Panduan Root Cause Analysis RCA [PDF]

Citation preview

PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)



RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA Jl. Lintas Timur Unit II No. 1147 Tunggal warga Banjar Agung, Tulang Bawang



i



Tahun 2017 LEMBAR PENGESAHAN



“Panduan Root Cause Analysis (RCA)” ini telah disusun, diperiksa dan disetujui:



Ditetapkan di



: Tulang Bawang



Pada tanggal



: 1 Mei 2017



Disusun oleh :



Diperiksa oleh :



Keselamatan Pasien Rumah Sakit Mutiara Bunda Ketua,



Kabid Pelayanan Medis Rumah Sakit Mutiara Bunda



Eko Adi Purnomo, A.Md.Kep.



dr. Arwindi Almar, Sp.PD.



Disetujui oleh : Rumah Sakit Mutiara Bunda Direktur,



dr. Herman Susilo, Sp.B., M.Kes.



ii



KATA PENGANTAR



Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar yang ditetapkan, maka Rumah Sakit Mutiara Bunda memerlukan buku panduan Analisa Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA). Untuk menyelesaikan berbagai masalah dan sebagai langkah konkrit dalam menerapkan keselamatan pasien di Rumah Sakit Mutiara Bunda, maka diperlukan alat bantu untuk memudahkan penerapan keselamatan pasien secara menyeluruh, yaitu menggunakan Root Cause Analysis atau biasa dikenal dengan istilah RCA. Kami menyadari bahwa penyusunan “Panduan Root Cause Analysis (RCA)” ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala saran dan kritik sangat kami perlukan guna perbaikan dan penyempurnaan panduan ini. Semoga Panduan Root Cause Analysis (RCA) ini dapat bermanfaat.



Banjar Agung, 1 Mei 2017



Penulis



iii



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL ...................................................................................



i



LEMBAR PENGESAHAN .........................................................................



ii



KATA PENGANTAR .................................................................................



iii



DAFTAR ISI .................................................................................................



iv



BAB 1 DEFINISI ..........................................................................................



1



BAB 2 RUANG LINGKUP .........................................................................



2



BAB 3 TATA LAKSANA ............................................................................



3



Komponen RCA ..............................................................................



3



Langkah-langkah Pelaksanaan RCA ...............................................



8



Teknik 5 Why .................................................................................



11



Analisis Perubahan .........................................................................



11



Analisis Barrier ..............................................................................



12



Analisis Fishbone ...........................................................................



12



Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah ............................



14



BAB 4 DOKUMENTASI .............................................................................



16



4.1



Teknik Pelaporan RCA ............................................................



16



4.2



Bentuk Pelaporan .....................................................................



17



DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................



18



iv



BAB 1 DEFINISI



Root cause Analysis (RCA) adalah proses mengenal faktor-faktor yang mendasari atau menjadi terjadinya variasi kinerja yang tidak diharapkan atau yang tidak diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel yang berakibat kematian atau kecacatan fisik dan atau psikologis yang serius atau resiko yang dapat berakibat kematian atau kecacatan serius, untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA. Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas.Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar.Sehingga organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA.Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan.



Prosedur lengkap RCA adalah



seluruhtahapanprosedur dilakukan.



1



BAB 2 RUANG LINGKUP



RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, antara lain: 1.



RCA satefy-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.



2.



RCA production-based: berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan.



3.



RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production-based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business process.



4.



RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses engineering dan maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua proses tersebut.



5.



RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatanpendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis.



RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya



2



BAB 3 TATA LAKSANA



3.1



Komponen RCA Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalah



hingga akarnya.Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah adalah membuat peringkat masalah berdasarkan dampak klinis(Consequence) dan frekuensi (Likelihood). Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu.Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi.Consequence dan Likelihood diperingkat menggunakan angka dari1 sampai 5.Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering.Setelah angka nilai



Consequence



(C)



dan



Likelihood



(L)



didapat,



kedua



angka



tersebut



dilakukanperkalian. Angkahasil perkalian itulah yang menentukanperingkatnya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapatmenggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu: 



Ekstrim (15–25)







Tinggi (8–12)







Sedang (4–6)







Kecil (1–3).



SKP dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang mempunyai peringkat ekstrim (15–25) saja yang dilakukan prosedur RCA.



3



Consequence (C) dan Likelihood (L)



4



5



6



7



1.



Langkah – langkah pelaksanaan RCA:



Penjabaran Kegiatan: 1.



Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.



2.



Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen: a)



Sub komite keselamatan pasien



b)



Sub komite mutu dan manajemen risiko



c)



Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang



d)



Perwakilan kepala instalasi/bagian



e)



Perwakilan klinisi



f)



Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)



8



Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari: 1.



Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)



2.



Senior management expert (misal direktur medis)



3.



Senior clinical expert (misal konsultan senior)



4.



Orang yang mengetahui unit kerja/bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut



Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Mutiara Bunda. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.



3.



Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara: a)



Observasi Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian



b) Telaah Dokumentasi Meliputi



penelusuran



kepada



rekam



medik



pasien



dan



seluruh



pedoman/panduan/SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya c)



Wawancara Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan/pasien dalam insiden tersebut.



Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi



Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin: 1.



Semua catatan medis dan catatan keperawatan



2.



Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostic



3.



Incident report(laporan keselamatan pasien)



4.



Kebijakan dan prosedur



5.



Integrated care pathway yang berhubungan



6.



Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi



7.



Bukti fisik 9



8.



Daftar staf yang terlibat



9.



Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat



10.



Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)



4.



Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara: a) Kronologi naratif: berguna pada laporan akhir insiden b) Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi c) Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice&CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama d) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.



Contoh Tubular timeline:



10



5.



CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien. Contoh:



6.



Analisa Informasi 1)



Teknik 5 Why (atau teknik why – why) Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah. Contoh:



11



2)



Analisis perubahan Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya. Contoh: Kasus salah area operasi



12



3)



Analisis Barrier Contoh dari kasus di atas:



4)



Analisis Fish Bone



13



URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN



Bahan dan cara



LAPORAN RCA Identifikasi insiden dan ruang lingkupnya



Laporan insiden, risk grading



Tentukan tim penelaah



SK tim RCA, Top Management



Rumuskan masalah



Laporan insiden



Kumpulkan ionformasi



Obsevasi, dokumen, wawancara



Pilah dan petakan informasi



Time line, time person grid



Identifikasi CMP / critical event



Brain storming, time line chart



Identifikasi akar masalah



Apollo, 5 why, fish bone



Identifikasi solusi dan rekomendasi



Barier analysis, change analysis



LAPORAN HASIL RCA



Langkah



Deskripsi



Persiapan (alat)



1



Bentuk Tim (Organize a team)



Inisiasi dan rumuskan masalah.



2



Rumuskan masalah (Define the problem)



3



Pelajari Masalah problem)



a. SK tim, anggota kurang dari 10 (lebih baik ganjil) b. melibatkan top management c. dilakukan dengan brainstorming, multivoting, FMEA, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram.



4



Tentukan apa yang (Determine what happen)



(Study



the



terjadi



Tetapkan peristiwa sentinel Menetapkan 5 W, timeline, storytelling.



5



Identifikasi faktor penyebab (Identify contributing factors)



6



Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing factors)



7



Ukur, kumpulkan dan nilai berdasar penyebab utama terdekat. (Measure, collect assess data on proximate underlying causes)



data dan and and



8



Desain dan implementasikan perubahan sementara (Design and implement interim changes)



9



Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar penyebab)(Identify which systems are involved (the root causes))



Tetapkan critical event/ care management problem Timeline, change analysis



Tetapkan akar masalah Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis (analisis pohon), fish bone diagram.



14



2.



10



Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prune the list of root causes)



11



Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm root causes)



12



Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko (Explore & identify risk-reduction strategies)



13



Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate improvement actions)



14



Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan (Evaluate Proposes Improvement Actions)



15



Desain perbaikan improvements)



(Design



16



Pastikan rencana diterima (Ensure acceptability of the action plan)



17



Terapkan rencana perbaikan (Implement the Improvement Plan)



18



Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya (Develop measures of effectiveness and ensure their success)



19



Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate implementation of improvement plan)



20



Lakukan tindakan tambahan (Take additional action)



21



Komunikasikan hasilnya (Communicate the results)



Tetapkan upaya penanggulangan resiko Hazard, barrier, target analysis



Uji coba upaya penanggulangan resiko memilih upaya yang paling tepat dan mampu dilaksanakan untuk menanggulangi resiko



Implementasi upaya penanggulangan resiko a. Penerapan hasil uji coba lapangan b. Monitor dan evaluasi



Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas RCA ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan dan terus membebani organisasi. Ibarat berobat ke dokter, pasien tidak cukup diberi tahu tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah diberi pengobatan yang tepat. Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. Disinilah arti penting dari anggota tim. Anggota tim RCA harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal itu. Referensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini. 15



Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini. Alat itu disebut analisa penghalang (barrier analysis).Namun, sebelum masuk ke dalam analisa penghalang, kita perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden. Ilustrasi tentang penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden adalah sebagai berikut:



Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan penghalang tidaklah sama. Yang paling kuat adalah adanya alat, sedangkan yang paling lemah adalah kebijakan/prosedur.



Contoh:Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih efektif dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan prosedur yang benar (kebijakan/prosedur).



Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika kita ingin mencari solusi atas suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa alat/disain. Jika alat tidak ada, barulah cari solusi lain. Berdasarkan analisa penghalang di atas, kita dapat membuat rekomendasi penyelesaian masalah. Rekomendasi penyelesaian masalah yang baik harus juga mencantumkan



ukuran



keberhasilan,



penanggung



jawab,



dan



batas



waktu



penyelesaian.Tujuan dari itu adalah agar rekomendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilanpelaksanaannya, jelas siapa penanggung jawabnya, serta ada batas waktu yang jelas kapan rekomendasi itu harus terlaksana.



16



BAB 4 DOKUMENTASI



Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara menagemennya (prosedurnya). Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin organisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.



4.1



Tehnik pelaporan RCA



TEKNIK PELAPORAN RCA



A. FORMAT LAPORAN RCA B. RINGKASAN EKSEKUTIF C. LAPORAN: I.



KEJADIAN DAN AKIBATNYA



II.



KAJIAN RISIKO (RISK GRADING)



III.



LATAR BELAKANG KEJADIAN



IV.



TIM RCA



V.



KRONOLOGIS KEJADIAN



VI.



ROOT CAUSE ANALYSIS



VII. REKOMENDASI VIII. RENCANA AKSI



LAMPIRAN: Deskripsi



Faktor yang



kejadian



berkontribusi/akar



Rekomendasi



Rencana Tindak



Waktu



Lanjut



selesai



masalah



UNIT KERJA: 17



1. Laporan kejadian JUDULLAPORAN………………………… NOMOR KEJADIAN: SISTEMATIKA A. PENDAHULUAN B. RINGKASAN KEJADIAN C. METODA D. GRADING KEJADIAN E. KRONOLOGI F. PEMBAHASAN G. FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI H. AKAR MASALAH I. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT J. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK K. DAFTAR PUSTAKA L. LAMPIRAN



2. Bentuk laporan I.



PENDAHULUAN 1.1. Laporaninimerupakanlaporaninvestigasikejadian



(no:……..)



yang



terjadipadatanggal……………di……………….Dengankategori………… II.



RINGKASAN KEJADIAN



III.



METODA Metoda RCA digunakandalammenganalisiskejadian, meliputi:……………. Dokumen yang dianalisismeliputi……………… Karyawan yang diwawancarameliputi………………. Pasien/keluargapasien yang diwawancarameliputi…………………. Dst



IV.



GRADING KEJADIAN



V.



KRONOLOGI KEJADIAN



VI.



PEMBAHASAN



VII. FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI VIII. AKAR MASALAH IX.



RKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT



X.



PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK



DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN



18



DAFTAR PUSTAKA



Guide for RCA, team patien safety centre quensland health, 2009 Richard. 2009. Root Cause Analysis in Health Care: tools and



techniques. JCI



Workshorp RCA, dr Hanefi Jasri, 2014



19