Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS KESEHATAN



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN Label Identitas Pasien



Nama : Tgl. Lahir : No. RM :



UNIT :



Alamat : No. HP : Tanggal :



Jam :



FORM ISIAN DOKTER ANAMNESIS (S) : 1. Keluhan Utama : ________________________________________________________ 2. Riwayat Penyakit Sekarang : ________________________________________________________ 3. Riwayat Penyakit Terdahulu : ________________________________________________________ 4. Riwayat Penyakit Keluarga : ________________________________________________________ PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O) : 1. Keadaan Umum : 2. Kepala : Normal 3. Mata : Normal 4. Leher : Normal 5. THT : Normal 6. Paru : Normal 7. Jantung : Normal 8. Abdomen : Normal 9. Ekstremitas : Normal 10. Kulit : Normal



Kesadaran : Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal



PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O) : DIAGNOSA (A)



:



RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P) :



Dirujuk :



GIZI



SANITASI



TB/KUSTA



Lain2 ………………



EDUKASI PASIEN Penerima Informasi Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai Hasil Pemeriksaan Tindakan medis, pengobatan dan resikonya Komplikasi yang mungkin terjadi ( ___________________ ) Tanda Tangan & Nama DPJP



( ___________________________)



PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS KESEHATAN



UNIT : __________________ Tanggal : __________________ Jam : ___________ WIB Form Isian PERAWAT Auto Anamnesis Alloanamnesis dengan ___________ 1. Keluhan Utama ______________________________________ 2. Riwayat Kesehatan Sekarang



8. ASSESSMENT NYERI



(untuk pasien dewasa atau anak yang mampu berkomunikasi)



Apakah pasien dapat merasakan nyeri? 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Hipertensi Hepatitis Diabetes TB Paru Opname di RS 4. Riwayat Alergi :



Ya



0



Ya



Tidak



Pencetus : Kualitas :



Jantung Ginjal



Tidak



Lokasi Skala



: :



Tertekan Tertusuk Tertakar



Mengcengkram Melilit



(berdasarkan skala nyeri)



5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (khusus pasien anak)



0



Spontan Operasi Di Rumah Sakit ___ Cukup Bulan Kurang Bulan BB lahir ___ gr Panjang Badan Lahir _____ cm



Riwayat Vaksinasi Dasar Campak Polio Kebiasaan : Rokok : Alkohol : Obat tidur : Olahraga :



BCG Ya Ya Ya Ya



Hepatitis



DPT



Tidak Tidak Tidak Tidak



6. Tanda Vital : - Tensi : ______ mmHg - RR : ______ x/menit - Suhu : ______°C - Nadi : _______ x/menit 7.RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN Pengetahuan tentang penyakit ini Tidak Tahu Tahu Perawatan / tindakan yang dilakukan Tidak Tahu Tahu Adakah keyakinan/pantangan? Tidak Tahu Tahu Jelaskan : Kendala komunikasi Tidak Ada Ada Jelaskan : Adakah yang merawat dirumah Tidak Ada Ada



Waktu :



Intermitten



Hilang Timbul



9. ASSESMENT RISIKO JATUH a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk Di Kursi. Apakah Pasien Tampak Tidak Seimbang? (sempoyongan / limbung) Ya Tidak b. Apakah Pasien Memegang Pegangan Kursi / Meja / Benda Lain Sebagai Penopang Saat Akan Duduk? Ya Tidak No.



HasilKajian



Pengkajian



1.



Tidak Beresiko



Tidak ditemukan point a dan b



2.



Resiko Rendah



Ditemukan pada salah satu point a dan b



3.



Resiko Tinggi



Ditemukan kedua point a dan b



ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN



Bersihkan jalan nafas tidak efektif Perubahan nutrisi kurang/ lebih cairan Keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan komukasi verbal Pola nafas tidak efektif Resiko infeksi / sepsis Gangguan integritas kulit dan jaringan Gangguan pola tidur Nyeri Intoleransi aktifitas Konstipasi / diare Cemas Hipertermi / hipotermi



Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur Menganjurkan pasien untuk makan teratur Menganjurkan pasien untuk minum hangat Menganjurkan pasien untuk minum ± 8 gelas Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin Menganjurkan pasien untuk membatasi minum Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat Menganjurkan pasien untuk control rutin setelah obat habis Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas ………………………………………………..



Perawat yang melakukan pengkajian



(……………………………………….) Tanda tangan & Nama