Panduan Tentang Standarisasi Kode Diagnosis Kode Prosedur Dan Tindakan [PDF]

Citation preview

RS HIKMAH CITRA MEDIKA SENGKANG



Jl. Rusa Kel. Mattirotappareng Kec. Tempe Kab. Wajo, 90911 – Sulawesi Selatan Telp. (0485) 3214364, Email : [email protected]



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH CITRA MEDIKA SENGKANG NOMOR : TENTANG PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH CITRA MEDIKA SENGKANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang



:



a. Bahwa diperlukan standarisasi dan penyamaan persepsi atas penggunaan kode, simbol, singkatan, dan definisi dalam pendokumentasian pelayanan pasien dalam berkas rekam medik pasien; b. Bahwa standarisasi penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud pada butir a perlu ditetapkan Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Hikmah Citra Medika c. Bahwa penetapan dan pemberlakuan Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi tersebut perlu ditetapkan dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit Hikmah Citra Medika



Mengingat



:



1. Undang-Undang



Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang



Rumah Sakit; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 4. Peraturan



Menteri



Kesehatan 1



Republik



Indonesia



Nomor



1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 5. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 6. Keputusan Kepala Jenderal Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.3.5.1866 tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent);



MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu



:



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MAKASSAR TENTANG



PANDUAN



PENGGUNAAN



KODE,



SIMBOL,



SINGKATAN DAN DEFINISI DI RUMAH SAKIT Kedua



: Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Hikmah sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini



Ketiga



: Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Hikmah sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua wajib dijadikan acuan dalam pendokumentasian pelayanan pasien dalam berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Hikmah Citra Medika



Keempat



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan Ditetapkan di : Sengkang Pada tanggal : 16 Juni 2022 Direktur RS Hikmah Citra Medika Sengkang



dr. H. Muh. Risal, Sp.B NIK : 21. 05. 001



2



DAFTAR ISI



PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI..............1 DAFTAR ISI...............................................................................................................................3 KATA PENGANTAR................................................................................................................4 BAB I..........................................................................................................................................1 DEFINISI....................................................................................................................................5 A.



Pendahuluan..............................................................................................................5



B.



Tujuan.......................................................................................................................5



C.



Definisi.....................................................................................................................6



BAB II.........................................................................................................................................7 RUANG LINGKUP....................................................................................................................7 A.



Penanggung jawab....................................................................................................7



B.



Unit terkait................................................................................................................7



C.



Profesi terkait............................................................................................................7



BAB III.......................................................................................................................................8 TATA LAKSANA......................................................................................................................8 A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan............................................8 B. Tata laksana Penggunaan Simbol....................................................................................8 C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis..........................................9 D. Tata laksana Penggunaan Singkatan................................................................................9 E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan........................................15 F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan..................................................24 BAB IV DOKUMENTASI.......................................................................................................26 A. Bukti Pelaksanaan..........................................................................................................26 B. Evaluasi Pelaksanaan.....................................................................................................26



3



KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku panduan penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit dapat tersusun dengan baik. Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam mengetahui kode, symbol, singkatan / istilah-istilah yang sering digunakan oleh praktisi medis di Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat dan praktisi lainnya. Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan buku-buku pedoman yang digunakan setiap harinya oleh petugas di rumah sakit. Dengan kata lain fungsi dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya. Dengan ditetapkannya buku ini, kami berharap dapat menjadi buku pegangan yang setiap saat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dikemudian hari, agar buku ini akan menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan rumah sakit.



Sengkang, 16 Juni 2022



4



BAB I DEFINISI A. Pendahuluan Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di Rumah Sakit Hikmah Sukamaju dilakukan, pembangunan fasilitas berupa gedung maupun peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit ini. Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi sadar akan hak-haknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi ketidak puasan pasien maupun keluarganya. Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka disusunlah simbol dan singkatan umum, singkatan diagnosa serta singkatan tindakan yang akandigunakan untuk melengkapi di Rumah Sakit Hikmah Citra Medika Sengkang B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan informasi mengenai kegiatan pelayanan yang ada di Rumah Sakit Hikmah Citra Medika Sengkang , khususnya untuk seluruh SDM yang ada, baik profesi medis, para medis dan non medis dalam mengembangkan ruang lingkup pelayanan kesehatan yang ada dan berjalan saat ini. 2. Tujuan Khusus a. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam Medis baik Rawat inap, rawat jalan dan IGD. b. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai Kode, Simbol dan singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Hikmah Citra Medika Sengkang c. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum dalam berkas rekam medis sesuai dan seragam oleh seluruh praktisi yang berkecimpung di pelayanan kesehatan Rumah Sakit Hikmah Citra Medika Sengkang 5



d. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis. C. Definisi 1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang dituju atau yang dimaksud. 2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan.



6



BAB II RUANG LINGKUP A. Penanggung jawab 1.



Unit Rekam Medis



2.



Tim Rekam Medis



B. Unit terkait Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan rekam medis yang diberikan ke komunitas Rumah Sakit, meliputi : 1.



Instalasi Rawat Jalan



2.



Instalasi Rawat Inap



3.



Instalasi Gawat Darurat



4.



Instalasi Penunjang Medik



C. Profesi terkait 1.



Medis



2.



Para medis



7



BAB III TATA LAKSANA



A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan 1. Rumah sakit menetapkan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi yang dipergunakan di rumah sakit. 2. Penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi dilakukan untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang terkait di lingkungan rumah sakit. 3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh direktur rumah sakit. 4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi memberikan masukan kepada Tim Rekam Medis rumah sakit untuk ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit. 5. Tim rekam medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan dan definisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di rumah sakit dan di laksanakan sesuai dengan standar yang ada. 6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan dan definisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali. 7. Tim rekam medis ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit sebagai tim verifikasi dari seluruh kegiatan evaluasi yang sudah ada. 8. Rumah Sakit mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan dan definisi baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala dalam kurun waktu minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan balik dari profesiprofesi yang terkait didalamnya serta di putuskan dalam rapat tim rekam medis. B. Tata laksana Penggunaan Simbol Rumah sakit Rumah Sakit Hikmah Citra Medika Sengkang menggunakan simbolsimbol dalam menjalankan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD, simbol-simbol yang ada dipergunakan dan ditempatkan di map bagian depan cover berkas rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh



8



praktisi kesehatan lainnya untuk memperhatikan simbol-simbol yang ada. Simbol warna yang dipakai adalah : 1. Merah berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit HIV / AIDS 2. Kuning berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit Hepatitis 3. Biru berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit TB 4. Biru berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang menjalani Haemodialisa 5. Merah berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang alergi obat, debu dsb Tanda penting yang dipakai :



a



b



c



de



C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis 1. Rumah Sakit Rumah Sakit Hikmah Citra Medika rmenggunakan Terminal Digit Filling System (TDF) dalam proses penyimpanan berkas rekam medis pasien di rumah sakit. 2. System penomeran TDF bertujuan untuk mengidentifikasi 2 digit akhir penomeran berkas rekam medis. D. Tata laksana Penggunaan Singkatan 1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam memberikan pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan berkas rekam medis selama pasien menjalani pemeriksaan di Rumah Sakit Hikmah Citra Medika 2. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang dipergunakan untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari keterangan diagnosa ataupun istilahistilah medis lainnya. 3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-istilah baku yang dipergunakan dan ditetapkan di Rumah Sakit Hikmah Citra Medika 4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi :



9



Huruf A Abd



= Abdomen



Aj



= Angkat Jahitan



Ac



= Ante Coenam



Acc



= Accord/setuju



As



= Apgar scor



Ax



= Anamnesa



a/n



= Atas nama



ad



= Advis / Saran



alb



= Albumin



ASI



= Air Susu Ibu



An



= Anak Huruf B



BAB = Buang Air Besar BAK = Buang Air Kecil BB



= Berat Badan



BBL



= Berat Badan Lahir



BBLR = Berat Badan Lahir Rendah BU



= Bising Usus



BS



= Blood Sugar



BSN



= Blood Sugar Nocturral



BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial BSA



= Blood Sugar Acak



Bs



= Basah



BK



= Babie Kammer / kamar bayi



BY



= Bayi Huruf C



C/P



= Cor / Pulmo



C/



= Consult



Cc



= Centimeter Cubik



10



Huruf D Dg



= dengan



Dr



= Dokter



Drg



= Dokter Gigi



Dx



= Diagnose



DD



= Differential Diagnose



DP



= Diagnosa Perawatan Huruf E



E/



= Etiologi



ECG



= Electro Cardio Grafi



ET



= Exchange Transfusion Huruf F



FU



= Fundus Uteri Huruf G



G/



= Gejala



GCS



= Glosgow Coma Scale



GE



= Gastro Enteritis Huruf H



H/L



= Hepar / Lien



Hsl



= Hasil



Ht



= Hechting



h/I



= Hari Ini



Hs



= Habis Stop



HT



= Haid Terakhir



Hr



= Honorarium



HR



= Heart Rate



HL



= Halus Huruf I 11



IA



= Intra Arterial



IC



= Intracutan



IM



= Intra Muscular



IV



= Intra Vena



Inj



= Injectie



Inf af = infuse aff Huruf Y Yl



= yang Lalu Huruf K



Ka



= Kanan



Ki



= Kiri



K/u



= Keadaan Umum



Kel



= Keluhan



KB



= Keluarga Berencana



K/p



= Kalau Perlu



Kcl



= Kecelakaan



KRS



= Keluar Rumah Sakit



KPD



= Ketuban Pecah Dini



Ks



= Kasar



Kr



= Kering Huruf L



Lab



= Laboratorium



LFT



= Liver Fungtion Test



LP



= Lumbal Punksi Huruf M



M.S



= Maagh Slang



Max



= Maximum



Min



= Minimum



MBB = Makan Bubur Biasa MBC = Makan Bubur Cacah 12



Mnt



= Menit



Ma/Mi = Makan / Minum MMB = Makan Minum Biasa MMT = Makan Minum Terakhir MSS



= Minum Sedikit Sedikit



Mika-Miki = Miring kanan miring kiri MRS = Masuk Rumah Sakit MB



= Mencret Bubur



MAB = Mencret Air Berisi M



= Murmur Huruf N



N



= Nadi



Neo



= Neonatus Huruf O



Obs



= Observasi



Obgyn = Obstetri & Gynaccologi OK



= Operatie Kammer



Op



= Operasi



OT



= Obat Terus Huruf P



PS



= Perawatan Setempat



PC



= Post Coenam



Pf



= Pemeriksaan Fisik



PP



= Pulang Paksa



Plg



= Pulang



Post Op = Post Operasi Per-Os = Pemberian Obat Peroral Px



= Pasien



P/P Pasien Pindahan Premed = Premedikasi P/B



= Pasien Baru 13



P/L



= Pasien Lama



PRM = Prematur Ruptur of the Membranes Pr.n



= Pro renata = K/p



Ped



= Pediatri



Prem = Prematur



Huruf R Ro



= Rontgen



R/



= Resep



RA



= Ruang Anak



Rr



= Respirasi Rate



RL+



= Rumple Leed ada



RR



= Recovery Room



Rn



= Ronchi



RT



= Rectal Toucher



RPK



= ruang Perawatan Khusus Huruf S



S



= Suhu



Ssd



= Sesudah



Susp



= Suspect



Sls



= Selesai



Sc



= Subcutan



Sos



= Sosial



Spt



= Spontan



SptB



= Spontan belakang Kepala Huruf T



T



= Tensi



Tap



= Tetap



Tj



= Tahu Jam



Taa



= Tidak apa-apa



Ttb



= Tak teraba 14



Tts



= Tetes



TB



= Tinggi Badan



TBL



= Tinggi Badan Lahir



TD



= Tiphus Diet



Tx



= Terapi



TKTP = Tinggi Kalori Tinggi Protein TKRG = Tinggi Kalori Rendah Garam THT



= Telinga Hidung Tenggorokan Huruf U



U/



= Untuk



USG



= Ultra Sono Grafi Huruf V



VK



= Verlos Kammer



VB



= Vloeibaar



VT



= Vaginal Toucher Huruf X



X: D



= XyLLo-Della



E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan 1. Singkatan penyakit dan tindakan dipergunakan sebagai rangkaian suatu pelayanan medis yang langsung berhubungan dan adanya keterkaitan antara apa yang terjadi selama proses tindakan medis berlangsung. 2. Urutan kejadian antara singkatan penyakit dan tindakan yang dilakukan terangkum dalam satu diagnosa medis yang dapat dipetakan menjadi satu 3. Singkatan penyakit dan tindakan, meliputi : Huruf A Penyakit ATN = Acute renal failure with tubular necrosis AIHA = AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA ALO = acute lung odema 15



ARDS = acute respiratory distress syndrom AF



= Atrial Fibrilasi



Asth Bronc = Asthma Bronchiale AMI



= Acute Myocard



ASD



= Atrial Septal Defect



ASHD = Arteroscleroic Heart Disease ARF



= Acute Renal Failure (GGA)



lihat huruf G



AIDS = Auto Immune Deficiency Syndrom AFP



= Acute Flaccid Paralysis



AHD = Acquired Heart Disease ATN = Acute tubular Necrosis ACC = Adeno Carcinoma Colon Tindakan App



= Appendectomy



Aj



= Angkat jahitan



ATE



= deno Tonsill Ectomy Huruf B



Penyakit BPH



= Benigh Prostat Hypertrophy



BPPV = benign paroxysmal vertigo Br.Pn = Broncho Pneumonia Br



= bronchitis



Tindakan BMP = Bone Marrow Puncture BSO



= Bilateral Salphingo – Oopherectomy Oversicht



BOF



= Buik Overziech Foto (Foto Perut)



BOM = Bleomycin Oncovin Mitomycin BNO = Blaas Nier Oversicht BGA = Blood Gas Analysis Huruf C 16



Penyakit Ca



= Carcinoma



CH



= cirrhosis hepatitis



CaGb = Carcinoma Gall Bladder CRF



= Chronic Renal Failure (GGK)



COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease CHB = Conngenital Heart Block CHD = Congestive Heart Disease CHF



= Conngenital Conngenital Failure



ComCer = Commotio Cerebri CPD



= Cephalo Pelvic Disproportion



CVA = Cerebro Vascular Accident CVD = Cerebro Vascular Disease C1.Fr = Close Fracture CML = Chronic Myelocytic Leukimia CMV = Cyto Megalo Viral CGL



= Chronic Granulocytic Leukimia



Tindakan CAP



= Cyclophosphamide Adriamycin Platamina



CPR



= Cardio Pulmonary Resuscitation



CCT



= Creatinin Clearence Test



CVP



= Central Venous Pressure



CT. Scan = Computerized Tomography Scan Huruf D Penyakit DCM = Dilated Cardio Myopathi Dm



= Diabetes Melitus



Decomp = Decompensation Cordis DMPS = Dismielopoetic Syndrome DHF



= Dengue Hemorhagic Fever



DDS



= Demem Dengue Shock 17



DSS



= Dengue Shoch Syndrome



DUB = Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan Uterus) Tindakan D. Cath = Dauer Catheter DC Shock = Direct Current Shock DC



= Dilatasi Curettage Huruf E



Penyakit



-



Tindakan EEG



= Electro Enchepalog



ECHO = Echo Cardiografi Huruf F Penyakit FAM = Fibro Adenoma Mamma FUO



= Fever Unknown Origin



Fr



= Fracture



Tindakan F.E.



= Forcep Extraksi



FNAB = Fine Needle aspiration Biopsi Huruf G Penyakit GE



= Gastro Enteritis



GEA = Gastro Enteritis Acut GED = Gastro Enteritis Dehidrasi GGA = Gagal Ginjal Akut GGK = Gagal Ginjal Kronik GBS



= Guillain Barre Syndrome



GNA = Glomeluro Nephritis Acut 18



GNS



= Glomeluro Nephritis Subakut



GNK = Glomeluro Nephritis Kronik GERD = Gatrric Esophageal Reflux Disease Tindakan GC



= Gastric Cooling



Huruf H Penyakit HT



= Hipertensi



HF



= Hemorrhagic Fever



HNP



= Hernia Nucleus Pulposus



Hep A = Hepatitis A Hep B = Hepatitis B Hep C = Hepetitis C HIL



= Hernia Inguinalis Deficiency Virus



HIV



= Human immuno Deficiency Virus



HHD = Hipertensive Heart Disease Hpp



= Hemorrhagic Post Partum



HFMD = Hand Foot and Mouth Disease Tindakan HD



= Haemodyalisa



HBO = Hyperbaric Oxygen Huruf I Penyakit ICT



= Icterus



ICT Neo = Icterus neonatorum ISK



= Infeksi Saluran Kencing



ISPA = Infeksi Saluran Pernafasan Akut IUFD = Intra Uterine Fetal Disease IHD



= Izchaemic Heart Disease 19



Ich



= Intra Celebral Hemorrhage



ITP



= Idiophatic Thrombocytopenin Purpura



Tindakan IVP



= Intra Venous Pylografi



Huruf K Penyakit KP



= Koch Pulmonum



KPP



= Ketuban Pecah Prematur



Tindakan KS



= Kaah Spooling Huruf L



Penyakit LBBB = Left Bundle Branch Block LVH = Left Ventricle Hypertrophy LBP



= Low Back Pain



LBW = Low Birtk Weight LGV = Limfo Granuloma Venerium Tindakan L.P



= Lumbal Punksi Huruf M



Penyakit MI



= Mital Insufficiency



MDS = Myelo Dysplasiia Syndrome MS



= Mitral Stenosis



MSI



= Mitral Steno Insufficiency



Tindakan MRI



= Magnetic Resonance Imaging 20



Huruf N Penyakit NEC = Necrotizing Entero Colitis Tindakan NGT = Naso Gastric Tube Huruf O Penyakit OA



= osteo Arthritis



Obs.Feb = Observasi Febris OMI



= Old. Myocard Infract



OMA = Otits Media Acut OMAP = Otits Media Acut Purulent OMC = Otits Media Chronic OMP = Otits Media Purulenta Huruf P Penyakit PJKa = Payah Jantung Kanan PJKi



= Payah Jantung Kiri



PJR



= Penyakit Jantung Rheumatic



PID



= Pelvic Inflammatory Disease



PDA



= Patent uctus Arteriosus



PNA



= Pyelo Nefritis Akut



PNC



= Pyelo Nefritis Chronic



PTG



= Penyakit tropoblas Ganas



PPDO = Penyakit Peredaran Darah Otak PPOM = Penyakit Paru Obstraksi Menahun PAT



= Paraksismal Atrial Tachycardia



PRCA = Pure Red Cell Anemia PVR



= Plicytemia Vera Rubra



PJK



= Penyakit Jantung Koroner 21



PVC



= Premature Ventrikular Contraction



PPh



= Primary pulmonary Hipertensi



PAC



= Premature Atrial Contraction



Tindakan PE



= Polypectomy



PPM



= Permanent Pace Maker



PCN



= Percutaneus Nephrolithotripsy



Huruf R Penyakit Ra



= Rematoid Artritis



RBBB = Right Bundle Branch Block RDS



= Respiratory Distress Syndrome



RARS = Refractory Anemia Ring Siderblast RIND = Reversible Ischaemic Neurological Deficit RVH = Right Ventrical Hyperthropy RHD = Rheumatic Heart disease Tindakan – Huruf S Penyakit SA



= Sinusitis Akut



SOP



= Space Occupying Process



SLE



= Systemic Lupus Erythematosus



SSS



= Sick Sinus Syndrome



SIOS = Serangan Iskemik Otak Selintas SAH



= Sub Aracnoid Haemorrhage



SVT



= Supra Ventricular Tachycardia



SVES = Supra Ventricular Extra Systole SIRS = Systemic Inflamatory Respon Syndrom Tindakan SC



= Sectio Caesarian 22



SR



= Septum Resectie



STE



= Solerosing Terapi



STSG = Split Thickness Skin Graft SPP



= Supra Public Punction



SAB



= Spinal Anastesi Blok



Huruf T Penyakit TIA



= Transient Ischemic Attack



TYP.Abd = Typhoid Abdominal Typ. Fever = Typhoid Fever TB Paru = Tuberculosa Paru TE



= Tonsil Ektomi



TBC



= Tuberculosa



TLE



= Temporal Lobe Epilepsi



TPF



= Tetra Plegia Flaccid



Tindakan TE



= Tonsillectomy



TAT



= Tes Agregasi Trombosit



TURP = Trans Uretra Resection Prostat TMP = Temporary pace Maker



Huruf U Penyakit UTI



= Urinary Tract Infection



URI



= Upper Respiratory Infection



URT I = Upper Respiratory Tract Infection UPJ



= Utero Pelvic Junction



Tindakan URS



= Uretero Renoscopy 23



UKG/SWD = Short Wave Diathermi USG



= Ultra Sonografi



UCT



= Urea Clearence Test



UGI



= Upper Gastro Intestinal Huruf V



Penyakit VSD



= Ventrikel Septal Defect



VBD = Vertigo Benign Paroxysmal Tindakan VE



= Versi Extraxtie



Vac – Ext = Vaccum Ektraktor VL



= Versi Luar



VS



= Vena Sectie Huruf W



Penyakit WPW = Wolff Parkinson White Tindakan WSD = Water Sealed Drainage WT



= Wound Toilet



F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan 1. Penulisan istilah, singkatan, simbol dan definisi yang tidak boleh dipergunakan adalah istilah, singkatan yang menggunakan bahasa indonesia atau yang di Indonesiakan. 2. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan penulisan dalam terminologi medis disebabkan karena petugas kesehatan lebih sering menggunakan istilah campuran antara terminologi medis dengan bahasa indonesia. 3. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan terminologi medis meliputi : Cedera Kepala, Gagal ginjal, Hematoma pada dahi, OD Katarak Sinistra, snake bite, Tumor Payudara kanan, Tumor telinga, Vulnus laseratum tangan kanan, Vulnus Laseratum telinga kanan. 24



4. Penulisan dengan menggunakan singkatan-singkatan yang diartikan/diterjemahkan dalam bahasa indonesia, meliputi CKR (cedera kepala ringan), ISK (Infeksi Saluran Kencing), dsb. 5. Penyamaan istilah dan singkatan terminologi medis untuk memudahkan tenaga kesehatan terutama dalam proses koding dan untuk menyamakan bahasa medis.



25



BAB IV DOKUMENTASI A. Bukti Pelaksanaan 1. Dokumen rekam medis elektronik rawat jalan 2. Dokumen rekam medis elektronik rawat inap 3. Dokumen rekam medis manual rawat inap 4. Dokumen rekam medis emergency B. Evaluasi Pelaksanaan 1. Evaluasi Penilaian penulisan Kode, simbol dan istilah medis 2. Pelaporan berkala ke Kepala Rumah Sakit.



Ditetapkan di : Sengkang Pada tanggal : 16 Juni 2022 Direktur RS Hikmah Citra Medika Sengkang



dr. H. Muh. Risal, Sp.B NIK : 21. 05. 001



26