Pengantar Tag JKK A [PDF]

Citation preview

Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 20 Nopember 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan dan rawat inap periode 16 Oktober 2019 - 15 Nopember 2019 sebesar Rp. 18.743.387,- ( delapan belas juta tujuh ratus empat puluh tiga ribu tiga ratus delapan puluh tujuh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 19 November 2019



Kepada Yth. PT. Asuransi Axa Indonesia Di – Tempat



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Rawat Jalan bulan November 2019 sebesar Rp. 255.925,- ( dua ratus lima puluh lima ribu sembilan ratus dua puluh lima rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Desember 2019



Kepada Yth. PT. Asuransi Reliance Indonesia Jl. Pluit Sakti Raya No. 27 AB Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat jalan bulan Desember 2019 sebesar Rp. 253.285,- ( dua ratus lima puluh tiga ribu dua ratus delapan puluh lima rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 07 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19 -21 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb.



Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 1.006.152,- ( satu juta enam ribu seratus lima puluh dua rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 7 November 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Transmisi Jawa Bagian Timur dan Bali Jl. Suningrat No.45, Ketegan, Taman, Ketegan, Sidoarjo, 61257 Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp.547.110,- ( lima ratus empat puluh tujuh ribu seratus sepuluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 07 November 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah P2B Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp.343.079,- ( tiga ratus empat puluh tiga ribu tujuh puluh sembilan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 06 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. CJ FEED Jl. Raya Mojoagung Jombang Km 2 Ds.Gambiran Mojoagung Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan Medical Check Up bulan Oktober sebesar Rp.2.985.000,- ( dua juta sembilan ratus delapan puluh lima ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI



NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 31 Oktober 2019



Kepada Yth, PT. Cheil Jedang Superfeed Jl. Jenderal Gatot Soebroto Kav. 38 Mampang Prapatan Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan Medical Check Up bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 1.194.000,- ( satu juta seratus sembilan puluh empat ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 31 Oktober 2019



Kepada Yth, PT. Cahaya Utama Komplek Kantor Mangga Dua A6-01 Jagir Wonokromo 100 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan Medical Check Up bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 2.857.500,- ( dua juta delapan ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Oktober 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah P2B Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 305.250,- ( tiga ratus lima ribu dua ratus lima puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir.



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/Peng/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung II Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Oktober sebesar Rp. 319.250,( tiga ratus Sembilan belas ribu dua ratus lima puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 September 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Kantor Pusat Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan September 2019 sebesar Rp.613.864,( enam ratus tiga belas ribu delapan ratus enam puluh empat rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/Peng/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung II Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Oktober sebesar Rp. 303.588,( tiga ratus tiga ribu lima ratus delapan puluh delapan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. BNI LIFE INSURANCE Centennial Tower 10th Floor Jl. Gatot Subroto Kav. 24-25 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 29 Oktober 2019



Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 7.382.201,- (tujuh juta tiga ratus delapan puluh dua ribu dua ratus satu rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XII/2019 : 1 ( satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 6 Desember 2019



Kepada Yth. PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl.Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat UP. PT. Lippo General Insurance Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Rawat Jalan bulan Desember 2019 sebesar Rp. 471.570,- ( empat ratus tujuh puluh satu ribu lima ratus tujuh puluh satu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19 -21 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 2.059.323,- ( dua juta lima puluh sembilan ribu tiga ratus dua puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Electronic Healthcard Network Telkom STO Gambir ( Gedung C, Lt.3-5) Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 Up. JMAS Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 190.272,- ( seratus sembilan puluh ribu dua ratus tujuh puluh dua rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Electronic Healthcard Network Telkom STO Gambir ( Gedung C, Lt.3-5) Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 Up. Asuransi Cigna Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan November 2019 sebesar Rp. 408.734,- ( empat ratus delapan ribu tujuh ratus tiga puluh empat rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Electronic Healthcard Network Telkom STO Gambir ( Gedung C, Lt.3-5) Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 Up. Phewmo Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan November 2019 sebesar Rp. 240.887,- ( dua ratus empat puluh ribu delapan ratus delapan puluh tujuh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 27 November 2019



Kepada Yth. PT. Owlexa Health Care Menara Thamrin Lt.18 Jl. MH Thamrin Kav. 3 Jakarta Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp. 227.683,- ( dua ratus dua puluh tujuh ribu enam ratus delapan puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 10 Oktober 2019



Kepada Yth. PT. Owlexa Health Care Menara Thamrin Lt.18 Jl. MH Thamrin Kav. 3 Jakarta Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 178.443,- ( seratus tujuh puluh delapan ribu empat ratus empat puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XII/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 2 Desember 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PRIMA SARANA JASA ( International SOS ) JL. Rambu No.17 Cipete Selatan Antasari



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan November 2019 sebesar Rp. 16.034.319,- ( enam belas juta tiga puluh empat ribu tiga ratus sembilan belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Swabina Gatra Jampirogo Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU karyawan PT. Swabina Gatra bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 3.238.500,- ( tiga juta dua ratus tiga puluh delapan ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Swabina Gatra Jampirogo Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU karyawan PT.Swabina Gatra bulan September 2019 sebesar Rp.571.500,- ( lima ratus tujuh puluh satu ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Swabina Gatra Jampirogo Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU karyawan PT.Swabina Gatra bulan September 2019 sebesar Rp. 8.872.500,- ( delapan juta delapan ratus tujuh puluh dua ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Swabina Gatra Jampirogo Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU calon karyawan PT. Swabina Gatra bulan September 2019 sebesar Rp. 600.000,- ( enam ratus ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Hanwha Life Insurance Indonesia Ratu Plaza Office Toner Lantai 10 Jl. Jenderal Sudirman No. 9 Jakarta Pusat 10270 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bagian bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 216.363,- ( dua ratus enam belas ribu tiga ratus enam puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 3 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Cahaya Utama Komplek Kantor Mangga Dua A6-01 Jagir Wonokromo 100 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan Medical Check Up bulan September 2019 sebesar Rp. 1.524.000,- ( satu juta lima ratus dua puluh empat ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 26 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19 -21 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp. 400.465,-( empat ratus ribu empat ratus enam puluh lima rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 21 Oktober 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah P2B Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 330.909,- ( tiga ratus tiga puluh ribu sembilan ratus sembilan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Oktober 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Kantor Pusat Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan September 2019 sebesar Rp. 403.812,- ( empat ratus tiga ribu delapan ratus dua belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 ( satu ) bendel



Mojokerto, 26 November 2019



Hal



: Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl.Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat UP. Reliance Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp. 485.528,- ( empat ratus delapan puluh lima ribu lima ratus dua puluh delapan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 3 Oktober 2019



Kepada Yth. PT. Owlexa Health Care Menara Thamrin Lt.18 Jl. MH Thamrin Kav. 3 Jakarta Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 175.623,- ( seratus tujuh puluh lima ribu enam ratus dua puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VIII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah P2B Di – TEMPAT



Mojokerto, 30 Agustus 2019



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Agustus 2019 sebesar Rp. 330.910,- ( tiga ratus tiga puluh ribu sembilan ratus sepuluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2019 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend.Sudirman Kav. 79 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 8.918.929,- ( delapan juta sembilan ratus delapan belas ribu sembilan ratus dua puluh sembilan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19 -21 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 350.878,- ( lima ratus lima puluh ribu delapan ratus tujuh puluh delapan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Desember 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt. 1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat – 10110 Up. FWD Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Desember 2019 sebesar Rp. 94.730,- ( sembilan puluh empat ribu tujuh ratus tiga puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 September 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jaya Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan biaya rawat jalan bulan september 2019 sebesar Rp. 172.250,- ( seratus tujuh puluh dua ribu dua ratus lima puluh rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/Peng/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth.



Mojokerto, 25 September 2019



Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung II Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan September sebesar Rp. 430.175,- ( empat ratus tiga puluh ribu seratus tujuh puluh lima rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jaya Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb.



Mojokerto, 25 September 2019



Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan biaya rawat jalan bulan september 2019 sebesar Rp. 172.250,- ( seratus tujuh puluh dua ribu dua ratus lima puluh rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 September 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Adira Dinamika Health Operation Center Jl. Prof DR. Soepomo No. 71 A-B Menteng Dalam, Jakarta Selatan. Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan September sebesar Rp.22.088.142,- ( dua puluh dua juta delapan puluh delapan ribu seratus empat puluh dua rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir.



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 September 2019



Kepada Yth. PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl.Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat UP. PT. Administrasi Medika - Reliance Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Rawat Jalan bulan September 2019 sebesar Rp. 173.200,- (seratus tujuh puluh tiga ribu dua ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Oktober 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Kantor Pusat Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 263.764,- ( dua ratus enam puluh tiga ribu tujuh ratus enam puluh empat rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth.



Mojokerto, 21 Oktober 2019



Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan dan rawat inap periode 16 September 2019 - 15 Oktober 2019 sebesar Rp. 14.884.670,- ( empat belas juta delapan ratus delapan puluh empat ribu enam ratus tujuh puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Tokio Marine Life Insurance Di – Tempat



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp. 243.500,- ( dua ratus empat puluh tiga ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VIII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Agustus 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. CJ Superfeed Serang Jl. Lanud Gorda, Ds.Julang Cikande Serang Di – SERANG



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan Medical Check Up PT. CJ Superfeed Serang sebesar Rp. 597.000,- ( lima ratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: 555/RSIS-NU/Dir/VI/2019 : 1 ( satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Juni 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Taspen ( Persero )



Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan perawatan pasien an. Kuswanto sebesar : 1. Rawat Inap Rp. 40.484.250,2. Ditanggung PT. Jasa Raharja Rp. 21.000.000,- + 3. Ditanggung PT. Taspen Rp. 19.484.250,4. Rawat Jalan Rp. 2.108.850,5. Rehab Medis Rp. 2.845.540,- + Rp. 4.954.390,- + Total Rp. 24.438.640,( dua puluh empat juta empat ratus tiga puluh delapan ribu enam ratus empat puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PRIMA SARANA JASA ( International SOS ) JL. Rambu No.17 Cipete Selatan Antasari



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 6.241.912,- ( enam juta dua ratus empat puluh satu ribu sembilan ratus dua belas rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. CJ FEED Jl. Raya Mojoagung Jombang Km 2 Ds.Gambiran Mojoagung Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan Medical Check Up bulan September sebesar Rp. 4.161.000,- ( empat juta seratus enam puluh satu ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 20 Juli 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan dan rawat inap periode 16 Juni 2019 - 15 Juli 2019 sebesar Rp. 31.227.402,( tiga puluh satu juta dua ratus dua puluh tujuh ribu empat ratus dua puluh rupiah )



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend.Sudirman Kav. 79 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan November 2019 sebesar Rp. 7.663.431,- ( tujuh juta enam ratus enam puluh tiga ribu empat ratus tiga puluh satu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 September 2019



Kepada Yth. PT. Owlexa Health Care Menara Thamrin Lt.18 Jl. MH Thamrin Kav. 3 Jakarta Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan September 2019 sebesar Rp. 137.900,- ( seratus tiga puluh tujuh ribu sembilan ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 September 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt. 1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat – 10110 Up. FWD Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan September 2019 sebesar Rp. 2.821.063,- ( dua juta delapan ratus dua puluh satu ribu enam puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VIII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 1 Agustus 2019



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Jl. RA Basuni Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Rawat Inap Jampersal bulan Juni 2019 sebesar Rp. 8.449.700,- ( delapan juta juta empat ratus empat puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VII/2019 : 1 ( satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Juli 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Taspen ( Persero )



Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan perawatan pasien an. Kuswanto sebesar : 1. Rawat Jalan poli Rehab Medis bulan April & Mei 2019 sebesar Rp. 2.845.540,2. Rawat Inap & Rawat Jalan bulan April & Mei 2019 sebesar Rp. 21.593.100,Total Keseluruhan sebesar Rp. 34.438.640,( tiga puluh empat juta empat ratus tiga puluh delapan ribu enam ratus empat puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VII/2019 : 1 ( satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Juni 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Taspen ( Persero )



Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan perawatan pasien an. Kuswanto sebesar : 1. Rawat Jalan poli Rehab Medis bulan April & Mei 2019 sebesar Rp. 2.845.540,2. Rawat Inap & Rawat Jalan bulan April & Mei 2019 sebesar Rp. 21.593.100,Total Keseluruhan sebesar Rp. 34.438.640,( tiga puluh empat juta empat ratus tiga puluh delapan ribu enam ratus empat puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VII/2019 : 1 ( satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Juli 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Taspen ( Persero )



Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan perawatan pasien an. Kuswanto sebesar : 1. Rawat Jalan poli Rehab Medis bulan April & Mei 2019 sebesar Rp. 2.845.540,2. Rawat Inap & Rawat Jalan bulan April & Mei 2019 sebesar Rp. 21.593.100,Total Keseluruhan sebesar Rp. 24.438.640,( dua puluh empat juta empat ratus tiga puluh delapan ribu enam ratus empat puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 6 September 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Swabina Gatra ( Semen Gresik Group ) Jl. RA Kartini No. 21 A Di – GRESIK



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU karyawan PT.Swabina Gatra bulan Agustus 2019 sebesar Rp. 4.400.000,- ( empat juta empat ratus ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VI/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Juni 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Taspen Jl. Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Mei 2019 sebesar Rp. 220.294,( dua ratus dua puluh ribu dua ratus sembilan puluh empat rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/V/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 21 Mei 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Central Santosa Finance Jl. Jayanegara no. 14 BC Meri Magersari Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU calon karyawan PT. Swabina Gatra bulan April 2019 sebesar Rp. 3.200.000,- ( tiga juta dua ratus ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/V/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Mei 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PHAROS Tbk Jl. KH. Mas Mansyur Km.23 Tanjungsari Taman Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan Mei 2019 sebesar Rp. 5.256.223,( Lima juta dua ratus lima puluh enam ribu dua ratus dua puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Desember 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah P2B Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Desember 2019 sebesar Rp. 330.672,- ( tiga ratus tiga puluh ribu enam ratus tujuh puluh dua rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 Juni 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Pembangunan Interkoneksi Sumatera Jawa Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan Juni 2019 sebesar Rp. 3.988.726,- ( tiga juta sembilan ratus delapan puluh delapan ribu tujuh ratus dua puluh enam rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 18 September 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19 -21 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan September 2019 sebesar Rp. 132.113,- ( seratus tiga puluh dua ribu seratus tiga belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VIII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 7 Agustus 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt. 1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat – 10110 Up. Yayasan Sayangi Tunas Cilik Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Agustus 2019 sebesar Rp.117.340,( seratus tujuh belas ribu tiga ratus empat puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IV/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 April 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. REZA PERKASA JL. Delta Sari Indah BO 09 Waru



Di SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan April 2019 sebesar Rp. 27.300.000,- ( dua puluh tujuh juta tiga ratus ribu rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/V/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. ASABRI ( Persero ) Jl. Mayjen Sutoyo No. 11



Di JAKARTA



Mojokerto, 27 Mei 2019



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan perawatan pasien an. Satria Udhi Fahala sebesar : 1. Rawat Jalan poli Rehab Medis bulan Pebruari & Maret 2019 sebesar Rp. 2.702.065,2. Rawat Inap & Rawat Jalan bulan Pebruari & Maret 2019 sebesar Rp. 24.968.937,Total Keseluruhan sebesar Rp. 27.671.002,( dua puluh tujuh juta lima ratus enam puluh delapan ribu sembilan ratus tiga puluh tujuh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/GA/XII/2019 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 2 April 2019



Kepada Yth. Bpk. Khosim Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama / Umur Alamat Tanggal Perawatan Biaya Perawatan Titip Kurang Bayar



: M.Enggar Abdiqo : Perum Puri Mojobaru A T 24 Canggu Jetis Mojokerto : 7 - 14 Januari 2019 : Rp. 8.237.243,: Rp. 3.000.000,: Rp. 5.237.243,-



( Lima juta dua ratus tiga puluh tujuh ribu dua ratus empat puluh tiga rupiah ) Mohon untuk kekurangan biaya perawatan kami harap segera diselesaikan. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto General Section Manager



MASHUDA,S.Kep.Ns NIP : 02.115



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VIII/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 20 Agustus 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PRIMA SARANA JASA ( International SOS ) JL. Rambu No.17 Cipete Selatan Antasari



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan Juni 2019 sebesar Rp. 5.079.313,- ( lima juta tujuh puluh sembilan ribu tiga ratus tiga belas rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XII/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 2 Desember 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. HM Sampoerna Tbk Jl. Rungkut Industri Raya 18 60293 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan November 2019 sebesar Rp. 11.858.409,- ( sebelas juta delapan ratus lima puluh delapan ribu empat ratus sembilan rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: 1073/RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 3 September 2019



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia Gran Rubina Business Park. Kawasan Rasuna Epicentrum Jl. HR Rasuna Said Kavling C – 22 Jakarta 12940 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan Agustus 2019 sebesar Rp. 3.398.639,- ( tiga juta tiga ratus Sembilan puluh delapan ribu enam ratus tiga puluh Sembilan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 September 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19 -21 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan September 2019 sebesar Rp. 1.136.397,- ( satu juta seratus tiga puluh enam ribu tiga ratus sembilan puluh tujuh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. BNI LIFE INSURANCE Centennial Tower 10th Floor Jl. Gatot Subroto Kav. 24-25 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp. 155.025,- ( seratus lima puluh lima ribu dua puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/III/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 Maret 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Sumber Upik Mandiri Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Medical Chek Up Karyawan PT. Sumber Upik Mandiri sebesar Rp. 4.750.000,- ( empat juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 7 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Lippo General Insurance Jl. Panglima Sudirman No.95, Embong Kaliasin, Genteng, Kota SBY, Jawa Timur 60271 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan sebesar Rp. 155.025,- ( seratus lima puluh lima ribu dua puluh lima rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PRIMA SARANA JASA ( International SOS ) JL. Rambu No.17 Cipete Selatan Antasari



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan November 2019 sebesar Rp. 33.782.452,- ( tiga puluh tiga juta tujuh ratus delapan puluh dua ribu empat ratus lima puluh dua rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor



:



/RSIS-NU/Dir/V/2019



Mojokerto, 8 Mei 2019



Lamp Hal



: 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Swabina Gatra Jampirogo Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU calon karyawan PT. Swabina Gatra bulan April 2019 sebesar Rp. 3.200.000,- ( tiga juta dua ratus ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/III/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth.



Mojokerto, 08 Maret 2019



Pimpinan PT. Swabina Gatra Jampirogo Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU karyawan bulan Februari 2019 PT. Swabina Gatra sebesar Rp.10.205.500,- ( sepuluh juta dua ratus lima ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/III/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 1 Maret 2019



Kepada Yth. PT. SHOEI Surabaya Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Medical Chek Up ( MCU ) PT. SHOEI Surabaya sebesar Rp. 2.891.000,- ( dua juta delapan ratus sembilan puluh satu ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir.



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 November 2019



Kepada Yth. PT. Owlexa Health Care Menara Thamrin Lt.18 Jl. MH Thamrin Kav. 3 Jakarta Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp. 229.900,- ( dua ratus dua puluh sembilan ribu sembilan ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/III/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 11 Maret 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PRIMA SARANA JASA ( International SOS ) JL. Rambu No.17 Cipete Selatan Antasari



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan Maret 2019 sebesar Rp. 10.800.768,- ( sepuluh juta delapan ratus ribu tujuh ratus enam puluh delapan rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Pen/II/2019 : 3 (tiga) lembar : Laporan Ketersediaan Tempat Tidur



Mojokerto, 27 Februari 2019



Kepada Yth. BPJS Kesehatan Mojokerto Jl. Empunala Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrakhim kami sampaikan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi kita semua. Bersama ini kami kirimkan laporan tentang dashboard ketersediaan tempat tidur pasien di RSI Sakinah, sebagaimana terlampir. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth.



Mojokerto, 3 Oktober 2019



Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.Bypass Mojokerto KM 54 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan Medical Check Up bulan September 2019 sebesar Rp. 293.850,- ( dua ratus sembilan puluh tiga ribu delapan ratus lima puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika



Mojokerto, 23 November 2019



Telkom STO Gambir Gedung C Lt. 1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat – 10110 Up. Tugu Kresna Pratama Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan November 2019 sebesar Rp. 3.982.617,- ( tiga juta sembilan ratus delapan puluh dua ribu enam ratus tujuh belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 20 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. CJ FEED Jl. Raya Mojoagung Jombang Km 2 Ds.Gambiran Mojoagung Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan November 2019 sebesar Rp. 7.082.175,- ( tujuh juta delapan puluh dua ribu seratus tujuh puluh lima rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/II/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.Bypass Mojokerto KM 54



Mojokerto, 07 Februari 2019



Di



– MOJOKERTO



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan pelayanan Medical Check Up bulan Januari 2019 sebesar Rp. 275.400,- ( dua ratus tujuh puluh lima ribu empat ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 November 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19 -21 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan November 2019 sebesar Rp. 290.725,- ( dua ratus sembilan puluh ribu tujuh ratus dua puluh lima rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/III/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Maret 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. BNI LIFE INSURANCE Centennial Tower 10th Floor Jl. Gatot Subroto Kav. 24-25 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan dan rawat inap bulan Maret 2019 sebesar Rp. 5.409.813,- ( lima juta empat ratus sembilan ribu delapan ratus tiga belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/V/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 7 Mei 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PRIMA SARANA JASA ( International SOS ) JL. Rambu No.17 Cipete Selatan Antasari



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan Mei 2019 sebesar Rp. 17.808.521,- ( tujuh belas juta delapan ratus delapan ribu lima ratus dua puluh satu rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 September 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt. 1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat – 10110 Up. FWD Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan September 2019 sebesar Rp. 2.821.063,- ( dua juta delapan ratus dua puluh satu ribu enam puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/V/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 Mei 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt. 1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat – 10110 Up. Great Eastern Life Indonesia Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan Mei 2019 sebesar Rp. 2.282.661,( dua juta dua ratus delapan puluh dua ribu enam ratus enam puluh satu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 September 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Swabina Gatra Jampirogo Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU karyawan bulan Agustus 2019 PT. Swabina Gatra sebesar Rp. 14.806.500,- ( empat belas juta delapan ratus enam ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VII/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Juli 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Swabina Gatra Jampirogo Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU Calon karyawan bulan Juni 2019 PT. Swabina Gatra sebesar Rp. 2.600.000,- ( dua juta enam ratus ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XII/2018 : 1 (satu ) bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 4 Desember 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. CJ Feed Jombang Jl. Raya Mojoagung Jombang Km 2 Ds.Gambiran Mojoagung Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan bahwa untuk tagihan biaya perawatan yang sudah kami kirim tanggal 1 Desember 2018 atas nama : 1. Nama : Husnun Nashihah Tanggal Perawatan: 20 – 23 Nopember 2018 Total Biaya : Rp. 890.000,2. Nama : Husnun Nashihah Tanggal Perawatan: 25 – 27 Nopember 2018 Total Biaya : Rp. 1.679.000,Pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 10 Agustus 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19-21 Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Agustus 2019 sebesar Rp. 183.298,- ( seratus delapan puluh tiga ribu dua ratus sembilan puluh delapan rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/I/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 19 Januari 2019



Kepada Yth. PT. Administrasi Medika PO BOX BNI-ADMEDIKA JKP 10000 KANTOR POS BESAR Jl.Lapangan Banteng Timur No.1 Ps Baru Sawah Besar Jakarta Pusat UP. PT. Great Eastern Life Indonesia Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Rawat Inap bulan Januari 2019 sebesar Rp. 4.368.317,- (empat juta tiga ratus enam puluh delapan ribu tiga ratus tujuh belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor



:



/RSIS-NU/Dir/I/2019



Mojokerto, 19 Januari 2019



Lamp Hal



: : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl.Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat UP. PT. Great Eastern Life Indonesia Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Rawat Inap bulan Januari 2019 sebesar Rp. 4.368.317,- (empat juta tiga ratus enam puluh delapan ribu tiga ratus tujuh belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VIII/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Fullerton Health (TPA – ASO Tirta Medical Center ) CIBIS Nine Office Business 5th Floor Jl. Raya Cilandak KKO Cilandak Jakarta Selatan 12560 Di –



Mojokerto, 26 Agustus 2019



JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Rawat Inap bulan Agustus sebesar Rp. 10.265.000,- ( sepuluh juta dua ratus enam puluh lima ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VIII/2019 : 1 (satu )bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. PRIMA SARANA JASA ( International SOS ) Jl. Rambu No.17 Cipete Selatan Antasari



Di JAKARTA



Mojokerto, 26 Agustus 2019



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bulan Agustus 2019 sebesar Rp. 13.440.959,- ( tiga belas juta empat ratus empat puluh ribu sembilan ratus lima puluh sembilan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2018 : : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur



Mojokerto, 09 Oktober 2018



Di



– TEMPAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Oktober 2018 sebesar Rp. 144.483,- ( seratus empat puluh empat ribu empat ratus delapan puluh tiga rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2018 : : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. APLIKANUSA LINTASARTA Menara Thamrin Lt. 2 Jl. MH Thamrin Kav. 3



Mojokerto, 18 Oktober 2018



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan MCU PT. Aplikasi Lintasarta ( Karyawan PT. Indosat ) sebesar Rp. 1.059.700,- ( satu juta lima puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto an.Director



dr.AGUS SUBIYANTORO,Sp.Rad General Affair & HRD Manager



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Mojokerto, 5 Desember 2018



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrahim kami sampaikan dan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi setiap langkah kita. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Oktober 2018 sebesar : Rawat Jalan COB Rawat Jalan Lanjutan Obat RJ Lanjutan Jumlah



: Rp. 6.391.000,: Rp. 2.618.500,: Rp. 1.236.981,: Rp. 10.246.481,-



( sepuluh juta dua ratus empat puluh enam ribu empat ratus delapan puluh satu rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia



Mojokerto, 26 Mei 2018



Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrahim kami sampaikan dan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi setiap langkah kita. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Maret 2018 sebesar : Rawat Inap Obat Rawat Inap Jumlah



: Rp.2.693.000,: Rp. 448.032,: Rp.3.141.032,-



(tiga juta seratus empat puluh satu ribu tiga puluh dua rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VII/2018 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 Juli 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. NOVARTIS INDONESIA AXA Tower 26th Floor - Kuningan City Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Kuningan, Setiabudi, South Jakarta Post Code 12940 Indonesia



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat Jalan bulan Juli sebesar Rp. 109.215,- ( seratus sembilan ribu dua ratus lima belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IV/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 4 April 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. ASABRI ( Persero ) Jl. Mayjen Sutoyo No. 11



Di JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat Jalan bulan Januari 2019 sebesar Rp. 436.215,- ( empat ratus tiga puluh enam ribu dua ratus lima belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2018 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 10 Oktober 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. Fullerton Health Indonesia CIBIS Nine ( Cibis Business Park ) Building 5th Floor Jl. TB Simatupang No. 2 Cilandak Timur Pasar Minggu Jakarta Selatan 12560 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Rawat Inap bulan Agustus sebesar Rp. 33.984.282,- ( tiga puluh tiga juta sembilan ratus delapan puluh empat ribu dua ratus delapan puluh dua rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IV/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 3 April 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. NERITA SURABAYA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Medical Cek Up ( MCU ) PT. Nerita Surabaya bulan Maret 2018 sebesar Rp. 190.000,- ( seratus sembilan puluh ribu rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/V/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 20 Mei 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan dan rawat inap periode 16 April 2019 - 15 Mei 2019 sebesar Rp. 45.310.909,(empat puluh lima juta tiga ratus sepuluh ribu sembilan ratus sembilan rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Peng/III/2018 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 15 Maret 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. Citra Mandiri Cipta ( CMC ) Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pemakaian listrik bangunan RSI Sakinah Tahap V sebesar @ Rp. 1.035.78 / Kwh X 4921.45 = Rp. 5.097.539,48,- ( lima juta sembilan puluh tujuh ribu lima ratus tiga puluh sembilan rupiah empat puluh delapan sen ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Peng/III/2018 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 15 Maret 2018



Kepada Yth. Direktur Larissa Aesthetic Center Jl. Wakhid Hasyim No. 37 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan limbah medis bulan Pebruari 2018 sebanyak 39 Kg, dengan jumlah tagihan sebesar @ Rp. 45.000,- X 39 Kg = Rp. 1.755.000,- ( satu juta tujuh ratus lima puluh lima rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 10 April 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT .JASA RAHARJA Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien Jasa Raharja atas nama : Nama / Umur Alamat



: Uyun Rosiati/ 20 Tahun : Bamban RT. 02/01 Wonoploso Gondang Mojokerto



Biaya Perawatan + Obat



: Rp. 4.038.574,-



( empat juta tiga puluh delapan ribu lima ratus tujuh puluh empat rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama : Badan Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 0055 01 000453 301 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/II/2018 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Pebruari 2018



Kepada Yth. BPJS Kesehatan Mojokerto Jl. Empunala Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan obat kronis Rawat Jalan bulan Pebruari 2017 sebesar Rp. 189.466.766,- ( seratus delapan puluh sembilan juta empat ratus enam )



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/I/2019 : 1 (satu ) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto,17 Januari 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. CJ Feed Jombang Jl. Raya Mojoagung Jombang Km 2 Ds.Gambiran Mojoagung Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU PT. CJ Feed bulan Desember 2018 Jombang sebesar Rp. 579.000,- ( lima ratus tujuh puluh sembilan ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI



Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/II/2018 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Pebruari 2018



Kepada Yth. BPJS Kesehatan Mojokerto Jl. Empunala Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan obat kronis Rawat Jalan bulan Pebruari 2017 sebesar Rp. 189.466.766,- ( seratus delapan puluh sembilan juta empat ratus enam ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/II/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 2 Februari 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Jampirogo Sooko Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan MCU bulan Januari sebesar Rp. 826.200,- ( delapan ratus dua puluh enam ribu dua ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Mohon untuk pembayarannya ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur



Mojokerto, 9 Juli 2019



Area Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan biaya Medical Cek Up ( MCU ) karyawan sebesar Rp. 20.600.000,- ( dua puluh juta enam ratus ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. LippoInsurance Jl. Panglima Sudirman No.95, Embong Kaliasin, Genteng, Kota SBY, Jawa Timur 60271 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 24 Januari 2018



Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan sebesar Rp. 95.011,- ( Sembilan Puluh Lima Ribu Sebelas Rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: 031/RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Januari 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT .JASA RAHARJA Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien Jasa Raharja atas nama : Nama / Umur : Poniran / 72 Th Alamat : Wates RT. 03 / 04 Centong Gondang Mojokerto Biaya Perawatan + Obat + Operasi : Rp. 42.692.891,Ditanggung BPJS : Rp. 23.588.016,Tagihan ke Jasa Raharja : Rp. 19.104.875,( sembilan belas juta seratus empat ribu delapan ratus tujuh puluh lima rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama : Badan Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 0055 01 000453 301 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: 138/RSIS-NU/Dir/III/2019 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Maret 2019



Kepada Yth. PT. PRIA ( Putra Restu Ibu Abadi) Jl. Raya Kedungsari No.16 RT.001 RW.001 Kedungsari, Kemlagi Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Medical Check Up PT. Putra Restu Abadi sebesar Rp. 78.070.000,- ( tujuh puluh delapan juta tujuh puluh ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2018 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 2 Mei 2018



Kepada Yth. PT.Owlexa Health Care Menara Thamrin Lt. 18 Jl. MH Thamrin Kav. 3 Jakarta Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan perawatan pasien sebesar : 1. Rawat Jalan bulan Desember 2017 sebesar Rp. 262.000,2. Rawat Inap bulan Januari 2018 sebesar Rp. 2.884.700,Total Keseluruhan Rp. 3.146.700,( tiga juta seratus empat puluh enam ribu tujuh ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IX/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 7 September 2019



Kepada Yth. PT. Owlexa Health Care Menara Thamrin Lt.18 Jl. MH Thamrin Kav. 3 Jakarta Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan September 2019 sebesar Rp. 5.719.114,- ( lima juta tujuh ratus sembilan belas ribu seratus empat belas rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2018 : : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT.PLN (persero) Distribusi Jawa Timur Area Mojokerto Jl. RA. Basuni 67 Mojokerto Di – MOJOKERTO



Mojokerto, 28 September 2018



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan September 2018 sebesar Rp. 3.021.996,- ( tiga juta dua puluh satu ribu sembilan ratus sembilan puluh enam rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Peng/XII/2017 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Desember 2017



Kepada Yth. Direktur Klinik Rohima Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan limbah medis bulan :



- April – Juni 2017 - September 2017 - Oktober 2017 Total keseluruhan



Rp. Rp. Rp. Rp.



500.000,225.000,225.000,950.000,- ( sembilan ratus lima puluh ribu rupiah )



Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An.Director



dr.AGUS SUBIYANTORO,Sp.Rad General Affair & HRD Manager



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VI/2017 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 2 Juni 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. AJ Manulife Indonesia Graha Bukopin Jl. Panglima Sudirman No. 10 – 18 Embong Kaliasin Genteng Surabaya Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami beritahukan bahwa pasien atas nama : Nama : M. Fendy Firmansyah Tanggal Rawat Inap : 21 Mei 2017 s/d 23 Mei 2017 Alamat : Jl. Brawijaya 149 – D Kel Miji Kec. Kranggan Mojokerto Yang bersangkutan rawat inap di Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto dengan menggunakan asuransi BPJS Kesehatan kelas I. Adapun perincian biaya sebagaimana terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/IV/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 27 April 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. AAI – AIA FINANCIAL Gedung Tifa Lantai 10 Ruang 1003 Jl. Kuningan Barat I No. 26 Mampang Prapatan Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan April 2019 sebesar Rp. 5.409.546,( lima juta empat ratus sembilan ribu lima ratus empat puluh enam rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/V/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 Mei 2019



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Jl. RA Basuni Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Rawat Inap Jampersal bulan Januari - April 2019 sebesar Rp. 48.074.200,- ( empat puluh delapan juta tujuh puluh empat ribu dua ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2017 : : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Nopember 2017



Kepada Yth. Direktur RSUD Soekandar Mojokerto Jl. Hayam Wuruk No. 25 Mojosari Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan CT Scan bulan Oktober 2017 sebesar Rp. 1.800.000,- ( satu juta delapan ratus ribu rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2017 : : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Manager Area PT.PLN (persero) APJ Mojokerto Jl. RA. Basuni 67 Mojokerto Di – MOJOKERTO



Mojokerto, 22 Agustus 2017



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Agustus 2017 sebesar Rp. 419.750,- ( empat ratus sembilan belas ribu tujuh ratus lima puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/II/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 19 Pebruari 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat Inap bagian bulan Januari - Pebruari 2018 sebesar Rp. 39.247.740,( tiga puluh sembilan juta dua ratus empat puluh tujuh ribu tujuh ratus empat puluh rupiah)



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 19 Pebruari 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan Januari Pebruari 2018 sebesar Rp. 12.364.478,- ( dua belas juta tiga ratus enam puluh empat ribu empat ratus tujuh puluh delapan rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Pen/VII/2017 : 1 (satu) lembar : Surat Penawaran



Mojokerto, 14 Juli 2017



Kepada Yth. Direktur PT.Mermaid Textile Desa Lengkong Kec Mojoanyar Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrakhim kami sampaikan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi kita semua. Menindaklanjuti surat dari PT. Taspen ( Persero ) nomor : SRT-1232/CU.05/112016 tertanggal 16 Nopember 2016 tentang Permohonan Permintaan Kerjasama dengan Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto, maka bersama ini kami lampirkan penawaran tarif paket untuk pasien Trauma Center PT.Taspen ( Persero ) Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. Intensive Medicare IMC Center – Blok K, L, M Jl. Gelong Baru Utara No.5 - 8, Tomang Jakarta Barat 11440 Di – JAKARTA BARAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat Inap pasien atas nama : Nama : Novrina Puspitasari Tanggal rawat inap : 3 – 8 Juli 2017 Total Biaya perawatan : Rp. 5.400.000 ,( lima juta empat ratus ribu rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor : /RSISNU/Dir/X/2018 Lamp : 1 (satu) bendel Hal : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 15 Oktober 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kimia Farma Plan Watudakon Ds. Jombok Kec. Kesamben Kab. Jombang Di JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap 618.560,- (enam ratus delapan belas ribu lima ratus enam puluh rupiah)



sebesar



Rp.



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank Mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 22 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kimia Farma Plan Watudakon Ds. Jombok Kec. Kesamben Kab. Jombang PO BOX 126 Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap atas nama : Nama : Supriyatiningsih Tgl R.Inap : 21 – 26 Juni 2017 Total biaya perawatan : Rp. 12.792.700,( dua belas juta tujuh ratus sembilan puluh dua ribu tujuh ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank Mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Mei 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan rawat inap pasien sebesar : MCU Pejabat dan istri : Rp. 16.985.000,MCU Karyawan : Rp. 143.835.000,Jumlah : Rp. 160.820.000,(seratus enam puluh juta delapan ratus dua puluh ribu rupiah) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Juni 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap atas nama : 1. Nama : Alamat : Tgl R.Inap : Total biaya perawatan :



Yudi Prayestiyo Banjarmlati RT.002/004Lengkong Mojoanyar Mojokerto 03 Juni 2017 – 05 Juni 2017 Rp. 3.288.900,-



( tiga juta dua ratus delapan puluh delapan ribu sembilan ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 September 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Medical Cek Up ( MCU ) pejabat dan karyawan PT. Mertex Indonesia di bulan Agustus 2017 sebesar : MCU Pejabat dan istri : Rp. 16.985.000,MCU Karyawan : Rp. 137.385.000,Jumlah : Rp. 154.370.000,(seratus lima puluh empat juta tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2017 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Prudential Life Assurance



Mojokerto, 09 Juni 2017



Prudential Tower Jl. Jend.Sudirman Kav. 79 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami beritahukan bahwa pasien atas nama : Nama : Dodik Boedi Setiawan Tanggal Rawat Inap : 27 Mei 2017 s/d 1 Juni 2017 Alamat : Dsn. Unggahan RT.001 RW.001 Ds. Trowulan Kec. Trowulan Mojokerto Yang bersangkutan rawat inap di Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto dengan menggunakan asuransi Jasa Raharja ( pasien umum ), dengan biaya perawatan sebesar Rp. 7.791.150,-. Adapun perincian biaya sebagaimana terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/III/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Maret 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung II Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Maret sebesar Rp. 370.750,- ( tiga ratus tujuh puluh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XII/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Desember 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung II Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan Desember sebesar Rp. 5.022.071,- ( lima juta dua puluh dua ribu tujuh puluh satu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung II Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Up. Health Insurance Claim Departemen Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien : Nama : Nevin Dany W Alamat : Banjaragung Puri Mojokerto Tgl R.Inap : 30 Juni 2017 - 03 Juli 2017 Total biaya : Rp. 5.684.942,( lima juta enam ratus delapan puluh empat ribu sembilan ratus empat puluh dua rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: 481/RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Juni 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Inhealth Mandiri Electronic Healthcard Network Telkom STO Gambir ( Gedung C, Lt.3-5) Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan tagihan bulan Mei 2017 dengan rincian :  



Biaya Perawatan : Rp. 5.339.250,Rawat Jalan : Rp. 678.211,Total Biaya : Rp. 6.017.461,( enam juta tujuh belas ribu empat ratus enam puluh satu rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VIII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 28 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Di – Tempat



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : Nama Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Heru Setyawan : 14 – 17 Mei 2017 : Rp. 2.846.500,-



( dua juta delapan ratus empat puluh enam ribu lima ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan Juni 2017 sebesar Rp. 6.284.678,(enam juta dua ratus delapan puluh empat ribu enam ratus tujuh puluh delapan rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap bagian bulan Juni 2017 sebesar Rp. 13.429.250,( tiga belas juta empat ratus dua puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/II/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Pebruari 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli No. 19 -21 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Pebruari 2019 sebesar Rp. 86.621,- ( delapan puluh enam ribu enam ratus dua puluh satu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: 925/RSIS-NU/Dir/Peng/X/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 15 Oktober 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jakarta Raya Jl. M I R Rais No 1 Jakarta Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan bulan Oktober 2018 sebesar Rp. 1.161.863,- ( satu juta seratus enam puluh satu ribu delapan ratus enam puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP. 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 21 Desember 2017



Kepada Yth, PT. PLN ( Persero ) Distribusi Jawa Timur Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat inap pasien bulan Desember 2017 sebesar Rp. 4.375.200,( Empat juta tiga ratus tujuh puluh lima ribu dua ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IV/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 April 2019



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia Gran Rubina Business Park. Kawasan Rasuna Epicentrum Jl. HR Rasuna Said Kavling C – 22 Jakarta 12940 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan April 2019 sebesar Rp. 2.686.627,- ( dua juta enam ratus delapan puluh enam ribu enam ratus dua puluh tujuh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 27 Oktober 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung I Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Up. Health Insurance Claim Departemen Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2018 sebesar Rp. 143.479,- ( seratus empat puluh tiga ribu empat ratus tujuh puluh sembilan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 27 Oktober 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. AAI – AIA FINANCIAL Gedung Tifa Lantai 10 Ruang 1003 Jl. Kuningan Barat I No. 26 Mampang Prapatan Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap atas nama : Nama : Victor S Taharapy Tanggal Rawat Inap : 14 – 21 Oktober 2017 Total biaya perawatan : Rp. 12.781.700,( dua belas juta tujuh ratus delapan puluh satu ribu tujuh ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/III/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Maret 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. KARYA BINTANG MANDIRI Jl.Surabaya – Mojokerto Km. 31,2 Dsn Kemangsem Balongbendo Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan pelayanan rawat jalan bulan Maret 2018 sebesar Rp. 514.700,- ( lima ratus empat belas ribu tujuh ratus ribu rupiah ) Mohon pembayarannya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di bank Mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/GA-HRD/IX/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 September 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. KARYA BINTANG MANDIRI Jl.Surabaya – Mojokerto Km. 31,2 Dsn Kemangsem Balongbendo Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat Jalan dan rawat Inap bulan Agustus 2017 sebesar Rp. 26.864.135,( dua puluh enam juta delapan ratus enam puluh empat ribu seratus tiga puluh lima rupiah ) Mohon pembayarannya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di bank Mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/GA-HRD/Peng/IV/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Jampirogo Sooko Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 26 April 2017



Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan sebesar Rp. 133.150,- ( seratus tiga puluh tiga ribu seratus lima puluh rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto General Affair and HRD Manager dr. AGUS SUBIYANTORO.Sp.Rad



NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Electronic Healthcard Network Telkom STO Gambir ( Gedung C, Lt.3-5) Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 Up. PT. Great Eastern Life Indonesia Di – JAKARTA



Mojokerto, 14 Pebruari 2019



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan dan Rawat Inap bagian bulan Pebruari 2019 sebesar Rp. 5.461.723,- ( lima juta empat ratus enam puluh satu ribu tujuh ratus dua puluh tiga rupiah) dengan perincian sebagaiman terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: 1068 /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Electronic Healthcard Network Telkom STO Gambir ( Gedung C, Lt.3-5) Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 Up. PT. Indosurya Group Di – JAKARTA



Mojokerto, 12 Nopember 2018



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan Nopember 2018 sebesar Rp. 484.190,- ( empat ratus delapan empat ribu seratus sembilan puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/GA-HRD/S.Peng/IX/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Hanwha Life Insurance Indonesia Ratu Plaza Office Toner Lantai 10 Jl. Jenderal Sudirman No. 9 Jakarta Pusat 10270 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb.



Mojokerto, 07 September 2017



Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan Agustus 2017 sebesar Rp. 60.255,- ( enam puluh ribu dua ratus lima puluh lima rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto an.Director



dr. AGUS SUBIYANTORO,Sp.Rad General Affair & HRD Manager



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia Gran Rubina Business Park. Kawasan Rasuna Epicntrum Jl. HR Rasuna Said Kavling C – 22 Jakarta 12940 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum Wr.Wb.



Mojokerto, 8 September 2017



Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan Agustus 2017 sebesar Rp. 10.392.920,( sepuluh juta tiga ratus sembilan puluh dua ribu sembilan ratus dua rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/III/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 28 Maret 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Kalimantan Timur dan Utara Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Maret 2019 sebesar Rp. 354.426,- ( tiga ratus lima puluh empat ribu empat ratus dua puluh enam rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 Juli 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah P2B Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Mei 2019 sebesar Rp. 527.332,- ( lima ratus dua puluh tujuh ribu tiga ratus tiga puluh dua rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 1 November 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Transmisi Jawa Bagian Timur dan Bali Jl. Suningrat No.45, Ketegan, Taman, Ketegan, Sidoarjo, 61257 Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 250.981,- ( dua ratus lima puluh ribu sembilan ratus delapan puluh satu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 1 Juli 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Bali Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Juni 2019 sebesar Rp. 460.062,- ( empat ratus enam puluh ribu enam puluh dua rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 Juli 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran Sulawesi Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Juli 2019 sebesar Rp. 247.950,- ( dua ratus empat puluh tujuh ribu sembilan ratus lima puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 1 Juli 2019



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Unit Induk Pembangunan Interkoneksi Sumatera Jawa Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Juni 2019 sebesar Rp. 243.500,- ( dua ratus empat puluh tiga ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 1 September 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Di – Tempat



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan biaya perawatan bulan Agustus 2018 sebesar Rp. 1.161.863,- ( satu juta seratus enam puluh satu ribu delapan ratus enam puluh tiga rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Mei 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero) Area Cabang Mojokerto Jl. RA Basuni Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan April 2017 sebesar Rp. 1.288.000,( satu juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/III/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 18 Maret 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. AJINOMOTO INDONESIA. PO BOX.110 Mojokerto Mlirip jetis Mojokerto, Jawa Timur Indonesianomoto Indonesia IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap sebesar Rp. 3.214.110,- ( tiga juta dua ratus empat belas ribu seratus sepuluh rupiah ) dengan perincian sebagai berikut : 1. Nama Biaya Perawatan



: An. Ifdhan Firoos Adi Tama : Rp. 3.214.110,-



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 11 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT.HM Sampoerna Tbk Jl. Rungkut Industri Raya 18 60293 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap atas nama : 1. Nama : Muhamad Maskur Tgl R.Inap : 03 - 06 Juli 2017 Total biaya perawatan : Rp. 5.278.700,( lima juta dua ratus tujuh puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VIII/2017 : 1 bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 22 Agustus 2017



Kepada Yth, PT. PLN (Persero) Transmisi Jawa Bagian Timur dan Bali Jl. Suningrat No.45, Ketegan, Taman, Ketegan, Sidoarjo, 61257 Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : Nama Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Chusnul Fitriyah : 02 – 05 Agustus 2017 : Rp. 4.305.100,-



( empat juta tiga ratus lima ribu seratus rupiah ) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 005501000453301



Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 11 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrahim kami sampaikan dan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi setiap langkah kita. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Juli 2019 sebesar : Rawat Jalan COB Rawat Jalan Rawat Inap Obat Rawat Jalan Obat Rawat Inap Jumlah



: Rp. 6.283.000,: Rp. 3.199.500,: Rp. 22.192.525,: Rp 4.645.516,: Rp. 793.679,: Rp. 37.114.220,-



( tiga puluh tujuh juta seratus empat belas ribu dua ratus dua puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 17 Oktober 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kimia Farma Plan Watudakon Ds. Jombok Kec. Kesamben Kab. Jombang PO BOX 126 Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan rawat perawatan / pengobatan pegawai dan keluarga PT.Kimia Farma Plan Watudakon Jombang bulan September 2017 sebesar : Rawat Jalan : Rp. 12.755.300,Rawat Inap : Rp. 9.964.350,Jumlah : Rp. 22.719.650,(Dua puluh dua juta tujuh ratus sembilan belas ribu enam ratus lima puluh rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/X/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 26 Oktober 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT . NAYAKA ERA HUSADA ( NEH ) Jl. Kalijaten Sepanjang Townhouse C1 – C3 Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 281.110,- ( dua ratus delapan puluh satu ribu seratus sepuluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VIII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Agustus 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT Adhi Persada Bethon Jl. Raya Banong Kav.I Gebangsari Jatirejo Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Juni - Juli 2019 sebesar Rp. 8.871.467,- ( delapan juta delapan ratus tujuh puluh satu ribu empat ratus enam puluh tujuh rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Mohon pembayarannya ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.Mkes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IV/2019 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Berkah Lancar Abaditama Perum Griya Taman Cipta Karya Jl.Edelweis E – 185 Bohar Taman IndonesDi – SIDOARJO



Mojokerto, 23 April 2019



ndonesia



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Maret 2019 sebesar Rp. 8.399.961,( delapan juta tiga ratus sembilan puluh sembilan ribu sembilan ratus enam puluh satu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Mohon untuk pembayarannya ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/V/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 15 Mei 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. CJ Feed Jombang Jl. Raya Mojoagung Jombang Km 2 Ds.Gambiran Mojoagung Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : Isti Yuliana Alamat : Janti Jogoroto Jombang Tanggal Rawat Inap : 09 – 12 Mei 2017 Total tagihan : Rp. 905.000,( sembilan ratus lima ribu rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/GA/S.Peng/III/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Maret 2017



Kepada Yth. PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Di – Tempat



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan Asuransi AdMedika sebesar Rp. 3.540.650,( tiga juta lima ratus empat puluh ribu enam ratus lima puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto General Affair Section Manager



MASHUDA.S.Kep.Ns Nip : 02.115



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VIII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 22 Agustus 2017



Kepada : PT PLN (Persero) Transmisi Jawa Bagian Timur dan Bali Jl. Suningrat No.45, Ketegan, Taman, Ketegan, Sidoarjo, 61257 Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat jalan bulan Agustus 2017 sebesar Rp. 612.650,- ( enam ratus dua belas ribu enam ratus lima puluh rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/I/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 19 Januari 2017



Kepada : PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur JL. Embong Trengguli, 19-21, Embong Kaliasin, Genteng, 60271 Di



– SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab.



Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat Jalan sebesar Rp. 2.462.350,( dua juta empat ratus enam puluh dua ribu tiga ratus lima puluh rupiah ). sebagaimana terlampir Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XI/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 26 November 2019



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrahim kami sampaikan dan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi setiap langkah kita. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan November 2019 sebesar : Rawat Jalan COB Rawat Jalan Lanjutan Rawat Inap COB Rawat Inap Obat Rawat Jalan Obat Rawat Inap Jumlah



: Rp 10.427.500,: Rp. 5.592.500,: Rp. 22.868.045,: Rp. 1.917.000,: Rp. 7.126.490,: Rp. 1.384.234,: Rp. 49.315.769,-



( empat puluh sembilan juta tiga ratus lima belas ribu tujuh ratus enam puluh sembilan rupiah )



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Pen/I/2017 : 2 (dua) lembar : Surat Penawaran



Mojokerto, 19 Januari 2017



Kepada Yth. Kepala Kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrakhim kami sampaikan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi kita semua. Bersama ini kami kirimkan penawaran tarif paket untuk pasien Trauma Center BPJS Ketenagakerjaan tahun 2017 sebagaimana terlampir. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Pen/I/2017 : 1 (satu) lembar : Surat Penawaran



Mojokerto, 19 Januari 2017



Kepada Yth. Kepala Kantor Cabang Taspen ( Persero ) Kantor Cabang Utama Surabaya Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrakhim kami sampaikan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi kita semua. Menindaklanjuti surat dari PT. Taspen ( Persero ) nomor : SRT-1232/CU.05/112016 tertanggal 16 Nopember 2016 tentang Permohonan Permintaan Kerjasama dengan Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto, maka bersama ini kami lampirkan penawaran tambahan tarif paket untuk pasien Trauma Center PT. Taspen ( Persero ) Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/II/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Pebruari 2018



Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Jl. Empunala Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Pebruari 2018 sebesar Rp. 189.466.766,- ( seratus delapan puluh sembilan juta empat ratus enam puluh enam ribu tujuh ratus enam puluh enam rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 20 Oktober 2017



Kepada Yth. Kepala BPJS Ketenagakerjaan Jl. Gajah Mada Balongsari Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat jalan dan rawat inap bulan Januari 2017 s/d Juli 2017 sebesar Rp. 46.889.250,- ( empat puluh enam juta delapan ratus delapan puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di BNI Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 0909200690 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2017 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 20 Oktober 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. MANNA JAYA MAKMUR Jl. Raya Pacing, Dlanggu km.2 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat jalan dan rawat inap pasien sebesar Rp.977.350,- (sembilan ratus tujuh puluh tujuh ribu tiga ratus lima puluh rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. BRI ( Persero ) Tbk Kantor Cabang Mojokerto Jl. Mojopahit No. 378



Mojokerto, 13 Desember 2016



Di



– MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya pelayanan pasien Katarak BRI Tahun 2016 : No Tindakan Jumlah Biaya Total Biaya Pasien 1 Operasi Teknik Sics 8 Pasien Rp. 1.500.000 Rp. 12.000.000 2 Operasi Teknik 52 Pasien Rp. 3.000.000 Rp. 156.000.000 Phacoemultification 3 Re-Operasi 1 Pasien Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 4 Screening 32 Pasien Rp. 50.000 Rp. 1.600.000 Total Rp. 170.600.000 ( seratus tujuh puluh juta enam ratus ribu rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 005501000453301 Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. AHMAD LATIFI Nip : 01.330



Nomor Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IV/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Intensive Medicare IMC Center Blok K, L, M



Mojokerto, 26 April 2017 Lamp



Jl. Gelong Baru Utara No. 5 - 8, Jakarta Barat 11440 Di – JAKARTA BARAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat Inap bulan Desember 2016 sebesar Rp. 558.250,- ( lima ratus lima puluh delapan ribu dua ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IV/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 26 April 2017 Lamp



Kepada Yth. Pimpinan PT. Intensive Medicare IMC Center Blok K, L, M Jl. Gelong Baru Utara No. 5 - 8, Jakarta Barat 11440 Di – JAKARTA BARAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Novrina Puspitasari : 15 - 20 April 2017 : Rp. 4.790.750,-



( empat juta tujuh ratus sembilan puluh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah ) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2016 : 1 bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 20 Oktober 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero) Tbk Kantor Cabang Mojokerto Jl. Majapahit No. 378 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: R.SURYO ADI DHARMO : 05 - 08 Oktober 2016 : Rp. 6.291.500,-



( enam juta dua ratus sembilan puluh satu ribu lima ratus rupiah ) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 005501000453301



Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plt.Direktur



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Keu/Peng/X/2016 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 19 Oktober 2016



Kepada Yth. Pimpinan Wahana Wisata Waterland Jl. Raya By Pass KM 54 Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Sehubungan dengan perawatan pasien atas nama di bawah ini : Nama No. KPJ Tanggal Perawatan



: Mursiman : 13001205015 : 11 September 2015



Untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 1, KK 2, absensi dan kronologi kecelakaan atas nama tersebut diatas ke RSI Sakinah Mojokerto Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Keuangan



UMI MUTDRISAH,SE Nip : 04.039



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/X/2016 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 Oktober 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. Jasa Raharja Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat Jalan sebesar Rp. 4.541.100,( empat juta lima ratus empat puluh satu ribu seratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plt.Direktur



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. MERMAID TEXTILE INDUSTRY INDONESIA Jl. By Pass Mojokerto Ds. Lengkong Mojoanyar Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 5 Mei 2017



Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Medical Cek Up ( MCU ) pejabat dan karyawan PT. Mertex Indonesia di bulan Agustus 2016 sebesar : MCU Pejabat dan istri : Rp. 16.985.000,MCU Karyawan : Rp. 143.835.000,Jumlah : Rp. 160.820.000,(seratus enam puluh juta delapan ratus dua puluh ribu rupiah) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plt.Direktur



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VIII/2019 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Adira Dinamika Health Operation Center Jl. Prof DR. Soepomo No. 71 A-B Menteng Dalam, Jakarta Selatan. Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 6 Agustus 2019



Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Agustus sebesar Rp. 908.408 ,( sembilan ratus delapan ribu empat ratus delapan rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VII/2017 : 1 bendel : Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. InHealth Mandiri Di – JAKARTA



Mojokerto, 25 Juli 2017



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Febriyan Sandy : 18 - 20 Agustus 2016 : Rp. 11.275.475,-



( sebelas juta dua ratus tujuh puluh lima ribu empat ratus tujuh puluh lima rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plt.Direktur



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2016 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 8 Agustus 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. BUMI NUSA MAKMUR Dsn. Pesantren, Ds. Medali, Puri IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama Alamat Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Rahmad Judi : Tlogogede Trowulan Mojokerto : 3 - 5 Agustus 2016 : Rp. 7.678.850,-



( tujuh juta enam ratus tujuh puluh delapan ribu delapan ratus lima puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2016 : 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth.



Mojokerto, 8 Agustus 2016



Pimpinan PT. BUMI NUSA MAKMUR Dsn. Pesantren, Ds. Medali, Puri IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama Alamat Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Rahmad Judi : Tlogogede Trowulan Mojokerto : 3 - 5 Agustus 2016 : Rp. 7.678.850,-



( tujuh juta enam ratus tujuh puluh delapan ribu delapan ratus lima puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 21 Oktober 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Jampirogo Sooko Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan Trauma Center bagian bulan Nopember 2017 sebesar Rp. 173.000,- ( lima ratus delapan belas ribu tiga ratus lima puluh rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 21 Oktober 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Jampirogo Sooko Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan atas nama Muhammad Wahyu sebesar Rp. 173.000,- ( seratus tujuh puluh tiga ribu rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan Nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 Juni 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. Intensive Medicare IMC Center Blok K, L, M Jl. Gelong Baru Utara No. 5 - 8, Jakarta Barat 11440 Di – JAKARTA BARAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama Umur Alamat Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Tn. Usman Karimur : 53 tahun : GJR. Blok KK 27 Japan Sooko Mojokerto : 17 - 22 Juni 2016 : Rp. 7.237.750,-



( tujuh juta dua ratus tiga puluh tujuh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 28 Juni 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. Pos Indonesia ( Persero) Indonesia IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama Umur Alamat Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Qubbatul Khatra : 17 tahun : Pacing RT. 04 RW. 01 Pacing Kec.Bangsal Kab.Mojokerto : 09 - 15 Juni 2016 : Rp. 4.976.380,-



( empat juta sembilan ratus tujuh puluh enam ribu tiga ratus delapan puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/III/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 Maret 2017



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia Gran Rubina Business Park. Kawasan Rasuna Epicntrum Jl. HR Rasuna Said Kavling C – 22 Jakarta 12940 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama Tanggal Perawatan Total biaya Perawatan



: Rosita Tri Asmarasari,SE : 18 - 23 Maret 2017 : Rp. 8.055.750,-



( delapan juta lima puluh lima ribu tujuh ratus lima puluh rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 5 Desember 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT. AJINOMOTO INDONESIA. PO BOX.110 Mojokerto Mlirip jetis Mojokerto, Jawa Timur Indonesianomoto Indonesia IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan Desember 2019 sebesar Rp. 5.254.008,- ( lima juta dua ratus lima puluh empat ribu delapan rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 3 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. AJINOMOTO SALES INDONESIA. Jl. Raya Kletek No.98 Taman Sidoarjo Jawa Timur Indonesia IndonesDi – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1. Nama Tanggal Rawat Inap Total Biaya Perawatan



: an. Rafa Akbar : 15 – 19 Juni 2017 : Rp. 6.091.750,-



2. Nama : Ny. Muawanah Tanggal Rawat Inap : 09 – 13 Juni 2017 Total Biaya Perawatan : Rp. 4.959.350,Total keseluruhan : Rp. 11.051.100,( sebelas juta lima puluh satu ribu seratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 3 April 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika Electronic Healthcard Network Telkom STO Gambir ( Gedung C, Lt.3-5) Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab.



Wassalamu’alaikum War.Wab.



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. BRI ( Persero ) Tbk



Mojokerto, 22 Februari 2019



Kantor Cabang Mojokerto Jl. Mojopahit No. 378 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien : Nama : Hardi Tanggal Rawat Inap : 21 – 24 Januari 2019 Total tagihan : Rp. 377.770,( tiga ratus tujuh puluh tujuh ribu tujuh ratus tujuh puluh rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 005501000453301 Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Januari 2017



Kepada Yth. Kepala BPJS Ketenagakerjaan Jl. Gajah Mada Balongsari Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : Suwandi Alamat : Kedung Lengkong Dlanggu Mojokerto No.KPJ : 12003733446 Rawat Inap I : 14 – 20 Januari 2015 Rp. 15.100.000,Rawat Inap II : 26 – 27 Januari 2016 Rp. 4.800.000,Total tagihan : Rp. 19.900.000,( Sembilan belas juta sembilan ratus ribu rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



dr. AGUS SUBIYANTORO, Sp.Rad Nip : 01.282



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Umum/S.Peng/III/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 3 Maret 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. Prima Beton Bangun Persada Jl. Raya Lebani Waras Km.32.8 Wringin Anom Di – GRESIK



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : Suwandi Alamat : Kedung Lengkong Dlanggu Mojokerto No.KPJ : 12003733446 Rawat Inap I : 14 – 20 Januari 2015 Rp. 15.100.000,Rawat Inap II : 26 – 27 Januari 2016 Rp. 4.800.000,Total tagihan : Rp. 19.900.000,( Sembilan belas juta sembilan ratus ribu rupiah ) Untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim laporan kecelakaan tahap II atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



dr. AGUS SUBIYANTORO, Sp.Rad Nip : 01.282



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/GA & HRD/Peng/II/2017 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT. Lippo General Insurance Tbk.



Mojokerto, 2 Pebruari 2017



Up. Bagian Klaim Karawaci Office Park Blok I No. 30 – 35 Tangerang 15139 Di – Tangerang



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pasien atas nama : Nama pasien Alamat No. Polis Nama perusahaan



: Dedhy Purtanto : Jeruk Macan 012/003 Sawo Jetis Mojokerto : 1213101600001/IPM000180-0 : PT. IPMOMI



1. Rawat Inap Tanggal Jumlah Tagihan sebelum diskon Diskon 15 % Jumlah Tagihan setelah diskon



: 21 Januari 2017 s/d 24 Januari 2017 : Rp. 5.083.250,: Rp. 762.488,- : Rp. 4.320.762,-



( empat juta tiga ratus dua puluh ribu tujuh ratus enam puluh dua rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto General Affair & HRD Manager



dr. AGUS SUBIYANTORO, Sp.Rad Nip : 01.282



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT. Lippo General Insurance Tbk. Up. Bagian Klaim Karawaci Office Park Blok I No. 30 – 35 Tangerang 15139 Di – Tangerang



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 11 Mei 2016



Bersama ini kami sampaikan tagihan pasien sebesar : Total Tagihan sebelum diskon : Rp. 20.951.300,Diskon 15 % : Rp. 3.142.695,Jumlah Tagihan setelah diskon : Rp. 17.808.605,( tujuh belas juta delapan ratus delapan ribu enam ratus lima rupiah) Adapun rekapan tagihan sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



dr. AGUS SUBIYANTORO, Sp.Rad Nip : 01.282



Nomor Lamp Hal



: 219/RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 Pebruari 2016



Kepada Yth. PT. PLN ( Persero ) TJBTB Di – TEMPAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan



tagihan



biaya rawat



Jalan sebesar Rp. 3.389.242,-



( tiga ratus tiga ratus delapan puluh sembilan ribu dua ratus empat puluh dua rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 Pebruari 2015



Kepada Yth. PT. PLN (Persero) TJBTB Di – Tempat



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pasien atas nama : 1. Nama : Tritya Sukma Jumlah Tagihan : Rp. 938.250,( sembilan juta tiga ratus delapan ribu dua ratus lima rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 31 Desember 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. MANNA JAYA MAKMUR Jl. Raya Pacing, Dlanggu km.2 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pasien atas nama : 1. Nama : Mega Nawang Tanggal Rawat Inap : 31 Januari 2016 – 2 Pebruari 2016 Alamat : Sumberwono Bangsal Mojokerto Jumlah Tagihan : Rp. 6.597.350,( enam juta lima ratus sembilan puluh tujuh ribu tiga ratus lima puluh rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Mei 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. MANNA JAYA MAKMUR Jl. Raya Pacing, Dlanggu km.2 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan Pebruari 2016 pasien atas nama : 1. Nama : Mega Nawang Alamat : Sumberwono Bangsal Mojokerto Jumlah Tagihan : Rp. 1.007.800,( satu juta tujuh ribu delapan ratus rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 11 Pebruari 2016



Kepada Yth. PT. Mayora Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami beritahukan bahwa pasien atas nama : 1. Nama : Tn. M. Sholeh Tanggal Rawat Inap : 3 – 6 Pebruari 2016 Jumlah Tagihan : Rp. 3.116.775,( tiga juta seratus enam belas ribu tujuh ratus tujuh puluh lima rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: 194/RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2016 : 1 bendel : Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan CV.Adi Guna Utama Trowulan Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan atas nama:



Mojokerto, 3 Pebruari 2016



1.Nama : Ahmad Zainuri Tanggal Rawat Inap : 21 – 25 Januari 2016 Total Biaya perawatan : 9.212.100,( sembilan juta dua ratus dua belas ribu seratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: 193/RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2016 : 1 bendel : Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. FASFOOD INDONESIA Jl. Let. Jend. M.T Haryono Kav. 7 Di – JAKARTA



Mojokerto, 3 Pebruari 2016



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan atas nama: 1.Nama : Chumaidatul Chusnah Tanggal Rawat Inap : 27 – 29 Januari 2016 Total Biaya perawatan : 3.064.800,( tiga juta enam puluh empat ribu delapan ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 Januari 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kopelindo Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat jalan bulan sebesar Rp. 350.500,- ( tiga ratus lima puluh ribu lima ratus rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XI/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli Di –



Mojokerto, 20 Nopember 2017



SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya MCU karyawan PT. PLN 395.000,- ( tiga ratus sembilan puluh lima ribu rupiah )



sebesar Rp.



Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/V/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur



Mojokerto, 13 Mei 2016



Jl. Embong Trengguli Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : 1. Nama : an. Fahima Ayatul U Tanggal Rawat Inap : 22 – 25 Maret 2016 Jumlah Tagihan : Rp. 2.520.050,( dua juta lima ratus dua puluh ribu lima puluh rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/V/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 13 Mei 2016



Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : 1. Nama Tanggal Rawat Inap Jumlah Tagihan



: Ny. Istianah : 9 – 15 April 2016 : Rp. 2.711.250,-



( dua juta tujuh ratus sebelas ribu dua ratus lima puluh rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 4 April 2016



Bersama ini kami beritahukan bahwa pasien atas nama : 1. Nama : Muhammad Nabil A.S Tanggal Rawat Inap : 3 – 7 Maret 2016 Jumlah Tagihan : Rp. 3.002.700,( tiga juta dua ribu tujuh ratus rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Oktober 2017



Kepada Yth. PT. MOTASA Pekukuhan Mojosari Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Medical Cek Up ( MCU ) tanggal 2 Oktober 2017 dan 7 Oktober 2017 karyawan PT. Motasa sebesar Rp. 712.800,( tujuh ratus dua belas ribu delapan ratus rupiah ) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2016 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth.



Mojokerto, 18 Juni 2016



Pimpinan PT. Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend.Sudirman Kav. 79 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami beritahukan bahwa pasien atas nama : Nama : Arkana Rhesagian H Tanggal Rawat Inap : 29 Mei 2016 s/d 1 Juni 2016 Alamat : Dsn. Klampisan Ds. Medali Kec. Puri Mojokerto Yang bersangkutan rawat inap di Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto dengan menggunakan asuransi BPJS Kesehatan kelas II. Adapun perincian biaya sebagaimana terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.Mkes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 6 Nopember 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. So Good Food Jl. Laksda M. Nasir No.7 Perak Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : Denny Juliansyah Tanggal Rawat Inap : 28 – 31 Oktober 2015 Total tagihan : Rp. 13.723.400,( tiga belas juta tujuh ratus dua puluh tiga ribu empat ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.Mkes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: 1025 /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 10 September 2015



Kepada Yth. Manager Area PT PLN ( Persero ) APJ Mojokerto Jl. RA Basuni No. 67 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat jalan bulan Juli – Agustus 2015 sebesar Rp. 5.105.894,- ( lima juta tiga ratus tiga puluh tiga ribu sembilan puluh empat rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 Oktober 2015



Kepada Yth. PT. MOTASA Pekukuhan Mojosari Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Medical Cek Up ( MCU ) karyawan PT. Motasa sebesar : Lab Widal : Rp. 35.000,- X 5 Kary = Rp. 175.000,HbSag : Rp. 40.000,- X 5 Kary = Rp. 200.000,ECG : Rp. 40.000,- X 5 Kary = Rp. 200.000,Thorax : Rp. 100.000,- X 5 Kary = Rp. 500.000,Jumlah : Rp. 1.075.000,Total Tagihan : Rp. 1.075.000,- X 5 % = Rp. 1021.250,( satu juta dua puluh satu ribu dua ratus lima puluh rupiah ) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



dr.AGUS SUBIYANTORO,Sp.Rad Nip : 01.282



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 27 Oktober 2015



Kepada Yth. PT. MOTASA Pekukuhan Mojosari Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Medical Cek Up ( MCU ) karyawan PT. Motasa yang telah dilaksanakan pada tanggal 7 – 8 Oktober 2015 sebesar : Widal HbSag DL Thorax Buta Warna Audiometry Jumlah ( tiga puluh rupiah )



: Rp. 20.000,- X 271 Kary = Rp. 5.420.000,: Rp. 22.500,- X 271 Kary = Rp. 6.097.500,: Rp. 49.875,- X 183 Kary = Rp. 9.127.125,: Rp. 75.000,- X 10 Kary = Rp. 750.000,: Rp. 33.750,- X 280 Kary = Rp. 9.450.000,: Rp. 45.000,- X 40 Kary = Rp. 1.800.000,: Rp. 32.644.625,dua juta enam ratus empat puluh empat ribu enam ratus dua puluh lima



Dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.SULAIMAN ROSYID M.M.Kes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 September 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. Surabaya Egamekinka Pratama Komplek Pergudangan Savenlock Jl. Lingkar Timur Km.5,5 Blok I/1591 Rangkah Kidul Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama : Tn.M.Zainul Arifin Alamat : Kranggan Surodinawan Prajuritkulon Mojokerto Tgl rawat inap : 9 – 12 September 2013 Biaya Perawatan : Rp. 8.589.800,Jumlah : Rp. 8.589.800,( delapan juta lima ratus delapan puluh sembilan ribu delapan ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An. Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 18 Agustus 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. Cita Yasa Perdana Jl. Jawa No.35 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center atas nama: 1. Nama : M.Abidin No KPJ : 12031969616 Tanggal Rawat Inap : 19 – 22 Pebruari 2013 Total :



Rp. 7.500.000,-



2. Nama : Choiri No KPJ : 13026818345 Tanggal Rawat Jalan : 12 Januari 2014 16 Januari 2014 22 Januari 2014 Total :



Rp.



Rp. 407.050,Rp. 65.000,Rp. 128.000,-



3. Nama : Ginandra No KPJ : 12040561305 Tanggal Rawat Inap : 26 – 29 Agustus 2014 Total :



600.050,-



Rp. 8.750.000,-



Jumlah tagihan keseluruhan : Rp. 16.850.050,( enam belas juta delapan ratus lima puluh ribu lima puluh rupiah ) Untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3 atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 18 Agustus 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. Nirwana Megah Jaya Ds.Parengan Dukuh Sidolegi Jetis Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center atas nama: 1. Nama : Sampiro No KPJ : 11016129030 Tanggal Rawat Inap : 22 – 24 April 2014 Rp. 9.250.000,27 – 28 April 2015 Rp. 5.500.000,11 Juli 2015 Rp. 234.800,Total Tagihan : Rp. 14.984.800,( empat belas juta sembilan ratus delapan puluh empat ribu delapan ratus rupiah ) Untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3 atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 18 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT Adhi Persada Bethon Jl. Raya Banong Kav.I Gebangsari Jatirejo Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan bulan Juni 2017 sebesar Rp. 516.100,- ( lima ratus enam belas ribu seratus rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir.



Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr. AHMAD lATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 15 Juni 2015



Kepada Yth. M. Nurul Huda Kedungmaling Sooko Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap : Nama : M.Nurul Huda Alamat : Kedungmaling Sooko Mojokerto Tgl R.Inap : 27 – 29 2015 Total biaya : Rp. 4.813.650,(empat juta delapan ratus tiga belas ribu enam ratus lima puluh rupiah )



Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag. Umum & HRD



dr.AGUS SUBIYANTORO,Sp.Rad Nip : 01.282



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung II Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Up. Health Insurance Claim Depatermen Di – JAKARTA



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 Agustus 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Sinar Mas Plasa Simas Gedung II Lt.3 Jl.KH.Facrudin No.18 Jakarta 10250 Up. Health Insurance Claim Departemen Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien : Nama : Rizal Alfiyanto Alamat : Kauman IV/18 Mojosari Mojokerto Tgl R.Inap : 02 - 10 Agustus 2015 Total biaya : Rp. 25.467.775,(dua puluh lima juta empat ratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus tujuh puluh lima rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.Mkes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/XII/2019 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 6 Desember 2019



Kepada Yth. Pimpinan PT.Cakra Megah Perdana Jl.Mastrip No.5 Kedurus Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan dan rawat inap bulan November 2019 sebesar Rp. 16.873.561,- ( enam belas juta delapan ratus tujuh puluh tiga ribu lima ratus enam puluh satu rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 18 Juli 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT.Cakra Megah Perdana Jl.Mastrip No.5 Kedurus Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : Ika Roviana Alamat : Jabaran RT.02/01 Jabaran Balongbendo Sidoarjo Tanggal Rawat Inap : 28 - 30 Oktober 2014 Total tagihan : Rp. 9.014.650,( sembilan juta empat belas ribu enam ratus rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Waru Teknikatama



Mojokerto,13 Nopember 2014



Jl.Imermotors F – 18 Waru Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : An.Qonika Ikrima Almas Alamat : Jabaran RT.02/01 Jabaran Balongbendo Sidoarjo Tanggal Rawat Inap : 28 - 30 Oktober 2014 Total tagihan : Rp. 9.014.650,( sembilan juta empat belas ribu enam ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.Mkes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 21 Pebruari 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. CJ Feed Jombang Jl. Raya Mojoagung Jombang Km 2 Ds.Gambiran Mojoagung Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : Sulthon M Dhobid R Alamat : Sumurber RT/RW 26/08 Panceng Gresik Tanggal Rawat Inap : 11 - 16 Pebruari 2017 Total tagihan : Rp. 3.172.500,( tiga juta seratus tujuh puluh dua ribu lima ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 22 Oktober 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT. Astra International Tbk - Toyota Jl. Letjend Sutoyo 25 Malang Di – MALANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : An.Danan Jaya M Alamat : Jl.Paus BB 21 Sooko Indah Sooko Mojokerto Tanggal Rawat Inap : 13 - 18 Oktober 2014 Total tagihan : Rp. 5.440.100,( Lima juta empat ratus empat puluh ribu seratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab. Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.Mkes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Juni 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. Intensive Medicare IMC Center Blok K, L, M Jl. Gelong Baru Utara No. 5 - 8, Jakarta Barat 11440 Di – JAKARTA BARAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan Rawat Jalan bulan Oktober – Nopember sebesar Rp. 3.062.400,-



( tiga juta enam puluh dua ribu empat ratus rupiah) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag. Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2015 : 1 (satu) bendel



Mojokerto, 24 Juni 2015



Hal



: Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Intensive Medicare IMC Center – Blok K, L, M Jl. Gelong Baru Utara No.5 - 8, Tomang Jakarta Barat 11440 Di – JAKARTA BARAT



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat Inap pasien atas nama : Nama : Alif Badruttamam C Tanggal rawat inap : 14 – 19 Juni 2015 Total Biaya perawatan : Rp.4.393.175 ,( Empat juta tiga ratus sembilan puluh tiga ribu seratus tujuh puluh lima rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag. Umum & HRD



dr.AGUS SUBIYANTORO,Sp.Rad Nip : 01.282



Nomor Lamp Hal



ndonesia



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 6 Juni 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT .Coca Cola Distribution Indonesia Rungkut Industri I/27 Surabaya a Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : Tn. Mudriyanto Alamat : Jl.Wisanggeni U – 01 Perum Japan Raya Sooko Mojokerto Tanggal Rawat Inap : 16 – 18 Mei 2014 Total tagihan : Rp. 4.391.650,(empat juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu enam ratus lima puluh rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama : Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 1420005039960 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2014 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 10 Sept 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kepuh Kencana Arum Jl. By Pass KM 54 Ds Balongmojo Kec.Puri Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: Nama : Arfian Suhandi No. KPJ : 14014267149 Total Tagihan : Rp.486.000,( empat ratus delapan puluh enam ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2 dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2014 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 10 Sept 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT. Mekabox International Dusun.Sebani Desa Tanjangrana Kec.Ngoro Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: Nama : Yulianto No. KPJ : 14012184983 Tgl. Rawat Inap : 08 – 15 April 2014 Total Tagihan : Rp. 20.000.000,( dua puluh juta rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor



:



/RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2014



Mojokerto, 10 Sep 2014



Lamp Hal



: 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT. VOLMA Jl.Raya Sumobito Km.2 Ds. Betek Mojoagung Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1.Nama : Arlina Oktaviani No. KPJ : 13038309087 Total Tagihan : Rp.722.100,( tujuh ratus dua puluh dua ribu seratus rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2,dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Kepala BPJS Ketenagakerjaan Jl. Gajah Mada Balongsari Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto,3 Juli 2014



Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien TRAUMA CENTER atas nama : Nama : Yulianto No. KPJ :Nama Perusahaan : PT. Mekabox International Tanggal Rawat Inap : 08 – 15 April 2014 Total tagihan : Rp. 20.000.000,( dua puluh juta rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama : Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 1420005039960 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: 679/RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Juni 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT.HM Sampoerna Tbk Jl. Rungkut Industri Raya 18 60293 Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap atas nama : 1. Nama : No. Induk : Tgl R.Inap : Total biaya perawatan :



Maftuh Ahnan Albadriyyi 423181 09 Juni 2014 – 16 Juni 2014 Rp. 18.489.700,-



( delapan belas juta empat ratus delapan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



-



Mojokerto, 4 Pebruari 2014



Kepada Yth. Pemerintah Kota Mojokerto Jl.Gajah Mada Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bulan Januari 2014 : 1. Nama Total biaya



: Tn.Drs.H Mas’ud Yunus : Rp. 3.176.600,-



( tiga juta seratus tujuh puluh enam ribu enam ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag. Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 30 Mei 2014



Kepada Yth. Bpk. Drs. H.MAS’UD YUNUS Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap : Nama : an. Ali Akbar Alamat : Jl.Pasir Raya Sidoarjo Tgl R.Inap : 3 – 6 Pebruari 2014 Total biaya : Rp.1.681.500,(satu juta enam ratus delapan puluh satu ribu lima ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag. Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Januari 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT.Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto Jl. Majapahit No.378 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Sehubungan dengan surat kami nomor : 1023/RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2013 tanggal 30 Agustus 2013 perihal surat pengantar tagihan, maka bersama ini kami mohon agar segera di selesaikan tagihan biaya rawat inap atas nama : 1. Nama : Tn. Arief Efendi Biaya perawatan : Rp. 50.167.400,Dibayar : Rp. 15.430.500,Kurang : Rp. 34.736.900,( tiga puluh empat juta tujuh ratus tiga puluh enam ribu sembilan ratus rupiah ) Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama Badan Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor Rekening : 0055 01 000453 301 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 18 Desember 2013



Kepada Yth. Pimpinan STIKES PPNI Jl.Raya Jabon Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1.Nama : Noer Saudah No. KPJ : 99N50056115 Tgl. Rawat Inap : 24 - 30 Juli 2012 Total Tagihan : Rp. 8.250.000,(delapan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 Pebruari 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. MANNA JAYA MAKMUR Jl. Raya Pacing, Dlanggu km.2 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian :



Nama



: Mega Nawang



Alamat



: Sumberwono Bangsal Mojokerto



Total biaya : Rp. 675.000,( enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VIII/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 19 Agustus 2017



Kepada Yth. Kepala BPJS Ketenagakerjaan Jl. Gajah Mada Balongsari Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center bulan Nopember 2015 s/d Juni 2017 sebesar Rp. 80.754.717,- ( delapan puluh juta tujuh ratus lima puluh empat ribu tujuh ratus tujuh belas rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir. Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2014 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 18 Juli 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT. MANNA JAYA MAKMUR Jl. Raya Pacing, Dlanggu km.2 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center bulan Juni 2014 sebesar Rp. 675.000(enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) sebagaimana terlampir. Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2015 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 22 Mei 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. MANNA JAYA MAKMUR Jl. Raya Pacing, Dlanggu km.2 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center dan KK 4 bagian bulan April s/d Nopember 2014 sebesar Rp. 16.792.100,(enam belas juta tujuh ratus sembilan puluh dua ribu seratus rupiah) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama sebagaimana terlampir ke kantor BPJS Ketenagekerjaan Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2014 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 1 April 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT. Pura Perkasa Jaya Jl. Pahlwan No. 31 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1.Nama No. KPJ Tgl. Rawat Inap Total Tagihan ( lima juta rupiah )



: Ny.Sunarti : 11027397840 : 18 - 21 Desember 2013 : Rp. 5.000.000,-



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2014 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 1 April 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT. MANNA JAYA MAKMUR Jl. Raya Pacing, Dlanggu km.2 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1.Nama : Imam Ma’ruf No. KPJ : 11001915393 Tgl. Rawat Inap : 30 - 31 Oktober 2013 Total Tagihan : Rp. 6.900.000,( enam juta sembilan ratus rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2014 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 10 Sept 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT. KEPUH KENCANA ARUM Jl.By Pass Km.54 Ds.Balongmojo Puri IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center dan KK 4 bagian bulan 2013 sebesar Rp. 486.000,- ( empat ratus delapan puluh enam ribu ) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/XII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 23 Desember 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. Cort Indonesia Kawasan Berikat NIP Blok G 5 – 6 Ngoro Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat Inap Trauma Center dan KK 4 bagian bulan Oktober s/d Desember 2013 sebesar Rp. 3.469.750( tiga juta empat ratus enam puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/TU/S.Peng/XII/2015 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 3 Desember 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. BUMI NUSA MAKMUR Dsn. Pesantren, Ds. Medali, Puri IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center dan KK 4 bagian bulan Agustus s/d Desember 2014 sebesar Rp. 2.659.850( dua juta enam ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus lima puluh rupiah ) sebagaimana terlampir. Untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/TU/S.Peng/XII/2015 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 3 Desember 2015



Kepada Yth. Pimpinan KUD “ TANI BAHAGIA “ Ds.Pugeran Kec. Gondang Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center dan KK 4 sebagaimana terlampir. Untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



dr.AGUS SUBIYANTORO Sp.Rad NIP : 01.282



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2015 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 2 Januari 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. BUMI NUSA MAKMUR Dsn. Pesantren, Ds. Medali, Puri IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1. Nama No. KPJ 2. Nama No. KPJ 3. Nama No. KPJ 4. Nama No. KPJ 5. Nama No. KPJ



: Tn.Mochammad Basori : 13041906051 : Tn.Muh Samsul Arifin : 13043517963 : Tn.Ainul Yaqin : 11004385339 : Sdr.Falis Nur Khabib : 13041905749 : Sdr.Kristanto : 11033495497



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Manager Area



Mojokerto, 28 Pebruari 2015



PT. PLN (Persero) APJ Mojokerto Jl.RA Basuni No.12 Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap atas nama : 1. Nama Tgl Rawat Inap Total biaya perawatan



: Tn.Soeparto : 25 - 30 Desember 2014 : Rp. 8.878.250,-



(Delapan juta delapan ratus tujuh puluh delapan ribu dua ratus lima puluh rupiah) Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan nomor Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip. : 01.269



DAFTAR PENERIMAAN GAJI KARYAWAN RSI SAKINAH MOJOKERTO Bagian : Nama



Juni 2014



1 :



dr Sulaiman Rosyid,M.Kes



Jabatan



:



Perincian 1. Gaji Pokok 2. Tunjangan Jabatan Kerja Fungsional Masa Kerja Khusus Jumlah Gaji kotor 3. Potongan a. Kesra b. Asuransi/hp c. Bank d. Koperasi e. Obat f. PPNI / IBI g. BPJS h. pph Jumlah potongan Gaji yang Diterima



: Rp : Rp Rp Rp Rp Rp : Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Direktur



5,038,500 5,000,000 797,500 1,000,000 -



+ Rp



11,836,000



70,000 122,340 -



+ Rp



192,340



Rp



11,643,660



Mojokerto, 24/6/2014



SHOLIHUDDIN,SE



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 Juni 2014



Kepada Yth. Manager Area PT. PLN (Persero) APJ Mojokerto Jl. RA. Basuni 67 Mojokerto, Telp : (0321) 322705 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap atas nama : 1. Nama : Tn. Soetijarso Tgl R.Inap : 27 Pebruari 2014 – 1 Maret 2014 Total biaya perawatan : Rp. 10.117.200,( sepuluh juta seratus tujuhbelas ribu dua ratus rupiah ) 2. Nama : Ny. Sutiah Tgl R.Inap : 29 Maret 2014 – 2 April 2014 Total biaya perawatan : Rp. 4.872.500,( empat juta delapan ratus tujuh puluh dua ribu lima ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2015 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 28 Pebruari 2015



Kepada Yth. Manager Area PT.PLN (persero) APJ Mojokerto Jl. Ra. Basuni 67 Mojokerto, Telp : (0321) 322705 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat jalan sebesar : Rp. 2.329.250,( dua juta tiga ratus dua puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah ) Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip. : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Cita Yasa Perdana Jl.Jawa No.35 Di – MOJOKERTO



Mojokerto,19 Nopember 2013



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap dan rawat jalan Trauma Center bagian bulan Desember 2012 s/d April 2013 sebesar Rp. 17.750.000,- ( tujuh belas juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah ) sebagaimana terlampir.



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2015 : 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT. ITTIHAD RAHMAT UTAMA



Mojokerto, 2 Januari 2015



Desa Jatipasar Trowulan Indone Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan dan rawat inap Trauma Center bagian bulan April 2013 s/d Januari 2014 sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Jampirogo Sooko Mojokerto Di -



Mojokerto, 22 Mei 2015



MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1. Nama : Ernawati No KPJ : 1303707012541 Total Tagihan : Rp. 60.700,( enam puluh ribu tujuh ratus rupiah ) 2. Nama : Moch.Sholikin No KPJ : 13017765622 Total Tagihan : Rp. 242.000,( dua ratus empat puluh dua ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2014 : 1 (satu) bendel



Mojokerto, 14 Juni 2014



Hal



: Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Jampirogo Sooko Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan Trauma Center bagian bulan April 2014 sebesar Rp. 585.000,- ( lima ratus delapan puluh lima ribu rupiah ) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. SULAIMAN ROSYID M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Jampirogo Sooko Mojokerto



Mojokerto, 14 Juni 2014



Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1. Nama : Sdr. M. Rizky P Rawat Jalan : April 2014 Total Tagihan : Rp. 370.400,( tiga ratus tujuh puluh puluh ribu empat ratus rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/I/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 25 Januari 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Jampirogo Sooko Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat Jalan bagian bulan Januari 2018 sebesar Rp. 1.462.000,- ( satu juta empat ratus enam puluh dua ribu rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Juni 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT. Eka Jaya Food Jl.Pekayon I / 65 Kranggan Mojokerto Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1. Nama : Tn. Alfium Purnomo Rawat Jalan : April 2014 Total Tagihan : Rp. 109.600,( seratus sembilan ribu enam ratus rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 19 Nopember 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. ALAM INROTAMA Jl.Raya Jetis Km.4,3 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan dan rawat inap Trauma Center bagian bulan Juni s/d Juli 2013 sebesar Rp. 309.400,( tiga ratus sembilan ribu empat ratus rupiah ) sebagaimana terlampir.



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/VI/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 Juni 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT.INTI DRAGON SURYATAMA Jl.Pahlawan No.44 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat Jalan bagian bulan Januari s/d Maret 2015 sebesar Rp. 2.578.150,- ( dua juta lima ratus tujuh puluh delapan ribu seratus lima puluh rupiah )



Dan untuk pembayarannya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. SULAIMAN ROSYID M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/XII/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT.KARYA BINTANG MANDIRI



Mojokerto, 5 Desember 2016



Jl.Surabaya – Mojokerto Km. 31,2 Dsn Kemangsem Balongbendo Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat jalan bagian bulan Januari – September 2016 sebesar Rp. 2.228.960,( dua juta dua ratus dua puluh delapan ribu sembilan ratus enam puluh rupiah )



Mohon pembayarannya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di bank Mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plt.Direktur



dr. AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Surabaya Egamekinka Pratama Komplek Pergudangan Savenlock Jl. Lingkar Timur Km.5,5 Blok I/1591 Rangkah Kidul Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab.



Mojokerto, 12 September 2013



Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama : Tn.M.Zainul Arifin Alamat : Kranggan Surodinawan Prajuritkulon Mojokerto Tgl rawat inap : 9 – 12 September 2013 Biaya Perawatan : Rp. 8.589.800,Jumlah : Rp. 8.589.800,( delapan juta lima ratus delapan puluh sembilan ribu delapan ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An. Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 Januari 2015



Kepada Yth. PT. MOTASA Pekukuhan Mojosari Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan Medical Cek Up Karyawan PT. Motasa sebesar : 1. Laborat 2. Thorax



Rp. 115.000,Rp. 100.000,-



Jumlah = Rp. 215.000,- X 5 % = 204.250 ( sebelas juta seratus lima puluh empat ribu rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto,25 Oktober 2013



Kepada Yth. PT. MOTASA Pekukuhan Mojosari Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan vaksin Hepatitis PT. Motasa atas nama : Nama Total tagihan



: Tn Sholihuddin, : Rp. 135.000,-



( seratus tiga puluh lima ribu rupiah) Dengan perincian sebagaimana terlampir. Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto Jl Majapahit No.378 Mojokerto 61322 Di – MOJOKERTO



Mojokerto, 30 Agustus 2013



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama : Tn.Arief Efendi Biaya Perawatan : Rp. 50.167.400,Jumlah : Rp. 50.167.400,( lima puluh juta seratus enam puluh tujuh ribu empat ratus rupiah ) Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama Badan Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening : 0055 01 000453 301 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 4 Juli 2013



Kepada Yth. PT. MOTASA Pekukuhan Mojosari Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pemeriksaan Laborat PT. Motasa sebesar : Lab Widal HbSag ECG Thorax



: Rp. 7.875.000,: Rp. 10.080.000,: Rp. 1.188.000,: Rp. 3.060.000,-



Lab.Tn.Mahmud Tantowi Jumlah



: Rp. 102.000,: Rp. 22.305.000,-



(dua puluh dua juta tiga ratus lima ribu rupiah )



Dengan perincian sebagaimana terlampir. Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 April 2016



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Salam silaturrahim kami sampaikan dan semoga Allah SWT senantiasa memberkahi setiap langkah kita. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Maret 2016 sebesar : Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah



: Rp. 2.562.000,: Rp. 1.103.024,: Rp 3.665.024,-



( tiga juta enam ratus enam puluh lima ribu dua puluh empat rupiah )



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/III/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Maret 2016



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Pebruari 2016 sebesar : Rawat Jalan Obat Rawat Jalan Jumlah



: Rp. 769.000,: Rp. 953.814,: Rp. 1.722.814,-



( satu juta tujuh ratus dua puluh dua ribu delapan ratus empat belas rupiah )



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 Januari 2013



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Nopember 2012 sebesar : Rawat Inap Jumlah



: Rp. 506.000 : Rp. 506.000,-



( lima ratus enam ribu rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 22 Desember 2014



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Nopember 2014 sebesar : Obat Rawat Jalan Obat Rawat Inap Jumlah



: Rp. 1.901.423,: Rp. 1.148.722,: Rp. 3.050.145,-



( tiga juta lima puluh ribu seratus empat puluh lima rupiah )



Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2016 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 17 September 2016



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Agustus 2016 sebesar : Rawat Jalan Rawat Inap Obat Rawat Jalan Obat Rawat Inap RJTL ( COB ) RITL ( COB ) Jumlah



: Rp : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.



2.004.800,8.758.712,1.438.137,340.113,236.500,502.600,13.280.862,-



( tiga belas juta dua ratus delapan puluh ribu delapan ratus enam puluh dua rupiah )



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plt.Direktur



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/VIII/2017 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 Agustus 2017



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Juli 2017 sebesar : Rawat Jalan Rawat Inap



: Rp 2.520.000,: Rp. 8.311.805,-



Obat Rawat Jalan Obat Rawat Inap Jumlah



: Rp. 829.693,: Rp. 2.215.147,: Rp. 13.876.645,-



( tiga belas juta delapan ratus tujuh puluh enam ribu enam ratus empat puluh lima rupiah)



Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/III/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Maret 2013



Kepada Yth. Manager PT PLN ( Persero ) APJ Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien PT.PLN (persero) APJ Mojokerto bulan Desember 2012 - Pebruari 2013 sebesar : Rawat Jalan : Rp. 2.726.750,Rawat Inap : Rp. 5.930.800,- + Jumlah : Rp. 8.657.550,( delapan juta enam ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus lima puluh rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 22 Desember 2012



Kepada Yth. Manager PT PLN ( Persero ) APJ Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama : an.M.Nabil Biaya Perawatan : Rp. 2.208.000,Jumlah : Rp. 2.208.000,( dua juta dua ratus delapan ribu rupiah ) Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: 195/RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2016 : 1 bendel : Pengantar Tagihan



Kepada Yth.



Mojokerto, 3 Pebruari 2016



Pimpinan PT. KASMAJI INTI UTAMA Perning Jetis Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan atas nama: 1.Nama : Nn. Ita Nur Aisyah Tanggal Rawat Inap : 15 – 22 Januari 2016 Total Biaya perawatan : 1.040.000,( satu juta empat puluh ribu rupiah ) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT KASMAJI INTI UTAMA Perning Jetis Di – MOJOKERTO



Mojokerto, 18 Desember 2013



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1.Nama : Veven Fadoli No. KPJ : 11003790489 1.Tgl. Rawat Inap : 01 – 06 Desember 2012 Rp. 13.750.000,2. Tgl Rawat Inap : 07 – 08 September 2013 Rp. 5.000.000,Total Tagihan : Rp. 18.750.000,(delapan belas juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT. ITTIHAD RAHMAT UTAMA



Mojokerto, 18 Desember 2013



Desa Jatipasar Trowulan IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama : Nama : Hadi Puryanto No. KPJ : 06N50074360 Tanggal Rawat Inap : 14 – 17 Maret 2013 Total biaya Perawatan : Rp. 5.000.000,( lima juta rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto,30 September 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT .SURABAYA AUTOCOMP INDONESIA Ngoro Industri Persada Kav.T- 1 PO.BOX 11 Ngoro 61385 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap atas nama: Nama : Luki Firdiana No. KPJ : 09024865033 Alamat : Catak Gayam Mojowarno Jombang Tgl. Perawatan : 24 – 26 Juni 2013 Total Tagihan : 5.000.000,( lima juta rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2012 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto,14 Desember 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT. Cita Yasa Perdana Jl.Jawa No.35 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan atas nama: 1.Nama No. KPJ Alamat Tgl. Perawatan Total Tagihan



: M.Zainuddin Nur : 11004380801 : Wates Sumpak Trowulan Mojokerto : 23 – 27 Mei 2011 : 10.200.000,-



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 2 Januari 2015



Kepada Yth. PT. Kurnia Anggun Desa Mojorejo Pungging Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan dengan rincian atas nama : Nama : Tn.Sutikno Alamat : Prajurit Kulon Mojokerto No. KPJ : 13036102450 Total Tagihan : Rp. 9.500.000,( sembilan juta lima ratus ribu rupiah ) Untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN.SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Nopember 2012



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Oktober 2012 sebesar : Rawat Jalan Rawat Inap Obat Jumlah



: Rp. 2.134.550,: Rp. 9.043.500,: Rp. 4.161.784,: Rp. 15.339.834,-



(limabelas juta tigaratus tigapuluh sembilanribu delapanratus tigapuluh empat rp)



Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VI/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Juni 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT. Astra International Tbk Toyota Jl.Letjen Sutoyo 25 Malang 65141 Indonesia Indones Di – MALANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : Nama : An.Dananjaya Tanggal Rawat Inap : 19 – 22 Juni 2015 Total Biaya Perawatan : Rp. 4.984.564,(empat juta sembilan ratus delapan puluh empat ribu lima ratus enam puluh empat rp) Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



dr.AGUS SUBIYANTORO,Sp.Rad NIP : 01.282



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Intensive Medicare



Mojokerto, 4 Maret 2016



IMC Center Blok K L M Jl.Gelong Baru Utara No 5 – 8 Tomang Jakarta Barat 11440 IndonesDi – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan bagian bulan Pebruari 2016 sebesar Rp. 265.750,( dua ratus enam puluh lima ribu tujuh ratus lima puluh rupiah ) dengan rincian sebagaimana terlampir Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 April 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. AJINOMOTO INDONESIA. PO BOX.110 Mojokerto Mlirip jetis Mojokerto, Jawa Timur Indonesianomoto Indonesia IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : Nama : Vasesa Riqia Pratama Putri Tanggal Rawat Inap : 03 – 06 Maret 2016 Total Biaya Perawatan : Rp. 7.313.000,(tujuh juta tiga ratus tiga belas ribu rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Nopember 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Jiwa In Health Jl.By Pass Km 54 Mojokerto - Surabaya Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan dengan rincian : 1 . Atas Nama : Labib Pratama Biaya Perawatan : 220.700 Jumlah Rp. : 220.700,( dua ratus dua puluh ribu tujuh ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 10 Oktober 2016



Kepada Yth. Pimpinan JPKM Sehat Sejahtera Abadi Jl.Karangan PDAM No.1-3 Wiyung Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan dengan rincian : 1 . Nama : Ahmad Raffie R Jenis Kelamin : Laki – laki Jumlah tagihan : Rp. 1.583.750,( satu juta lima ratus delapan puluh tiga ribu tujuh ratus lima puluh rupiah ) Untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plt.Direktur



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2015 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 28 April 2015



Kepada Yth. Pimpinan JPKM Sehat Sejahtera Abadi Jl.Karangan PDAM No.1-3 Wiyung Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan Trauma Center bagian bulan Pebruari – Maret 2015 sebesar Rp. 235.000,( dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah ) sebagaimana terlampir Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2015 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 2 Januari 2015



Kepada Yth. Pimpinan PT.Sejahtera Usaha Bersama Jl.Raya Jati Pelem Km.2 Diwek Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1.Nama : Tn Iswanto No. KPJ : 07N50083088 Tgl. Rawat Inap : 09 - 10 Juni 2014 Total Tagihan : Rp. 7.500.000,( tujuh juta lima ratus ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2014 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 28 Oktober 2014



Kepada Yth. Pimpinan Royal Café Swimming Pool & Family Karaoke Jl.Pahlawan No.7 B 42 - 43 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1.Nama : Achmad Efendi No. KPJ : 12008179827 Tgl. Rawat Inap : 14 – 17 Desember 2013 Total Tagihan : Rp. 9.250.000,( Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2014 : 1 (satu) bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 28 Oktober 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT.Profil Indah Kharisma Ngoro Industri Persada Jl.Ngoro Industri Barat II Blok U 9 - 10 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan trauma center dan KK 4 atas nama: 1.Nama : Sugiyanto No. KPJ : 07N50093897 Tgl. Rawat Inap : 23 – 30 Mei 2013 Total Tagihan : Rp. 16.600.000,( enam belas juta enam ratus ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2014 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto,1 April 2014



Kepada Yth. Pimpinan PT.Sejahtera Usaha Bersama Jl.Raya Jati Pelem Km.2 Diwek Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan atas nama: 1.Nama No. KPJ Alamat Tgl. Perawatan Total Tagihan



: Moch Najib : 08019228520 : Kedongboto Jombang : 12 - 14 Januari 2011 16 - 17 Pebruari 2011 : 13.650.000,-



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto,11 April 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT.Sejahtera Usaha Bersama Jl.Raya Jati Pelem Km.2 Diwek Di – JOMBANG



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap – rawat jalan Trauma Center bulan Januari - September 2011 sebesar Rp. 1.023.350,(satu juta dua puluh tiga ribu tiga ratus lima puluh rupiah) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2012 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 21 September 2012



Kepada Yth. Pimpinan Depot Anda Jl. Bhayangkara Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan atas nama: 1. Nama No. KPJ



: Wawan Trisdiyanto : 12011690257



Nama perusahaan : Depot Anda Tgl. Rawat Inap : 09 - 12 Juli 2012 Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Berkah Lancar Abaditama Perum Griya Taman Cipta Karya Jl.Edelweis E – 185 Bohar Taman IndonesDi – SIDOARJO



Mojokerto, 11 September 2017



ndonesia



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat Jalan dan rawat Inap bulan Agustus 2017 sebesar Rp. 26.864.135,( dua puluh enam juta delapan ratus enam puluh empat ribu seratus tiga puluh lima rupiah ) dengan perincian sebagaimana terlampir. Mohon untuk pembayarannya ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Director



dr.AHMAD LATHIFI NIP : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Berkah Lancar Abaditama Perum Griya Taman Cipta Karya Jl.Edelweis E – 185 Bohar Taman IndonesDi – SIDOARJO



Mojokerto, 29 Desember 2014



ndonesia



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat Jalan bulan Juli - September 2014 sebesar Rp. 9.354.800,( Sembilan juta tiga ratus lima puluh empat ribu delapan ratus rupiah) sebagaimana terlampir. Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/I/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Berkah Lancar Abaditama Perum Griya Taman Cipta Karya Jl.Edelweis E – 185 Bohar Taman IndonesDi – SIDOARJO



Mojokerto, 29 Januari 2014



ndonesia



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap bulan Desember 2013 sebesar : Rawat Jalan



: Rp. 10.307.350,Rp. 10.307.350,-



( sepuluh juta tiga ratus tujuh ribu tiga ratus lima puluh rupiah) sebagaimana terlampir. Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 24 Oktober 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. ITTIHAD RAHMAD UTAMA Desa Jatipasar Trowulan Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan dan rawat inap trauma center bulan Juni 2012 s/d Januari 2013 sebesar Rp. 5.735.000,( lima juta tujuh ratus tiga puluh lima ribu rupiah ) sebagaimana terlampir Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An. Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 24 Oktober 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT.HIDUP KARYA ABADI Jl. Raya Jetis - Parengan Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan trauma center bulan Maret 2012 s/d Juni 2012 sebesar Rp. 2.006.800,( dua juta enam ribu delapan ratus rupiah ) sebagaimana terlampir Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An. Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 21 Agustus 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT,HIDUP KARYA ABADI Jl. Raya Jetis - Parengan Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan atas nama: 1. Nama No. KPJ Nama perusahaan Tgl. Rawat Inap



: Tn.Subagiyo : 10011636676 : PT. Hidup Karya Abadi : 9 – 10 Agustus 2012



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 27 Oktober 2012



Kepada Yth. PT. Jiwa Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Agustus 2012 sebesar : Rawat Jalan Jumlah



: Rp. 165.000,: Rp. 165.000,-



(seratus enam puluh lima ribu rupiah )



Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes Nip : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Jl.Kertajaya Indah Timur No: 1 Blok O-IIIA Di SURABAYA



Mojokerto, 22 Mei 2014



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien bulan Maret 2014 sebesar : Obat Rawat Jalan Obat Rawat Inap Jumlah



: Rp. 1.916.652,: Rp. 915.016,: Rp. 2.831.668,-



(dua juta delapan ratus tiga puluh satu ribu enam ratus enam puluh delapan rupiah )



Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 11 April 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Mojokerto - Surabaya Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan bulan Nopember – Desember 2011 sebesar Rp. 1.719.500,- ( satu juta tujuh ratus Sembilan belas ribu lima ratus rupiah ) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 24 Oktober 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. SUNRISE STEEL Jl.By Pass Km 54 Mojokerto - Surabaya Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama : Helfani P No.KPJ : 11002293238 Tgl Perawatan : 08-09/06/2012 Biaya Perawatan : Rp. 6.400.000,Jumlah : Rp 6.400.000,( enam juta empat ratus ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An. Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT.Cahaya Mas Makmur Jetis Di MOJOKERTO



Mojokerto, 24 Oktober 2013



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap Trauma Center dengan rincian : 1 . Atas Nama : Teguh Santoso No.KPJ : 08002016957 Tgl Perawatan : 29/09-01/10/12 Biaya Perawatan : Rp. 6.200.000,Jumlah : Rp 6.200.000,( enam juta dua ratus ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An. Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/II/2015 : 1 (satu) bendel



Mojokerto, 28 Pebruari 2015



Hal



: Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan CV +Lestari Jl.Tropodo I/129 Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat jalan bulan Desember 2014 s/d Pebruari 2015 sebesar Rp. 586.350,( Lima ratus delapan puluh enam ribu tiga ratus lima puluh rupiah )



Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. SULAIMAN ROSYID M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 21 April 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT.Marga Harjaya Infrastruktur Setiabudi Atrium Building Lt.7 Ruang 701B Jl.H.R.Rasuna Said kav.62 Kuningan IndonesDi – JAKARTA



ndonesia



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama : Tn.Yuni Rihal Biaya Perawatan : Rp. 2.487.250,Jumlah : Rp 2.487.250,( dua juta empat ratus delapan puluh tujuh ribu dua lima puluh rupiah ) Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/III/2012 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 21 Maret 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT. Serat Persada Jl.Raya Mlirip No.11 Jetis Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan KK 4 atas nama: 2. Nama No. KPJ Nama perusahaan Tgl. Rawat Inap



: : : :



Heru Setiawan 080333822349 PT. Serat Persada 10 – 21 Oktober 2011



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN.SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/III/2012 : 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT.Mahkota Putri Sejati Jl. RA Basuni Sooko Di -



Mojokerto, 16 Maret 2012



MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap: Nama : Hari Warsito No. KPJ : 11009201416 Tgl Rawat Inap : 07 – 11 Juli 2011 Total tagihan : Rp. 8.750.000,( delapan juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. SULAIMAN ROSYID M.M.Kes Nip: 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IX/2014 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 27 September 2014



Kepada Yth. Pimpinan CV Boga Lestari Jl.Tropodo I/129 Di – SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat jalan bagian bulan Juni s/d September 2014 sebesar Rp. 539.700,( lima ratus tiga puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah )



Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. SULAIMAN ROSYID M.M.Kes



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/III/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 30 Maret 2012



Kepada Yth. Manager PT PLN ( Persero ) APJ Mojokerto Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien PT.PLN (persero) APJ Mojokerto bulan Januari 2012 - Pebruari 2012 sebesar : Rawat Jalan : Rp.4.932.050,Jumlah : Rp.4.932.050,( empat juta sembilan ratus tiga puluh dua ribu lima puluh rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes Nip Yarsis : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 11 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT. Cort Indonesia Kawasan Berikat NIP Blok G 5 – 6 Ngoro Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan perawatan Trauma Center : Nama : Tn.Sumadi No. KPJ : 98N50023273 Alamat : Dsn.Gedangklutuk 001/009 Banjaragung Puri Mojokerto Tgl Perawatan : 04 – 07 April 2011 Total tagihan : Rp. 3.050.000,Nama : Tn.Setyo Agus No. KPJ : 92A12016123 Alamat : Wates Sumpak Trowulan Mojokerto Tgl Perawatan : 13 Mei 2011 Total tagihan : Rp. 359.600,Nama : Ny.Siti Masfufah No. KPJ : 96N50004749 Alamat : Wates Sumpak Trowulan Mojokerto Tgl Perawatan : 13 Mei 2011 Total tagihan : Rp. 309.000,Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



ndonesia



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/V/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 Mei 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT .Coca Cola Distribution Indonesia Rungkut Industri I/27 Surabaya a Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan pasien PT. Coca Cola bulan Mei 2012 sebesar : Rawat Jalan : Rp. 2.723.000,Jumlah : Rp. 2.723.000,( dua juta tujuh ratus dua puluh tiga ribu rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes NIP: 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 29 Oktober 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT.KERETA API INDONESIA (Persero) Jl Indrakila 2a Pacarkeling, Tambaksari Surabaya 60131 Jawa Timur Di



– SURABAYA



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Dengan Hormat Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan / pengobatan pegawai, pensiunan dan keluarga PT.Kereta Api Indonesia bulan Mei 2012 sebesar :



Rawat Jalan Obat Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah



: Rp. 8.217.500,: Rp. 11.448.050,: Rp. 42.605.650,: Rp. 62.271.200,-



(Enam puluh dua juta dua ratus tujuh puluh satu ribu dua ratus rupiah)



Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes Nip.Yarsis : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IX/2010 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto,24 September 2010



Kepada Yth. Pimpinan PT.Marufuji Kenzai Indonesia Kawasan Berikat Ngoro Industri Persada ( NIP ) Blok F – I Ngoroadaersada Di – MOJOKERTO Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap Trauma Center bagian bulan Juli – September 2009 sebagaiman terlampir atas nama : Nama Biaya Perawatan + operasi



: Tn.Muji Pribadi : Rp. 7.743.200,-



( tujuh juta tujuh ratus empat puluh tiga ribu dua ratus rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Sedangkan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum



dr. SRI SUGIARTI Nip.Yarsis : 01.068



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2012 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto,12 Oktober 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT.Marufuji Kenzai Indonesia Kawasan Berikat NIP Blok F – I Ngoroadaersada Di – MOJOKERTO Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap Trauma Center bulan Juli – September 2009 sebesar Rp. 7.743.200,- ( tujuh juta tujuh ratus empat puluh tiga ribu dua ratus rupiah ) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum



dr. SRI SUGIARTI Nip.Yarsis : 01.068



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 11 April 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT.HP.Metals Indonesia M-I Ngoro Industri Persada M I Ngoro Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center sebesar : Nama No.KPJ Total Tagihan



: Tn.Rudi Eko : 06N50004615 : Rp. 442.000,-



( empat ratus empat puluh dua ribu rupiah ) sebagaimana terlampir : Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2013 : 1 bendel



Mojokerto, 11 April 2013



Hal



: Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT.Intiniaga Jaya Karya Jl.R A Basuni 15 A Sooko Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap Trauma Center sebesar : Nama No.KPJ Total Tagihan



: Tn.A.Nur Hasan : 99N50087805 : Rp. 882.000,-



( delapan ratus delapan puluh dua ribu rupiah ) sebagaimana terlampir : Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/VI/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 26 Juni 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kepuh Kencana Arum Jl. By Pass KM. 54 Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap Trauma Center sebesar : Nama No.KPJ Total Tagihan



: Heru : 13001504185 : Rp. 7.500.000,-



( Tujuh juta lima ratus ribu rupiah ) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag Umum&HRD



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 21 Agustus 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT,RIRA INDONESIA Dsn. Joho Ds. Tempuran Kec. Pungging Mojosari 61384 Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center sebesar : Nama No KPJ Total Tagihan



: Kiro’an : 02N50002139 : Rp. 407.300,-



( empat ratus tujuh ribu tiga ratus rupiah ) sebagaimana terlampir : Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An.Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 21 Agustus 2013



Kepada Yth. Pimpinan KUD “ TANI BAHAGIA “ Ds.Pugeran Kec. Gondang Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center sebesar : Nama No.KPJ Total Tagihan



: Uzlifah : 10010387842 : Rp. 142.000,-



( seratus empat puluh dua ribu rupiah ) sebagaimana terlampir : Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An.Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 21 Agustus 2013



Kepada Yth. Pimpinan KUD “ TANI BAHAGIA “ Ds.Pugeran Kec. Gondang Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center sebesar Rp. 12.000.000, ( dua belas juta ribu rupiah ) sebagaimana terlampir : Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An. Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 11 April 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. HIDUP KARYA ABADI Jl.Raya Jetis - Parengan Ds.Jetis Kec.Jetis Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center sebesar Rp. 753.800, (tujuh ratus lima puluh tiga ribu delapan ratus rupiah) sebagaimana terlampir : Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/XII/2010 : 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth.



Mojokerto,21 Desember 2010



Pimpinan PT. Cort Indonesia Kawasan Berikat NIP Blok E 5 – 6 Ngoro Di MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center bulan Nopember 2009 – Mei 2010 sebesar Rp. 9.085.000,( sembilan juta delapan puluh lima ribu rupiah ) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum



dr. SRI SUGIARTI Nip.Yarsis : 01.068



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Cort Indonesia Kawasan Berikat NIP Blok E 5 – 6 Ngoro Di -



Mojokerto, 11 April 2013



MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap dan rawat jalan Trauma Center sebesar : Nama No.KPJ Total Tagihan



: Ny.Dwi Rahayu : 08007983433 : Rp. 6.200.000,-



( enam juta dua ratus ribu rupiah ) sebagaimana terlampir : Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/XII/2011 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto,30 Desember 2011



Kepada Yth. Pimpinan PT .PURA PERKASA JAYA Jl.Pahlawan No : 31 IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap dan rawat jalan Trauma Center bulan Nopember 2010 s/d Januari 2011 sebesar Rp. 9.402.900,( sembilan juta empat ratus dua ribu sembilan ratus rupiah ) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 24 Oktober 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. ITTIHAD RAHMAT UTAMA Desa Jatipasar Trowulan IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center Juni 2012 s/d Januari 2013 sebesar Rp. 5.735.000,( lima juta tujuh ratus tiga puluh lima ribu rupiah) sebagaimana terlampir. Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto An.Direktur



SHOLIHUDDIN,SE Kabag.Umum & HRD



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 23 Desember 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. KEPUH KENCANA ARUM Jl.By Pass Km.54 Ds.Balongmojo Puri IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat jalan Trauma Center dan KK 4 bagian bulan Oktober 2013 sebesar Rp. 674.500,- ( enam ratus tujuh puluh empat ribu lima ratus puluh rupiah) sebagaimana terlampir.



Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum,atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IX/2013 : 1 bendel : Pemberitahuan



Mojokerto, 30 September 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. ITTIHAD RAHMAT UTAMA Jl.Raya Trowulan IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan salinan tagihan rawat inap atas nama : Nama No.KPJ Rawat Inap



: Ny.Purwiyasih : 01N50041261 : 11 - 16 Juni 2012 12 – 15 Juni 2013 Biaya Perawatan : Rp. 9.100.000,Rp. 5.000.000,Rp. 14.100.000,( empat belas juta seratus ribu rupiah ) Dan untuk kelengkapan administrasi tagihan kami, mohon segera dikirim KK 2, dan KK 3, atas nama tersebut diatas ke kantor Jamsostek Cabang Mojokerto. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.



Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE NIP : 04.032



Sudah terima dari



: RUMAH SAKIT ISLAM SAKINAH MOJOKERTO



Berupa



: 1. Perincian Biaya Perawatan No. 02791 2. Perincian biaya Operasi No. 034654 3. Perincian biaya ICU No. 425801 4. Total dengan kwitansi No. 121903



Rp. 4.275.000,Rp. 6.340.000,Rp. 195.000,Rp. 10.810.000,-



Dengan total biaya Rp. 10.810.000,( sepuluh juta delapan ratus sepuluh ribu rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60



Mojokerto, ………….…….2010 Penerima



-------------------------



Nomor Lamp Hal



Indonesia



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2010 : 1 bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 7 Pebruari 2010



Kepada Yth. Pimpinan PT . International Power Mitsui Operations & Maintenance Indonesia ( IPMOMI ) Jl.Raya Surabaya Situbondo KM 141 Paiton Kab.Probolinggo a Di – PROBOLINGGO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian sebagai berikut : Nama : An.Akilla Fathurasyif Alamat : Griya Japan Raya Sooko Mojokerto Tanggal R.Inap : 19 - 22 Maret 2010 Biaya Perawatan : Rp. 2.024.500,Biaya Obat : Rp. 995.450,Jumlah : Rp. 3.019.950,( Tiga juta sembilan belas ribu sembilan ratus lima puluh rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum



dr. SRI SUGIARTI Nip.Yarsis : 01.068



Nomor Lamp Hal



ndonesia



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/V/2012 : 1 bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 Mei 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT .Coca Cola Distribution Indonesia Rungkut Industri I/27 Surabaya a Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian sebagai berikut :



Nama Alamat Tanggal R.Inap Biaya Perawatan Jumlah



: Tn. Sugiono : Dsn. Jerukseger Gedeg Mojokerto : 28 April – 04 Mei 2012 : Rp. 2.316.100,: Rp. 2.316.100,-



( dua juta tiga ratus enam belas ribu seratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



Indonesia



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2010 : 1 bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 7 Pebruari 2010



Kepada Yth. Pimpinan PT . International Power Mitsui Operations & Maintenance Indonesia ( IPMOMI ) Jl.Raya Surabaya Situbondo KM 141 Paiton Kab.Probolinggo a Di – PROBOLINGGO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian sebagai berikut : Nama



: An.Akilla Fathurasyif



Alamat : Griya Japan Raya Sooko Mojokerto Tanggal R.Inap : 19 - 22 Maret 2010 Biaya Perawatan : Rp. 2.024.500,Biaya Obat : Rp. 995.450,Jumlah : Rp. 3.019.950,( Tiga juta sembilan belas ribu sembilan ratus lima puluh rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum



dr. SRI SUGIARTI Nip.Yarsis : 01.068



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VII/2011 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Juli 2011



Kepada Yth. Pimpinan PT .PJB UNIT PEMBANGKITAN PAITON Jl.Raya Surabaya – Situbondo KM 142 Paiton Probolinggo 67291 Telp.(0335) 771805 Di – PROBOLINGGO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama Nama Karyawan Alamat Biaya Perawatan + Obat



: An.Riska Amalia Putri : Priyo Purnomo : Curahmalang Sumobito Jombang : Rp. 2.257.950,-



( dua juta dua ratus lima puluh tujuh ribu sembilan ratus lima puluh rupiah )



Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama : Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 1420005039960 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes Nip Yarsis : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2010 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 1 Nopember 2010



Kepada Yth. Pimpinan PT .JASA RAHARJA Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien Jasa Raharja atas nama : Nama / Umur : Tn.Sudjiono / 48 Th Alamat : Padangasri RT.03 RW 02 Jatirejo Mojokerto Total biaya Perawatan + Obat : Rp. 16.771.912,Ditanggung : Rp. 5.771.912 ,Jumlah Rp. 11.000.000,Ditanggung Pasien : Rp. 1.000.000,Ditanggung Jasa Raharja : Rp. 10.000.000,( Sepuluh juta rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama : Badan Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 000000 550 1000 321300 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto



Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes Nip Yarsis : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XI/2010 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 1 Nopember 2010



Kepada Yth. Pimpinan PT .JASA RAHARJA Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien JasaRaharja atas nama : Nama / Umur : Tn.Achmad Choirul A / 28 Th Alamat : Temenggungan RT.001 RW.005 Kejagan Trowulan Mjkt Total biaya Perawatan + Obat : Rp. 13.668.550,Ditanggung Pasien : Rp. 3.668.550,Ditanggung Jasa Raharja : Rp. 10.000.000,( Sepuluh juta rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Rakyat Indonesia Cabang Mojokerto atas nama : Badan Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 000000 550 1000 321300 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes Nip Yarsis : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Desember 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. JAMSOSTEK Jl. Raya Jabon No.10 Mojokerto 61363 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien TRAUMA CENTER atas nama : Nama No. KPJ Alamat



: Veven Fadoli : 11003790489 : Kedundung Magersari Mojokerto



Nama Perusahaan : PT. KASMAJI INTI UTAMA I. Tanggal Rawat Inap: 01 – 06 Desember 2012 Rp. 13.750.000,II. Tanggal Rawat Inap: 07 - 08 September 2013 Rp. 5.000.000,Total biaya Perawatan : Rp. 18.750.000,( delapan belas juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama : Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 1420005039960 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2013 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Desember 2013



Kepada Yth. Pimpinan PT. JAMSOSTEK Jl. Raya Jabon No.10 Mojokerto 61363 PO Box 145 Tel. (0321) 324679, Fax. (0321) 323327 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien TRAUMA CENTER atas nama : Nama No. KPJ Alamat



: Hadi Puryanto : 06N50074360 : Sumber Tanggul Mojosari Mojokerto



Nama Perusahaan : PT. ITTIHAD RAHMAT UTAMA Tanggal Rawat Inap : 14 – 17 Maret 2013 Total biaya Perawatan : Rp. 5.000.000,( lima juta rupiah ) Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama : Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 1420005039960 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag.Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2018 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT .NAYAKA ERA HUSADA Jl. Kalimas Baru No. 109 Surabaya Di – SURABAYA



Mojokerto, 9 Desember 2018



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan pengantar tagihan rawat jalan bagian bulan Nopember 2018 sebesar Rp. 648.000,- ( enam ratus empat puluh delapan ribu rupiah ) Mohon pembayaranya ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr. SULAIMAN ROSYID



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IX/2008 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 13 September 2008



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto Jl.Veteran No : 09 Mojokerto



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat inap dan rawat jalan bagian bulan Januari s/d Agustus 2008 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.SULAIMAN ROSYID Nip. Yarsis : 01269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/XII/2009 : 1 bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 9 Desember 2009



Kepada Yth. Pimpinan PT.Easco Medical Century Tower Lt.9 Jl. HR Rasuna Said Kav. X – 2 No. 4 Jakarta 12950 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat jalan atas nama : Nama : Tn.Mujiono Perusahaan : PT.Atri Distribusindo Sebesar : Rp. 396.200,( tiga ratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenan & kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plh.Direktur



dr. SRI SUGIARTI Nip.Yarsis : 01.068



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 21 April 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT. AJINOMOTO INDONESIA. PO BOX.110 Mojokerto Mlirip jetis Mojokerto, Jawa Timur Indonesianomoto Indonesia IndonesDi – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dengan rincian : 1 . Atas Nama : Tn. Triadi Subagyo Biaya Perawatan : Rp. 5.055.900 Jumlah : Rp. 5.055.900,( lima juta lima puluh lima ribu sembilan ratus rupiah ) Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.MKes NIP : 01.269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/I/2009 : 1 bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 16 Januari 2009



Kepada Yth. Pimpinan PT. Fast Food Indonesia.Tbk Jl.Letkol Sumarjo 67 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan rawat inap dan rawat jalan dengan rincian : Atas Nama : Sdr.Hendra Biaya Perawatan 09 – 01 – 2009 s/d 11- 01- 2008 : Rp. 604.500 Biaya Obat : Rp. 392.500 Rawat Jalan : Rp. 80.500 Jumlah : Rp. 1.077.500,( satu juta tujuh puluh tujuh ribu lima ratus rupiah ) Dan untuk pembayaranya kami harap untuk ditransfer melalui rekening kami di bank mandiri cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KabagUmum



dr. SRI SUGIARTI Nip.Yarsis : 01.068



Nomor Lamp



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/VIII/2014 : 1 (satu) bendel



Mojokerto, 15 Agustus 2014



Hal



: Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT. ASTRA BUANA Graha Astra Jl.TB.Simatupang Kav.15 Cilandak, Jakarta 12440 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama / Umur Alamat Tanggal Rawat inap Biaya



: Tn. Makmur Agung Santoso : Kedungpring 03/03 Jampirogo Sooko Mojokerto : 29-31 Juli 2014 : Rp. 2.701.650,-



( dua juta tujuh ratus satu ribu enam ratus lima puluh rupiah )



Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama : Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 1420005039960 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip. : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/III/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 10 Maret 2012



Kepada Yth. Pimpinan PT ASTRA BUANA Graha Astra Jl.TB.Simatupang Kav.15 Cilandak,Jakarta 12440 Di – JAKARTA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama / Umur Alamat Tanggal Rawat inap Biaya



: By.Ny.Luisa Fatmarani : Jl.Raden Wijaya Gg.3 No.41 Trowulan Mojokerto : 16 - 20 Pebruari 2012 : Rp. 861.000,-



( delapan ratus enam puluh satu ribu rupiah )



Dan untuk pembayarannya mohon ditransfer ke Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama : Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan nomor rekening 1420005039960 dengan perincian terlampir. Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/DIR/S.Peng/VII/2012 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 23 Juli 2012



Kepada Yth. Manager Area PT.PLN (persero) APJ Mojokerto Jl. Ra. Basuni 67 Mojokerto, Telp : (0321) 322705 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Rawat Jalan : Total Biaya Rawat Jalan Tn Sidiq P Total



: Rp. 1.506.600,: Rp. 405.800,: Rp. 1.912.400,-



( satu juta sembilan ratus dua belas ribu empat ratus rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/KU/S.Peng/X/2010 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Kepada Yth. Pimpinan PT .TJIWI KIMIA Jln.Raya Kramat Temenggung



Mojokerto, 16 Oktober 2010



Di



– SIDOARJO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat jalan bulan Agustus, September, Oktober 2010 sebesar Rp. 10.952.900,( sepuluh juta sembilan ratus lima puluh dua ribu sembilan ratus rupiah ) Demikian harap maklum, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Ka.Bag. Umum



dr.Hj.SRI SUGIARTI Nip Yarsis :01.068



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/XII/2010 : : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 28 Desember 2010



Kepada Yth. Bpk.Fanani (dewan) PKB Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama :



1.Nama 2.Nama 3.Nama 4.Nama 5.Nama 6.Nama 7.Nama 8.Nama 9.Nama 10.Nama



: Ny.Ngatemi : An.Iqbal : Tn.Rofian : Tn.Kayubi : Tn.Madun : Tn.Achmad : Ny.Ngatemi : Tn.Bambang : Tn.Achmad : Sdr.Khoirul Anam Jumlah



Rp. 2.435.000,Rp. 712.500,Rp. 922.500,Rp. 3.150.200,Rp. 2.382.350,Rp. 2.616.000,Rp. 90.000,Rp. 40.000,Rp. 191.500,Rp. 1.052.000,Rp.13.592.050,-



( Tiga belas juta lima ratus sembilan puluh dua ribu lima puluh rupiah ) Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War. Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes Nip. Yarsis : 01269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/I/2011 : 1 : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 12 Januari 2011



Kepada Yth. Manager Area PT.PLN (persero) APJ Mojokerto Jl. Ra. Basuni 67 Mojokerto, Telp : (0321) 322705 Di – MOJOKERTO



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan daftar rincian tagihan rawat jalan dan rawat inap sebesar : Rp.3.911.450,- . ( tiga juta sembilan ratus sebelas ribu empat ratus lima puluh rupiah ) Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip.Yarsis : 04.032



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/X/2010 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 19 Oktober 2010



Kepada Yth. Human Resources Division PT.Pfizer Indonesia Wisma GKBI Lt.10 Jl.Jend Sudirman No.28 Jakarta 10210 Phone : (021) 57931088 Ext.1221 (Up.Sdri.Wina) Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien atas nama : Nama : Ny.Heny Suliyawati + bayi Alamat : Miji Baru I / 37 Mojokerto Tanggal perawatan : 21 - 26 September 2010 Total biaya perawatan + OK + ICU : Rp. 7.320.050,( Tujuh juta tiga ratus dua puluh ribu lima puluh rupiah ) Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes



Nip. Yarsis : 01269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IV/2018 : 1 (satu) bendel : Pengantar Tagihan



Mojokerto, 3 April 2018



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kimia Farma Plan Watudakon Ds.Jombok Kesamben Kab Jombang



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Medical Check Up Pegawai PT. Kimia Farma Plan Watudakon bulan Agustus 2016 sebesar : Rp. 85.000,- x 30 pasien = Rp. 2.550.000,-



( Dua juta lima ratus lima puluh ribu rupiah ) Mohon untuk pembayarannya ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum War.Wab.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Plt.Direktur



dr.AHMAD LATHIFI Nip : 01.330



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/Peng/IX/2016 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 15 September 2016



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kimia Farma Plan Watudakon Ds. Jombok Kec Kesamben Kab Jombang PO BOX 126 Mojokerto 61301



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Medical Check Up Pegawai PT. Kimia Farma Plan Watudakon bulan Agustus 2016 sebesar : Rawat Jalan : Rp. 2.162.500,Jumlah : Rp. 2.162.500,( Dua juta seratus enam puluh dua ribu lima ratus rupiah ) Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih



Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes



Nip. Yarsis : 01269



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/III/2017 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 8 Maret 2017



Kepada Yth. Pimpinan PT. Kimia Farma Plan Watudakon Ds. Jombok Kec. Kesamben Kab. Jombang PO BOX 126 Mojokerto



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan rawat perawatan / pengobatan pegawai dan keluarga PT. Kimia Farma Plan Watudakon Jombang bulan Desember 2016 s/d Pebruari 2017 sebesar : Rawat Jalan



: Rp. 12.755.300,-



Rawat Inap : Rp. 9.964.350,Jumlah : Rp. 22.719.650,(Dua puluh dua juta tujuh ratus sembilan belas ribu enam ratus lima puluh rupiah) Untuk pembayarannya mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/I/2011 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 14 Januari 2011



Kepada Yth. Pimpinan PT.Supra Usadhatama Jl. Rungkut Industri VIII No.39 Surabaya Di – SURABAYA



Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya perawatan pasien : Nama Karyawan : Hudi Santoso NRP : 77736 Nama Pasien : An.Innani Jauharoh Tanggal : 03-05 Januari 2011 Biaya Inap / Biaya Perawatan : Rp. 1.134.050,Jumlah : Rp. 1.134.050,( Satu juta seratus tiga puluh empat ribu lima puluh rupiah ) Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Kabag Umum & HRD



SHOLIHUDDIN,SE Nip.Yarsis : 04.032



Kepada Yth. Pimpinan PT .SURABAYA AUTOCOMP INDONESIA Ngoro Industri Persada Kav.T- 1 PO.BOX 11 Ngoro 61385 Mojokerto Phone : +62-321-6817400 Fax : +62-321-6817541



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/Dir/S.Peng/IV/2011 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 30 Mei 2011



Kepada Yth. Pimpinan PT.MITRA ANDAL SEJATI Jl.Kertomenanggal II/1 Surabaya 60234 Up.Bpk Romeo Lubis Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan rawat inap pasien PT.MITRA ANDAL SEJATI sebesar : Nama Umur Alamat Tanggal MRS Total Tagihan Sudah dibayar Kekurangan pembayaran



: Ny Kustatik : 29 Th : Jombangan RT : 01 / 07 Sumberwuluh Dawar Blandong : 25 – 28 Mei 2011 : Rp. 11.317.950,: Rp. 3.000.000,: Rp. 8.317.950,-



( delapan juta tigaratus tujuh belas ribu sembilan ratus lima puluh rupiah )



Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Direktur



dr.H.SULAIMAN ROSYID.M.Kes



Nomor Lamp Hal



: /RSIS-NU/K.U/S.Peng/IV/2011 : 1 (satu) bendel : Surat Pengantar Tagihan



Mojokerto, 11 Juni 2011



Kepada Yth. Pimpinan PT,RIRA INDONESIA Dsn Joho Ds Tempuran Kec Pungging Mojosari 61384 Assalamu’alaikum War.Wab. Bersama ini kami sampaikan tagihan pelayanan INDONESIA bulan April 2011 sebesar : Nama Alamat Total Tagihan



rawat inap pasien PT.RIRA



: Tn.Hari Agus : Batan Krajan Gedek Mojokerto : Rp. 6.387.550,-



( enam juta tiga ratus delapan puluh tujuh ribu lima ratus lima puluh rupiah ) Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih Dan untuk pembayarannya kami mohon ditransfer melalui rekening kami di Bank Mandiri Cabang Mojokerto atas nama Perkumpulan Kesehatan Sakinah Mojokerto dengan No Rekening : 142 000 503 99 60 Demikian harap maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto KaBag Umum



Sholihuddin.SE



Kepada Yth. BNN Provinsi Jawa Timur Jl. Ngegel Madya V No. 22 RT.04/RW01 Mojokerto Di MOJOKERTO



Dari : KOPKAR SAKINAH Jl. RA Basuni No. 12 Sooko Mojokerto Di – MOJOKERTO



Kepada Yth. dr.ZAINUL MUHTAROM, Sp.BU Di – TEMPAT



Kepada Yth. dr.AGUS SUBIYANTORO,Sp.Rad Di – TEMPAT



Kepada Yth. dr.IMAM SUHADAK, Sp.Rad Di – TEMPAT



Kepada Yth, Direktur Klinik Mata Utama Gresik Jl. Sumatra 27 F GKB Manyar Di – GRESIK



Kepada Yth ; PT. SINAR RODA UTAMA Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 93 Surabaya 60285 Di – SURABAYA



Dari : RUMAH SAKIT ISLAM SAKINAH MOJOKERTO Jl. RA Basuni No. 12 Sooko Di – MOJOKERTO



Kepada Yth ; Kantor Akuntan Publik Assurance Wijanarko Sogen & Rekan Menara Rajawali Lt. 25 KepadaAnak Yth ;Agung Gde Agung Jl. DR.Ide Pimpinan PT. Nayaka Era Husada Lot#5.1 Up. IbuMega Naftalia Desy S Kawasan Kuningan Jl. Kalijaten Jakarta Selatan Ruko Sepanjang Town C1-C3 Sidoarjo Di House Di -JAKARTA SIDOARJO



Kepada Yth ; Pimpinan PT. HARLISA ANUGERAH SEJATI Perum Sedati Permai Jl. Seriti Blok HH – 15 Sedati Sidoarjo Jawa Timur Di SIDOARJO



Kepada Yth ; Pimpinan PT. Asuransi Reliance Indonesia Menara Batavia Lantai 27 Jl. KH Mas Mansyur Kav. 126 Jakarta 10220 Di JAKARTA



dr. SIHWATI WILUJENG ---------------------------------------IDI CABANG MOJOKERTO



SUBJECT



: RESERTIFIKASI



DATE



: ...................... 2016



KE



: PB IDI JAKARTA



NAMA :



NAMA :



NAMA :



NAMA :



NAMA :



NAMA :



BERKAS :



BERKAS :



BERKAS :



BERKAS :



BERKAS :



BERKAS :