Panduan Retensi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN NOMOR TANGGAL TENTANG



1 : : :



SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH RIDHOKA SALMA 012/SK-DIR/RSRS/III/19 12 MARET 2019 PANDUAN PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF



BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Sesuai dengan Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis sebagai sumber informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien. rekam medis berisi berkas keadaan pasien maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat digunakan sebagai dasar pengobatan bagi pasien. Jadi, pengertian rekam medis bukan hanya sebuah kegiatan pencatatan, tetapi juga berbagai kegiatan mulai dari penerimaan pasien hingga pengambilan kembali maupun pemusnahan. Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip (JRA). Hal ini berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik no.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995. Sebagai bahan pertimbagan lain dilakukannya retensi di rumah sakit ridhoka salma adalah 1. Terbatasnya ruang penyimpanan berkas Rekam Medis. 2. Terbatasnya rak penyimpanan berkas Rekam Medis. 3. Pertambahan berkas Rekam Medis pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas in-aktif 4. Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan /pengelolaan berkas Rekan Medis inaktif 5. Adanya rasa ke khawatiran akan kehilangan informasi medis – kesehatan ( penyusutan dan pemusnahan berkas Rekam Medis. 6. Adanya rasa was – was ( Aspek Hukum )



1



BAB II RUANG LINGKUP



A. PENYUSUTAN /RETENSI Retensi adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas Rekam Medis dengan cara memilih nilai guna dari tiap tiap formulir. Pemindahan Dokumen Rekam Medis aktif ke filing inaktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumem Rekam Medis di rak filing aktif dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk memilah DRM abadi dan yang dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas filing secara periodik. Dokumen yang sudah diretensi harus disimpan di rak filing terpisah. Penyimpanan Dokumen rekam medis inaktif dikelompokan menurut tanggal terakhir berobat. Rumah sakit yang telah terakreditasi akan mendapatkan pengakuan dari pemerintah karena telah memenuhi standar pelayanan dan manajemen yang ditetapkan. Pelaksanaan retensi rumah sakit disesuaikan dengan standar akreditasi yang terbaru adalah diselenggarakan oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Adanya kegiatan retensi dokumen rekam medis, akan dapat diketahui Dokumen Rekam Medis yang masih aktif dan nonaktif berdasarkan kunjungan terakhir dan prosedur tetap yang berlaku di rumah sakit. Dengan demikian, kerapian penataan Dokumen Rekam Medis aktif dan nonaktif akan dapat membantu petugas rekam medis, khususnya petugas filing dalam pengambilan dan pengembalian Dokumen Rekam Medis. Adanya masalah tentang Dokumen Rekam Medis di RS Ridhoka Salma dibagian filing yang berhubungan dengan dokumen yang semakin hari bertambah dan tidak memungkinkan untuk dimasukkan ke dalam rak filing yang nantinya akan mengakibatkan rak filing penuh. Peneliti menduga kendala petugas filing dan menumpuknya Dokumen Rekam Medis di rak filing aktif. Hal tersebut, menyebabkan beberapa map Dokumen Rekam Medis sobek, juga kesulitan dalam pelacakan Dokumen Rekam Medis.



2



B. PEMUSNAHAN Pemusnahan adalah suatu kegiatan menghancurkan secara fisik dokumen rekam medis yang sudah berakhir masa fungsi dan tidak memiliki nilai guna, rusak, tidak terbaca dan tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya. Penghancuran tersebut harus dilakukan secara total yaitu dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya. 1. Tujuan dari pemusnahan a. Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis. b. Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. 2. Syarat dari pemusnahan a. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit. b. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis. c. Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit. d. Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik. C. TUJUAN RETENSI 1. Menjaga kerapihan penyusunan berkas Rekam Medis aktif 2. Memudahkan dalam retrieval berkas Rekam Medis aktif 3. Menjaga informasi medis yang masih aktif ( yang masih mengandung nilai guna ) 4. Mengurangi beban kerja petugas dalam penangan berkas aktif & in – aktif



3



BAB III TATALAKSANA



A. TATA CARA PEMINDAHAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF MENJADI BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF 1. Di lihat dari kunjungan terakhir 2. Setelah 5 ( lima ) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain / terpisah dari berkas Rekam Medis in aktif 3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan



B. TATA CARA PENILAIAN 1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in aktif 2. Indikator yang di gunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif a. Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian b. Nilai guna : -



Primer



: Administrasi, Hukum, Keuangan , Iptek



-



Sekunder



: Pembuktian, Sejarah



C. LEMBAR REKAM MEDIS YANG DIPILAH 1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Resume 3. Lembar operasi 4. Identifikasi bayi 5. Lembar persetujuan 6. Lembar kematian 



Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang rekam medis inaktif







Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disipakan untuk di musnahkan







Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Panitia Rekam Medis / Komite Medis, petugas Rekam Medis Senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait 4



D. PERSIAPAN 1. Buat ketetapa mulai tahun berapa retensi akan dilakukan : 



Rawat jalan : 2011 – 5 tahun : tahun 2016







Rawat inap : 2011 – 5 tahun : tahun 2016



2. Di buat tim penilaian ( SK Direktur ) 



Kasie. Rekam Medis







Perawat Senior







Petugas terkait







Panitia rekam medis







Komite medis



3. Di buat tim pemusnahan ( SK Direktur ) 



Staf rekam medis senior, staf tata usaha dan bagian terkait



4. Disiapkan form pertelaan : No



No Rekam Medis



tahun



Jangka waktu



Diagnosa akhir



5. Disiapkan berita acara pemusnahan BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS SK...../...../...../2019 Pada hari ini kamis tanggal 1 April 2019 bertempat di halaman parkir RS ........ yang berlokasi di ....... akan dilakukan pemusnahan berkas rekam medis pasien rumah sakit..........sebanyak…….. berkas ( dengan perincian terlampir )



E. TATA CARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dari pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan.



5



Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis antara lain: 1. Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit. 2. Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.



F. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS DAPAT DILAKUKAN DENGAN CARA : 1. Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa. 2. Dicacah, dibuat bubur. 3. Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah. 4. Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan



6



BAB IV DOKUMENTASI



A. LAMPIRAN 1.



Daftar Pertelaan /List Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan



Rujukan 1. SK



Dirjen



Yan



Medik



No



78/YanMed/RS



Umdik/YMU/1/91



Tentang



penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit ( Bab III D-E ) 2. Surat Edaran DIRJEN YanMed No. HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan arsip Rekam Medis di Rumah Sakit 3. Undang – undang No. 29 Thn 2004 tentang praktik kedokateran ( paragraf 3 pasal 46 – 46 ) 4. Manual Rekam Medis ( Kosil Kedoktera Indonesia. Bab V. Item C, 2006) 5. PEMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang Rekam Medis



B. DASAR HUKUM 1. Pasal 8 ayat 1 : Rekam medis rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 5 ( lima ) tahun terhitug dari tanggal terakhir pasien yang berobat atau di pulangkan 2. Pasal 8 ayat 2 : Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan , kecuali rigkasan pulang dan persetujuan tindakan medis 3. Pasal 8 ayat 3 : Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis ..... harus disimpan untuk jangka waktu 10 ( sepuluh tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut) 4. Pasal 9 ayat 1 :



7



Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non Rumah Sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat 5. Pasal 9 ayat 2 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dilampaui, rekam medis dapat di musnahkan



Bekasi, 12 Maret 2019 Direktur Rumah Sakit



Dr. AMAN MASHURI, MARS



8