Pedoman PMKP Dan Manris [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)



RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO



SIDOARJO, DESEMBER 2021



DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO



KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO NOMOR :SK/024/ XII / 2021 TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN PELAYANAN PASIEN (PMKP) RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO KEPALA RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO Menimbang



:



a. Bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, staf, keluarga dan pengunjung di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo maka diperlukan kegiatan pengelolaan risiko, pengelolaan data indicator mutu di lingkungan Rumkitban 08.05.03 sidoarjo; b. Bahwa pengelolaan data indicator mutu, managemen resiko, perlu diatur dalam pedoman PMKP; c. Bahwa penetapan dan pemberlakuan Pedoman PMKP perlu ditetapkan dengan peraturan Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo



Mengingat



:



1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah



MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU



:



Keputusan Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo tentang



PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) KEDUA



:



KETIGA



:



Pedoman PMKP ini menjadi acuan dalam pengelolaan data, validasi data, serta pengelolaan managemen resiko di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo Surat Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan atau perbaikan seperlunya.



Ditetapkan di Sidoarjo Pada tanggal : 24 Desember 2021 Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo



dr. Antonius Tatit Pulonggana,Sp.B Kapten Ckm (K) NRP 11080089520681



BAB I PENDAHULUAN



A.



Latar Belakang Rumah sakit sebagaiinstitusi pelayanan Kesehatan haruslah memberikan pelayanan kepada masyarakat dalam lingkup local maupun internasional. Berdasarkan hal tersebut, beberapa decade terakhir muncullah istilah akreditasi untuk menilai kualitas suatu organisasi termasuk rumah sakit. Standar akreditasi rumah sakit disusun sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan di rumah sakit dan menjalankan Amanah Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang mewajibkan Rumah Sakit untuk melaksanakan akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit minimal dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sekali. Standar akreditasi rumah sakit ini merupakan upaya Kementrian Kesehatan menyediakan suatu perangkat yang mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akreditasi adalah suatu proses belajar, maka rumah sakit distimulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan dan terus menerus. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 43 ayat (1) mewajibkan Rumah Sakit menerapkan standar keselamatan pasien. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk didalamnya asesmen resiko, identifikasi, dan managemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya resiko. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008, yang meliputi ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dicantumkan bahwa pembangunan Kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka meningkatkan derajat Kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya sebagai investasi bagi sumber daya manusia yang produktif secara social dan ekonomi. Pembangunan Kesehatan diselenggarakan dengan berdasarkan peri kemanusiaan,



pemberdayaan dan kemandirian, adil dan merata serta pengutamaan manfaat dengan perhatian kepada penduduk rentan antara lain ibu, bayi, anak dan usia lanjut serta keluarga miskin. Sehubungan dengan hal tersebut maka, dalam rangka kegiatan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dalam menghadapi era globalisasi, perlu menerapkan system akreditasi rumah sakit yang sesuai dengan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Oleh karena itu Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo membuat Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). B.



Tujuan Pedoman 1. Tujuan Pedoman PMKP a. Sebagai acuan dalam menentukan lingkup pelayanan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien b. Sebagai acuan dalam penyediaan tenaga Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien c. Sebagai acuan dalam memenuhi standar penyediaan ruangan dan fasilitas d. Sebagai acuan dalam penyediaan logistic kebutuhan sarana dan prasarana Tim PMKP e. Sebagai acuan dalam menjaga keselamatan pasien f. Sebagai acuan dalam menjaga keselamatan kerja g. Sebagai acuan dalam mengendalikan mutu pelayanan RS secara keseluruhan 2. Tujuan Peningkatan Mutu Pelayanan a. Tujuan umum peningkatan mutu pelayanan Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo secara efektif dan efisien. b. Tujuan khusus peningkatan mutu pelayanan. Memberikan Kepuasan pelanggan di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo 3. Tujuan Peningkatan Keselamatan Pasien a. Tujuan umum peningkatan keselamatan pasien Sebagai pedoman bagi manajemen Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo untuk dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.



b. Tujuan khusus peningkatan keselamatan pasien 1) Pencapaian sasaran Keselamatan Pasien. 2) Pencapaian optimal dalam pencegahan dan pengendalian infeksi C.



Ruang Lingkup Pelayanan 1. Ruang lingkup mutu a. Kepemimpinan dan perencanaan b. Rancangan proses rumah sakit dan managemen c. Pemilihan indicator dan pengumpulan data d. Validasi dan analisis dari indicator penilaian e. Mencapai dan mempertahankan peningkatan 2. Ruang Lingkup patient safety a. 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit b. Managemen Insiden klinis c. Managemen resiko



D.



Batasan Operasional 1. Kepemimpinan dan Perencanaan Program Kepemimpinan dan Organisasi dari Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah program Tim peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang berhubungan dengan pimpinan rumah sakit secara struktural, dimana setiap kegiatan yang dilakukan oleh Tim PMKP diatur dan ditetapkan dengan Kebijakan Karumkit 2. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen Manajemen bekerjasama dengan Komite Medis membuat minimal 5 Clinical Pathway pada tahun pertama 3. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data Indikator mutu meliputi 3 area: Indikator Nasional Mutu (INM) yaitu indicator yang wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional; Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dimana terdiri dari : indicator SKP minimal1 indikator setiap sasaran, indicator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator, indicator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator, indicator terkait perbaikan system minimal1indikator, indicator terkait managemen resiko minimal 1 indikator; indicator mutu prioritas unit (IMP-unit) adalah indicator prioritas yang khusus dipilih kepala unit minimal 1 indokator.



4. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian a. Memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu perbaikan mutu klinik dan manajemen. b. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal rumah sakit. Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu: 1) Pengukuran indikator mutu baru; 2) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain 3) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator 4) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya 5) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik; 6) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru. 5. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan Pimpinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil evaluasi paling lambat 1 bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka akan dilakukan perubahan sesuai hasil evaluasi. 6. Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien sesuai dengan akreditasi Kemenkes. 7. Manajemen Insiden Klinis Melaksanakan dan mengatur dari proses perencanaan hingga tercapainya tujuan dari



aktivitas pelayanan pasien 8. Manajemen Risiko a. Root Cause Analysis b. Risk Register 9. Sistem Pelaporan a. Laporan Trimester b. Laporan Bulanan c. Laporan Tahunan 10. Panduan atau Pedoman



E.



Landasan Hukum Sebagai acuan dan dasar pertimbangan dalam penyelenggaraan pelayanan gizi di rumah sakit diperlukan peraturan perundang-undangan pendukung. Beberapa ketentuan perundang-undangan yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) 2. Undang-Undang



Nomor



29



Tahun



2004



Tentang



Praktik



Kedokteran



(lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431) 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1989 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 7. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Keselamatan Pasien Rumah Sakit



Nomor



1691/Menkes/Per/VIII/2011



tentang



BAB II STANDAR KETENAGAAN



A. Distribusi Ketenagaan



NO



1



NAMA JABATAN



KUALIFIKASI FORMAL



SERTIFIKAT



PENGALAMAN DAN KUALIFIKASI



Ketua Tim



Minimal



Pelatihan



Sebagai



PMKP



S1



PMKP



penanggungjawab Tim PMKP



2



3



Sekretaris



Minimal



Pelatihan



Tim PMKP



D3



PMKP



Tim Sasaran



Minimal



Pelatihan



keselamatan



D3



PMKP



Tim



Minimal



Pelatihan



Managemen



D3



Managemen



Pasien 4



Resiko 5



Tim Mutu



Resiko Minimal



Pelatihan



D3



PMKP



BAB III STANDAR FASILITAS



A. Denah Ruangan



Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menggunakan ruang kerja di gedung Aula lantai dua. Adapun denah tersebut :



B. Standar Fasilitas



NO



JENIK KELENGKAPAN



KETERANGAN



1



laptop



1 unit



2



Almari file



1 buah



3



ATK



Secukupnya



4



AC



1 Unit



5



Meja tulis



2 Buah



6



Kursi



Secukupnya



7



Papan tulis



1 buah



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN



A. Kepemimpinan dan Perencanaan Program Kepemimpinan dan Perencanaan dari Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah program Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang berhubungan dengan pimpinan rumah sakit secara struktural, dimana setiap kegiatan yang dilakukan oleh Tim PMKP diatur dan ditetapkan dengan Kebijakan Kepala Rumah sakit. 1. Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dam Keselamatan Pasien oleh Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo pada tahun 2021 dengan SK Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo Nomor SK/ 024/ XII/ 2021 tentang Pedoman Pengorganisasian PMKP dengan penetapan personil uraian tugas dan wewenang masing masing personil. 2. Dalam kaitan koordinasi dengan Tim atau Komite lainnya, maka Tim PMKP diberi wewenang untuk melakukan pertemuan dengan Tim/ komite lain serta memiliki hak untuk mengusulkan suatu usulan yang berkenaan dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, serta berhak memberikan pertimbangan keputusan Tim/ Komite lain apabila diperlukan. 3. Adapun rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan tertuang dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan dirapatkan bersama dalam Rapat dengan Kepala Rumah Sakit dan Tim PMKP. a. Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit meliputi tapi tidak terbatas pada : 1) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit). 2) Meningkatkan



perbaikan



mutu



dan



mempertahankan



perbaikan



berkelanjutan. 3) Mengurangi



varian



PPK/Algoritme/Protokol



dalam



praktek



dan



melakukan



klinis



dengan



pengukuran



menerapkan



dengan



clinical



pathway. 4) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM. 5) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.



6) Penerapan sasaran keselamatan pasien. 7) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen. 8) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 9) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf. b. Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program PMKP dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi : 1) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit: 2) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien; 3) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan klinis; 4) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan 5) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan. c. Manajemen rumah sakit bersama Kepala Unit Kerja yang ada, berbagai unit, merancang suatu proses klinis dan manajerial dengan baik. d. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial diatur dengan baik dan dengan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal. e. Pimpinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, seperti PC dan Printer. f. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas. g. Rumah sakit secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya h. Pemberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap kegiatan atau hasil evaluasi maupun rapat berkenaan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan sebagaimana pelaksanaannya diatur melalui SPO Sosialisasi program PMKP. 4. Melaksanakan Program Kerja Mutu Dengan membuat Program Kerja Tim peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien



setiap 1 tahun sekali dengan disertai pembuatan Rencana Anggaran Belanja TIm Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5. Melaksanakan Diklat Mutu dan Keselamatan Pasien Bekerjasama



dengan



Kainstal



Dik



Rumkitban



05.08.03



Sidoarjo



dalam



melaksanakan program pelatihan PMKP. a. Pelatihan dan IHT Tim PMKP tentang Mutu Pelayanan Rumah Sakit b. Pelatihan dan IHT terhadap pelaksanaan konsep mutu rumah sakit c. Pelatihan dan IHT para Ka unit dan anggota pengumpul data B. Rancangan Proses Klinik dan Managemen 1. Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan rumah sakit perlu dibuat alur klinis (Clinical Pathway) untuk kasus penyakit tertentu atau tindakan tertentu. 2. Clinical Pathway didefinisikan sebagai suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di Rumah Sakit 3. Kepala Rumah Sakit menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik yang ada melalui : a. Pedoman Praktek Kllinik b. Pembuatan Clinical Pathway Bahwa penyusunan Clinical Pathway diperlukan pada kasus penyakit atau tindakan yang : a. Banyak dilakukan di RS (high volume) , b. Risiko tinggi (high risk ), c. Cenderung bermasalah ( problem prone) dan d. Biaya Tinggi (high cost) 4. Pada tahun 2019, pelaksanaan CP antara lain a. Kpp b. Bsc c. Pre eklamsi d. Abortus e. Kista ovarium 5. Sesuai Standar akreditasi versi Kemenkes, maka Rumah Sakit menyusun lima (5) Clinical Pathways 6. Kepala rumah Sakit menetapkan Tim CP dari berbagai multidisiplin yang akan membuat



CP dan CP disahkan oleh Komite Medis. 7. Karena Clinical Pathway bersifat multi disiplin dan komprehensif maka dalam menyusun Clnical Pathway, harus bersama-sama unsur; Keperawatan, Farmasi, Gizi , laboratorium, radiologi, Bagian keuangan Rumah Sakit serta untuk semua tindakan Clinical Pathway yang membutuhkan tindakan pembedahan harus melibatkan unit anastesi dan unit bedah OK. 8. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan Kebijakan, SPO, serta Panduan tersendiri mengenai Clinical Pathway 9. Tim CP akan melakukan pengumpulan data sebelum CP diimpelmentasikan dan setelah CP diimplementasikan.



C. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit. Sedangkan kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya. Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait dengan prioritasnya. Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator yang sama yang diukur di lebih dari satu unit. Misalnya, Unit Farmasi dan Tim PPI memilih prioritas pengukurannya adalah penurunan angka penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam membantu unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan. Tim Penyelenggara Mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien. Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi. Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu. Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu pengukuran indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit meliputi: 1. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional. 2. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup: a. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.



b. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator. c. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator. d. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator. e. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator. f. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada) 3. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator. Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan profil indikator sebagai berikut : a) Judul indikator. b) Dasar pemikiran. c) Dimensi mutu. d) Tujuan. e) Definisi operasional. f) Jenis indikator. g) Satuan pengukuran. h) Numerator (pembilang). i) Denominator (penyebut). j) Target. k) Kriteria inklusi dan eksklusi. l) Formula. m) Metode pengumpulan data. n) Sumber data. o) Instrumen pengambilan data. p) Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel). q) Periode pengumpulan data. r) Periode analisis dan pelaporan data. s) Penyajian data. t) Penanggung jawab.



D. Validasi dan analisis Indikator Penilaian 1. Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan keputusan yang tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola dan tren capaian kinerjanya. Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan dan pengendalian infeksi, Informasi ini penting untuk membantu rumah sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan kinerja rumah sakit. 2. Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi : a. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan Kesehatan. b. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report. 3. Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap tahun. 4. Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki 5. Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil tersebut. 6. Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dengan empat cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan. a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun. b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi. c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundangundangan yang berlaku. d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (pedoman praktik).



7. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal rumah sakit. Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu: a) Pengukuran indikator mutu baru; b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik; f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru. E. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan 1. Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. 2. Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain. 3. Perubahan yang efektif tersebut distandardisasi dengan cara membuat regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan kepada semua staf 4. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. 5. Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran sebagai berikut: a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.



b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis. c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif. d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit. e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit. 6. Dalam rangka membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi dalam waktu tertentu, maka Rumah Sakit melakukan benchmarking baik secara internal maupun eksternal. F. Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien dimana rincian sebagai berikut : 1. Ketepatan Identifikasi Pasien 2. Komunikasi Efektif 3. Meningkatkan keselamatan penggunaan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi 4. Kepastian tepat lokasi, Ketepatan Prosedur dan tepat Pasien operasi 5. Pencegahan Infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh



G. Managemen Insiden Klinis Melaksanakan dan mengatur dari proses perencanaan hingga tercapainya tujuan dari aktivitas pelayanan pasien, meliputi : 1. Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit. Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada Tim PMKP sesuai dengan Alur pelaporan insiden. 2. Melakukan Matrik Assesment Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat



Risk Matrix



Grading sesuai dengan kasusnya. 3. Rekapitulasi Pelaporan Insiden Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim



Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen. 4. Pembahasan Laporan Insiden Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, Tim PMKP serta unit terkait. 5. Tindak Lanjut Insiden Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis( RCA ) untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan. 6. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.



H. Managemen Resiko 1. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan di Rumkitban 05.08.03 Sidoajo, maka Karumkit menetapkan menerapkan manajemen risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identifikasi dan mengurangi KTD dan Kejadian Sentinel, KNC, KPC. 2. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini: a) Kematian. b) Cedera permanen. c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut. Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian



sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini : a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit; b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi; c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah; d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan; e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut; f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya); g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit; h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja); j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi; k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL); - 138 – l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan; m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien; n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabka cedera permanen atau cedera sementara derajat berat. 3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan reaktif a) Analisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan dan



mendokumentasikan kegiatan, Risk Register 1) Risk Register (a) Definisi (1) Pusat dari proses manajemen risiko organisasi (2) Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil risiko secara menyeluruh. (3) Catatan dari segala risiko yang dapat mengancam rumah sakit dalam mencapai targetnya (b) Rumah sakit dalam kurun 1 tahun harus dibuat risk register rumah sakit berdasarkan risiko yang teridentifikasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual. b) Analisa risiko bersifat reaktif artinya rumah sakit melakukan RCA terhadap kejadian Sentinel dan KTD dan KNC yang lebih dari 3 kali. 1) Insiden Report (Pelaporan Insiden) (a) Definisi pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien. (b) Adapun Kejadian tersebut meliputi : (1) Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “ sentinel “ terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku (2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. (3) Kejadian Tidak Cedera (KTC) Kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”



(4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien (5) Kejadian Potensial Cedera (KPC) Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden cedera 2) RCA (Root Causes Analysis) (a) Definisi Metode evaluasi terukur untuk mengidentifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. (b) Cara pelaksanaan RCA (1) Tentukan tim investigator (2) Kumpulkan data baik dari observasi, dokumentasi maupun interview (3) Petakan kronologi kejadian melalui : time line atau narasi kronologis (4) Identifikasi masalah dengan brain storming (5) Analisis informasi dengan : 5 “WHY”, analisis perubahan, analisis penghalang, fish bone analys. (c) Pelaksanaan RCA dilakkukan dalam waktu 45 hari sejak adanya kejadian



I. Sistem Pelaporan 1. Laporan Bulanan Laporan angka infeksi nosokomial, laporan SPM PPI, laporan indikator PPI dan indikator mutu 2. Laporan Trimester a. Laporan trend angka infeksi nosokomial selama 3 bulan beserta analisa masalah dan rekomendasi b. Laporan hasil audit beserta rekomendasi c. Laporan evaluasi program kerja tiap 3 bulan 3. Laporan Tahunan a. Laporan angka infeksi nosokomial selama 1 tahun b. Laporan indikator dan SPM PPI dalam 1 tahun c. Laporan dan evaluasi program PPI dalam tahun tersebut d. Laporan indikator PMKP



J. Panduan/ Pedoman Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo mengacu pada : 1. Pedoman PMKP Rumkitban 05.08.03 2. Pedoman Pengorganisasian PMKP Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo 3. Pedoman / Panduan tiap Unit Pelayanan Tim/Komite Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo 4. SPO yang berlaku di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo



BAB V LOGISTIK



A. Perencanaan Tim Peningkatan Mutu dam Keselamatan Pasien melakukan perencanaan melalui rapat intern Tim PMKP yang dilakukan setiap bulan, baik melalui perencanaan logistik maupun sarana promosi yang dibutuhkan.



B. Pengadaan 1. Pengadaan Kertas, Printer, Tinta Printer, dan alat tulis Pengadaan kertas guna keperluan administrasi dilakukan oleh bagian pembelian nonmedis Rumah Sakit, atau mengikuti persediaan logistik Sekretariat, dan untuk hal bersifat legal seperti stempel, Komite peningkatan Mutu dam Keselamatan Pasien terlebih dahulu mengajukan melalui Kepala Rumah sakit. 2. Pengadaan Form Evaluasi Indikator Pengadaan ini dilakukan oleh masing-masing unit kerja dengan format yang dibutuhkan oleh masing-masing unit kerja. 3. Pengadaan Lemari penyimpanan data Pengadaan lemari ini dilakukan oleh bagian pembelian non-medis melalui persetujuan Kepala Rumah Sakit



C. Penyimpanan Tim PMKP melakukan kegiatan penyimpanan data berupa 2 bagian : 1. Data hard copy di ruang akreditasi 2. Data soft copy di flach disk



BAB VI KESELAMATAN PASIEN



Keselamatan pasien perlu mendapat perhatian secara khusus, termasuk dalam pelayanan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara tidak langsung mendukung 6 sasaran Keselamatan Pasien, dan secara langsung melaksanakan salah satu dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien yaitu: Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Untuk mengurangi risiko infeksi ini maka setiap anggota di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mencuci tangan sebelum,selama dan setelah bekerja, saat akan kontak dan setelah kontak pasien, saat sebelum dan sesudah makan, saat tersentuh benda aseptik, menggunakan cara cuci tangan 6 langkah sesuai dengan pedoman hand hygiene yang efektif



BAB VII KESELAMATAN KERJA



Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan bagian dari kegiatan yang berkaitan erat dengan kejadian yang disebabkan akibat kelalaian dalam menggunaan peralatan elektronik khususnya Kondisi yang dapat mengurangi bahaya dan terjadi kecelakaan dalam proses pekerjaan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu dikarenakan pekerjaan yang terorganisir dengan baik,dikerjakan sesuai dengan prosedur,tempat kerja yang aman dan terjamin kebersihannya serta istirahat yang cukup. Kecelakaan kerja tidak terjadi dengan sendirinya,biasanya terjadi dengan mendadak atau dan tidak direncanakan sehingga menyebabkan kerusakan pada peralatan kerja maupun fisik anggota Komite Peningkatan Mutu dam Keselamatan Pasien.



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU



A. Peralatan Perawatan Peralatan Secara Berkala (Preventif Maintenance) Perawatan peralatan yang digunakan di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan sesuai kebutuhan, dan berusaha untuk melibatkan setiap unit kerja yang dibutuhkan. B. Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien antara lain : 1. Pelatihan Patient Safety 2. Pelatihan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3), 3. Pelatihan PPI (cuci tangan 6 langkah dll) 4. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD). 5. Pelatihan Manajemen Risiko Klinis 6. Pelatihan RCA 7. Pelatihan Indikator Mutu RS 8. Pelatihan Budaya Keselamatan 9. Pelatihan PMKP



BAB IX PENUTUP



Pedoman PMKP disusun agar dapat sebagai pegangan dan acuan dalam melaksanakan kegiatan terkait mutu dan keselamatan pasien di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo, diharapkan dengan adanya pedoman PMKP sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS berjalan dengan efektif dan berkesinambungan.



Sidoarjo, 24 Desember 2021 Mengetahui Karumkitban 05.08.03 Sidoarjo



dr. Antonius Tatit Pulonggana, Sp.B Kapten Ckm (K) NRP 11080089520681



Ketua Tim PMKP



dr. Deasy Fiasry, Sp A PNS III/d NIP 197907222008122001