Pedoman KP [PDF]

Citation preview

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



UPTD PUSKESMAS NGADI Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp.(0355)491001 Email : [email protected] KEDIRI 2019 PUSKESMAS NGADI



1



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



Disusun oleh Penanggung Jawab KP



Dikoreksi oleh: Manejemen Mutu



Disetujui oleh Kepala UPTD Puskesmas Ngadi



()



(drg. Della Fatma Sari)



(dr. Rindang)



UPTD PUSKESMAS NGADI Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri 64162 Telp.(0355)491001 Email : [email protected] KEDIRI 2019



PUSKESMAS NGADI



2



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN a. Latar belakang b. Tujuan pedoman c. Sasaran d. Batasan operasional BAB II KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO a. Konsep Keselamatan Pasien b. Konsep Manajemen Resiko BAB III PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO DI PUSKESMAS a. Standar Kesehatan Pasien b. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien c. Sasaran Keselamatan Pasien d. Insiden Keselamatan Pasien e. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien f. Mengelola Resiko Dalam Pelayanan g. Penyusunan Register resiko BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN BAB IX PENUTUP LAMPIRAN



PUSKESMAS NGADI



3



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, Pedoman Keselamatan Pasien di Puskesmas Ngadi telah dapat diselesaikan.UPTD Puskesmas Ngadi Kecamatan Mojo Kabupaten Kediri telah menyusun suatu pedoman Keselamatan Pasien di puskesmas yang diharapkan dapat meningkatkan manajemen resiko terhadap Keselamatan Pasien. Pedoman ini memuat uraian tentang konsep keselamatan pasien, Konsep manajemen risiko pelayanan di Puskesmas, Penyelenggaraan keselamatan pasien serta penyelenggaraan manajemen resiko di Puskesmas. Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman ini. Saran serta kritik membangun tentunya sangat kami harapkan untuk penyempurnaan dan perbaikan di masa mendatang. Akhir kata, semoga pedoman ini dapat bermanfaat bagi staff puskesmas baik medis maupun non medis dalam memberikan pelayanan di Puskesmas.



Penyusun



drg. DELLA FATMA SARI



PUSKESMAS NGADI



4



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman dan beresiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Error dalam pelayanan klinis umum terjadi dan berbiaya tinggi. Risiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang berada dalam sarana pelayanan kesehatan mulai dari pasien atau pengunjung sarana kesehatan maupun petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan. Risiko atau kejadian yang tidak diharapkan terjadi bukan karena ada unsur kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan. Keselamatan (safety) telah menjadi isu global. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” yang terkait dengan kelangsungan hidup Puskesmas. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan. Namun harus diakui kegiatan institusi kesehatan dapat berjalan apabila ada pasien.Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra puskesmas. Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kirakira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Yang dimaksut dengan “Keselamatan Pasien” pada pedoman ini adalah upaya yang dilakukan pada fasilitas kesehatan tingkat primer agar asuhan pasien lebih aman, tertibnya pelaporan dan analisi insiden, implementasi solusi untuk meminimalisir timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera, tidak hanya terkait dengan pelayanan klinis tapi juga terkait dengan upaya kesehatan masyarakat. Upaya keselamatan pasien dilakukan dengan memperbaiki tata PUSKESMAS NGADI



5



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



kelola risiko terkait dengan pencapaian kinerja dan menganalisis risiko-risiko yang mungkin terjadi pada saat proses pelayanan, baik pelayanan administrasi dan manajemen UKM maupun UKP. B. TUJUAN Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan pedoman bagi Puskesmas Ngadi dalam mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung dan masyarakat melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Ngadi. C. SASARAN Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas



yang ada dalam



Puskesmas Ngadi, baik staff medis maupun non medis yang bertugas di puskesmas Ngadi. D. BATASAN OPERASIONAL 1. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindakan yang tidak aman atau kondisi laten di saran pelayanan kesehatan. 2. Manajemen risiko adalah metode penanganan sistematis formal dimana dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak dinginkan. 3. Risiko adalah hal tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan oleh manusia (probabilitas insiden). 4. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh tatakelola klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien. 5. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera. 6. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan. 7. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi menimbulkan cedera. PUSKESMAS NGADI



6



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



BAB II KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO A. KONSEP KESELAMATAN PASIEN Pelayanan kesehatan sarat dengan risiko yang dapat menimbulkan cedera baik bagi pasien, keluarga pasien, petugas kesehatan, sasaran kegiatan upaya



kesehatan,



bahkan



masyarakat



dan



lingkungan



sebagai



akibat



penyelenggaraan pelayanan atau kegiatan upaya kesehatan. Cedera tersebut terjadi karena tindakan yang tidak aman, yaitu kesalahan yang dilakukan oleh seseorang dalam penyelenggaraan pelayanan, dan/atau akibat kegagalan sistem, sebagaimana digambarkan oleh Reason dalam SWISS CHEEZE MODE, sebagai berikut:



Berbagai upaya untuk meminimalkan terjadinya kejadian tidak diharapkan telah dilakukan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, antara lain disusun dan diterapkannya kebijakan dan prosedur pelayanan, peningkatan profesionalisme, kerja tim, peningkatan kompetensi karyawan, perbaikan lingkungan, maupun penyediaan peralatan yang sesuai dengan standar, akan tetapi kejadian tidak diharapkan tetap saja terjadi. Kejadian tersebut tetap dapat terjadi



karena



PUSKESMAS NGADI



upaya-upaya



yang



dilakukan



yang



merupakan



barrier 7



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



(pertahanan) tidak sepenuhnya dapat membendung timbulnya kejadian, antara lain: sebagai akibat kebijakan dan prosedur yang disusun belum sesuai, pelatihan yang dilakukan tidak memadai, pelatihan yang dilakukan untuk meningkatkan kompetensi tidak direncanakan dengan baik, sarana, prasarana, dan peralatan tidak dipelihara dengan baik, kelelahan dari petugas ketika melaksanakan kegiatan, dan perintah dari tenaga medis yang saling bertabrakan. Seperti yang sudah dijelaskan dalam pendahuluan bahwa Kementerian Kesehatan dalam rangka meningkatkan upaya



keselamatan pasien telah



menerbitkan Permenkes 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien sebagai acuan dalam menerapkan penyelenggaraan keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan di Indonesia. Yang dimaksud Keselamatan Pasien dalam permenkes tersebut adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Yang dimaksud Insiden Keselamatan Pasien dalam pedoman ini yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Penyelenggaraan



Keselamatan



Pasien



tersebut



dilakukan



melalui



pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan: 1) standar Keselamatan Pasien; 2) sasaran Keselamatan Pasien; dan 3) tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien. Permenkes 11 tahun 2017 juga telah mengamanatkan bahwa setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan Keselamatan Pasien. Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dilakukan melalui pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan



fasilitas



pelayanan



kesehatan



sebagai



pelaksana



kegiatan



penanganan Insiden. Dalam hal tim Keselamatan Pasien belum dapat dibentuk karena keterbatasan tenaga, fasilitas pelayanan kesehatan harus memiliki PUSKESMAS NGADI



8



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



petugas yang bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan. Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan fasilitas pelayanan kesehatan dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi.



B. KONSEP MANAJEMEN RESIKO Manajemen risiko adalah suatu proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS) 1. Lingkup manajemen risiko dalam pelayanan kesehatan: a. Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien atau kegiatan pelayanan kesehatan: adalah risiko yang mungkin dialami oleh pasien atau sasaran kegiatan UKM, atau masyarakat akibat pelayanan yang disediakan oleh FKTP, misalnya: risiko yang dialami pasien ketika terjadi kesalahan pemberian obat. b. Risiko yang terkait dengan petugas klinis yang memberikan pelayanan: adalah risiko yang mungkin dialami oleh petugas klinis ketika memberikan pelayanan, misalnya perawat tertusuk jarum suntik sehabis melakukan penyuntikan. c. Risiko yang terkait dengan petugas non klinis yang memberikan pelayanan: adalah risiko yang mungkin dialami petugas non klinis, seperti petugas laundry, petugas kebersihan, petugas sanitasi, petugas lapangan ketika melaksanakan kegiatan pelayanan. d. Risiko yang terkait dengan sarana tempat pelayanan: adalah risiko yang mungkin dialami oleh petugas, pasien, sasaran kegiatan pelayanan, masyarakat, maupun lingkungan akibat fasilitas pelayanan.



PUSKESMAS NGADI



9



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



e. Risiko finansial: adalah risiko kerugian finansial yang mungkin dialami oleh FKTP akibat pelayanan yang disediakan. f. Risiko lain diluar 5 (lima) risiko di atas: adalah risiko-risiko lain yang tidak termasuk pada lingkup risiko a. sampai dengan e., misalnya kecelakaan ambulans, kecelakaan kendaraan dinas yang digunakan. 2. Tahapan manajemen risiko: Tahapan manajemen



manajemen



risiko,



risiko



dilanjutkan



dimulai



dengan



dengan



kajian



menetapkan



risiko:



mengenal



lingkup risiko,



menganalisis risiko, mengevaluasi risiko, dan diakhiri dengan menentukan tindakan terhadap risiko.



Setiap tahapan proses manajemen risiko harus



dikomunikasikan dan dikonsultasikan pada pihak-pihak yang berkepentingan. Tiap tahapan manajemen risiko perlu dimonitor, diaudit, ditinjau, dan memerlukan dukungan internal. Proses Manajemen Resiko



Menetapkan lingkup manajemen risiko Kajian risiko (risk assessment) Identifikasi Resiko



Komunikasi dan konsultasi pada stakeholder



Analisis Resiko



Monitoring audit dan Tujuan (review) Dukungan Internal



Evaluasi Resiko tdk ya Tindakan/Treatment Terhadap Resiko



PUSKESMAS NGADI



10



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



a. Menetapkan lingkup manajemen risiko: Lingkup manajemen risiko yang akan dianalisis harus ditetapkan terlebih dahulu, misalnya: risiko yang terkait dengan pelayanan pasien, risiko yang terkait dengan pelayanan UKM, risiko yang terkait dengan staf klinis, risiko yang terkait dengan staf lain, risiko yang terkait dengan fasilitas. b. Mengenal risiko. Setelah menentukan lingkup manajemen risiko, misalnya risiko terkait dengan pelayanan pasien, maka tahap berikutnya adalah mengenali risiko-risiko apa saja yang mungkin terjadi dalam pelayanan pasien. Disusun daftar risiko-risiko yang mungkin atau pernah terjadi (register risiko) c. Kajian risiko: 1) Kajian tingkat keparahan (severity assessment) risiko:



Jika



diidentifikasi ternyata terdapat sekian banyak risiko maka dapat dilakukan kajian tingkat keparahan risiko dari risiko-risiko yang dikenali tersebut, demikian juga jika terjadi suatu kejadian, maka dapat dikaji tingkat keparahan dari insiden tersebut. 2)



Root Cause Analysis(RCA): Jika terjadi suatu insiden yang masuk kategori risiko ekstrem dan risiko tinggi, maka tim KP perlu dilakukan investigasi lebih lanjut, jika kejadian termasuk risiko rendah atau risiko minimal maka dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung



3)



Failure Modes and Effects Analysis: Untuk memperbaiki suatu proses pelayanan agar minim dari risiko dapat dilakukan analisis dengan menggunakan instrument FMEA



d. Evaluasi risiko: Setiap risiko atau kejadian harus dievaluasi apakah memerlukan tindak lanjut atau tidak.Jika perlu tindak lanjut maka harus disusun rencana tindak lanjut terhadap risiko atau kejadian tersebut. PUSKESMAS NGADI



11



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



e. Menyusun rencana dan melaksanakan tindakan/treatment terhadap risiko. Jika dari hasil evaluasi diperlukan tindak lanjut terhadap risiko, maka perlu disusun rencana aksi yang berisi kegiatan-kegiatan yang perlu dilakukan untuk mengatasi akibat risiko dan melakukan tindakan pencegahan agar tidak terjadi insiden terkait dengan risiko tersebut. 3. Perangkat manajemen risiko: Beberapa perangkat yang sering digunakan dalam melaksanakan manajemen risiko adalah sebagai berikut; a. Kajian tingkat keparahan risiko (severity assessment): Kajian ini dilakukan



untuk



menentukan



tingkat



keparahan



risiko,



denganmemperhatikan dua variable, yaitu dampak risiko (severity), dan kemungkinan terjadinya (probability). Untuk menentukan dampak risiko digunakan tabel di bawah ini: Dampak Risiko TK Risk 1 2



Deskripsi Minimal Minor



-



Dampak Tidak ada cedera Cedera ringan, missal luka lecet



3



Moderate



-



Dapat diatasi dengan P3K Cedera sedang, missal luka robek



-



Berkurangnya fungsi motoric/sensorik/ psikologis atau inteletual (reversible.tdk berhubungan dengan penyakit)



4



Mayor



-



Setiap kasus yg memperpanjang perawatan Cedera luas/berat, missal cacat



-



Kehilangan fungsi motoric/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel),



5



Ekstrem



tidak berhubungan dengan penyakit Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit



PUSKESMAS NGADI



12



PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN



Untuk menentukan tingkat kemungkinan terjadinya, digunakan tabel di bawah ini: Probabilitas Nilai 1 2 3 4 5



kategori Rare Unlikely Possible Probable Frequent



keterangan Sangat jarang terjadi ( >5thn/kali) Jarang terjadi (>2- 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun  > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun  > 65 tahun



Jenis kelamin Penanggung biaya pasien



:  Laki-laki



 Perempuan



:  Pribadi  Pemerintah



 Asuransi Swasta  Perusahaan*



 BPJS



 Lain-lain



Tanggal Masuk



Rumah Sakit/ Fasyankes lain : ....................................... B.



Jam



: ......................



RINCIAN KEJADIAN 1.



Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal :



...........................................



Jam ......................................



2.



Insiden : ..................................................................................... ........



3.



Kronologis Insiden ................................................................................................................ ................................................................................................................ ...................................................................................................... .........



4.



Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC



(Near miss)



 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)



 Kejadian Tidak Cedera / KTC  KPC 5.



Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung  Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)



6.



Insiden terjadi pada* :  Pasien  Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke



K3 RS/unit K3 Fasyankes lain 7.



Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat inap



 Pasien rawat jalan



 Pasien UGD  Lain-lain .................................................................................... ...... (sebutkan) 8.



Tempat Insiden



Lokasi kejadian ................................................................ (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9.



Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anastesi dan Subspesialisasinya  Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya  Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)



10.



Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden



Unit kerja penyebab ............................................................ (sebutkan) 11.



Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian



 Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera 12.



Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................



13.



Tindakan dilakukan oleh* :  Tim



: terdiri dari : ......................................



 Dokter  Perawat  Petugas lainnya ................................................................................ 14.



Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya



 Tidak



Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ..................................................................................................... .......... ................................................................................................................



Pembuat Laporan



:



............................ Penerima Laporan



: ...........................



Paraf



:



............................ Paraf



: ...........................



Tgl Terima



:



.............................. Tgl Lapor



: ...........................



Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU



HIJAU



NB. * = pilih satu jawaban.



KUNING



MERAH



Formulir 2



Form data Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain untuk pelaporan insiden ke Komite Nasional Keselamatan Pasien melalui Pos



Silahkan Isi User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KOMITE



NASIONAL KESELAMATAN PASIEN User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain: Bagi Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain yang belum mengetahui user name rumah sakit, silahkan melakukan registrasi isi Formulir Data Fasilitas Pelayanan Kesehatan dibawah ini, yang dapat diakses lewat : http://www.buk.depkes.go.id



Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP Melalui Pos



RAHASIA



KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KNKP (Patient Safety Incident Report) Nomor ........







Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.







Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.







Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.







Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)



KODE RS/Fasyankes Lain : .............. A.



(lewat : ttp://www.buk.depkes.go.id)



DATA PASIEN Umur



: …. Bulan …. Tahun



Kelompok umur



:  0-1 bulan  > 1 tahun - 5 tahun



> 1 bulan - 1 tahun > 5 tahun - 15 tahun



 > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun  > 65 tahun Jenis kelamin



:  Laki-laki



 Perempuan



:  Pribadi



 Asuransi Swasta



Penanggung biaya pasien



 Pemerintah



 Perusahaan*



 BPJS



 Lain-lain



Tanggal Masuk



RS/Fasyankes Lain : ....................................... Jam .................................



B.



RINCIAN KEJADIAN 1.



Tanggal dan Waktu Insiden



Tanggal



: ............................................. Jam ................................



2.



Insiden



: .........................................................................................



3.



Kronologis Insiden ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................



4.



Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC



(Near miss)



 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)  Kejadian Tidak Cedera / KTC 5.



Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung  Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)



6.



Insiden terjadi pada* :  Pasien  Lain-lain ........................................................................... (sebutkan) Mis :



karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga



pasien, lapor



ke K3 RS/Unit K3 Fasyankes Lain. 7.



Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD  Lain-lain ........................................................................... (sebutkan)



8.



Tempat Insiden Lokasi kejadian ..................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada)



9.



Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya



 Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anastesi dan Subspesialisasinya  Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya  Lain-lain ........................................................................... (sebutkan) 10.



Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ............................................................. (sebutkan)



11.



Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera



12.



Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................................................................ .............................. ................................................................................................................



13.



Tindakan dilakukan oleh* :  Tim :



terdiri dari : ........................................................................



 Dokter  Perawat  Petugas lainnya ................................................................................. 14.



Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya



 Tidak



Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ..................................................................................................... .......... ..................................................................................................... .......... C.



TIPE INSIDEN Insiden



: ....................................................................................



Tipe Insiden



: ....................................................................................



Subtipe Insiden



: ....................................................................................



D.



ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)



a.



Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan



b.



Faktor Organisasi dan Manajemen



c.



Faktor Lingkungan kerja



d.



Faktor Tim



e.



Faktor Petugas / Staf



f.



Faktor Tugas



g.



Faktor Pasien



h.



Faktor Komunikasi



1.



Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) ..................................................................................................... ........



.. ..................................................................................................... ........



.. ..................................................................................................... ........



.. ..................................................................................................... ........



.. 2.



Akar penyebab masalah (underlying - root cause) ..................................................................................................... ........



.. ............................................................................................................ .



... ..................................................................................................... ........



.. ..................................................................................................... ........



.. 3.



No



Rekomendasi / Solusi



Akar Masalah



Rekomendasi/Solusi



NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)



Formulir 3



Laporan Insiden Eksternal (Panduan e- report bagi Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain)   







Akses Website KKPRS yaitu :



http://www.buk.depkes.go.id



Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di sebelah kanan atas. Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu : Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang telah mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain untuk melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien KNKP Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang belum mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain diharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form Laporan Insiden, KNKP. Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi : SEKRETARIAT KNKP



DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950 Telepon / fax : (021) 5274915 Surat elektronik : [email protected]