berperan sebagai penuntun diagnostik, karena dengan adanya nyeri pada daerah tertentu, proses yang terjadi pada seorang pasien dapat diketahui, misalnya nyeri yang dirasakan oleh seseorang pada daerah perut kanan bawah, kemungkinan pasien tersebut menderita radang usus buntu. Contoh lain, misalnya seorang ibu hamil cukup bulan, mengalami rasa nyeri di daerah perut, kemungkinan merupakan tanda bahwa proses persalinan sudah mulai. Pada penderita kanker stadium lanjut, apabila penyakitnya sudah menyebar ke berbagai jaringan tubuh seperti misalnya ke dalam tulang, nyeri yang dirasakannya tidak lagi berperan sebagai mekanisme proteksi, defensif atau diagnostik, tetapi menambah penderitaannya semakin berat. Permasalahannya saat ini adalah nyeri sering ditangani secara kurang adekuat. Nyeri tetap dapat bertahan lama meskipun telah terjadi penyembuhan jaringan. Penanganan nyeri yang kurang adekuat merupakan tindakan yang kurang manusiawi serta dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas, menimbulkan kerugian secara fisik, psikologis dan finansial. Penanganan nyeri yang adekuat dan efektif memberikan keuntungan antara lain pasien merasa nyaman sehingga meningkatkan kepuasan pasien, mobilisasi bisa lebih dini, menurunkan resiko deep vein thrombosis, pemulihan lebih cepat dan pada akhirnya akan mengurangi biaya perawatan. Pemahaman akan mekanisme nyeri yang baik dapat meningkatkan kualitas penanganan terhadap nyeri. Nyeri dapat diakibatkan oleh trauma, yaitu mekanik, thermis, dan elektrik, neoplasma (jinak dan ganas), peradangan, gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah serta trauma psikologis.



C. ETIOLOGI Etiologi nyeri sangat beraneka ragam dengan lokasi nyeri yang juga bisa terjadi di semua sistem organ tubuh dimana nyeri bisa akibat suatu penyakit medis, trauma, pasca operasi, nyeri akibat tumor, kanker atau metastase kanker, nyeri persalinan, dsb. Secara garis besar, etiologi nyeri dapat dirangkum sebagai berikut :



1. Nyeri fisiologis Pada nyeri fisiologis, stimulus nyeri



berlangsung singkat dan tidak



menimbulkan kerusakan jaringan. Ketika stimulus nyeri hilang, proses di nosiseptor juga ikut hilang sehingga tidak menimbulkan kerusakan jaringan dan proses yang berkepanjangan. Nyeri fisiologis ini penting untuk mempertahankan kelangsungan hidup setiap makhluk sebab sangat diperlukan dalam mengaktivasi reflek menghindari rangsangan nyeri dan meningkatkan kewaspadaan. 2. Nyeri inflamasi / nosiseptif Merupakan nyeri yang disebabkan suatu proses inflamasi dan kerusakan jaringan selain jaringan saraf. Bila jaringan mengalami inflamasi atau kerusakan, maka akan dikeluarkan berbagai macam mediator inflamasi seperti prostaglandin, bradikinin, serotonin, histamin, dsb. Mediator-mediator tersebut tersebut dapat mengaktivasi dan mensensitisasi nosiseptor secara langsung dan tidak langsung yang akan merubah stimulus nyeri dalam bentuk aksi potensial yang akan diteruskan dari perifer ke sentral. 3. Nyeri neuropathic Merupakan nyeri yang didahului oleh disfungsi atau lesi primer pada sistem saraf, baik saraf perifer maupun saraf sentral. Nyeri neuropathic antara lain : nyeri neuropati diabetika, trigeminal neuralgia, post herpetika neuralgia, dll. Tanda dari nyeri neuropatik antara lain terjadi hiperalgesia, alodinia dan nyeri spontan tiba-tiba, dengan rasa nyeri seperti terbakar, tertusuk. Mekanisme terjadinya nyeri neuropatic sangat kompleks dan sampai sekarang belum dipahami sepenuhnya.



D. Klasifikasi Nyeri dapat diklasifikasi dalam berbagai cara, antara lain: 1. Menurut sumber terjadinya nyeri nosiseptif : a.



Nyeri somatik, terjadi akibat adanya eksitasi dan sensitisasi nosiseptor di kulit dan jaringan seperti, tulang, jaringan lunak periartikuler, sendi dan otot. Nyeri somatik ini sifatnya terlokalisir, intermiten atau terus menerus. Nyeri somatik ditandai dengan rasa nyeri yang tajam, sakit berdenyut atau seperti ditekan (Bloomstone & Borsook , 2002).



b.



Nyeri viseral, berawal dari nosiseptor-nosiseptor yang terdapat pada jaringan viseral, seperti jaringan kardiovaskuler, jaringan respirasi, jaringan gastrointestinal, dan jaringan genitourinaria. Nosiseptor viseral,



tidak seperti nosiseptor kutaneus, tidak dirancang sebagai reseptor nyeri tunggal karena organ visera jarang terpapar dengan kerusakan yang berat. Berbagai stimuli yang merusak (pemotongan, terbakar, clamping) tidak menghasilkan nyeri saat diberikan pada struktur visera. Namun, inflamasi, iskhemia, peregangan mesenterikus, dilatasi atau spasme organ berongga mungkin menghasilkan spasme yang berat. Stimuli ini biasanya berkaitan dengan proses patologis dan nyeri yang dihasilkan mungkin berperan sebagai pertahanan dengan menimbulkan immobilisasi. Berbeda dengan nyeri somatik, nyeri ini tidak terlokalisasi secara topografik, nyeri ini difus, bersifat intermiten atau konstan, ditandai dengan rasa perih dan kram 2. Menurut penyebabnya : a. Nyeri onkologik / nyeri kanker b. Nyeri non-onkologik 3. Menurut asal embriologis jaringan : a. Referred pain : nyeri alih dari suatu organ yang dirasakan nyeri di tempat lain, misalnya nyeri akibat infark miokard dirasakan juga menjalar pada lengan dan jari tangan kiri b. Phantom pain : nyeri yang terjadi pada jaringan yang memiliki asal embriologis yang sama, misalnya akibat amputasi kaki atau tangan yang akan tetap dirasakan sebagai nyeri. 4. Menurut derajat nyerinya : nyeri ringan, sedang, dan berat 5. Menurut timbulnya nyeri : nyeri akut dan nyeri kronik a. Nyeri akut: penyebabnya biasanya diketahui, dapat terjadi pada pascaoperasi, trauma, proses penyakit sebelumnya dengan durasi relatif pendek, dan bila penyebabnya dihilangkan maka nyeri juga akan sembuh sendirinya, dan nyeri ini lebih dikenal dengan sebutan "simptomatik". b. Nyeri kronik: penyebabnya sering sulit diketahui, biasanya disertai oleh penyakit sebelumnya atau injury misalnya rematoid artritis, osteoartritis, nyeri tulang belakang, nyeri bahu, kanker, nyeri tetap terjadi meskipun telah terjadi penyembuhan jaringan dalam waktu > 3 bulan, durasi panjang, dan nyeri ini lebih dikenal dengan



"penyakit". Tujuan



penanganan nyeri pada nyeri kronik adalah mengontrol nyeri, bukan menyembuhkan nyeri. Components of chronic pain -



Persistent pain – pain that lasts 12 or more hours each day 1



-



Breakthrough pain – flare of pain that “breaks through” the medicine taken around-the-clock, which typically peaks in as little as 3 minutes and may last up to 30 minutes 2,3



Klasifikasi berdasarkan nyeri akut dan nyeri kronik saat ini paling sering digunakan pada praktek klinis sehari-hari.



E. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala klinis dari pasien dengan nyeri adalah keluhan nyeri itu sendiri. Karena nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang bersifat subyektif, maka setiap pasien yang mengeluh nyeri berarti memang benar-benar dalam keadaan nyeri. Jangan pernah sekalipun meragukan keluhan nyeri yang disampaikan pasien. Gejala klinis akibat nyeri yang dialami pasien dapat berupa respon simpatis atau parasimpatis. Pemeriksaan fisik dan gejala klinis lainnya hanya merupakan penunjang diagnosa nyeri yang dialami pasien, dan tidak bisa dijadikan sebagai patokan utama diagnosa nyeri. Respon simpatis akibat nyeri antara lain : 1. Peningkatan tekanan darah 2. Takikardi 3. Pucat 4. Peningkatan frekuensi nafas 5. Spasme otot 6. Berkeringat banyak Respon parasimpatis antara lain : 1. Penurunan tekanan darah 2. Bradikardi 3. Mual-muntah 4. Terasa lemas 5. Pucat 6. Kehilangan kesadaran Muncul pula bahasa tubuh yang dapat terbaca , seperti : 1. Mengernyit,meringis ( grimacing ) 2. Menggeretakkan gigi ( clenching the teeth ) 3. Mengerutkan mata ( squeezing the eyes shut ) 4. Wajah tampak menegang ( tense expression on their face ) 5. Mengerang, merintih ( moaning ) 6. Menangis ( crying ) 7. Merengek ( whimpering ) , berteriak ( screaming )



8. Pasien tampak menarik diri Tetapi , salah satu indikator yang paling dapat diandalkan adalah intensitas keluhan nyeri pasien F. Patofisiologi Nyeri Rangkaian proses yang menyertai antara kerusakan jaringan (sebagai sumber stimuli nyeri) sampai dirasakannya persepsi nyeri adalah suatu proses elektro- fisiologik, yang disebut sebagai nosisepsi (“nociception”). Ada 4 (empat) proses yang jelas yang terjadi mengikuti suatu proses elektro- fisiologik nosisepsi, yakni : 1. Transduksi (“transduction”), merupakan proses stimuli nyeri (“naxious stimuli”) yang diterjemahkan atau diubah menjadi suatu aktifitas listrik pada ujungujung saraf. 2. Transmisi (“transmission”), merupakan proses penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama dari perifer ke medulla spinalis. 3. Modulasi (“modulation”), adalah proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior medula spinalis. Sistem analgesik endogen meliputi, enkefalin, endorfin, serotonin dan noradrenalin yang mempunyai efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. 4. Persepsi (“perception”), adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri



Gambar 1. Perjalanan signal nyeri dari perifer menuju sentral Rangsang nosiseptif menyebabkan respons hormonal bifasik, artinya terjadi pelepasan hormon katabolik, sebaliknya terjadi penekanan sekresi hormon anabolik. Hormon katabolik akan menyebabkan hiperglikemia melalui mekanisme



resistensi



terhadap



insulin



dan



proses



glukoneogenesis,



selanjutnya terjadi katabolisme protein dan lipolisis. Kejadian ini akan menimbulkan balans nitrogen negatif. Aldosteron, kortisol, ADH menyebabkan terjadinya retensi Na dan air. Katekolamin merangsang reseptor nyeri sehingga intensitas nyeri bertambah. Pelepasan Katekolamin, Aldosteron, Kortisol, ADH dan aktifasi Angiotensin II akan menimbulkan efek langsung pada miokardium atau pembuluh darah dan meningkatkan retensi Na dan air. Angiotensin II menimbulkan



vasokonstriksi.



Katekolamin



menimbulkan



takikardia,



meningkatkan kontraktilitas otot jantung dan resistensi vaskuler perifir, sehingga terjadilah hipertensi. Bertambahnya cairan ekstra seluler di paru-paru akan menimbulkan kelainan ventilasi perfusi. Nyeri di daerah dada atau abdomen akan menimbulkan peningkatan tonus otot di daerah tersebut sehingga dapat muncul resiko hipoventilasi, kesulitan bernafas dalam dan mengeluarkan sputum, sehingga penderita mudah mengalami penyulit atelektasis dan hipoksemia.



Peningkatan aktifitas simpatis akibat nyeri menimbulkan inhibisi fungsi saluran cerna. Gangguan pasase usus sering terjadi pada penderita nyeri. Terhadap



fungsi



immunologik;



nyeri



akan



menimbulkan



limfopenia,



leukositosis, dan depresi RES. Akibatnya resistensi terhadap kuman patogen rnenurun. Kemudian, terhadap fungsi koagulasi; nyeri akan menimbulkan perubahan viskositas darah dan fungsi platelet, sehingga adesivitas trombosit meningkat.



Ditarnbah



dengan



efek



katekolamin



yang



menimbulkan



vasokonstriksi dan immobilisasi akibat nyeri, maka akan mudah terjadi komplikasi trombosis.



BAB II RUANG LINGKUP



A. ASESMEN NYERI 1. Anamnesis a. Riwayat nyeri sekarang  Onset nyeri: akut atau kronik, traumatic atau non-traumatik.  Karakter dan derajat keparahan nyeri; nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.  Pola penjalaran / penyebaran nyeri.  Durasi dan lokasi nyeri.  Gejala lain yang menyertai misalnya, baal, kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / control motorik.  Faktor yang memperberat dan memperingan.  Kronisitas.  Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi.  Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka.  Penggunaan alat bantu.  Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living).  Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kuda ekuina. Secara ringkas riwayat nyeri pasien harus mencakup karakteristik sebagaimana tabel 1 sebagai berikut: P



Q



Provocating/Palliating Yang memprovokasi nyeri, apa yang menjadi penyebab nyeri? Faktor yang mencetuskan nyeri? Faktor yang memperberat nyeri? Faktor yang dapat meredakan nyeri? Quality Kualitas nyeri? Ungkapan sensori nyeri yang dirasakan oleh pasien? Deskripsi rasa nyeri (tajam, panas, terbakar, tertusuk, berdenyut, tercekik, dll)



R



Region/Radiating



Area tubuh yang merasakan nyeri? Apakah nyeri menyebar? Ke area tubuh mana nyeri menyebar? S Severity Seberapa berat rasa nyeri yang dirasakan oleh klien? Memakai skala angka dari 0 s/d 10. (menggunakan salah satu instrumen penilaian nyeri). T Time Kapan nyeri mulai timbul? Berapa lama nyeri berlangsung? Apakah nyeri hilang timbul? Berapa lama jeda waktu dengan nyeri berikutnya? b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu c. Riwayat psiko-sosial  Riwayat konsumsi alcohol, merokok, atau narkotika.  Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien.  Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri.  Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas social yang berpotensi



menimbulkan



stress.



Pertimbangkan



juga



aktivitas



penggantinya.  Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatifterhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.  Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi pasien / keluarga. d. Riwayat pekerjaan Pekerjaan



yang



melibatkan



gerakan



berulang



dan



rutin,



seperti



mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.



e. Obat-obatan dan alergi  Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin).  Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitasdan efek samping.  Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obatobatan dengan efek samping kognitif dan fisik. f.



Riwayat keluarga Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetic



g. Asesmen sistem organ yang komprehensif  Evaluasi gejala kardiovaskuler, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan musculoskeletal).  Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya.



2. Asesmen nyeri Diperlukan instrumen / tool untuk menilai derajat nyeri seseorang sehingga didapatkan gambaran nyeri yang objektif. Dari sekian banyak jumlah instrumen penilaian nyeri yang ada dalam lingkup dunia kedokteran. RSUD Dr. Moewardi concern terhadap permasalahan nyeri pasien oleh karena itu kemudian menetapkan beberapa instrumen penilaian nyeri dan diaplikasikan dalam proses penilaian nyeri, serta memasukkan nyeri sebagai tanda vital ke lima, instrumen –instrumen yang dimaksud seperti berikut; a. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) 1) Indikasi; tool ini digunakan pada pasien bayi aterm dan pre-term dalam rentang usia 0 – 1 bulan. Penilaian nyeri pada bayi baru lahir, khususnya bayi premature menimbulkan suatu masalah jika tidak dipahami secara benar. 2) Instruksi; lakukan pengamatan selama 1 – 5 menit atau lebih. Perhatikan kaki dan anggota badan yang tidak tertutup. Secara bertahap berikan nilai pada setiap parameter yang ada di dalam tool NIPS sesuai dengan hasil pengamatan yang dilakukan seperti berikut dibawah ini; a) Ekspresi wajah;  Berikan skor 0 jika pasien / bayi memiliki wajah yang penuh dengan ketenangan, ekspresi netral



 Berikan skor 1 jika ada ketegangan otot-otot wajah, rahang, dagu, dan dahi berkerenyut/mengkernyit. b) Menangis:  Berikan skor 0 jika pasien / bayi diam, tenang  Berikan



skor



1



jika



pasien



/



bayi



kadang-kadang



mengerang/merintih lembut selama pengamatan.  Berikan skor 2 jika pasien menangis/menjerit dengan keras, tangisan yang melengking/nyaring terus-menerus. (catatan; tangisan yang hening boleh jadi tetap diberi skor pada bayi yang diintubasi tapi menangis yang disertai/ditandai dengan gerakan wajah). c) Pola nafas;  Berikan skor 0 jika pola nafas yang biasa/lazim individual bayi.  Berikan skor 1 jika ada retraksi, nafas tidak teratur, takipneu, nafas yang tertahan. d) Lengan;  Berikan skor 0 jika tidak ada kekakuan otot, kadang-kadang disertai gerakan yang terduga  Berikan skor 1 jika lengan lurus tegang, kaku terjadi fleksi atau ekstensi dengan cepat. e) Tungkai;  Berikan skor 0 jika tidak ada kekakuan otot, kadang-kadang disertai gerakan yang terduga  Berikan skor 1 jika tungkai lurus tegang, kaku terjadi fleksi atau ekstensi dengan cepat. f)



Keadaan terangsang;  Berikan skor 0 jika pasien diam, tenang, tidur atau sadar.  Berikan skor 1 jika pasien siaga, gelisah dan menebah.



Perubahan parameter fisiologis (takikardia, takipneu, apneu, desaturasi, hipertensi) juga bisa dijadikan tanda adanya nyeri, meskipun hal tersebut kurang bisa diandalkan. Oleh karena banyak faktor yang berpengaruh pada hal tersebut. Kombinasi dari takikardia dan hipertensi pada pasien post operatif sering digunakan sebagai tandatanda awal kewaspadaan dari nyeri. Semua pasien yang ada di NICU harus dinilai respon nyerinya dengan menggunakan NIPS, skor nyeri sebagai bagian tanda vital yang diukur setiap shift. Pada pasien bedah selama 3 hari post operatif, penilaian nyeri menggunakan NIPS harus



dilakukan setiap 4 jam. Setelah melewati 3 hari post operatif, frekuensi penilaian nyeri dengan NIPS berkurang menjadi setiap shift jaga, kecuali jika skor NIPS ≥ 4 atau ada tanda-tanda yang mengarah ada respon nyeri pada kasus ini penilaian nyeri berlanjut setiap 4 jam. Control nyeri yang adekuat juga harus dinilai selama, dan sesudah prosedur perawatan intensif mayor/minor termasuk penggantian catheter, NGT, tindakan LP, pasang infuse, intubasi, sirkumsisi, dan lain-lain.



Gambar. 2 Ekspresi wajah nyeri bayi



Tabel 2. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)1



No



Parameter



1



Ekspresi wajah



2



Menangis



3



Pola nafas



4



Lengan



5



Tungkai



6



Keadaan terangsang



Kondisi



Skor



Rileks Meringis Tidak menangis Meringis Menangis keras Rileks Perubahan pola nafas Tertahan Rileks Fleksi Ekstensi Tertahan Rileks Fleksi Ekstensi Tidur Bangun Rewel Skor total



0 1 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 7



b. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) 1) Indikasi; instrumen penilaian nyeri yang digunakan pada pasien bayi, anak dengan rentang usia > 1 bulan – 3 tahun. Dengan menggunakan pendekatan/pengamatan perubahan perilaku, suara tangis serta tingkat ketegangan. 2) Instruksi; lakukan pengamatan selama 1 – 5 menit atau lebih. Perhatikan kaki dan tubuh yang tidak tertutup, ubahlah posisi pasien atau amatilah perubahan aktivitasnya. Sentuh tubuhnya untuk menilai ketegangan



dan



suaranya,



mulailah



intervensi



menghibur



jika



diperlukan. Mulai berikan nilai pada setiap parameter yang ada di dalam tool FLACC sesuai dengan hasil pengamatan yang dilakukan seperti berikut dibawah ini; a) Face;  Berikan skor 0, jika wajah pasien santai, membuat kontak mata, menunjukkan minta pada lingkungan  Berikan skor 1, jika ada ekspresi wajah khawatir, dengan alis diturunkan, sebagian mata tertutup, pipi terangkat, mulut mengerucut



 Berikan skor 2, jika pasien memiliki alur yang dalam di dahi, mata tertutup, mulut terbuka, garis-garis dalam di sekitar hidung dan bibir b) Legs;  Berikan skor 0, jika otot dan gerak anggota badan normal  Berikan skor 1, jika suara, kekakuan atau ketegangan pasien telah meningkat, jika ada fleksi intermiten atau perpanjangan anggota badan  Berikan skor 2, jika pasien memiliki hipertonisitas, kaki ditarik ketat, ada fleksi berlebihan atau perpanjangan anggota badan, tremor c) Activity;  Berikan skor 0, jika pasien bergerak dengan mudah dan bebas, aktivitas normal atau pembatasan  Berikan skor 1, jika pasien menggeser posisi, tampak ragu-ragu untuk bergerak, menunjukkan penjagaan, batang tubuh tegang, tekanan pada bagian tubuh  Berikan skor 2, jika pasien berada dalam posisi tetap, mengayun-ayun; menunjukkan gerakan kepala sisi ke sisi atau menggosok bagian tubuh d) Cry;  Berikan skor 0, jika tidak ada teriakan atau erangan, terjaga atau tertidur  Berikan skor 1, jika pasien mengerang sesekali, menangis, merintih, mendesah  Berikan skor 2, jika pasien sering menangis atau erangan terusmenerus, menangis, mendesah e) Consolability;  Berikan skor 0, jika pasien tenang dan tidak memerlukan menghibur  Berikan



skor



1,



jika



pasien



merespon



hiburan



dengan



menyentuh atau berbicara dalam 30 detik sampai 1 menit  Berikan skor 2, jika pasien membutuhkan hiburan secara konstan atau dihibur Menafsirkan skor perilaku yang ada pada FLACC, setiap kategori diberi skor/nilai 0 – 2, yang menghasilkan skor/nilai 0 – 10. Tabel 3. Tabel FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)2



No



1



2



3 4



5



Parameter



Kondisi



Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman Seringai sekali-kali atau kerutkan Face dahi,muram,ogah-ogahan Dagu gemetar dan rahang diketap berulang Posisi normal atau santai Legs Gelisah, resah, tegang Penendangan, atau kaki ke atas Rebahan dengan tenang, posisi normal, gerak dengan mudah Activity Menggeliat,mundur,tegang Menekuk, kaku atau hentak Cry Tidak ada tangisan (terjaga atau tertidur) Erangan atau rengekan; gerutuan sekali-kali Menangis dengan mantap, jerit atau isak, gerutu berulang Konten, santai Dipastikan dengan sentuhan Consolability sesekali,pelukan atau diajak berbicara/diganggu Sulit melakukan konsol atau nyaman Skor total



Skor 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1



2 10



c. Comfort Scale 1) Indikasi; skala ukur nyeri yang biasa digunakan oleh petugas kesehatan pada pasien-pasien yang tidak dapat mendeskripsikan rasa nyerinya. Beberapa kelompok yang termasuk dapat diukur skala nyeri dengan comfort scale yaitu; anak-anak, dewasa dengan gangguan kognitif, dewasa yang kognitifnya terganggu sementara karena pengobatan atau penyakitnya, individu dengan ketidakmampuan belajar, dan pasien-pasien yang disedasi di ICU atau ruang operasi. 2) Instruksi; a) Penilai/petugas melakukan review diagram alur medis samping tempat tidur dan menghitung dasar, batas atas dan bawah untuk denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata. Usia terendah denyut jantung yang spesifik dan berarti tekanan arteri selama 24 jam sebelumnya diambil sebagai tanda awal, bahkan jika nilai yang terjadipasca sedasi. Nilai 15% di atas dan di bawah dihitung sebelum memulai observasi untuk memungkinkan penilaian variabilitas secara tepat. b) Penilai/petugas memulai periode observasi 2 (dua) menit dari lokasi di mana ia dapat dengan mudah melihat tubuh dan wajah pasien



serta



memonitor



tanda-tanda



vital.



Penilai/petugas



membuat penilaian cepat terhadap gerakan, posisi tubuh, ekspresi wajah, respon terhadap rangsangan lingkungan dan lain-lain menurut skala comfort. c) Setiap 15-20 detik, penilai/petugas mengamati denyut jantung dan tekanan arteri dan menentukan apakah berada dalam 15% dari baseline. d) Setiap 10 detik sebelum akhir periode observasi, pengamat menilai otot berdasarkan respon pasien terhadap fleksi cepat dan lambat dari ekstremitas non-instrumental (misalnya siku atau lutut tanpa



I.V,



plester,



jalur



arteri



atau



pengekangan



fisik).



Pergelangan tangan atau pergelangan kaki dapat digunakan jika tidak ada gabungan lain yang tersedia. e) Penilai/petugas bergerak menjauh dari pasien dan mencatat peringkat untuk setiap skala. Perilaku paling esktrim (tertekan) yang diamati selama periode observasi diberi nilai pada masingmasing variable. Total skor comfort berasal sebagai total skor dari 9 (Sembilan) dimensi.



f)



Skala kenyamanan (Comfort) adalah perilaku, metode mengukur gangguan tekanan di bawah sadar dan berventilasi bayi, anakanak dan remaja. Skala ini memiliki 9 (Sembilan) indikator; 



Kesiagaan







Ketenangan / agitasi







Respon pernafasan







Tangis







Gerakan fisik







Kekuatan otot







Ketegangan wajah







Tekanan darah baseline







Detak jantung baseline



g) Setiap indikator mempunyai rentang nilai antara 1 s.d 5 berdasarkan perilaku yang ditunjukkan oleh pasien. Berikut dibawah ini panduan memberikan skor pada setiap indikator; a. Kesiagaan



/kewaspadaan;



tingkat



respon



pasien



terhadap



rangsangan dalam lingkungan termasuk respon terhadap suara (suara dari monitor, intercom, pager, orang bicara, dan lain-lain), gerakan, cahaya, dan lain-lain. Untuk menilai kategori ini, tidak ada stimuli yang diperkenalkan oleh penilai/petugas 



Skor 1 (nyenyak/tertidur dalam): keadaan paling tanggap terhadap lingkungan. Mata pasien tertutup , bernafas dalam dan teratur,



pasien



menunjukkan



respon



minimal



terhadap



perubahan lingkungan. 



Skor 2 (tidur ringan): mata pasien tertutup hampir sepanjang periode pengamatan, tapi masih agak merespon ke lingkungan yang ditunjukkan dengan gerakan kecil, gerakan wajah, usaha yang gagal untuk membuka mata, dan lain-lain.







Skor 3 (mengantuk): pasien sering menutup mata mereka atau bekerja keras untuk membuka mata dan kurang responsive terhadap lingkungan.







Skor 4 (waspada dan terjaga): pasien responsive dan interaktif dengan lingkungan, tapi tanpa respon berlebihan terhadap lingkungan. Mata pasien tetap terbuka sebagian besar waktu atau mudah membuka dalam menanggapi rangsang lingkungan.







Skor 5 (siaga penuh/hyper alert): pasien sangat waspada, mungkin dengan mata terbelalak, respon cepat terhadap



perubahan halus dalam rangsangan lingkungan dan melebihlebihkan respon terhadap rangsang lingkungan. b. Ketenangan/agitasi; dimensi ini mengukur tingkat gairah emosional dan tingkat kecemasan dari pasien. Tidak diperlukan stimuli khusus pada pengamatan dimensi ini. 



Skor 1 (tenang): pasien tampak tenang dan hening, tidak ada bukti ketakutan atau tekanan emosional







Skor 2 (sedikit cemas): pasien tidak sepenuhnya tenang. Pasien menunjukkan sedikit ketakutan dan tekanan emosional.







Skor 3 (cemas): pasien tampak agak khawatir dan tertekan secara emosional, namun tetap dalam control.







Skor 4 (sangat cemas); pasien tampak sangat memperihatinkan. Gangguan emosi tampak jelas tetapi pasien tetap agak terkendali.







Skor 5 (gugup/panic): sikap pasien menunjukkan tekanan emosional langsung dan berat dengan hilangnya control perilaku.



c. Respon pernafasan; mengukur respon lisan dan pernafasan pasien terhadap tabung endotrakeal dan ventilasi intermitten. (pada beberapa literature parameter ini hanya digunakan pada pasien anak-anak yang terpasang ventilasi mekanik). 



Skor 1 (tidak ada batuk atau tidak ada respirasi spontan): hanya nafas ventilator yang dihasilkan secara jelas. Tidak ada gerakan pernafasan yang jelas antara nafas ventilator. Tidak ada gerakan mulut atau dinding dada kecuali sebagaimana diciptakan oleh ventilator.







Skor 2 (respirasi spontan): pasien bernafas biasa, tingkat pernafasan yang normal selaras dengan ventilator. Tidak ada gerakan mulut atau gerakan dinding dada yang bertentangan dengan gerakan ventilator.







Skor 3 (sesekali batuk/menolak ventilator): pasienm memiliki gerakan mulut atau gerakan dinding dada sesekali yang bertentangan dengan pola ventilator. Pasien kadang-kadang dapat bernafas keluar dari sinkroni dengan ventilator.







Skor 4 (aktif bernafas terhadap ventilator): pasien sering melakukan gerakan mulut atau gerakan dinding dada yang bertentangan dengan pola ventilator, batuk teratur, atau sering bernafas keluar dari sinkroni dengan ventilator.







Skor 5 (melawan ventilator-batuk/tersedak/tersumbat): pasien secara aktif membuat gerakan mulut atau dinding dada yang bertentang dengan pola ventilator, batuk dan atau tersedak dengan cara yang dapat mengganggu ventilasi.



d. Tangis; menilai respon tangis pasien pada saat observasi. Meskipun beberapa sumber menyatakan bahwa dimensi ini hanya digunakan pada pasien anak-anak dengan pernafasan spontan. 



Skor 1 (nafas hening): tidak ada tangis, tidak ada suara tangis, hanya suara nafas yang tenang/hening.







Skor 2 (tersedu sedan): jika pasien sesekali menangis, merintih, mengerang atau mendesah.







Skor 3 (merintih): merintih dengan pasti, suara yang monoton dari waktu ke waktu.







Skor 4 (tangisan): pasien menangis, merintih dengan terusmenerus.







Skor 5 (Jeritan): jika tangisan pasien dengan suara tangis atau jeritan yang memekik.



e. Gerakan fisik; menilai intensitas dan frekuensi dari gerakan fisik yang dilakukan oleh pasien. 



Skor 1 (tidak ada gerakan): pasien menunjukkan tidak adanya gerakan independen lengkap.







Skor 2 (sesekali, kadang ada pergerakan perlahan): pasien menunjukkan tiga atau lebih gerakan perlahan dengan amplitudo kecil dari jari tangan atau kaki, atau gerakan kepala yang sangat perlahan.







Skor 3 (gerakan perlahan/ringan berulang): pasien menunjukkan lebih dari tiga gerakan dengan amplitude kecil dari jari tangan atau kaki, tau gerakan kepala yang sangat perlahan.







Skor 4 (gerakan aktif bertenaga): pasien menunjukkan gerakan amplitude yang lebih besar, kecepatan atau kekuatan tangan, lengan atau kaki. Kepala bisa bergerak sedikit, gerakannya cukup kuat untuk berpotensi mengganggu cannulas.







Skor 5 (gerakan kuat dari ekstremitas, termasuk torso/batang tubuh dan kepala): pasien menunjukkan gerakan amplitude yang lebih besar, kecepatan atau kekuatan dari kepala dan dada, seperti kepala meronta-ronta, kembali melengkung atau leher melengkung. Ekstremitas juga dapat bergerak. Gerakannya



cukup kuat untuk berpotensi mengganggu penempatan tabung endotrakheal. f. Kekuatan otot; menilai tonus otot dalam kaitannya dengan tonus normal pada pasien yang terjaga dan waspada. Peringkat ini berdasarkan pada respon pasien terhadap fleksi cepat dan lambat dan ekstensi pada ekstremitas non-instrumentasi (yaitu siku atau lutut tanpa I.V, tape, jalur arteri atau pengekangan fisik).pergelangan tangan atau pergelangan kaki dapat digunakan jika tidak ada gabungan lain yang tersedia. Peringkat ini adalah satu-satunya yang memerlukan intervensi aktif dari petugas dan dilakukan pada akhir periode pegamatan 2 (dua) menit. 



Skor 1 (santai/tidak ada): tonus otot tidak ada, tidaka ada perlawanan terhadap gerakan.







Skor 2 (tonus otot kurang): pasien menunjukkan kurang gerak perlawanan terhadap gerakan normal, tetapi tonus otot tidak benar-benar ada.







Skor 3 (otot normal): resistensi terhadap gerakan normal.







Skor 4 (peningkatan tonus otot/fleksi jari/jari kaki): pasien menunjukkan perlawanan terhadap gerakan yang jelas lebih besar dari normal, tetapi sendi tidak kaku.







Skor 5 (kekakuan ekstrim/fleksi jari/jari kaki): kekakuan otot adalah keadaan dominan pasien selama periode observasi. Hal ini dapat diamati bahkan tanpa memanipulasi ekstremitas.



g. Ketegangan wajah; menilai tonus dan ketegangan otot-otot wajah, dengan standar perbandingan adalah pasien yang terjaga dan waspada. 



Skor 1 (rileks/santai): pasien tidak menunjukkan otot wajah, dengan adanya mulut normal dan penutupan mata. Mulut mungkin terlihat kendur dan pasien terlihat lucu.







Skor 2 (tonus normal nada): pasien tidak menunjukkan ketegangan otot wajah dengan menutup mulut dan mata tepat.







Skor 3 (beberapa ketegangan): ini tidak termasuk ketegangan berkelanjutan kelompok otot seperti alis, dahi, dan mulut.







Skor 4 (ketegangan penuh di otot wajah): pasien menunjukkan kekhususan ketegangan berkelanjutan kelompok otot wajah termasuk alis, dahi, mulut, dagu atau pipi.







Skor 5 (otot muka menggeliat/menyeringai): pasien menunjukkan wajah meringis dengan ekspresi yang menyampaikan kesan



menangis, ketidaknyamanan dan kesusahan. Ini umumnya termasuk mengerutkan alis dan dahi secara ekstrim dan liku mulut. h. Tekanan darah baseline; menilai frekuensi tekanan darah arteri (MAP) di atas atau di bawah garis pangkal normal. Pada awal periode penilaian, dasar, di bawah dan di atas dasar nilai-nilai dasar dicatat pada lembar penilaian di lokasi yang mudah diamati. Petugas/penilai mengamati monitor untuk tekanan darah arteri ratarata 5-6 kali selama periode pengamatan 2 (dua) menit dan catatan dengan member tanda hash. Setiap pengamatan terhadap atas atau di bawah baseline. Penilaian dilakukan pada jumlah bacaan yang di atas baseline. 



Skor 1 (tekanan darah di bawah baseline).







Skor 2 (tekanan darah konsisten pada awal).







Skor 3 (peningkatan jarang 15% atau lebih selama 1-3 selama periode observasi).







Skor 4 (peningkatan sering 15% atau lebih selama >3 kali pada periode observasi).







Skor 5 (peningkatan berkelanjutan lebih besar dari atau sama dengan 15%.



i. Detak jantung baseline; nilai denyut jantung berdasarkan frekuensi di atas atau di bawah baseline normal. Pada awal periode penilaian, baseline, di atas baseline dan di bawah nilai baseline dicatat pada lembar penilaian di lokasi yang mudah diamati. Petugas/penilai mencatat



denyut



jantung



rata-rata



5-6



kali



selama



periode



pengamatan 2 (dua) menit dan catatan dengan member tanda hash. Setiap pengamatan terhadap atas atau di bawah baseline. Penilaian dilakukan pada jumlah bacaan yang di atas baseline. Penilaian dilakukan pada jumlah bacaan yang di atas baseline. 



Skor 1 (denyut jantung di bawah baseline).







Skor 2 (denyut jantung konsisten pada awal).







Skor 3 (peningkatan jarang 15% atau lebih selama 1-3 selama periode observasi).







Skor 4 (peningkatan sering 15% atau lebih selama >3 kali pada periode observasi).







Skor 5 (peningkatan berkelanjutan lebih besar dari atau sama dengan 15%.



Tabel 4 Comfort scale



N o



Parameter



1



Kesiagaan



2



Ketenangan



3



Gangguan pnafasan



4



Tangis



5



Gerakan fisik



6



Kekuatan otot



Kondisi



Skor



Tertidur dalam Tertidur tidak dalam Mengantuk Sepenuhnya terjaga dan siaga Siaga penuh Tenang Sedikit cemas Cemas Sangat cemas Gugup/panik Tidak ada batuk/pernafasan spontan Pernafasan spontan dengan sedikit respon pada ventilasi Batuk sesekali/resisten pada ventilasi Aktif bernafas melawan ventilator/batuk reguler Melawan ventilator, batuk atau tersedak Nafas hening, tidak ada tangis Tersedu sedan Merintih Tangisan Jeritan Tidak ada gerakan Sekali-kali, gerakan ringan Berulang, gerakan ringan Gerakan bertenaga Gerakan bertenaga termasuk batang tubuh dan kepala Secara total otot rileks, tidak ada kekuatan tonus otot Kekuatan tonus otot berkurang Kekuatan tonus otot normal Kekuatan tonus otot meningkat, fleksi jari tangan dan kaki Kekakuan otot /rigid dan fleksi jari tangan dan kaki



1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5



N o



Parameter



Kondisi



Skor



Otot muka rileks 1 Tonus otot muka normal nada 2 7 Ketegangan Ketegangan jelas di beberapa otot muka 3 wajah Jelas ketegangaan sepanjang otot muka 4 Otot muka menggeliat/menyeringai 5 Tekanan darah dibawah baseline 1 Tekanan darah konsisten di baseline 2 Peningkatan tekanan darah jarang 15% diatas Tekanan 3 baseline (1-3 selama 2 menit pengamatan) 8 darah Peningkatan tekanan darah sering 15% diatas baseline 4 baseline (>3 selama 2 menit pengamatan) Peningkatan tekanan darah menetap sebesar 15% 5 atau lebih Detak jantung dibawah baseline 1 Detak jantung konsisten di baseline 2 Peningkatan detak jantung jarang 15% diatas Detak 3 baseline (1-3 selama 2 menit pengamatan) 9 jantung Peningkatan detak jantung sering 15% diatas baseline 4 baseline (>3 selama 2 menit pengamatan) Peningkatan detak jantung menetap sebesar 15% 5 atau lebih Skor total 45 Menafsirkan skor pengamatan perubahan perilaku yang ada pada Comfort scale, setiap kategori diberi skor/nilai 1 - 5, yang menghasilkan skor/nilai 9 – 45. Derajat nyeri sesuai dengan penilaian Comfort scale; a. Skor 9 - 18



= bebas terkontrol



b. Skor 19 – 26



= nyeri derajat ringan



c. Skor 27 – 35



= nyeri derajat sedang



d. Skor > 35



= nyeri derajat berat



d. Wong Baker’s faces rating scale combined Numeric scale 1) Indikasi; instrumen penilaian nyeri yang digunakan untuk mengukur skala nyeri pasien usia > 3 tahun yang dalam kondisi sadar. 2) Instruksi; penggunaan instrumen ini membutuhkan suatu kerjasama yang bagus antara petugas dengan pasien dalam menggambarkan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien. Dan akan tidak mudah pada pasien anak-anak. Pada pasien anak-anak usia ≥ 3 tahun, tunjukkan gambar-gambar mimic wajah yang ada di skala Wong Baker’s faces rating scale. Petugas harus memberikan penjelasan secara singkat tentang tingkatan rasa nyeri yang diwakili dari setiap gambar yang ada. Kemudian minta pasien untuk memilih gambar wajah yang sesuai dengan gambaran rasa nyeri yang dirasakannya. Cocokkan dengan



skala angka pada gambar. Contoh: jelaskan pada anak bahwa anak dapat memilih wajah nomor 2 bila anak hanya sedikit merasa nyeri. Wajah nomor 4 bila anak merasa lebih nyeri. Wajah nomor 6 bila anak merasakan jauh lebih nyeri. Wajah nomor 8 bila anak merasakan sangat nyeri tidak sampai menangis. Wajah nomor 10 jika anak merasakan sangat nyeri sampai anak menangis. Pada anak usia ≥ 8 tahun, minta anak untuk menyebutkan rasa nyeri yang dirasakannya. Mulai tingkatan skala 0 sampai dengan 10. Tindakan yang sama juga dilakukan



pada



pasien



dewasa.



Setelah



petugas



menjelaskan



arti/makna dari setiap tingkatan angka untuk menggambarkan derajat nyeri yang dirasakan oleh pasien. Pengelompokan skala angka dari instrumen diatas sesuai dengan derajat nyeri adalah sebagai berikut; a. Skor 0



= bebas nyeri



b. Skor 1 – 3



= nyeri derajat ringan



c.



Skor 4 – 6



d. Skor 7 – 10



= nyeri derajat sedang = nyeri derajat berat



Gambar 3 Wong-Baker Faces rating combine numeric scale Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut; 1. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien. 2. Dilakukan pada pasien: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap 4 (empat) jam pada pasien yang sadar/bangun, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. 3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak, lakukan asesmen ulang setiap 5 (lima) menit setelah pemberian nitrat atau obat intravena.



4. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang setiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (mis; komplikasi pasca pembedahan, nyeri neuropatik). 3. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan umum 1) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh. 2) Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien. 3) Periksa apakah terdapat lesi/luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik. 4) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (mal-alignment), atrofi otot, fasikulasi, diskolorisasi, dan edema. b. Status mental 1) Nilai orientasi pasien 2) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera. 3) Nilai kemampuan kognitif. 4) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada harapan, atau cemas. c. Pemeriksaan sendi 1) Selalu nilai kedua sisi untuk menilai kesimetrisan 2) Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris 3) Nilai



dan



catat



pergerakan



pasif



dari



sendi



yang



terlihat



abnormal/dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis atau asimetris. 4) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri. 5) Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cidera ligament. d. Pemeriksaan motorik Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria pada tabel 5 di bawah ini, Derajat 5



Definisi Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahan kuat



4



Mampu melawan tahanan ringan



3



Mampu melawan gravitasi



2



Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi



1



Terdapat



kontraksi



otot



(inspkesi/palpasi),



tidak



menghasilkan pergerakan 0



Tidak terdapat kontraksi otot



e. Pemeriksaan sensorik Lakukan pemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum-pin prick), getaran, dan suhu. f. Pemeriksaan neurologis lainnya 1) Evaluasi nervus cranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala. 2) Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi >4 otot.



Tabel 6 pemeriksaan refleks neurologis pada masing-masing segmen columna vertebralis REFLEKS



SEGMEN SPINAL



Biseps



Cervical 5



Brakioradialis



Cervical 6



Triseps



Cervical 7



Tendon patella



Lumbal 4



Hamstring medial



Lumbal 5



Achilles



Sacral 1



3) Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil postif menunjukkan lesi upper motor neuron). 4) Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi deficit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan tumit-ke-tibia), tes disdiakokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi). g. Pemeriksaan khusus 1) Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, hysteria, dan depresi. 2) Kelima tanda ini adalah: a) Distribusi nyeri superficial atau non-anatomik b) Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik c) Verbalisasi berlebihan atau nyeri (over reaktif) d) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes/pemeriksaan nyeri e) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi)



4. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) a. Membantu mencari penyebab nyeri akut/kronik pasien b. Mengidentifikasi area persarafan/cidera otot fokal atau difus yang terkena c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi obat d. Membantu menegakkan diagnose e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respon terhadap terapi f.



Indikasi: kecurigaan saraf terjepit, mono/poli-neuropati, radikulopati



5. Pemeriksaan sensorik kuantitatif a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan c. Pemeriksaan sensai suhu (dingin, hangat, panas) d. Pemeriksaan sensasi persepsi 6. Pemeriksaan radiologi a. Indikasi: 1) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerative tulang belakang 2) Pasien dengan



kecurigaan



adanya



neoplasma,



infeksi tulang



belakang,penyakit inflamatorik, dan penyakit vascular 3) Pasien dengan deficit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi 4) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang gejala nyeri yang menetap >4 minggu b. Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. 1) Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur, ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma) 2) MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus,



stenosis



spinal,



osteomyelitis,



infeksi



ruang



diskus,



keganasan, kompresi tulang belakang, infeksi) 3) CT-Scan: evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus, stenosis spinal 4) Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolism tulang ) mendeteksi osteomyelitis dini, fraktur kompresi yang kecil/minimal, keganasan primer, metastasis tulang) 7. Asesmen psikologi a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan c. Nilai adanya dukungan social, interaksi social



B. Asesmen Awal Nyeri sebagai bagian dari tanda vital ke 5 manusia, menjadi suatu hal yang harus dikaji pada setiap pasien baru pada pemeriksaan awal. Diawali dari pasien di instalasi rawat jalan dan instalasi gawat darurat, petugas akan menilai respon nyeri setiap pasien sebagai bagian dari tanda vital manusia. Petugas akan



mengukur tanda vital seperti berikut; tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, dan nyeri. Pada instalasi rawat inap, penilaian awal nyeri akan juga dilakukan oleh petugas pemberi asuhan dalam rangkaian pemeriksaan awal pasien masuk ruang rawat inap. Dalam menilai skor nyeri seorang pasien, petugas harus menggunakan salah satu instrumen yang terukur dan sesuai dengan regulasi manajemen nyeri di tingkat RSUD Dr. Moewardi. Beberapa instrumen tersebut seperti yang dijelaskan pada halaman depan;NIPS, FLACC, Comfort Scale, Wong Baker FACES rating scale. C. Asesmen Lanjutan Proses penilaian nyeri sebagai bagian penilaian tanda vital pasien dilakukan secara periodik di ruang rawat inap dengan frekuensi minimal 3x dalam 24 jam. Berikut beberapa bagian dokumen rekam medis pasien yang memuat informasi skala nyeri pasien antara lain; catatan perkembangan pasien terintegrasi, lembar grafik monitoring tanda vital, nursing care plan, dan catatan keperawatan. Pada ruangan rawat intensif proses penilaian nyeri dilakukan setiap jam oleh petugas pemberi layanan. Instrumen yang lazim dipergunakan mengukur nyeri pasien pada ruang perawatan intensif adalah Comfort scale dengan pendekatan pengamatan perubahan perilaku pasien. D. Monitoring Evaluasi Respon Terapi Untuk menilai efektifitas program terapi pada penatalaksanaan nyeri diperlukan suatu monitoring pengukuran skala nyeri secara berkala setiap 5-15 menit pada nyeri derajat berat, penilaian ulang nyeri berkala setiap 30-60 menit pada nyeri derajat ringan-sedang serta menilai efek samping yang mungkin timbul dari program terapi yang diberikan. Senantiasa waspada terhadap efek samping pengobatan, terutama efek depresi nafas dan depresi kardiovaskuler dari opioid. Yakinkan selalu tersedia antidotum opioid (naloxone) dan alat-alat emergensi . Modalitas terapi nyeri intervensi / invasif minimal (continuous epidural, Caudal block, Continuous PNB, RF ablation, dan lain - lain) hanya dilakukan oleh dokter spesialis yang memiliki kompetensi dan kewenangan klinis dibidang tersebut serta harus selalu disertai laporan tindakan, instruksi pasca tindakan, readback dan segala sesuatu yang berkaitan dengan tindakan tersebut.



E. Edukasi Pasien Edukasi kepada pasien dan keluarga merupakan bagian penting dalam pentalaksanaan nyeri. Manajemen nyeri tidak hanya secara farmakologi dan nonfarmakologi akan tetapi pasien dan keluarga juga harus mengetahui terapi-terapi yang diberikan oleh petugas pemberi asuhan. Pemahaman atau mitos yang berkembang di tengah masyarakat berkaitan dengan nyeri dan pengobatannnya juga tidak semua benar seperti berikut dibawah ini; 1. Penggunaan obat yang berlebihan dan terlalu sering dapat menyebabkan penyalahgunaan



obat dan kondisi adiksi yang mana dapat menghasilkan



depresi pernafasan atau kematian 2. Nyeri harus diterapi bukan dicegah 3. Pasien dengan rasa nyeri harus melaporkan tentang nyerinya kepada petugas kesehatan 4. Pasien yang merasakan nyeri atau menunjukkan rasa nyeri dapat dilihat dari perilakunya 5. Level nyeri sering kali diekspresikan secara berlebihan oleh pasien 6. Pasien tidak dapat bebas dari rasa nyeri 7. Beberapa rangsang nyeri baik untuk pasien agar gejala suatu penyakit tidak tertutupi 8. Bayi baru lahir tidak dapat merasakan nyeri 9. Umumnya manula memiliki rasa nyeri Dalam rangka memberikan advokasi kepada pasien dan keluarga, seorang petugas pemberi asuhan harus memiliki kemampuan atau kompetensi sebagai berikut; 1. Pengetahuan diri; cakupan pengetahuan tentang diri seseorang melalui penilaian sikap, nilai, kepercayaan, dan latar belakang budaya dan pengaruh yang telah terbentuk masing-masing kita sebagai individu. Faktor-faktor tersebut



mempengaruhi



petugas



ketika



menilai,



mengevaluasi



dan



menafsirkan pernyataan pasien, perilaku, respon fisik, dan penampilan. Hambatan terbesar untuk pasien mencapai manajemen nyeri yang efektif antara lain: a. Individu pengalaman dengan rasa nyeri b. Pasien dengan penggunaan terapi non-farmakologi dalam penanganan nyerinya c. Pasien yang memiliki keluarga dengan sejarah penggunaan obat anti nyeri



2. Pengetahuan tentang nyeri; oleh karena nyeri bersifat subyektif, level nyeri bergantung seberapa banyak yang dirasakan oleh pasien. Pengukuran nyeri yang memadai dan manajemen nyeri yang mencakup pengetahuan dalam bidang berikut: a. Penilaian nyeri: 1) Petugas pemberi layanan melakukan penilaian nyeri sesuai dengan tahapan perkembangan standar yang meliputi; alat pengukur nyeri dan partisipasi pasien, yang penting dalam proses penilaian. Untuk pasien yang tidak dapat berpartisipasi secara langsung, standar penilaian nyeri meliputi pengamatan perubahan perilaku dengan atau tanpa tindakan fisiologis. 2) Tanda-tanda fisiologis seperti takikardia, diaphoresis, hipertensi, dan pucat merupakan tanda-tanda non-spesifik nyeri. 3) Jika hanya mengandalkan tanda-tanda fisiologis untuk menilai nyeri mungkin tidak sesuai. 4) Petugas pemberi layanan harus memiliki pengetahuan tentang perbedaan dalam kategori nyeri (akut, kronis, kanker). 5) Petugas pemberi layanan juga harus memiliki pengetahuan mengenai potensi sumber dari nyeri (saraf, otot, tulang, dan visceral). 6) Petugas pemberi layanan harus mampu menilai pola nyeri individu, termasuk



pengalamannya



dalam



mengekspresikan



rasa



sakit,



pengaruh budaya, dan bagaimana individu mengelola rasa sakitnya. b. Pengetahuan tentang standard keperawatan; standard perawatan yang efektif terhadap nyeri dengan penilaian berkelanjutan, yang termasuk antara lain: 1) Mengakui dan menerima rasa sakit pasien 2) Mengidentifikasi sumber yang paling mungkin dari nyeri pasien 3) Menilai nyeri secara berkala, dengan menuliskannya pada buku laporan sehingga dapat diperkirakan kapan nyeri akan berulang kembali 4) Memahami hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif, yang mungkin termasuk hambatan pribadi, budaya, dan kelembagaan. Sumber – sumber hambatan ini tidak hanya terbatas pada pasien, keluarga, orang penting lainnya, tetapi juga bisa ke perawat, dokter, dan kendala institusional. 5) Mengembangkan rencana perawatan pasien yang meliputi rencana interdisipliner untuk manajemen nyeri yang efektif melibatkan pasien, keluarga dan bagian lainnya.



6) Menerapkan strategi manajemen nyeri dan intervensi keperawatan termasuk; a) Pengobatan agresif terhadap efek samping (yaitu mual, muntah, konstipasi, pruritus, dan lain-lain). b) Mendidik pasien dan keluarga tentang: 



Peran mereka dalam manajemen nyeri







Efek merugikan dari nyeri yang tak henti







Mengatasi hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif







Manajemen nyeri merencanakan dan hasil yang diharapkan dari rencana



c) Mengevaluasi efektifitas strategi dan intervensi keperawatan d) Mendokumentasikan dan pelaporan dari intervensi nyeri, respon pasien, dan hasil terapi e) Advokasi untuk pasien dan keluarga untuk manajemen nyeri efektif



BAB III TATALAKSANA A.



TERAPI FARMAKOLOGI DAN NON-FARMAKOLOGI 1. Non-farmakologi dalam manajemen nyeri; a) Physical: 1) Panas dan dingin dapat mengurangi rasa nyeri dengan meredakan kekakuan otot. Selain itu, panas menurun kekakuan sendi dan meningkatkan



aliran



darah



sementara



dingin



menyebabkan



vasokontriksi dan dapat mengurangi edema jaringan. Kerja analgesik panas dan dingin juga sebagian dapat dijelaskan dengan teori proses gerbang nyeri (di atas). 2) Modalitas pemanasan superfisial meliputi tehnik konduksi (paket panas, mandi parafin, fluidotherapy), konveksi (hidroterapi), dan radiasi (inframerah). Teknik untuk aplikasi panas yang mendalam meliputi ultrasound seperti gelombang pendek dan diathermi gelombang mikro, modalitas ini lebih efektif untuk nyeri sendi yang dalam dan otot. Dingin paling efektif untuk nyeri yang berhubungan dengan cedera akut dan edema. Bila diterapkan secara selektif, dingin juga dapat meredakan kekakuan otot. Aplikasi dapat mengambil bentuk kemasan dingin, pijat es, atau semprotan vapocoolant (klorida etil atau fluoromethane). 3) Olahraga harus menjadi bagian dari setiap program rehabilitasi untuk nyeri kronis. Program olahraga yang bertahap mencegah kekakuan sendi, atrofi otot, dan kontraktur, yang semuanya dapat berkontribusi pada rasa nyeri pasien dan cacat fungsional. 4) Modalitas terapi fisik yang dapat dilakukan dalam manajemen nyeri; a) Manual Physical treatment :  Mobilization  Manipulation  Massage. b) Electrophysical treatment :  Themal modalities : Heat & Cold  Electrical stimul : TENS, Electroacupuncture  Interferential, laser, ultrasound therapy  Short & microwave diathermy  RFA, SCS



5) Akupunktur Akupunktur bisa membantu pada beberapa pasien dengan nyeri kronis, terutama nyeri yang berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis dan sakit kepala. Teknik ini berupa penusukan jarum ke titik anatomis tertentu yang sudah ditentukan, disebut meridian. Stimulasi jarum setelah ditusukkan dengan memutar-mutar jarum atau pemberian arus listrik ringan. Titik penusukan jarum tampak tidak berhubungan dengan anatomi sistem saraf konfensional. Meskipun literatur ilmiah mengenai mekanisme akupunktur aksi dan peran dalam penanganan nyeri adalah bertentangan, beberapa penelitian menunjukkan bahwa akupunktur merangsang pelepasan opioid endogen, karena efeknya bisa berlawanan dengan naloxone.



6) Stimulasi listrik Stimulasi listrik dari sistem



saraf dapat menghasilkan



analgesia pada pasien dengan nyeri akut dan kronis. Saat ini dapat dilakukan



secara



transcutaneous,



epidural,



atau



dengan



penanaman elektroda di sistem saraf pusat.



7) Stimulasi transkutan Stimulasi



listrik



saraf



transkutan



(TENS)



diperkirakan



menghasilkan analgesia dengan menstimulasi serabut aferen besar. Mungkin dapat bermanfaat pada pasien dengan nyeri akut ringan sampai sedang dan pasien dengan nyeri punggung kronis rendah, arthritis, dan nyeri neuropatik. Teori gerbang nyeri menunjukkan bahwa input aferen dari serat epicritic besar bersaing dengan serat nyeri yang lebih kecil. Sebuah teori alternatif menyatakan bahwa pada stimulasi tinggi, TENS menyebabkan blok konduksi serat kecil aferen nyeri. Dengan TENS konvensional, elektroda ditempatkan pada titik nyeri dan distimulasi secara berkala oleh arus searah (DC) dari pembangkit listrik (biasanya selama 30 menit beberapa kali sehari). Arus 10-30 mA dengan tekanan berkisar 50-80μs diterapkan pada frekuensi 80100 Hz. Beberapa pasien yang sulit disembuhkan terhadap TENS konvensional merespon dengan TENS frekuensi rendah (TENS seperti akupunktur), yang menggunakan rangsangan dengan lebar



pulsasi > 200 μs pada frekuensi 1 jenis nyeri 3) Terbagi menjadi 4 jenis a) Nyeri neuropatik: 



Disebabkan oleh kerusakan/disfungsi sistem somatosensorik.







Contoh: neuropati DM, neualgia trigeminal, neuralgia pascaherpetik.







Karakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, alodinia.







Fibromyalgia:



gatal,



kaku,



dan



nyeri



yang



difus



pada



musculoskeletal (bahu, esktremitas), nyeri berlangsung selama >3 bulan. b) Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial 



Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul, dan ekstremitas bawah.







Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.







Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitif.







Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitif, faktor pekerjaan).



c) Nyeri inflamasi dikenal juga istilah nyeri nosiseptif): 



Contoh: artritis, infeksi, cidera jaringan (luka), nyeri pascaoperasi.







Karakteristik: pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. Terdapat riwayat cidera/luka.







Tatalaksana:



manajemen



proses



inflamasi



dengan



antibiotik/antirematik, OAINS, kortikosteroid. d) Nyeri mekanis/kompresi: 



Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat.







Contoh:



nyeri



punggung



dan



leher



(berkaitan



dengan



strain/sprain ligamen/otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur. 



Merupakan nyeri nosiseptif.







Tatalaksana:



beberapa



memerlukan



dekompresi



atau



stabilisasi. 4) Nyeri kronik: nyeri yang persisten/berlangsung > 6 minggu. 5) Asesmen lainnya: a) Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri (depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan secara seksual/fisik, verbal, gangguan tidur). b) Masalah pekerjaan dan disabilitas. c) Faktor yang mempengaruhi; 



Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk







Penyakit lain yang memperburuk/memicu nyeri kronik pasien



d) Hambatan dalam tatalaksana: 



Hambatan komunikasi/bahasa







Faktor finansial







Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan







Tingkat kepatuhan pasien yang buruk







Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman



c. Manajemen



level



1:



menggunakan



pendekatan



standar



dalam



penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi, intervensi, nonfarmakologi, dan terapi pelengkap/tambahan. 1) Nyeri Neuropatik a) Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri: - Kontrol gula darah pada pasien DM - Pembedahan, kemoterapi, radioterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf - Kontrol infeksi (antibiotik) b) Terapi simptomatik: - Antidepresan trisiklik (amitriptilin) - Antikonvulsan: gabapentin, karbamazepin - Obat topical (lidocain patch 5%, krim anestesi) - OAINS, kortikosteroid, opioid - Anestesi regional: blok saraf, blok epidural/intratekal, infus epidural/intratekal - Terapi berbasis-stimulasi: akupuntur, stimulasi spinal, pijat - Rehabilitasi fisik: bidai, manipulasi, alat bantu, latihan mobilisasi, metode ergonomis - Prosedur



ablasi:



kordomiotomi,



ablasi



saraf



dengan



radiofrekuensi - Terapi lainnya: hipnosis, terapi relaksasi (mengurangi tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri) terpai perilaku kognitif (mengurangi perasaan atau tidak nyaman karena nyeri kronis) 2) Nyeri otot a) Lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius, faktor yang dapat menghambat pemulihan b) Berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari latihan dasar/awal dan ditingkatkan secara bertahap c) Rehabilitasi fisik: - Fitness: angkat beban bertahap, kardiovaskuler, fleksibilitas, keseimbangan - Mekanik - Pijat, terapi akuatik d) Manajemen perilaku: - Stress/depresi - Teknik relaksasi - Perilaku kognitif



- Ketergantungan obat - Manajemen amarah e) Terapi obat: - Analgesik dan sedasi - Antidepressant - Opioid jarang dibutuhkan 3) Nyeri inflamasi a) Kontrol inflamasi dan atasi penyebabnya b) Obat anti-inflamasi utam:OAINS, kortikosteroid 4) Nyeri mekanis/kompresi a) Penyebab yang sering: tumor/kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri, dislokasi, fraktur b) Penanganan



efektif:



dekompresi



dengan



pembedahan



atau



stabilisasi, bidai, alat bantu c) Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan d. Manajemen level 1 lainnya 1) OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri nonneuropatik 2) Intervensi: injeksi spinal, blok saraf, stimulator spinal, infus intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidural 3) Terapi pelengkap/tambahan:akupuntur, herbal e. Manajemen level 2 1) Meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal atau infus intratekal) 2) Indikasi: pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif/manajemen level 1 3) Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada perbaikan dengan manajemen level 1



4. Manajemen Nyeri pada Pediatrik a. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi b. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat c. Neonatus lebih sensitif terhadap stimulus nyeri d. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik;



Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik 1.    



Nilai karakteristik nyeri Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan mekanisme nosiseptif dan neuropatik Kajilah faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak



2.   



Diagnosis penyebab primer dan sekunder



Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini Kumpulkan gejala-gejala fisik yang ada Pikirkan faktor emosional, kognitif dan perilaku



3. Obat Analgesik Analgesik adjuvant Anestesi



  



4.     



Asesmen nyeri pada Anak



Pilih terapi yang sesuai



  



Non-obat Kognitif Fisik Perilaku



Implementasi rencana manajemen nyeri



Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang mempengaruhi nyeri kepada orang tua dan anak Berikan rencana manajemen nyeri yang rasional dan terintegrasi Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri Revisi rencana jika diperlukan



e. Pemberian analgesik: 1) ‘by the ladder’: pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan, sedang, berat). a) Awalnya, berikan analgesik ringan-sedang (level 1) b) Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1, naiklah ke level 2 (pemberian analgesik yang lebih poten)



c) Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol tetap diaplikasikan sebagai analgesik adjuvant d) Analgesik adjuvant 



Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu







Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan analgesik adjuvant sebgai level 1







Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik







Kategori: 



Analgesik multi-tujuan: antidepresan,agonis adrenergikalfa-2, kortikosteroid, anestesi topical.







Analgesik



untuk



nyeri



neuropatik:



antidepresan,



antikonvulsan, agonis GABA, anestesi oral-lokal. 



Analgesik



untuk



nyeri



muskuloskeletal:



relaksan



otot,



benzodiazepin, inhibitor osteoklas, radiofarmaka. 2) ‘by the clock’: mengacu pada waktu pemberian analgesik. Pemberian haruslah teratur, misalnya: setiap 4-6 jam (disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien), tidak boleh prn (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermitten dan tidak dapat diprediksi. 3) ‘by the child’: mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai deng kondisi masing-masing individu. a) Lakukan monitor dan asesmen nyeri secar teratur b) Sesuaikan dosis analgesik jika perlu 4) ‘by the mouth’: mengacu pada jalur pemberian oral a) Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak invasif, dan efektif; biasanya per oral. b) Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan. c) Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien. d) Opioid kurang poten jika diberikan per oral. e) Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuskuler karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan. f)



Infus kontinyu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM, IV, dan subkutan intermitten, yaitu; tidak nyeri, mencegah terjadinya



penundaan/keterlambatan pemberian obat, memberikan kontrol nyeri yang kontinyu pada anak. Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian obat oral dan opioid parenteral intermitten tidak memberikan hasil yag memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat memberikan obat per oral). 5) Analgesik dan anestesi regional: epidural atau spinal a) Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif. b) Harus dipantau dengan baik. c) Berikan edukasi dan pelatihan kepada staff, ketersediaan segera obat-obatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan akurat mengenai tanda vital/skor nyeri. 6) Manajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multiple, dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik. a) Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh b) Pemeriksaan penunjang yang sesuai c) Evaluasi faktor yang mempengaruhi d) Program terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif, fisik, dan perilaku) e) Lakukan pendekatan multidisiplin 7) Berikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering digunakan untuk anak: Tabel 7 Obat-obatan non-opioid Obat



Dosis



Keterangan



Parasetamol 10-15mg/kgBB oral, setiap 4- Efek 6 jam Ibuprofen



antiinflamasi



kecil,



efek



gastrointestinal dan hematologi minimal



5-10mg?kgBB oral, setiap 6- Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien 8 jam



dengan gangguan hepar/renal, riwayat perdarahan



gastrointestinal



atau



hipertensi Naproksen



10-20mg?kgBB/hari terbagi dalam 2 dosis



oral, Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien dengan disfungsi renal. Dosis maksimal 1gr/hari



Diklofenak



1mg/kgBB oral, setiap 8-12 Efek antiinflamasi. Efek samping sama jam



dengan ibuprofen dan naproksen. Dosis maksimal 50mg/hari



8) Panduan penggunaan opioid pada anak: a) Pilih rute yang paling sesuai. Untuk pemberian jangka panjang, pilihlah jalur oral. b) Pada penggunaan infus kontinyu IV, sediakan obat opioid kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus perjam kontinyu prn. c) Jika diperlukan >6 opioid kerja singkat prn dalam 24 jam, naikkan dosis infus IV per-jam kontinyu sejumlah; total dosis opioid prn yang diberikan dalam 24 jam dibagi 24. Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50%. d) Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya. e) Jika efek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas, tingkatkan dosis sebesar 50%. f)



Saat tappering-off atau penghentian obat: pada semua paisen yang menerima opioid >1 minggu, harus dilakukan tappering-off (untuk menghindari withdrawal). Kurangi dosis 50% selama 2 hari, lalu kurangi dosis 25% setiap 2 hari. Jika dosis ekuivalen dengan dosis morfin oral (0,6 mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan.



g) Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hiperrefleks, dan kejang. f. Terapi alternatif/tambahan: 1) Konseling 2) Manipulasi chiropractic 3) Herbal g. Terapi non-obat 1) Terapi kognitif: merupakan terapi yang paling bermanfaat dan meiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk anak. 2) Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti musik, cahaya, warna, mainan, permen, komputer, permainan, film, dan sebagainya. 3) Terapi



perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat



meningkatkan



nyeri



dan



meningkatkan



perilaku



yang



dapat



menurunkan nyeri. 4) Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan, menggerakkan kaki sesuai irama, menarik nafas dalam.



Tabel 8 Terapi non-obat Kognitif



Perilaku



Fisik







Informasi







Latihan







Pijat







Pilihan dan kontrol







Terapi relaksasi







Fisioterapi







Distraksi dan atensi







Umpan balik positif







Stimulasi termal







Hipnosis







Modifikasi gaya







Stimulasi sensorik







Psikoterapi



hidup / perilaku







Akupuntur







TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)



5. Manajemen Nyeri Pada Kelompok Usia Lanjut (Geriatri) a. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia ≥ 65 tahun. b. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan dengan usia dewasa muda. c. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker,



neuralgia



trigeminal,



neuralgia



pasca-herpetik,



reumatika



polimialgia, dan penyakit degeneratif. d. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama/penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah, dan kaki. e. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah: 1) Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatric. 2) Asesmen nyeri yang tidak adekuat. 3) Keengganan dokter untuk meresepkan opioid. f.



Intervensi non-farmakologi 1) Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nosiseptif untuk menginduksi pelepasan opioid endogen. 2) Stimulasi listrik pada saraf transkutan/perkutan, dan akupuntur. 3) Blok saraf dan radiasi area tumor. 4) Intervensi medis pelengkap/tambahan atau laternatif, terapi relaksasi, umpan balik positif, hipnosis. 5) Fisioterapi dan terapi okupasi.



g. Intervensi farmakologi (tekankan pada keselamatan pasien): 1) Jenis obat:



a) Non-opioid: OAINS, parasetamol, COX-2 inhibitor, antidepresan trisiklik, amitriptilin, ansiolitik. b) Opioid:  Risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut (jangka pendek).  Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat/bulking agent untuk mencegah konstipasi (preparat senna, sorbitol).  Berikan opioid jangka pendek.  Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesik yang lebih baik daripada pemberian intermitten.  Mulailah dosis rendah, lalu naikkan pelan-pelan.  Jika efek analgesik masih kurang adekuat, dapat menaikkan opioid sebesar 50-100% dari dosis semula. c) Analgesik adjuvant  OAINS dan amfetamin: meningkatkan toleransi opioid dan resolusi nyeri.  Nortiptilin, klonazepam, karbamazepin, fenitoin, gabapentin, tramadol, mexiletine: efektif untuk nyeri neuropatik.  Antikonvulsan: untuk neuralgia trigeminal.  Gabapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 x 100mg sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300mg/hari 2)



Risiko efek samping OAINS meningkat pada lansia. Insiden perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien >65 tahun.



3)



Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan, termasuk absorbsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi.



4)



Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgetik. Absorbsi sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi.



5)



Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.



6)



Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat.



7)



Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan.



8)



Efek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami: konstipasi.



9)



Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antidepresan, dan sedasi secara rutin harian).



10) Prinsip dasar terapi farmakologi: mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan. 11) Nyeri yang tidak terkontrol baik dapat mengakibatkan: a)



Penurunan/keterbatasan mengarah



ke



keterbatasan



mobilitas.



depresi



karena



mobilitasnya



dan



Pada pasien



akhirnya frustasi



menurunnya



dapat dengan



kemampuan



fungsional. b)



Dapat menurunkan sosialisasi , gangguan tidur, bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh.



c)



Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah.



d)



Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium.



12) Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia: a) OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar). b) Opioid: antagonis



pentazocine, dan



butorphanol



agonis,



(merupakan



cenderung



campuran



memproduksi



efek



psikomimetik pada lansia); metadon, levorphanol (waktu paruh panjang). c) Propoxyphene: neurotoksik. d) Antidepresan: tertiary amine tricyclics (efek samping kolinergik). 13) Semua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feces (bulking agent). 14) Pemilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder WHO (sama dengan manajemen pada nyeri akut). a)



Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid



b)



Nyeri sedang: opioid minor, dapat dikombinasikan dengan OAINS dan analgesik adjuvant



c)



Nyeri berat: opioid poten



15) Satu-satunya



perbedaan



dalam



terapi



analgesik



ini



adalah



penyesuaian dosis dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi.



ALUR MANAJEMEN DAN MEKANISME KONSULTASI NYERI RSUD Dr. MOEWARDI PASIEN NYERI



ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK



KARAKTERISTIK NYERI



SKOR NYERI; VAS >4 FLACC >4 NIPS >3 COMFORT >27



SKOR NYERI; VAS