Panduan Terapi Nutrisi [PDF]

Citation preview

PANDUAN TERAPI NUTRISI RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA JEPARA



RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA JEPARA JL. M.H. THAMRIN NO. 14 JEPARA TELP (0291) 592067



7



KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia dan petunjukNya, yang telah diberikan kepada kita, sehingga dapat menyelesaikan “PANDUAN TERAPI NUTRISI” YANG TELAH DISUSUN OLEH Pokja Pelayanan Pasien Rumah Sakit Graha Husada Jepara. Buku “PANDUAN TERAPI NUTRISI” ini disusun berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan telah diterapkan pada proses pelayanan di Rumah Sakit Graha Husada Jepara. Proses penyempurnaan buku pedoman ini terus menerus dilakukan sehingga diharapkan akan dapat memenuhi kebutuhan untuk pelayanan gizi sesuai dengan perkembangan ilmu terkini. Pedoman ini menjadi pegangan bagi seluruh komponen pelayanan gizi Rumah Sakit Graha Husada Jepara yaitu Dokter Spesialis, Dokter Umum, Perawat, Ahli Gizi, maupun karyawan yang terkait dalam pelayanan gizi. Semoga buku ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik, sehingga tujuan untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam menjalankan pelayanan gizi secara selaras, serasi dan seimbang di Rumah Sakit Graha Husada Jepara akan semakin cepat terwujud. Kritik dan saran untuk perbaikan buku pedoman ini akan menambah kesempurnaan penyusunan pedoman dimasa mendatang.



Tim Penulis



7



SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA JEPARA



Assalamualaikum Wr.Wb Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limphan rahmat dan hidayahNya, dengan telah tersusunnya Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit Graha Husada Jepara. Dalam melaksanakan pelayanan di rumah sakit diperlukan sumber daya yang kopenten, sarana dan prasarana yang memdai serta pedoman agar pelayanan tersebut dapat dilaksanakan memenuhi standar yang telah ditetapkan. Pedoman ini merupakan sarana meningkatkan pembangunan kesehatan di Rumah Sakit Graha Husada Jepara yang seharusnya diikuti secara seimbang oleh perbaikan mutu pelayanan kesehatan baik sarana pelayanan kesehatan maupun praktek keuangan. Adanya globalisasi dan serta industrialisasi yang cepat disektor kesehatan, berdampak pada cara melakukan tindakan, baik berupa terapi, pemakaian alat, pemberian resep dan sebagainya sehingga tindakan tersebut sesuai dengan indikasi yang tepat. Didalam pelaksanaan pelayanan pasien dirumah sakit memerlukan perhatian dan dukungan peraturan dari pimpinan rumah sakit. Para petugas kesehatan pelayanan di Rumah Sakit Graha Husada Jepara agar menggunakan pedoman ini dalam melaksanakan kegiatan pelayanan dirumah sakit sesuai dengan sumber daya dan sarana yang dimiliki. Dengan mengacu pada Pedoman ini diharapkan petugas pelayanan dpat meningkatkan mutu yang berbasis kompetensi dalam meningkatkan profesionalisme. Wassalamualaikum Wr.Wb



Ditetapkan di Jepara Pada Tanggal 03 Juli 2017 Direktur



dr. HENNY DYAH LISIANA, M.Kes NIK 001 01 99



7



DAFTAR ISI



Kata Pengantar .....................................................................................................................i Sambutan Direktur................................................................................................................ii Daftar Isi ..............................................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................1 A. Latar Belakang ..........................................................................................................1 B. Tujuan .......................................................................................................................1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .........................................................................................2 A. Penilaian Kebutuhan Energi......................................................................................2 B. Keseimbangan Nitrogen............................................................................................2 C. Metabolisme..............................................................................................................3 D. Modalitas Terapi Nutrisi...........................................................................................3 E. Cara Pemberian Terapi Nutrisi..................................................................................4 F. Nutrisi Enteral...........................................................................................................4 G. Nutrisi Panenteral......................................................................................................5 H. Nutrisi Pada Beberapa Penyakit...............................................................................5 BAB III PENUTUP ............................................................................................................7 Kesimpulan......................................................................................................................7



7



BAB I PENDAHULUAN



LATAR BELAKANG Nutrisi seperti halnya oksigen dan cair senantiasa dibutuhkan oleh tubuh, dan merupakan salah satu pokok sumber kehidupan. Dalam keadaan kebutuhan nutrisi merupakan hal yang sangat penting namun sering dilupakan karena seringnya kita berorientasi pada pemakaian obat, sehingga penderita sering mengalami kekurangan nutrisi. Hal ini menyebabkan penyembuhan menjadi terhambat, diikuti dengan meningkatnya resiko infeksi pasca bedah, lama rawat inap dan mortalitas. Dewasa ini perhatikan terhadap terjadinya malnutrisi pada penderita yang sedang dirawat dirumah sakit telah meningkat. Perlunya pemberian nutrisi pada pasien dengan penyakit kritis gastrointestinal memegang peranan penting dalam system inflammatory respone syndrome (SIRS) dan meningkatkan perkembangan protokol dimana pasien dengan penyakit kritis, korban trauma serta pasien yang baru menjalani operasi besar diberikan makanan secepat mungkin sehubungan dengan penyakitnya atau segera setelah menjalani operasi. Resiko terjadinya malnutrisi pada pasien rawat inap berkisar antara 6-55%. Pemberian nutrisi pada pasien yang sedang dirawat dirumah sakit harus menerapkan suatu pendekatan yang berjalan sejajar dengan penanganan masalahnya primernya. Masalah primer dari keadaaan sakit pasien akan memmburuk bila pemberian nutrisi kurang adekuat. Nutrisi yang kurang adekuat akibat dokter salah memperkirakan kebutuhan nutrisi dari pasien dan juga akibat keterlambatan memuali pemberian nutrisi. Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit menunjang peranan penting dalam dimulainya pemberian nutrisi. Terapi nutrisi yang sesuai bisa menurunkan pemakaian cadangan nutrien endogen dan mempertahankan masa jaringan, memperbaiki fungsi organ, mempercepat penyembuhan luka, menurunkan kejadian infeksi, mempertahankan barier usus,mengurangi masa rawat inap dan biaya perawatan rumah sakit. Sehingga disini nutrisi sangat penting dalam menjaga pasien agar tidak mengalami malnutrisi selama mengalami perawatan. Jika pemberian nutrisi lewat oral dan enteral tidak memungkinkan dilakukan, maka terapi nutrisi parenteral mutlak dibrikan sebagai pilihan utama. TUJUAN PEDOMAN Terciptanya sistem pelayanan gizi yang bermutu dan paripurna sebagai bagian dari pelyanan kesehatan di rumah sakit.



7



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



1.



Penilaian kebutuhan energi Menentukan kebutuhan nutrisi untuk orang sakit bukan hal yang mudah, apalagi pada pasien sakit kritis. Dari berbagai cara yang ada tak satupun memenuhi kebenaran 100%, oleh karena ditentukan dan dipengaruhi oleh banyak faktor utama penyakit dasarnya. Formula yang sering dipakai diklinik adalah persamaan yang digunakan untuk menghitung laju metabolisme basal (BMR=REE). Persamaan ini menggunakan beberapa parameter seperti : tinggi badan, berat badan, usia dan jenis kelamin. Parameter tersebut merupakan parameter sederhana yang sering dipakai untuk menghitung besarnya energi yang dibutuhkan perhatianya.



2.



Keseimbangan nitrogen Salah satu tujuan utama pemberian nutrisi pada penderita sakit kritis adalah untuk menurunkan terjadinya pemecahan protein tubuh. Pada fase-fase awal cedera berat memang tidak mungkin mendapatkan keseimbangan nitrogen (N) menjadi nol, maka dalam hal ini tujuannya adalah untuk memperkecil negatifitas keseimbangan nitrogen ini. Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk menegakkan keefektifan terapi nutrisi. Nitrogen secara kontinyu terakumulasi dan hilang melalui pertukaran yang bersifat homeostaticpada jaringan protein tubuh. Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan menggunakan formula yang mempertimbangkan nitrogen urin 24 jam, dalam bentuk nitrogen urea urin (UUN), dan nitrogen dari protein dalam makanan. Apalagi ada asupan nitrogen dijaga tetap konstan, maka peningkatan asupan energi akan meningkatkan keseimbangan nitrogen sampai kemudian nitrogen itu sendiri membatasi energi yang dapat dikonsumsi dan peningkatan lebih lanjut tidak akan memberikan efek yang positif pada keseimbangan nitrogen. Peningkatan asupan nitrogen juga akan meningkatkan keseimbangan nitrogen sepanjang asupan energinya juga cukup tinggi. Kalkulasi terhadap kebutuhan nitrogen dengan menghitung kehilangan nitrogen melalui urine dengan cara : 



Urea urine (dalam 24 jam)x 0,035 = kehilangan N2 (dalam gram) + propatein urea ( di bagi 6,25 untuk mendapatkan gram N2).







Kehilangan protein dapat melalui keringat,dan feses (sebanyak 1,6 gram perhari pada temperatur normal),dalam keadaan panas,maka angka ini dapat bertambah 0,8 gram 7



setiap peningkatan 1*C tiap hari.selain itu harus diperhitungkan pula kehilangan protein dalam feses sebanyak 2-4 gr N2/L. 



Kehilangan 3-8 gram urea nitrogen melalui pipa urine pada penderita tanpa intake protein atau asam amino,mencerminkan katabolisme protein ringan,jika kehilangan 8-13 gram mencerminkan katabolisme sedang,dan jika diatas 13 gram mencerminkan katabolisme berat.



3.



Metabolisme Karbonhidrat merupakan sumber energi karbonhidrat



tersedia



dalam



2



bentuk:



yang sangat penting.dalam diit



pertama



karbonhidrat



yang



dapat



dicerna,daipsorpsi dan di gunakan oleh tubuh seperti glukosa dan fruktosa.glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh termasuk SSP,saraf tepi dan sel darah.Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO2 yang lebih tinggi,ditunjukan dengan RQ (Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari asam lemak rantai panjang. Hiperglikemia merupakan salah satu gambaran karakteristik pada pasien-pasien cedera,sepsis dan luka bakar di mana nilainya bervariasi dari yang berada sedikit diatas normal



pasca operasi elektif,sampai setinggi 800 mg/dl pada kasus-kasus yang



berat.Hiperkligemia jenis ini di sebut “diabetes or injury’’.akan tetapi tidak seperti diabetes melitus



yang biasanya disebabkan oleh kekurangan insulin.



Glukosa yang di bentuk bahkan lebih banyak dari pada glukosa yang dioksidasi pada trauma dan sepsis,oleh karena terjadinya peningkatan glikolisis yang merupakan kebutuhan pada daerah luka an pada sepsis.pada penderita sepsis,lokasi yang menjadi tempat infeksi akan mengalami peningkatan jumlah sel darah putih.pada pasien luka bakar yang mengalami penyembuhan juga menggunakan glukosa untuk glikolisis dibandingkan untuk oksidasi.dalam proses glikolisis ini hamoir semua glukosa dimanfaatkan di ubah menjadi laktat,yang merupakan sumber energi 1/12-nya dibandingkan dengan energi yang diperoleh dari glukosa melalui oksidasi. 4.



Modalitas terapi nutrisi Beberapa modalitas yang dapat kita pakai dalam tatalaksana pemberian nutrisi pada pasien, yaitu : 



Diet Banyak jenis oral diet yang tersedia. Sebagai tambahan, nutrisi suplemen komersial dalam bentuk cair dapat digunakan bersama dengan satu diet oral untuk meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat. Jika diperlukan ahli gizi dapat



7



memberikan suatu analisa (clorine/protein count) untuk mengevaluasi kecukupan asupan nutrisi oral sehari-hari. 



Nutrisi Nutrisi ditujukan untuk pasien yang tidak mampu mencerna nutrisi yang cukup secara normal dan aman secara oral. Nutrisi parenteral karena sekaligus dapat menjadi sarana pemeliharaan dari struktur dan fungsi usus, meningkatkan imunitas, dan menghindari komplikasi berkaitan dengan pipa yang dimasukan kedalam tubuh sehubungan dengan nutrisi parenteral. Terapi nutrisi parenteral diindikasikan bila ada penurunan status nutrisi namun protein dan nutrisi yang cukup tidak dapatdiberikan secara oral maupun enteral.



5.



Cara pemberian terapi nutrisi pada penderita sakit kritis Cara terpilih untuk memberikan tunjangan nutrisi artifisial pada penderita sakit kritis meliputi 2 cara utama. Pertama : secara enteral, dimana nutrisi yang diberikan melalui saluran cerna apakah lewat mulut atau langsung kedaerah lambung, duodenum atau jejunum, dengan cra masing-masing. Cara yang kedua adalah melalui parenteral yang diifnisikan sebagai cara pemberian tunjangan nutrisi artifisialmelalui intravena, baik secara periver maupun sentral. Apabila telah diambil keputusan untuk memberikan tunjangan nutrisi kepada seorang penderita, maka langkah berikutnya adalah menetapkan cara terpilih melalui nama nutrisi tersebut akan diberikan.



6.



Nutrisi enteral Bagaimanapun juga pemeberian makanan lewat enteral adalah lebih baik dibandingkan dengan pemeberian lewat parenteral saja, dan paling aman dalam memberikan nutrisi baik pada orang sakit maupun orang sehat. Cara ini lebih fisiologis, memungkinkan untuk memberikan produk diet dalam jumlah yang lebih besar, dan dlam berbagai bentuk sediaan, menurunkan translokasi bakteri dan mempromosikan IgA dan anatomi saluran cerna, resiko aspirasi, edema saluran cerna dan saluran cerna fungsinya terganggu, misalnya diare berat. Diare dan pendarahan saluran cerna ringan dan adanya fistula enterokuatan bukan merupakan kontraindikasi untuk memeberikan nutrisi enteral. Beberapa keuntungan nutrisi enteral meliputi harganya lebih murah, dengan cara ini dapat memelihara keutuhan epitel saluran cerna, dimana akan mengalami atrofi selama nutrisi parenteral, dan dengan cara enteral dapat dihindari komplikasi akibat pemasangan kateter vena sentral.



7



Beberapa cara yang dipakai untuk memberikan nutrisi enteral sebagai alternatif pemberian makan secara oral antara lain melalui : pipa nasogastrik dan nasoduodenal, pipa farigostomi gastrik, pipa gastromi. Pipa nasogastrik merupakan cara yang paling mudah, walaupun tidak selalu berhasil dengan baik. Dalam keadaan tertentu maka nutrisi enteral tidak dapat dilakukan sehingga terpaksa harus memilih cara parenteral, untuk tetap bisa mendukung nutrisi artifisial penderita. Jalur dan makanan alternatif biasanya digunakan saat pemebrian terai nutrisi secara oral maupun enteral tidak memungkinkan atau tidak adekuat, seperti pada pasien dengan sakit kritis yang tidak memungkinkan atau tidak adekuat, seperti pada pasien dengan sakit kritis yang tidak dapat mencerna sebagian atu seluruh makanan yang dibutuhkan. Pasien seperti itu harus mendapatkan nutrisi tambahan secara enteral. Keadaan tersebut misalnya : adanya resiko refluk gaster yang hebat, adanya obstruksi pada saluran cerna yang menghambat jalur turun makanan, adanya perforasi pada saluran cerna. 7.



Nutrisi parenteral Nutrisi parenteral adalah suatu bentuk nutrisi yang diberikan langsung melalui pembulu darah tanpa melalui saluran cerna, diberikan pada pasien yang tidak mau makan ataupun tidak boleh makan. Biasanya pemberian nutrisi parenteral ini pada pasien yang mengalami gangguan gastrointestinal yang bertujuan untuk mencegah pasien dari kelaparan dan defisiensi zat gizi. Nutrisi melalui infus perifer walaupun praktis dan sederhana, namun cara tersebut memiliki beberapa keterbatasan utamanya pada penderita sakit kritis. Pasien-pasien tersebut biasanya memerlukan pemeberian sejumlah besar cairan yang hipertonik, yang mana apabila diberikan melalui vena perifer dimana aliran darahnya lambat, bukan hanya tidak adekuat tetapi juga sering kali akan menyebabkan plebitis. Nutisi intravena perifer hanya dapat diberikan sebagai tambahan terhadap nutrisi parenteral total atau tambahan dari pemberian nutrisi enteral.



8.



Nutrisi pada beberapa penyakit a.



Nutrisi pada pasien luka bakar Pasien pada luka bakar mayor membutuhkan nutrisi yang baik untuk menghindari kehilangan masa tubuh yang berlebihan dan mencegah kelemahan yang akan terjadi. Dukungan nutrisi yang segera diindikasikan untuk mengatur stress respon berat karena terjadinya katabolisme. Dukungan nutrisi juga diindikasikan untuk pasien yang sudah mengalami kekurangan gizi. Tingkat dukungan nutrisi harus disesuaikan dengan ukuran luka bakar. Pemebrian protein, kalori dan mikronutrisi menyebabkan



7



terjadinya kehilangan berat badan dan perkembangan ke arah protein energy malnutrition. b.



Nutrisi pada pasien pankreastitis akut Nutrisi enteral dapat diberikan, namun ada beberapa bukti bahwa pemberian nutrisi enteral



dapat



meningkatkan



keparahan



penyakit.



Nutrisi



parenteral



pada



pankreasnutritis akut berguna sebagai tambahan pemeliharaan nutrisi. Mortalitas dilaporkan menurun sehingga dengan peningkatan status nutrisi. Pada pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi isokalorik dapat mecegah katabolisme protein. c.



Nutrisi pada pasien PPOK Malnutrisi sering terjadi pada pasien PPOK, kondisi ini kemungkinan disebabkan oleh bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena



hiposekmiakronik



yang



memungkinkan



menyebabkan



hipermetabolisme.evaluasi malnutrisi pada pasien PPOK berdasarkan penurunan berat badan, kadar albumin, antropometri, pengukuran kekuatan otot, serta hasil metabolisme. Dalam hal ini diperlukan terapi nutrisi dengan prinsip porsi kecil dengan frekuensi yang lebih sering. d.



Nutrisi pada pasien penyakit ginjal akut Nutrisi pada Penyakit Ginjal Akut (Acute Renal Failure) ARF secara umum tidak berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi. Meski demikian kondisi traumatik akut yang menetap dapat meningkatkan REE (misalnya pada sepsis meningkat hingga 30%). Adanya penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi insulin menyebabkan uremia akut, asidosis atau peningkatan glukomeogenesis. Pada pasien ARF membutuhkan perhatian yang hati-hati tehadap kadar glikosa darah dan penggunaan insulin dimungkinkan dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar euglikemik. Pemeberian lipid harus dibatasi hingga 20-25% dari energi total. Meski demikian lipid sangatlah penting karena omolaritasnya yang rendah, sebagai sumber energi, produksi CO2 yang rendah dan asam lemak esensial. Protein atau asamamino diberikan 1,0 – 1,5 g/kg/hari tergantung dari beratnya penyakit, dan dapat diberikan lebih tinggi (1,5 – 2,5 g/kg/hari) pada pasien ARF yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan CVVH, CVVHD, CVVVHDF, yang memiliki klirens urea mingguan yang lebih besar.



7



BAB III PENUTUP



Kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergantung pada tingkat keparahan cedera atau penyakitnya dan status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkan respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Status nutrisi adalah fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikatorindikator nutrisi, intake nutrisi dan pemakaian/ pengeluaran energi. Pemebrian nutrisi pada kondisisakit kritis bisa menjamin kecukupan energi dan nitrogen, namun harus dihindari overfeeding. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian nutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk pemenuhan kebutuhannya saat itu. Bahkan pemberian total kalori mungkin dapat merugikan karena menyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan CO2 yang menyebabkan ketergantungan terhadap ventilator dan imunosupresi. Melengkapi kebutuhan nutrisi penderita sakit kritis perlu mempertimbangkan faktorfaktor stres yang diderita, sehingga jumlah dan komposisi nutrisinya dapat diberikan dengan tepat. Komposisisi nutrisi artifisial yang diberikan. Bila memungkinkan maka sebisa-bisanya agar diusahakan untuk memilih cara enteral karena lebih menguntungkan, dibandingkan secara parenteral sehubungan dengan beberapa komplikasi. Secara umum dapat diuraikan tujuan pemberian dukungan nutrisi pada kondisi kritis adalah meminimalkan keseimbangan negatif kalori dan protein dan kehilangan protein dengan cara menghindari kondisi starvasi, mempertahankan fungsi jaringan khususnya hati, sistem imun, sistem otot dan otot-otot pernapasn, dan memodifikasi yang menyertai masing-masing cara pemberian tunjangan nutrisi, sedapat-dapatnya agar ditekan dengan memahami resiko yang mungkin timbul dari masing-masing cara yang dipilih. Enteral nutrisi cenderung menyebabkan aspirasi dan diare, sedangkan parenteral nutrisi sering menyebabkan komplikasi infeksi dan komplikasi yang berhubungan dengan teknik pemasangan.



7



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHAH HUSADA JEPARA NOMOR :......../SK/DIR/VII/2017



TENTANG KEBIJAKAN PEMBERIAN TERAPI NUTRISI RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA JEPARA



DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA JEPARA Menimbang :



a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pelayanan Rumah Sakit Graha



Husada



Jepara,



maka



diperlukan



penyelenggaraan



pelayanan Gizi yang bermutu tinggi. b. Bahwa agar pelayanan Gizi di Rumah Sakit Graha Husada Jepara dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Graha Husada Jepara sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Gizi di Rumah Sakit Graha Husada Jepara. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Husada Jepara.



Mengingat :



1.



Undang-Undang



No.8



tahun



1999



tentang



Perlindungan



Konsumen. 2. Undang-Undang No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaga Negara Tahun 1999 No.100 Tambahan Lembaga Negara No.3495 3. Undang-Undang No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaga Negara RI tahun 1996 No. 49) 4. Keputusan



Menteri



Kesehatan



No.436/Menkes/SK/VI/1993



Tentang Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit. 5. Keputusan Menteri Kesehatan No.1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 6. Peraturan Menteri Kesehatan No.1575/Menkes/PER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.



7



7. Pedoman PGRS Pelayanan Gizi Rumah Sakit Departemen Kesehatan tahun 2005. 8. Keputusan Kepala BPMPPT No ; 003/445/OPT-RS/11.25/2012 tentang Ijin Operasional Tetap Rumah Sakit Graha Husada Jepara; 9. Keputusan



PT



Sehat



Mastuti



Raharja



nomor;



001/01/PT.SMR/XII/2014 Tentang Pengangkatan Direktur dr Henny Dyah Lisiana, M.Kes;



MEMUTUSKAN Menerapkan : KESATU



:



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA



HUSADA



TENTANG



NUTRISI



KEBIJAKAN



PEMBERIAN



TERAPI



RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA JEPARA KEDUA



:



Kebijakan pelayanan Gizi Rumah Sakit Graha Husada Jepara sebagaimanan tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.



KETIGA



:



Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan gizi Rumah Sakit Graha Husada Jepara, dilaksanakan oleh Manajer Penunjang Medis Rumah Sakit Graha Husada Jepara



KEEMPAT



:



Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.



Di tetapkan di JEPARA Pada tanggal 03 Juli 2017 Direktur,



dr. HENNY DYAH LISIANA, M.Kes NIK : 0001.01.99



7