Pedoman Mutu Manajemen Risiko [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN I.



DEFINISI Mewujudkan peningkatan pelayanan klinis dan upaya keselamatan pasien membutuhkan suatu langkah yang tepat. Langkah untuk mewujudkan hal tersebut dapat ditempuh dengan menjalankan sesuatu yang disebut manajemen resiko. Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi,untuk meminimalkan dampak akibat kejadian tidak diharapkan melalui identifikasi dan penilaian risiko serta menyusun prioritas risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya dengan mekanisme pengendalian dan pencegahan. Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan Tujuan disain program manajemen risiko adalah: 1. Mengurangi mortality dan morbidity dengan memperbaiki pelayanan kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risiko yang dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien. 2. Meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien. 3. Melindungi petugas dan asset klinik pratama akibat kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman.



II.



RUANG LINGKUP KEWENANGAN. 



 



PDM selaku pembina Klinik Pratama memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. PDM mendelegasikan kewenangan kepada Kepala Klinik Pratama Wiradesa untuk membentuk organisasi manajemen risiko yang komprehensif dan berperan secara luas. Kepala Klinik Pratama Aisyiyah Wiradesa menugaskan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen resiko masuk dalam struktur Tim PMKP. Satuan tugas manajemen resiko bertanggung jawab mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan Kepala Klinik, semua anggota staf medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Klinik .



KOORDINASI. Karena fungsi manajemen risiko sangat luas maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, Klinik Pratama harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal maupun informal antara manajemen risiko professional dengan semua unit klinik, baik upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat serta fungsi lain di dalam dan di luar Klinik Pratama . Manajemen risiko perlu menetapkan mekanisme komunikasi dengan semua unsur kunci dalam organisasi: 



Kepala dan wakil manajemen Klinik Pratama berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program manajemen risiko.







Penanggungjawab pelayanan klinis berfungsi sebagai penghubung antara program manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukan clinical appointment staf medis, kredensial, cilinical privilege dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.







Penanggungjawab administrasi dan manajemen bertanggung jawab untuk mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin dan sertifikasi,pemberian cuti pegawai



dan pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta melindungi staf medis yang melakukan tindakan / pelayanan. 



Ketua Tim Keselamatan pasien memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien Klinik Pratama.







Ketua tim K3 dan tanggap darurat Klinik Pratama memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf serta menjamin keselamatan pasien.



TANGGUNG JAWAB Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial risiko dan mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani keluhan dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya. Tugas satuan tugas manajemen risiko adalah sebagai berikut: 1. Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien. 2. Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan unit layanan terkaitseperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf medis dan kontrol infeksi. 3. Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola manajemen risiko 4. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko seperti informed consent, kerahasiaan dan penanganan terhadap laporan insiden. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan mengontrol dampak yang timbul akibat cedera pada pasien, pegawai, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan. Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan semua karyawan untuk mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan mengendalikan risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien dan keselamatan. Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif dan pencegahan tepat yang diperlukan. Kegiatan-kegiatan yang termasuk dalam ruang lingkup manajemen risiko adalah sebagai berikut: 



Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.







Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien untuk mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.







Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan pelayanan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan.







Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian.







Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu pelayanan pasien dan layanan yang terkait



Cakupan / lingkup kegiatan manajemen risiko terkait dengan pasien, terkait staf medis dan seluruh pegawai Klinik Pratama, terkait property dan sarana prasarana serta lain-lain. 1. Terkait pasien







Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.







Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.







Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.







Perlindungan dari pelecahan, kelalaian dan serangan.







Pemberitahuan tentang risiko kepada pasien.







Pengobatan yang non diskriminatif.







Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian / kerusakan.



2. Terkait staf medis 



Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis.







Apakah staf medis sudah sesuai dengan kompetensi dan melaksanakan prosedur baku







Apakah pasien dikelola dengan benar







Apakah staf medis telah cukup dilatih



3. Terkait pegawai Klinik Pratama 



Menjaga lingkungan yang aman bagi seluruh pegawai







Kebijakan kesehatan pegawai



4. Terkait property dan sarana prasarana 



Melindungi asset dari kerugian akibat banjir, kebakaran dll







Catatan rekam medik pasien, catatan keuangan dan dokumen penting lainnya terlindungi dari kerusaka dan kehilangan.



5. Terkait lain-lain



III.







Manajemen bahan berbahaya lainnya baik kimia, bahan biologis menular, manajemen limbah dll







Risiko terkait hokum dan peraturan.



TATA LAKSANA Resiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Resiko mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dna organisasi yang terus menerus berubah dan harus diidentifikasi. Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu: 1. Tetapkan konteks 2. Identifikasi risiko 3. Analisis risiko 4. Evaluasi risiko 5. Kelola risiko TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS. Pada tahapan ini: 



Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Klinik Pratama dan strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.







Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal.



Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi Klinik Pratama dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumberdaya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara.



Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara mendalam, harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area proyek.



TAHAP 2: IDENTIFIKASI RISIKO. Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem kesehatan, organisasi Klinik Pratama, unit pelayanan Klinik Pratama, atau pasien. Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan pelayanan lebih lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi manajemen risiko. Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan), tingkat Klinik, unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan dipantau. Untuk memulai proses, perlu dilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman. Identifikasi risiko memerlukan pemahaman penanggungjawab, koordinator dan pelaksanan layanan komponen berikut:



yang mendalam dari para kesehatan terhadap komponen-



1. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian. 2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Klinik Pratama, atau stakeholder internal / eksternal



3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insiden di Klinik Pratama, atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Klinik Pratama. 4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya dan insiden yang terjadi 5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi. Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Satuan tugas manajemen resiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif. Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti: 



Daftar keluhan pasien







Hasil survey kepuasan







Diskusi dengan pimpinan Klinik Pratama, Penanggungjawab, staf dan rekan kerja







Laporan Insiden



TAHAP 3: ANALISIS RISIKO. Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara sistematis terhadap system kesehatan, organisasi Klinik Pratama, unit pelayanan dan semua unit layanan, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data untuk membantu evaluasi dan pelayanan. Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan dampak berat pada pasien akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar dampak / kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading / tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi. Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden.



Penilaian dan ranking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan konsekuensi. Grading Risiko Kejadian Probabilitas Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan) 5 Sering terjadi (beberapa kali / tahun) 4 Mungkin terjadi (1 - 2 - 5 tahun/kali) 1







Tdk Signifikan 1



Minor 2



Moderat 3



Mayor 4



Katastropik 5



Moderat



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Moderat



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Rendah



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Rendah



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Penilaian dampak klinis / Konsekuensi / severity



Tingkat Risiko 1 2



Deskripsi Tidak Signifikan Minor



3



Moderat



4



Mayor



5



Katastropik







Dampak Tidak ada cedera  Cedera ringan (misal Luka lecet)  Dapat diatasi dengan P3K  Cedera sedang, misal luka robek  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / Psikologis atau intelektual (reversible), tidak berhubungan dengan penyakit.  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan  Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh  Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual (ireversibel), tidak berhubungan dengan penyakit. Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit,



Penilaian Probabilitas / Frekuensi



Tingkat Risiko 1 2 3 4 5



Deskripsi Sangat jarang / rare (>5 tahun / kali) Jarang / unlikely (>2-5 tahun /kali) Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali) Sering / Likely (beberapa kali / tahun) Sangat sering / Almost certain (tiap minggu / bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABLITY



Keterangan warna dan tindak lanjut yang dilakukan: 



Pita biru: dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan investigasi sederhana.







Pita hijau: Kepala Klinik Pratama harus menilai dampak terhadap risiko dengan melakukan supervise dan investigasi sederhana







Pita kuning: dilakukan RCA dan dimonitoring oleh ketua tim keselamatan pasien.







Pita merah: dilaporkan segera ke Kepala Klinik Pratama dan dilakukan RCA



TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO. Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk dikembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindaklanjuti. Melakukan evaluasi dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya dan mengembangkan daftar prioritas untuk menentukan tindak lanjut. Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima Klinik Pratama. Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko yang menunjukkan bahwa bila risiko diterima Klinik Pratama, maka harus berhasil dilaksanakan. Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting. Lihat tabel assesmen risiko



TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO. Bila memungkinkan, paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka tim keselamatan pasien harus menangani dan mengendalikan risiko tersebu dengan 2 pendekatan dasar: 1. Mengendalikan risiko (Risk Control) Risiko sedapat mungkin dihindari, dengan menghindari, menolak dan meninjau kembali risiko yang sudah terlanjur diterima serta mencegah / mengurangi kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan dampak dan kerugian.



2. Menanggung risiko (Risk Retention) Risiko diterima dan ditangani oleh Klinik Pratama sesuai dengan rekomendasi tindak lanjut dari tim keselamatan pasien. IV.



DOKUMENTASI Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko klinik pratama tetap relevan. Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkah dalam proses manajemen risiko. Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan dokumentasi dan laporan insiden internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan, serta persyaratan dan panduan tingkat nasional. Pimpinan unit layanan secara sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut keparahan risiko (sesuai warna / bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat unit layanan. Tindak lanjut dilakukan oleh penanggungjawab unit tertentu tergantung tingkat keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko). Tujuan utama dokumentasi dan system pelaporan adalah:



1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang signifikan dan moderat. 2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua unit layanan. 3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul dari kegiatan Klinik Pratama serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol. LAPORAN INSIDEN Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis mengenai setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan / prosedur rutin yang berlangsung di Klinik Pratama terutama yang menyangkut pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap pusat pelayanan kesehatan seperti tercantum dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS. Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkah-langkah yang akan diambil Klinik Pratama terhadap risiko tersebut. Tujuan umum laporan insiden Klinik pratama: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tujuan Khusus Laporan Insiden Klinik Pratama: 1) Klinik Pratama (Internal) a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di Klinik Pratama. b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali 2) Eksternal a. Diperolehnya data peta angka insiden b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi klinik pratama lain. c. Ditetapkannya langkah2 praktis. Laporan insiden terdiri dari :







Laporan insiden Internal: Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Klinik Pratama.







Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim dan tertulis ke DKK setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.



Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut: 1. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 2. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 3. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 4. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yangsangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Pelaporan insiden dilakukan oleh semua staf dan karyawan Klinik Pratama yang menemukan kejadian atau terlibat dengan kejadian tersebut.



INVESTIGASI INSIDEN Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden dengan mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka. Investigasi insiden terdiri dari :  Investigasi sederhana Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru atau hijau. Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana: 1. Pengumpulan data melalui observasi, dokumentasi dan interview / wawancara. 2. Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5W baik penyebab langsung yaitu penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden / dampak terhadap pasien, atau dengan menggunakan akar masalah (Root Cause Analyse);yaitu penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (Underlying Cause) 3. Rekomendasi dengan menentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan 4. Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan tindakan koreksi segera dan pencegahan supaya kejadian yang sama tidak berulang.  Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita / bands berwarna kuning atau merah. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. RCA merupakan metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD). Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan karena dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan untuk hal-hal yg berisiko tinggi, seperti: apa yang terjadi (actual), apa yang harusnya terjadi (kebijakan), mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak terjadi kembali (tindakan / outcome?) serta bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan keselamatan pasien? (melalui pengukuran) Langkah-Langkah RCA / Analisa Akar Masalah : 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data & informasi dengan observasi, dokumentasi, interview 4. Petakan Kronologi kejadian (narrative chronology) 5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) dengan brainstorming. 6. Analisis Informasi (5W, analisis perubahan, analisis penghalang daan analisis tulang ikan) 7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement FMEA (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS) FMEA merupakan suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mnengenali model-model adanya kegagalan / kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan / kegagalan dengan mencari penyebab terjadinya serta mengenali akibat dari kegagalan / kesalahan tersebut dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain / prosedur. Langkah-langkah melakukan FMEA:  Bentuk tim FMEA yaitu orang-orang yang terlibat dalam suatu proses  Tetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal tim.  Tetapkan peran dari tiap anggota tim  Gambarkan alur proses yang ada sekarang  Kenali penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan / kegagalan  Kenali apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan / kegagalan.  Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan / kegagalan



1. Sering / tidaknya terjadi (Occurance = Occ)  Tidak pernah (0), sangat sering (10) 2. Kegawatannya (Severity = Sv)  Tidak gawat (0), sangat gawat (10) 3. Kemudahan untuk terdeteksi (Detectability = Dt)  Mudah dideteksi (0), Sangat sulit dideteksi (10) Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan Occ x Sv x Dt Tentukan batasan (cut off Point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action / solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan



      Failure Mode



Cause of Failure



Effects of Failure



Occ



Sv



Dt



RPN



Solution



Outcome Measure



Penjelasan 1 Severity Rating Scale Nilai 10



Penjelasan Amat sangat berbahaya



9-8



Sangat berbahaya



7



2



Berbahaya



6-5



Berbahaya sedang



4-3



Berbahaya ringan sampai sedang



2



Berbahaya ringan



1



Tidak berbahaya



Pengertian Kesalahan yang dapat mengakibatkan kematian dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat / permanen atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentkan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidakpuasan yang tinggi dari pelanggan dan / menyebabkan gangguan sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang yang signifikan Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan atau menimbulkan masalah besar pada sistem Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan menggangu oleh pelanggan dan / menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifiksi ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem



Occurance Rating Scale Nilai 10 9 8-7



Penjelasan Pengertian Kemungkinan terjadinya dapat Kesalahan terjadi paling tidak sehari dipastikan sekali atau hamper setiap hari Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari Kemungkinan terjadi sangat tinggi Kesalahan sering terjadi atau terjadi



6-5 4-3 2 1 3



paling tidak seminggu sekali Kesalahan terjadi sekali sebulan Kesalahan kadang terjadi atau sekali tiap tiga bulan Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi sekitar sekali setahun Keungkinan terjadi amat sangat Kesalahan hamper tidak pernah terjadi rendah atau tidak ada yang ingat kapan terjadi Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kemungkinan terjadi sedang



Detection Rating Scale Nilai 10 9-8 7-6



5 4-3 2 1



Penjelasan Tidak ada peluang untuk diketahui



Pengertian Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh dan tidak segera dapat dilakukan Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui sehingga ketahuan karena kebetulan. Berpeluang sedang untuk diketahui Ada proses untuk double check atau inspeksi tetapi tidak otomatis, atau dilakukan secara sampling Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis Berpeluang sangat tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang diketahui otomatis Hampir dipastikan untuk diketahui Ada proses otoamatis yang akan menghentikan proses untuk mencegah kesalahan.