Pengkajian Dina [PDF]

Citation preview

Nama



PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN RAWAT JALAN ( GENERAL ) Tgl :



Jam :



:



No. RM : Tgl. Lahir :



□ Laki-laki



□ Perempuan



Ruangan / Poliklinik :



Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya …………………………………………… Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter Diagnosa rujukan…………………………………………………………………… 1. KELUHAN UTAMA :



2. PEMERIKSAAN FISIK BB : ………….. kg TD : ……….. mmHg



TB : ………… cm Nadi : ……….. x/menit



P : ……….. x/menit



Suhu : ……….. 0C



3. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya,Penyakit …………………………………………………………….......  Pernah dirawat :  Tidak  Ya,Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………...  Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : …………………………….  Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya,Obat ………………………………………………………………. b. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ………………..) c. Ketergantungan terhadap :  Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ……………………… d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :  Tidak  Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………………………… e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya ………….. Reaksi: ………………………………………………………………………………..... 4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Status Psikologi  Cemas  Takut  Sedih b. Status sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : ................................. c. Status Ekonomi :  Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan …..................................................... 5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya …………………. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :  Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi  Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………. 6. RISIKO CEDERA / JATUH a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?  Tidak  Ya b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?  Tidak  Ya Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)  Risiko Rendah (ditemukan a atau b) Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : ………………………………… 1/3



7. STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ……………………………………………… Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………………………………………………….................. 8. SKALA NYERI Nyeri :  Tidak



 Ya, 1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral



Tidak Nyeri



□ □ □



Nyeri Menggang unggu



Nyeri Berat



4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri



Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Score Nyeri (0-10) : ……………...



Durasi …………. Durasi ………….



Nyeri Hilang □ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur □ Lainnya, Sebutkan……………………………………………………………………………………………..................... 9. NUTRISI SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari) N Parameter o



Skor



1.



Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 1 6-10 kg 2 11-15 kg 3 >15 kg 4 Tidak yakin penurunannya 2 2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak 0 b. Ya 1 + Total skor 3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru  Stroke



 Kanker



 Penurunan Imunitas



 Geriatri  Lain-lain …………….)



Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi



Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak



 Ya, tanggal & jam ………………………………………



10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS NO



MASALAH KEPERAWATAN



TUJUAN TERUKUR



 Disusun Rencana Keperawatan



2/3 Nama : No. RM : DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)



1. KELUHAN UTAMA



:



2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU



:



3. PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran : □ Composmentis Pernafasan : ..........x/menit IMT : ………….....



□ Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm



Suhu Tubuh : ......oC BB : ….… kg



4. STATUS LOKALIS



5. PEMERIKSAAN PENUNJANG



6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS NO



MASALAH / DIAGNOSA MEDIS



Perawat Yang Melakukan Pengkajian



(……………………………….....………….)



RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS



Dokter Pemeriksa



( ………………………………………………… ) 3/3