Pedoman Unit Kerja Rawat Inap [PDF]

Citation preview

DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ...................................................................................................... i DAFTAR ISI ................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN A. LatarBelakang ..................................................................................................... 1 B. Tujuan Pedoman................................................................................................. 1 1. Tujuan Umum ................................................................................................ 2 2. Tujuan Khusus .............................................................................................. 2 C. Ruang Lingkup Pedoman Pelayanan.................................................................. 3 D. Batasan Operasional .......................................................................................... 3 E. LandasanHukum ................................................................................................. 3



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ..................................................................... 4 B. Distribusi Ketenagaan ......................................................................................... 5 C. Pengaturan Jaga................................................................................................. 8



BAB III FASILITAS RUANG PERAWATAN DI INSTALASI RAWAT INAP A. Rekapitulasi Tempat Tidur Terpasang Di Instalasi Rawat Inap .......................... 9 B. Tata Kelola Dan Fasilitas Ruang Perawatan Di Instalasi Rawar Inap ................. 9 1. Tata Kelola Peralatan Keperawatan .............................................................. 9 2. Fasilitas Ruang Perawatan Instalasi Rawat Inap .......................................... 11



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Sistem Penugasan .............................................................................................. 17 B. Mutasi dan Rotasi ............................................................................................... 17 C. Perawat Supervisi (kontrole) .............................................................................. 18 D. Pertemuan Berkala ............................................................................................. 18



BAB V LOGISTIK .......................................................................................................... 18



BAB VI KESELAMATAN PASIEN ................................................................................. 21



1



BAB VII KESELAMATAN KERJA A. Keselamatan dan Keamanan .............................................................................. 22 B. Perlindungan Kesehatan Karyawan .................................................................... 22 C. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) ................................................................. 23 D. Manajemen Emergensi ...................................................................................... 23



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU A. Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap ........................ 24 B. Pemilihan Indikator Yang Terkait Dengan Area Klinis......................................... 24 C. Indikator Area Manajerial .................................................................................... 26 D. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien .............................................................. 26 E. Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap................ 27



BAB IX PENUTUP ......................................................................................................... 27



2



RUMAH SAKIT TINGKAT II UDAYANA INSTALASI RAWAT INAP PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP RS TK.II UDAYANA BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah Sakit Tk.II Udayana merupakan Rumah Sakit rujukan tertinggi di lingkungan Kodam IX/Udayana, yang memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota TNI maupun Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan keluarganya dilingkungan TNI-AD beserta masyarakat umum dengan visi ”Menjadi Rumah Sakit Kebanggaan Prajurit dan masyarakat umum”.Pada tahun 2010 Rumah Sakit Tk.II Udayana termasuk didalam pelayanan keperawatan telah terakreditasi dalam 5 pelayanan dari KARS Depkes RI.Salah satu Instalasi di Rumah Sakit Tk.II Udayana yang mendukung pelayanan kesehatan Rumah Sakit adalah Instalasi Rawat Inap. Tugas pokok Instalasi Rawat Inap adalah mengelola sumberdaya keperawatan mulai dari input, proses, dan out put.Dari aspek input Instalasi rawat inap bekerja sama demgan bagian personalia Rumah Sakit Tk.II Udayana dalam merekrut sumberdaya manusia keperawatan,merencanakan pengembangan dan pembinaan tenaga keperawatan, menyusun standar pelayanan keperawatan, menetapkan metode asuhan keperawatan, menetapkan metode peningkatan mutu pelayanan keperawatan.Dari aspek proses Instalasi rawat inap bekerja sama dan berkoordinasi dengan Instalasi lainnya dan Rawat Jalan dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang professional sesuai dengan visi Rumah Sakit Tk.II Udayana .Pada aspek out put Instalasi rawat inap menilai mutu pelayanan keperawatan dengan cara berkoordinasi dengan Instalasi rawat jalan dan komite keperawatan melakukan penilaian secara berkala tentang mutu asuhan keperawatan seperti: penilaian mutu pelayanan keperawatan melalui supervisi, menilai penerapan standart pelayanan keperawatan, menilai kinerja tenaga keperawatan,dan menilai kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan. Agar pelayanan keperawatan terkelola dengan baik sesuai dengan visi Rumah Sakit Tk.II Udayana maka Instalasi Rawat Inap perlu menyusun pedoman unit kerja sebagai panduan dalam pembuatan program kerja. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari pedoman pelayanan unit kerja ini adalah sebagai dasar untuk pembuatan program kerja tahunan di Instalasi Rawat Inap. 3



2. Tujuan Khusus a. Bidang ketenagaan 1) Tersusunnya standard dan pola tenaga keperawatan yang professional. 2) Terlaksananya rotasi dan mutasi tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. 3) Terlaksananya orientasi bagi tenaga keperawatan yang baru di Rumah Sakit Tk.II Udayana. 4) Terlaksananya pembinaan bagi tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. b. Bidang pengembangan SDM keperawatan 1) Terlaksananya pengembangan tenaga keperawatan melalui pendidikan non formal ( pelatihan, workshop, ilmiah keperawatan, seminar dan symposium ) di dalam maupun diluar Rumah Sakit Tk.II Udayana. 2) Terlaksananya pengembangan tenaga keperawatan melalui pendidikan formal ( Diklat PIM TK III dan TK IV, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIV Kebidanan, S1 Keperawatan, S2 Keperawatan ) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit Tk.II Udayana. c. Bidang kesejahteraan tenaga keperawatan 1) Terwujudnya pengadaan Profilaksis tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. 2) Terwujudnya pengadaan pakaian seragam dan sepatu kerja tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. 3) Terwujudnya tunjangan produktifitas tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. d. Bidang pengendalian mutu pelayanan keperawatan 1) Terlaksananya penilaian kinerja tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. 2) Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. 3) Terlaksananya Supervisi ruang keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. 4) Terlaksananya ronde keperawatan dalam pembahasan kasus bermasalah. 5) Terpenuhinya kepuasan pasien rawat inap Rumah Sakit Tk.II Udayana. 6) Terlaksananya penilaian indikator klinikpelayanan keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. 7) Terlaksananya evaluasi Pedoman dan SPO pelayanan keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana. e. Tersusunnya evaluasi program kerja Instalasi rawat inap. C. Ruang Lingkup Pedoman Pelayanan Ruang lingkup penulisan pedoman pelayanan unit kerja meliputi : 4



1. BAB I 2. BAB II 3. BAB III 4. BAB IV 5. BAB V 6. BAB VI 7. BAB VII 8. BAB VIII 9. BAB IX



Pendahuluan Standar Ketenagaan Fasilitas Ruang Perawatan Instalasi Rawat Inap Tata Laksana Pelayanan Logistik Keselamatan Pasien Keselamatan Kerja Pengendalian Mutu Penutup



D. Batasan Operasional Pelayanan keperawatan di instalasi rawat inap mencakup peningkatan mutu asuhan keperawatan, peningkatan kualitas SDM, kelengkapan sarana dan prasarana, peningkatan keselamatan pasien (patien safety). E. Landasan Hukum 1. Surat Keputusan Karumkit Tk.II Udayana Nomor : Kep/161/V/2015 tanggal 14 Mei 2015 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap di Rumah Sakit Tk.II Udayana. 2. Permenkes 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan. 3. Pedoman Teknis Ruang Perawatan Intensif Rumah Sakit, Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Pelayanan Penunjangan Medik dan Sarana Kesehatan Tahun 2012. 4. Survey Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 (dr.Djoti Atmojo). 5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994. 6. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKP), KKP-RS,2007. 7. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Savety), Depkes 2006. 8. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-Depkes, 2001. 9. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005. 10. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999. 11. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2008.



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia



5



Sumber daya manusia di instalasi rawat inap Rumkit Tk.II Udayana khususnya dikualifikasikan berdasarkan tingkat pendidikan, dan jabatan yang diuraikan sebagai berikut : 1. Jumlah SDM Berdasarkan Pendidikan NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



KUALIFIKASI PENDIDIKAN S2 S1 D IV Keb D III Kep D III Keb SPK DI Kep DI Rekam Medik DI Administrasi SMA SMK SMP Jumlah (orang)



JUMLAH SDM (Orang) 17 1 61 47 7 15 1 3 152



KETERANGAN



2. Jumlah SDM Berdasarkan Jabatan NO



JABATAN



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Kepala Instalasi Rawat Inap Staf Instalasi Rawat Inap Kepala Ruangan Ketua Tim Perawat Pelaksana Administrasi Cleaning Service Jumlah (orang)



JUMLAH SDM (Orang) 1 2 8 16 133 1 19 152



KETERANGAN



B. Distribusi Ketenagaan 1. Berikut adalah Jumlah Distribusi SDM di ruangan perawatan di Instalasi Rawat Inap RS Tk.II Udayana.



6



NO



RUANG PERAWATAN



1.



KANTOR INSTALASI RAWAT INAP Ratna Sandat Anggrek Dahlia Perinatologi VK HCU Kartika JUMLAH JUMLAH SELURUHNYA



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



2.



18 16 18 18 14 19 17 13 136



KET



3 3 3 3 2 2 3 20



1 157



Standar Pola Ketenagaan Berdasarkan Penghitungan Depkes RI Tahun 2005



NO



RUANG PERAWATAN



1.



KANTOR INSTALASI RAWAT INAP Ratna Sandat Anggrek Dahlia Perinatologi VK HCU Kartika JUMLAH



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



KUALIFIKASI SDM NYATA (ORANG) PERAWAT/ ADM CS BIDAN 3 1 0



JUMLAH STANDAR PERAWAT / BIDAN



JUMLAH NYATA PERAWAT KURANG / BIDAN



6



4



2



19 18 19 18 15 19 18 15 147



18 16 17 18 14 19 17 13 136



1 2 2 0 1 0 1 2 11



KET



C. Pengaturan Jaga 1. Pengaturan perawat pengganti dinas a) Perawat yang berhalangan hadir dikelompokkan dalam : 1) Perawat sakit 2) Perawat ijin (ada keperluan) 3) Perawat tidak masuk tanpa keterangan b) Bila perawat pelaksana tidak hadir dinas, diinformasikan kepada kepala ruangan.



7



c) Bila kepala ruangan tidak hadir maka informasikan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, dan Kepala Instalasi Rawat Inap menunjuk wakil kepala ruangan untuk melaksanakan tugas kepala ruangan pada hari itu. 2. Pengaturan jaga perawat supervisi (kontrole) terdiri dari: a) Shift pagi pukul 07.00 WIB s/d 14.00 WIB b) Shift sore pukul 14.00 WIB s/d 21.00 WIB c) Shift Malam pukul 21.00 WIB s/d 07.00 WIB (keesokan harinya)



BAB III FASILITAS RUANG PERAWATAN DI INSTALASI RAWAT INAP A.Rekapitulasi Tempat Tidur Terpasang Di Instalasi Rawat Inap No



Ruang



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Ratna Sandat Anggrek Dahlia Perinatologi VK HCU Kartika Jumlah



Jumlah TT 30 26 25 21 6 5 8 10 131



VIP



Kelas I



Kelas II



Kelas III



Isolasi



2 10



6 7 14 6 -



16 7 5 6 6 5 6 -



8 10 4 7 -



2 1 2 -



Ket



B.Tata Kelola dan Fasilitas Ruang Perawatan Di Instalasi Rawat Inap 1.Tata Kelola Peralatan Keperawatan a) Alat Tenun : 1) Penetapan kebutuhan alat tenun dibuat berdasarkan jumlah, jenis dan spesifikasi demi menjamin tersedianya alat tenun yang memadai untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap. 2) Alat tenun di instalasi rawat inap meliputi ; sprei, sarung bantal, perlak, kain sampiran, Bouven Laken/ Bed Cover, duk bolong, dan lain-lain yang digunakan dalam memberikan pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap. 3) Pengelolaan alat tenun tersebut meliputi standar perencanaan, standar pengadaan, standar distribusi, standar penggunaan, standar pemeliharaan, standar penggantian, standar penghapusan, dan standar pengawasan dan pengendalian. 4) Untuk menunjang kebijakan Rumah Sakit dalam pengelolaan alat tenun perlu ditunjang dengan :  Mekanisme pengelolaan alat tenun di rumah sakit. 8



      



Adanya SPO atau protap pemeliharaan alat tenun. Adanya SPO atau protap penggunaan alat tenun. Standar alat tenun yang meliputi jenis dan spesifikasi. Adanya pedoman menghitung alat tenun. Adanya tempat menyimpan alat tenun yang memadai. Adanya pengelola alat tenun. Loundry mengirimkan alat tenun bersih setiap pukul 07.00 WIB dan pukul 13.00 WIB  Laundry mengambil alat tenun kotor setiap pukul 07.00 WIB. b) Alat Keperawatan dan Kebidanan : 1) Penetapan kebutuhan alat keperawatan dan kebidanan baik dari segi jumlah, jenis, dan spesifikasi, menjamin tersedianya alat keperawatan dan kebidanan yang memadai untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap. 2) Pengolaan alat keperawatan dan kebidanan meliputi identifikasi kebutuhan alat, perencanaan kebutuhan alat, serta pelaksanaan pendistribusian, pemeliharaan dan penyimpanan alat keperawatan/kebidanan sesuai SPO atau Protap. 3) Untuk menunjang kebijakan Rumah sakit dalam pengelolaan alat keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap perlu ditunjang dengan;  Mekanisme pengelolaan alat keperawatan dan kebidanan.  Adanya SPO atau protap penggunaan alat keperawatan dan kebidanan.  Adanya SPO atau protap pemeliharaan alat keperawatan dan alat kebidanan.  Adanya standar alat meliputi jumlah, jenis, spesifikasi.  Adanya pedoman menghitung kebutuhan alat keperawatan dan kebidanan.  Adanya pengelola alat keperawatan dan kebidanan.  Adanya tempat penyimpanan alat keperawatan dan kebidanan yang memadai. 4) Dalam pengelolaan alat keperawatan/ kebidanan,bidang keperawatan melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam pelayanan keperawatan di instalasi rawat inap. 5) Mengoptimalkan alat menurut fungsi dan masa pakai sesuai SPO atau protap. 6) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan penggunaan alat keperawatan dan kebidanan secara teratur dan berkala;  Pencatatan penggunaan alat keperawatan dan kebidanan dilakukan setiap 1 bulan sekali.  Pelaporan penggunaan alat keperawatan dan kebidanan dilakukan setiap tiga bulan sekali.  Pencatatan test fungsi alat dilakukan setiap hari oleh anggota ruang perawatan dan dilaporkan setiap satu bulan sekali ke instalasi rawat inap.



9



c) Alat Rumah Tangga : 1) Penetapan alat kebutuhan rumah tangga disusun berdasarkan jumlah, jenis dan spesifikasi demi menjamin tersediannya alat rumah tangga yang memadai untuk mencapai tujuan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap. 2) Demi kelancaran pelayanan keperawatan dan kebidanan maka dalam pengelolaan alat rumah tangga harus ditunjang dengan :  Mekanisme pengelolaan alat rumah tangga  Adanya SPO atau protap penggunaan alat rumah tangga  Adanya SPO atau protap pemeliharaan alat rumah tangga  Adanya standar alat rumah tangga meliputi jumlah, jenis, dan spesifikasi  Adanya pedoman penghitungan kebutuhan alat rumah tangga 3) Alat rumah tangga yang di maksud meliputi peralatan makan/minum, mebelair (meja,kursi,lemari), peralatan cuci atau pemeliharaan kebersihan dan lainlain. d) Alat Pencatatan dan Pelaporan (ATK) : 1) Penetapan kebutuhan alat pencatatan dan pelaporan baik dari segi jumlah dan jenis yang dapat menjamin pelaksanaan pencatatan dan pelaporan dalam menunjang tercapainya tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap 2) Untuk menunjang kebijakan Rumah Sakit dalam pengelolaan alat pencatatan dan pelaporan harus ditunjang dengan:  Mekanisme pengelolaan alat pencatatan dan pelaporan.  Adanya petunjuk teknis pengisian alat pencatatan dan pelaporan.  Adanya SPO atau protap penyiapan alat pencatatan dan pelaporan.  Adanya standar alat pencatatan dan pelaporan meliputi jumlah,jenis dan spesifikasi.  Adanya pedoman menghitung kebutuhan alat pencatatan dan pelaporan. 3) Alat pencatatan dan pelaporan yang dimaksud meliputi formulir/ format pencatatan, buku tulis, kartu pasien, berkas rekam medik, mesin ketik, komputer, dan lain-lain. 2. Fasilitas Ruang Perawatan Instalasi Rawat Inap a) Ruang Perawatan Ratna (Bedah) 1) Kelas I  Fasilitas : - 1 Ruang untuk 1 pasien - Kamar mandi water heather - Kursi Tamu - AC - Lemari Pakaian - Meja makan - Televisi



10



2) Kelas II  Fasilitas : - 1 Ruang untuk 2 pasien - Kamar mandi - AC - Lemari Pakaian - Meja Makan - Televisi 3) Kelas III  Fasilitas : - 1 Ruang untuk 6 pasien - Televisi - Kamar Mandi - Kipas angin



b) Ruang Perawatan Sandat ( Anak ) 1) Kelas I  Fasilitas : - 1 Kamar Untuk 1 Pasien - Kamar Mandi shower water heather - Kulkas - AC - TV - Meja/lemari 2) Kelas II  Fasilitas : - 1 Ruang untuk 2 pasien - Kamar mandi - AC - Lemari Pakaian - Meja Makan - Televisi 3) Kelas III  Fasilitas : - 1 Kamar untuk 3 Pasien - Kamar Mandi - Lemari Kecil - 1 Kursi Tunggu - Kipas angin c) Ruang Perawatan Anggrek (Penyakit Dalam) 1) Kelas I  Fasilitas : - 1 Kamar untuk 1 pasien 11



-



Kamar Mandi shower water heather Kulkas AC Meja/Lemari TV



2) Kelas II  Fasilitas : - 1 Ruang untuk 2 pasien - Kamar mandi - AC - Lemari Pakaian - Meja Makan 3) Kelas III  Fasilitas : - 1 Kamar untuk 3 Pasien - Kamar Mandi - Lemari Kecil - 1 Kursi Tunggu - Kipas angin d) Ruang Perawatan Dahlia 1) Kelas VIP(Kebidanan)  Fasilitas : - Ruang tamu - 1 Kamar 1 Pasien - AC - Sofa - TV - Lemari kecil - Kamar mandi shower water heather 2) Kelas I  Fasilitas : - 1 Kamar 1 Pasien - Kursi tunggu - Lemari Kecil - Kamar Mandi - TV - AC 3) Kelas II  Fasilitas : - 1 Ruang untuk 2 pasien - Kamar mandi 12



- AC - Lemari Pakaian - Meja Makan 3) Kelas III  Fasilitas : - 1 Kamar untuk 3 Pasien - Kamar Mandi - Lemari Kecil - 1 Kursi Tunggu - Kipas angin e) Ruangan Perawatan Perinatologi Kelas I  Fasilitas : - 1 Kamar 4 Pasien dan 1 Kamar 2 Pasien - 1 AC - 1 TV - 1Lemari Kecil f) Ruang Perawatan VK  Fasilitas : - 1 Kamar 4 Pasien dan 1 Kamar 2 Pasien - 1 AC - 1 TV - 1Lemari Kecil g) Ruang Perawatan HCU 1) Ruang Isolasi 1 2) Ruang Isolasi 2 3) Ruang HCU I 4) Ruang HCU 2 h) Ruang Perawatan Kartika/VIP  Fasilitas : - 1 Kamar 1 Pasien - Lemari Kecil - 1 Ruang tamu - Kamar Mandi shower water heather - AC - TV



13



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Sistem Penugasan 1. Penugasan perawat di instalasi rawat inap di Rumkit Tk.II Udayana menggunakan metode tim, yaitu asuhan keperawatan diberikan kepada pasien secara tim yang terdiri atas sekelompok tenaga keperawatan yang melakukan asuhan keperawatan pada sekelompok pasien diruangan bersangkutan. 2. Setiap tim terdiri atas ketua tim dan anggota tim. 3. Setiap tim harus : a. Mengenal pasien dengan baik. b. Berkomunikasi dengan baik, pada pasien, anggota tim dan dokter yang merawat. c. Beban kerja harus lebih menyebar, sehingga semua tenaga keperawatan dapat melakukan asuhan keperawatan dengan baik. B. Mutasi Dan Rotasi 1. Mutasi dan rotasi dilakukan agar tenaga keperawatan tidak jenuh hanya bertugas pada satu ruangan saja. 2. Mutasi dan rotasi perawat pelaksana dilakukan 2 tahun sekali. 3. Mutasi dan rotasi kepala ruangan dilakukan 3 tahun sekali, dengan syarat hanya 2 periode menjadi kepala ruangan yang sama. C. Perawat Supervisi (kontrole) 1. Perawat supervise (kontrole) diambil dari perawat di ruangan yang menjabat kepala ruangan/ wakil atau perawat senior yang dianggap mampu. 2. Penunjukan perawat supervisi (kontrole) dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap dengan pengaturan jadwal dinas. 3. Dalam melaksanakan tugasnya, perawat supervisi (kontrole) membuat laporan kepada oleh Kepala Instalasi Rawat inap, Pawas (perwira pengawas). 4. Sistem pencatatan dan pelaporan ditulis pada buku laporan supervise (kontrole) dan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. 5. Bila ada hal – hal yang bersifat darurat dan sangat politis supervisi melaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat inap dan Pawas (perwira pengawas). D. Pertemuan Berkala 1. Rapat koordinasi (intern) antara Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap dengan Staf Rawat Inap setiap sebulan sekali pada minggu pertama. 2. Rapat koordinasi antara Kepala Instalasi , Kepala Ruang Perawatan, Staf Managemen dilakukan setiap sebulan sekali pada minggu kedua. 3. Rapat Koordinasi Kepala Instalasi Rawat Inap dengan staf administrasi ruang perawatan dan petugas penyaji setiap bulan setiap minggu ke empat. 4. Pertemuan Insidentil. 14



Pertemuan Insidentil dilakukan bila ada hal-hal yang membutuhkan penanganan khusus dan tidak bisa ditunda.



mendesak



dan



5. Hasil rapat koordinasi di dokumentasikan dalam bentuk notulen rapat dan daftar hadir.



BAB V LOGISTIK A. Pengelolaan 1. Perencanaan Alat a. Perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan disusun berdasarkan hasil pengkajian perkiraan kebutuhan, jumlah, jenis pelayanan,dan spesifikasi untuk mencapai pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap. b. Dalam membuat perencanan peralatan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap harus memperhatikan beberapa kriteria yaitu kriteria struktur, kriteria proses, dan kriteria hasil; 1) Kriteria Struktur meliputi : a) Adanya mekanisme perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan b) Adanya standar peralatan keperawatan dan kebidanan. c) Adanya data dan informasi jenis pelayanan. d) Adanya pedoman menghitung kebutuhan alat. e) Adanya tenaga yang merencanakan peralatan keperawatan dan kebidanan. 2) Kriteria Proses meliputi ; a) Adanya mekanisme perencanan peralatan keperawatan dan kebidanan nsesuai standar. b) Menyusun perencanaan alat secara “boftom up”. c) Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam menyusun perencanaan alat . d) Kriteria Hasil meliputi adanya dokumen perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan. 2. Pengadaan Alat a. Proses pengadaan alat keperawatan dan kebidanan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku di rumah sakit untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatana dan kebidanan b. Untuk menunjang kebijakan rumah sakit dalam pengadaan alat keperawatan dan kebidanan maka harus ditunjang dengan ; 1) Mekanisme yang jelas pengadaan alat keperawatan dan kebidanan. 15



2) 3) 4) 5)



Dibutuhkan tim pengadaan barang/alat yang dibutuhkan. Adanya tim penerima alat yang ditunjuk sesuai sprin Karumkit. Adanya usulan rencana kebutuhan peralatan keperawatan dan kebidanan. Adanya tenaga keperawatan dalam tim teknis pengadaan penerimaan alat yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit. 6) Adanya manual alat . 7) Adanya program pelatihan penggunaan alat dan pelatihan alat tertentu. 8) Pengadaan peralatan harus mempertimbangkan beberapa aspek: a) Alat tenun  Menyerap keringat/air.  Mudah dibersihkan.  Ukuran memenuhi standarisasi yang ditetapkan.  Pemilihan warna memperhatikan aspek psikologis pasien.  Tidak berfungsi sebagai mediator kuman.  Tidak menyebabkan iritasi/perlukan kulit. b) Alat kesehatan  Mudah dibersihkan.  Tidak mudah berkarat.  Amanpenggunaan baik petugas dank lien.  Tidak berfungsi sebagai mediator kuman.  Untuk alat-alat kesehatan tertentu memenuhi persyaratan argonomi.  Tersedianya suku cadang terhadap kesinambungan alat.  Tersedianya manual penggunaa alat dan prosedur. 9) Alat pencatatan dan pelaporan a) Bahasa sederhana dan mudah dimengerti. b) Mudah diisi. c) Ukuran,jenis kertas dan desain terstandar 10) Pemilihan peralatan keperawatan dan kebidanan didasarkan atas kebutuhan klien dan provider . 11) Sistim distribusi peralatan keperawatan dan kebidanan (sentrallisasi dan disentralisasi). 3. Distribusi Alat a. Penetapan pendistribusian peralatan keperawatan dan kebidanan ke unit kerja untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan. b. Untuk menunjang kebijakan rumah sakit dalam pendistribusian peralatan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap, perlu ditunjang dengan: 1) Mekenisme pendistribusian peralatan . 2) Daftar usulan kebutuhan alat di setiap unit kerja. 3) Adanya jadwal pendistribusian yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. Pendistribusian alat yang bersifat rutin (alat kebersihan/ alat rumah tangga) dilakukan setiap bulan pada minggu pertama.



16



d. Pendistribusian alat tenun dan alkes insidentil sesuai dengan kebutuhan ruangan/ unit kerja terkait . 4. Penggunaan Alat a. Untuk menjamin alat berfungsi dengan baik sesuai masa pakai umur teknis dan aman bagi pasien dan keluarganya maka pimpinan rumah sakit telah menetapkan penggunaan peralatan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap secara tepat dan benar sesuai sop/protap. b. Untuk menunjang kebijakan rumah sakit dalam penggunaan peralatan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap perlu ditunjang dengan adanya: 1) SPO/ rotap penggunaan alat keperawatan dan kebidanan . 2) Tenaga terlatih untuk menggunakan alat tersebut 3) Melakasanakan pencatatan frekuensi penggunaan alat tertentu secara teratur dan berkala 4) Sebelum menggunakan alat perawat harus : a) Memahami SPO/ protap penggunaan alat keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap b) Mengecek apakah alat tersebut sudah siap pakai. c) Melakukan kalibrasi alat sesuai jadwal. d) Mencatat frekuensi penggunaan alat dalam buku yang disediakan



BAB VI KESELAMATAN PASIEN A. Sasaran Keselamatan Pasien 1. Ketepatan identifikasi Pasien a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien. b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. d. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur. e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi. 2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif a. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah. b. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.



17



c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan. d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten melalui “read back”. 3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu a. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat. b. Implementasi kebijakan dan prosedur. c. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan. d. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 4. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (antara lain dari WHO danPatient Safety). b. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. c. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. 5. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh a. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain. b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh. c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan. d. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.



BAB VII KESELAMATAN KERJA B. Keselamatan Dan Keamanan 1. Melaksanakan Identifikasi daerah yang berisiko dari aspek gedung & fasilitas. 18



2. Melaksanakan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor dan area beresiko. 3. Melakukan pencegahan kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung. 4. Melaksanakan pengendalian lingkungan selama masa pembangunan dan renovasi. 5. Melaksanakan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien. 6. Melaksanakan proteksi kehilangan dan kerusakan dari fasilitas. 7. Memastikan bahwa rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok. 8. Memastikan bahwa badan independen dalam fasilitas pelayanan mematuhi program keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya, manajemen keadaan darurat, pengamanan kebakaran.



C. Perlindungan Kesehatan karyawan 1. 2. 3. 4. 5.



Memeriksa kesehatan karyawan baru Melakukan monitoring Efek radiasi. Melakukan pemeriksaan tenaga kerja area pelayanan (Klinikal dan keperawatan Melakukan Imunisasi dan vaksinisasi Menangani kesehatan akibat kerja : a. Kecelakaan akibat benda tajam b. Kecelakaan akibat B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) c. Kecelakaan akibat lainnya 6. Menangani Kesehatan lingkungan tempat kerja 7. Mengelola lingkungan tempat kerja beresiko terhadap Pencahayaan, kebisingan, kualitas udara, dan sarana fisik penunjang kerja 8. Menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen utk fasilitas fisik. D. Bahan Berbahaya dan Beracun( B3) 1. Melaksanakan identifikasi resiko bahan dan limbah berbahaya B3. 2. Melaksanakan pengendalian bahan dan limbah berbahaya B3 (penanganan, penyimpanan & penggunaan). 3. Melaksanakan pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya. 4. Menyiapkan alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan. E. Manajemen Emergensi 1. Melaksanakan identifikasi bencana internal dan external. 2. Melaksanakan uji coba/pelatihan penanggulangan bencana/disaster plan. a. Pengamanan Kebakaran 1) Melaksanakan identifikasi pengurangan resiko kebakaran. 2) Melaksanakan pencegahan kebakaran terhadap bahan mudah terbakar. 3) Melaksanakan pelatihan penanggulangan kebakaran. 4) Melaksanakan pemeriksaan,uji fungsi peralatan kebakaran dan pemeliharaan peralatan. 19



b. Peralatan Medis 1) Melaksanakan identifikas i resiko dari peralatan medis. 2) Melaksanakan pemeriksaan dan uji fungsi peralatan medis. 3) Melaksanakan pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis. c. Sistem Utilitas. 1) Melaksanakan identifikasi terhadap resiko kegagalan listrik dan air. 2) Melaksanakan uji fungsi dari sumber alternatif & sitem utility lainnya. 3) Melaksanakan pemeriksaan dan perbaikan peralatan sistem pendukung lainnya.



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU A. Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap. 1. Peningkatan mutu & keselamatan pasien. 2. upaya peningkatan mutu. 3. Keselamatan Pasien. 4. Clinical pathway. 5. Indikator klinis. 6. Indikator manajemen. 7. Indikator sasaran keselamatan pasien. 8. Sentinel. 9. Kejadian Tidak Diharapkan. 10. Kejadian Nyaris Cedera. 11. Kejadian Tidak Cedera. 12. Kondisi Potensial Cedera. 13. RCA. 14. Risk Manajemen. 15. FMEA. B. Pemilihan Indikator Yang Terkait Dengan Area Klinis, meliputi : 1. Asesmen Pasien a. Pengkajian Awal Pasien Baru dalam 24 jam. b. Pre visit anestesi. c. Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehab medis. 2. Pelayanan Laboratorium a. Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan. b. Angka kerusakan sampel darah. c. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan. 20



d. Angka kesalahan pengambilan sampel. e. Angka kesalahan pasien. f. Pelaporan nilai kritis laboratorium. 3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging a. Angka pemeriksaan ulang. b. Angka penolakan expertise. c. Angka keterlambatan penyerahan hasil. d. Angka kesalahan posisi pemeriksaan . e. Angka reaksi obat kontras. f. Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter pengirim. g. Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi cito. h. respon time pem cito dari IGD. i. respon time USG cito dari IGD non obsgyn. j. respon time thorax konvensional. 4. Prosedur Bedah a. Angka penundaan operasi. b. Angka keterlambatan dimulainya operasi. c. Angka infeksi luka operasi. d. Angka ketidak lengkapan informed concent . e. Angka ketidak lengkapan laporan operasi. f. Angka ketidak lengkapan laporan anestesi. g. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi. h. Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah. i. Marking. 5. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya a. Penggunaan antibiotika di HCU sesuai dng hasil resistensi test. b. Operasi Bersih tanpa Penggunaan Antibiotik Profilaksis . 6. Kesalahan Medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) a. Ketepatan waktu pemberian antibiotika. b. Ketetapkan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat inap. c. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat . d. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event. e. Respon time permintaan darah cito < 1 jam 7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi a. Kelengkapan asesmen pre anestesia. b. Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score. c. Efek samping anestesi pada pasien SC. d. Efek samping sedasi pada pasien endoscopy. 21



8. Penggunaan Darah dan Produk Darah a. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif . b. Angka kesalahan golongan darah. c. Angka kesalahan jenis darah. d. Angka reaksi transfusi darah. e. Angka perbedaan hasil skrining. f. efektifitas penggunaan darah  cros macth dan yang dipakai. 9. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien a. Kelengkapan catatan laporan operasi. b. Tingkat kelengkapan RM  pilih 1 form yang dilakukan evaluasi. 10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan a. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) b. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) c. Infeksi Luka Operasi (ILO) d. Infeksi Saluran Kemih (ISK) e. Angka Phlebitis. f. HAP/ Hospital Acquired Pneumonia. g. IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih. C. Indikator Area Manajerial 1. Pengadaan suplai serta obat penting yang dibutuhkan secara rutin. 2. Pelaporan kegiatan yang diatur oleh undang-undang dan peraturan. 3. Manajemen resiko a. Angka kejadian kecelakaan di Rumah Sakit, khususnya rawat inap. b. Angka kejadiaan “Needle Stick Injury” /Jumlah petugas tertusuk jarum. 4. Manajemen penggunaan sumber daya. a. Persentase Alkes yang di kalibrasi. b. Evaluasi kinerja perawat instalasi rawat inap. 5. Harapan keluarga pasien/ pasien - Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan perawatan. 6. Harapan kepuasan staf terhadap keamanan dan kenyamanan dalam bekerja. 7. Demografi dan diagnosis pasien - Laporan 10 besar penyakit terbanyak. 8. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga dan staf. - Pemahaman 6 langkah cuci tangan. D. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. 1. Ketepatan identifikasi pasien. - Presentase pemahaman SDM tentang identifikasi pasien. 2. Meningkatkan komunikasi efektif - Persentase pemahaman SDM tentang komunikasi efektif 3. Keamanan obat-obatan 22



4. Menghindari salah sisi, salah pasien, dan salah prosedur pembedahan. - Evaluasi penerapan ceklist pasien di kamar bedah. 5. Pencegahan INOS (infeksi nosokomial) - Presentasi kepatuhan pelaksanaan 6 langkah cuci tangan 6. Mencegah resiko pasien jatuh. - Pemahaman SDM tentang penerapan assessment awal resiko jatuh pada pasien rawat inap. E. Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap 1. Presentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien di instalasi rawat inap. 2. Kepatuhan pemberian label high alert oleh farmasi. 3. Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Di Instalasi Rawat Inap. 4. Pasien jatuh dengan perlukaan level minor (2) atau lebih besar terdokumentasi saat perawatan rawat inap di rumah sakit.



BAB IX PENUTUP Demikian Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap disusun sebagai acuan dalam pembuatan program kerja dan kegiatan selanjutnya disetiap ruangan perawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit TK.II Udayana. Denpasar,



Januari 2016



Kepala Rumah Sakit Tk.II Udayana



dr.Saiful Wathoni, MARS Letnan Kolonel CKM NRP 33466



23



KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA RUMAH SAKIT TK II UDAYANA



PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP



RUMAH SAKIT TK.II UDAYANA TAHUN 2016 24