Penatalaksanaan Dan Komplikasi Fraktur Monteggia [PDF]

Citation preview

PENATALAKSANAAN 1.1.



MEDIKAMENTOSA Tatalaksana nyeri dilakukan sedini mungkin. Apabila terjadi fraktur terbuka, status



imunisasi tetanus pasien harus ditentukan dan harus segera diberikan antibiotik intravena. Luka terbuka harus diirigasi dengan larutan saline steril dan ditutup dengan kasa yang steril dan lembab. Caput radius harus direduksi di ruangan gawat darurat apabila memungkinkan. Pada pasien pediatrik harus dilakukan segera operasi reduksi tertutup dan pemasangan splint. Reduksi tertutup pada anak-anak lebih mudah apabila dilakukan dibawah anestesi umum atau pengaruh sedatif. Ketamin 1-2 mg/kg IV atau 3-4 mg/kg IM merupakan sedatif pilihan. Foto Roentgen diperlukan untuk melihat anatomi dari reduksi fraktur dan hubungan antara sendi radiohumeroulnar. Posisi siku pada saat immobile tergantung dari garis fraktur.[1,2,3,4] Perawatan nonoperatif berhasil pada kebanyakan fraktur Monteggia pada anak-anak karena[1,2,3,4] : 1) Sebagian besar fraktur merupakan fraktur yang stabil 2) Waktu yang dibutuhkan oleh tulang dan ligamen untuk pulih dari kecederaan lebih singkat 3) Anak-anak jarang mengalami kesukaran pergerakan akibat kekakuan, meskipun adanya immobilisasi dari fraktur selama masa pemulihan awal antara 3-6 minggu 4) Adanya potensi remodeling dari sisa deformitas angular ringan (< 10o)



1.2 TERAPI OPERASI Penatalaksanaan awal yang dilakukan adalah mereduksi dislokasi caput radialis dan pemasangan splint pada fraktur. Jika tidak, konsultasi ke ahli bedah ortopedik dilakukan segera untuk melakukan reduksi caput radius. Reduksi ulna dilakukan terlebih dahulu sebelum dilakukan reduksi caput radius. Jika terdapat fraktur terbuka, operasi dilakukan secara elektif.



Pada dewasa, biasanya harus dilakukan tindakan operasi. Sedangkan pada anak dilakukan secara reduksi tertutup.[1,3,4,5] Pada anak yang dilakukan adalah reduksi tertutup dari ulna. Jika caput radius masih belum bisa



direduksi dengan memperbaiki



ulna,



reduksi



ulna



lanjutan bisa



dilakukan dengan supinasi forearm dan tekanan langsung pada caput radius biasanya berhasil. Ketika caput radius secara anatomis tidak bisa direduksi, memanipulasi sendi dan kapsulnya dengan memperbaiki ligamentum anular bisa dilakukan.[1,3,4,5] Pada orang dewasa operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka disertai dengan kompresi



menggunakan plate pada



ulna



secara



umum



dan



diikuti



dengan



reduksi



secara tidak langsung pada tulang radius. Jika reduksi secara langsung tidak bisa tercapai maka reduksi terbuka juga harus dilakukan. Jika caput radius tetap tidak stabil pertahankan selama kurang lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika caput radius stabil setelah reduksi baik terbuka ataupun tertutup, lakukan gerakan aktif dengan hinged elbow orthosis menjaga forearm dalam posisi supinasi.



Lindungi lengan sampai sembuh. Jika anterior dislokasi dan reduksi



tertutupnya tidak stabil.[1,2,7,8]



a) Preoperatif Pasien dengan fraktur-dislokasi lengan bawah harus distabilisasi jika terdapatnya cedera yang lebih berat. Obat anti nyeri harus diberikan pada masa peri opeatif, dan lengan yang cedera harus dipasang splint panjang untuk menurunkan kemungkinan cedera lanjut dan nyeri.[1,2,6] b) Intraoperatif Setelah pemberian analgesik dan sedasi adekuat, reduksi tertutup dari caput radius dapat dilakukan dengan traksi distal dan tekanan langsung keatas caput radius. Ini dapat dilakukan di instalasi gawat darurat atau di kamar operasi. Tehnik terbuka harus dipertimbangkan jika fraktur ulna tidak dapat direduksi atau disertai fraktur radius.[1,2,6]



Setelah stabilisasi ulna,



stabilitas dari caput radius dinilai menggunakan floroskopi



intraoperasi. Foto rontgen harus diambil, dan splint posterior dipasang dengan immobilisasi siku dalam keadaan fleksi 90o dan posisi supinasi untuk cedera tipe I, III, IV. Tipe II sebaiknya dipasang splint dengan cara yang sama tetapi dengan siku fleksi 70 o untuk mencegah subluksasi caput radius. Jika caput radius tidak dapat direduksi, harus diperiksa kembali reduksi dan posisi ulna. Jika caput radius tidak stabil setelah fiksasi ulna, siku harus dipasang splint dengan posisi supinasi.[1,2,6] c) Post-operatif Follow up dilakukan untuk memeriksa keadaan luka dan membuka jahitan tergantung dari cedera jaringan lunak dan perawatan operasi. Jika dilakukan fiksasi rigid dan sendi radiocapitellar tetap stabil, pasien dirujuk untuk memulakan latihan range-of-motion (ROM) dibawah pengawasan ahli fisioterapi.[1,2,6] Pasien dengan kecederaan yang stabil dapat dipasangkan braces ROM selama 6-8 minggu. Pada pasien dengan cedera yang tidak stabil harus tetap dipasang cast immobilization sehingga stabilitas dicapai setelah 4-6 minggu.[1,2,6]



FOLLOW UP Evaluasi pasien dilakukan dengan membuka jahitan dan mengganti splint setelah 5-7 hari. Foto Rontgen ulang direkomendasikan untuk dilakukan pada minggu ke-2,4 dan 6 untuk memonitor dislokasi dan penyembuhan fraktur.[5] Jika wire yang terpasang menyebabkan gangguan, wire tersebut dapat dikeluarkan. Naumn, direkomendasikan untuk menunggu selama satu tahun jika terdapatnya infeksi.[5]



KOMPLIKASI



Antara komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi, perdarahan, malunion, nonunion, cedera saraf, redislokasi caput radius, synostosis radioulnar dan nyeri kronik. Komplikasi ini dapat dikurangi dengan diagnosa dini, reduksi adekuat, fiksasi yang stabil dan perawatan pasca operasi yang sesuai.[2,3.4] Kebanyakan cedera saraf adalah neurapraxias, dan pengembalian fungsi terjadi antara 1-6 bulan. Jika fungsi tidak membaik dalam 2-3 bulan, operasi eksplorasi harus dilakukan. Jika cedera saraf terjadi akibat reduksi atau terapi operatif, terapi segera harus dilaksanakan. Disfungsi saraf yang komplit atau berkepanjangan memerlukan terapi splint segera dan mungkin memerlukan transfer tendon.[2,3,4] Jika terjadi dislokasi caput radius setelah tindakan operasi, harus dicurigai adanya reduksi ulnar yang kurang sempurna. Jika dislokai caput radius terdeteksi setelah 6 minggu pasca operasi, eksisi caput radius harus dilakukan.[2,3,4] Komplikasi nonunion atau malunion harus dicurigai pada bone grafting.[2,3,4]



Daftar Pustaka 1. Guitton TG, Ring D, Kloen P. Long-term evaluation of surgically treated anterior monteggia



fractures



in



skeletally



mature



patients. J



Hand



Surg



Am.



Nov



2009;34(9):1618-24. [Medline]. 2. Ruchelsman DE, Pasqualetto M, Price AE, Grossman JA. Persistent posterior interosseous nerve palsy associated with a chronic type I monteggia fracture-dislocation in a child: a case report and review of the literature. Hand (N Y). Jun 2009;4(2):16772. [Medline]. 3. Perron AD, Hersh RE, Brady WJ, et al. Orthopedic pitfalls in the ED: Galeazzi and Monteggia fracture-dislocation. Am J Emerg Med. May 2001;19(3):225-8. [Medline] 4. Strauss EJ, Tejwani NC, Preston CF, et al. The posterior Monteggia lesion with associated



ulnohumeral instability. J Bone Joint Surg Br. Jan 2006;88(1):84-9. [Medline].



5. Overly F, Steele D. Common pediatric fractures and dislocations. Clinical Pediatric Emergency Medicine. 2002;3(2):106-117. 6. Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, Takahara M, Minami A, Imaeda T, et al. Longterm clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Am. Jun 2009;91(6):1394404. [Medline]. 7. Tan JW, Mu MZ, Liao GJ, Li JM. Pathology of the annular ligament in paediatric Monteggia fractures.Injury. Apr 2008;39(4):451-5. [Medline]. 8. Huang E, Grimes P. Fractures, forearm. eMedicine [serial online]. Available at http://emedicine.medscape.com/article/824949-overview.