Pedoman Penetapan Indikator Mutu RS [PDF]

Citation preview

Lampiran I Peraturan Direktur RSKIA Annisa NO :039/PER.DIR/RSKIA ANNISA/VII/2022 Tanggal : 1 Juli 2022



TENTANG PEDOMAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (IMP-RS) DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT) BAB I PENDAHULUAN Direktur rumah sakit memprioritaskan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. Dikarenakan terdapat keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama Direktur Rumah Sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan. Direktur Rumah Sakit berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien. Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis; misalnya, untuk menjadi pusat rujukan regional. Sebagai contoh: suatu rumah sakit menjadi pusat rujukan regional maka Direktur Rumah Sakit akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat regional tersebut. Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan beberapa hal : a) Misi Rumah Sakit. b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan. c) Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih satu dokter spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan yang



masih bervariasi atau belum terstandardisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi. d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan / atau identifikasi pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan dengan perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. Berdasar atas hal tersebut di atas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standardisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial, dan penerapan sasaran keselamatan pasien. Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. Semua unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilih indikator yang terkait dengan prioritas mereka. Di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh dapat diantisipasi kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan. Indikator mutu di unit pelayanan/ kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/ kerja. Panitia PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan dimensi mutu dari WHO, yaitu effective, efficient, accessible, accepted (patientcentred), equity, and safe. Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya. Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk unit pelayanan tersebut. Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor serta mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan kondisi



yang sama. Selain itu, unit juga dapat terlibat dalam proyek automasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat memonitor serta memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien. Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan Komite Medis dan Kelompok Staf Medis terkait. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator indikator mutu sebagai berikut: 1. Indikator Nasional Mutu (INM) 2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS) 3. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit)



BAB II RUANG LINGKUP



Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup beberapa hal. a) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka. b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/ unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/ tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien, dan meningkatkan efisiensi. c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out. Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasar atas kegiatan dan proses yang membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian harus ada suatu target yang ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah dilaksanakan maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat perbaikan menuju tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat periode penilaian akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru. Kepala departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses pelayanan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program keselamatan pasien. (Catatan: Komite pencegahan dan pengendalian infeksi, unit fasilitas, unit radiologi dan laboratorium klinis mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan serta pengendalian yang tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebu



BAB III TATA LAKSANA 1.



Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam standar pelayanan minimal.



2.



Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas Rumah Sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).



3.



Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut: a) prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit; b) fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki; c) melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.



4.



Panitia PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit. Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi maka pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar PMKP ini mempunyai peran yang penting membantu unit pelayanan menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan.



5.



Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator



BAB IV DOKUMENTASI Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut namun tidak terbatas meliputi 1. judul indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Dalam pembahasan ini yang di jadikan judul indikator adalah “ Dasar Upaya Peningkatan Mutu RSKIA Annisa Payakumbuh ” 2. Definisi Operasional Operasional adalah aspek Penelitian yang memberikan informasi kepada kita tentang bagaimana caranya mengukur variable. 3. Tujuan dan Dimensi Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.  



Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.







Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.







Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. Sedangkan yang di maksud dengan dimensi mutu adalah suatu alat ukur yang



dimana ada beberapa aspek yaitu : Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Aspek sosial budaya 4. Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Dasar pemikiran atau pemilihan yaitu memilih sub judul yang dapat dipakai sebagai penanda atau pun latar belakang diadakannya kegiatan atau proyek. 5. Numerator, denominator dan formula pengukuran Indikator adalah ukuran yang bersifat kuantitatif dan umumnya terdiri atas pembilang (numerator) dan penyebut (denominator). Dalam hal ini, pembilang adalah jumlah kejadian yang sedang diukur sedangkan penyebut adalah besarnya populasi yang beresiko menjadi sasaran kejadian tersebut. Indikator yang



mencakup pembilang dan penyebut ini sangat tepat untuk memantau perubahan dari waktu ke waktu serta dalam membandingkan suatu wilayah dengan wilayah lain.  6. Metodologi pengumpulan data Metologi pengumpulan data yaitu teknik atau cara yang dilakukan oleh peneliti untuk mengumpulkan data. 7. Cangkupan Data Cangkupan data adalah suatu pengukuran yang biasanya dinyatakan dalam presentase terhadap semua orang. 8. Frekuensi Pengumpulan Data Frekuensi pengkumpulan data adalah daftar nilai data yang dinilai berdasarkan individual atau daftar nilai yang sudah dikelompokkan. 9. Frekuensi Analisis Data Frekuensi analisis Data adalah suatu proses atau upaya pengolahan data menjadi sebuah grafik, table, presentase. 10. Metodologi Analisis Data Metode analisis data adalah fase proses penelitian di mana data yang dikumpulkan diproses untuk menanggapi perumusan masalah. Manajemen dan pemrosesan data disebut analisis data. 11. Sumber Data Sumber data yaitu subjek dari mana data diperoleh dimana data tersebut terdapat data primer dan data sekunder. 12. Penanggung Jawab Pengumpulan Data Biasanya penanggung jawab pengumpulan data yaitu pihak- pihak yang menjadi koordinator. 13. Publikasi Data Publikasi Data adalah sutu proses menginformasikan suatu data dimana publis data ini ada yang melalui media social, cetak dan lain sebagainya.



Ditetapkan di Payakumbuh Pada tanggal 1 Agustus 2022 Direktur,



dr. Geby SusantI



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH NOMOR : TENTANG PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH



DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH, Menimbang



:a. bahwa untuk meningkatkan mutu dan keselamatan perbaikan yang berkelanjutan, perlu dilakukan pemilihan indikator unit dan penetapan prioritas untuk dievaluasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di



Rumah



Sakit khusus ibu dan anak annisa payakumbuh; b. bahwa



harus



dilakukan



pemilihan



indikator



unit



penetapan prioritas pada proses-proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keselamatan lingkungan di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b maka perlu menetapkan Pemilihan indikator unit dan Penetapan Prioritas Dalam Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa



dengan



Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh . Mengingat



: 1.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;



2.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;



3.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tertanggal 17 Oktober 2014 tentang Tenaga Kesehatan;



4.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER / III / 2008 tertanggal 12 Maret 2008 tentang Rekam Medis;



5.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / MENKES / PER / III



/ 2008 tertanggal 26 Maret 2008 tentang



Persetujuan Tindakan Kedokteran; 6.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2014 tertanggal 18 Agustus 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;



7.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tertanggal 5 Februari 2017 tentang Keselamatan Pasien;



8.



Keputusan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor 129 / MENKES / SK / II / 2008 tertanggal 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;



MEMUTUSKAN



Menetapkan



: KEPUTUSAN DIREKTUR KASIH



IBU



RUMAH SAKIT UMUM



TENTANG



PEMILIHAN



DAN



PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU PELAYANAN PENINGKATAN



DALAM MUTU



EVALUASI DAN



KEGIATAN



KESELAMATAN



PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH. Kesatu



: Kebijakan tentang Pemilihan Indikator Unit Dan Penetapan Prioritas Dalam Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa seperti terlampir;



Kedua



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan



ini akan



diadakan



perbaikan



sebagaimana



mestinya.



Ditetapkan di Payakumbuh Pada Tanggal 1 Agustus 2022 Direktur,



dr.Geby Susanti



Lampiran



: Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa



Payakumbuh Nomor



: 040/PER.DIR/RSKIA ANNISA/VII/2022



Tertanggal



: 1 Juli 2022



PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS DALAM EVALUASI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH 1.



Pemilihan Dan Penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dalam kegiatan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pelayanan penyakit dalam.



2.



Penetapan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di daerah prioritas area antara lain : a. 13 indikator PERMENKES mutu pelayanan di rumah sakit. 1) Kepatuhan Kebersihan Tangan 2) Kepatuhan Penggunaan APD 3) Kepatuhan Identifikasi Pasien 4) Waktu tanggap SC Emergensi 5) Waktu tunggu rawat jalan 6) Penundaan SC Elektif 7) Kepatuhan Waktu Visite Dokter 8) Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 9) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 10) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 11) Kepatuhan terhadap Resiko Pasien Jatuh 12) Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 13) Kepuasan Pasien dan Keluarga b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien saat Pemberian Obat di Rawat Inap 2. Kepatuhan petugas Melakukan Handover menggunakan metode SBAR



3. Kepatuhan pelabelan Obat High Alert 4. Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time In, dan Sign Out di OK 5. Kepatuhan Petugas dalam Pengisian Handrub yang kosong 6. Kepatuhan pengisian Asasment awal Resiko Jatuh c. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit) 1. Unit Admision



: Waktu tunggu kelengkapan Adm Pasien



pulang 2. Unit Farmasi



: Kepatuhan petugas unit dalam pengisian



Permintaan Obat dan BHP 3. Unit Rekam Medis



: Kelengkapan status Rekam Medis



4. Unit Rawat Jalan



: Assasment resiko jatuh pasien rawat jalan



5. Unit Kamar Bersalin



: Pelaksanaan IMD di Kamar Bersalin



6. Unit UGD



: Ketepatan Dokter Jaga dalam pemiliha Triase



7. Unit Rawat Inap



:Respon Time petugas terhadap Bel Pasien



Rawatan (