Perawatan Saluran Akar [PDF]

Citation preview

CASE BASED DISCUSSION MODUL 1 (DENTAL KARIES DAN PENYAKIT PULPA) “PERAWATAN SALURAN AKAR”



Diajukan untuk memenuhi syarat dalam melengkapi kepaniteraan klinik modul 1



Oleh



SHERIFA AMELIA 1110070110-090



Pembimbing : drg. Widyawati, M.Kes Sp.KG



RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS BAITURRAHMAH PADANG 2016



MODUL 2 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BAITURRAHMAH PADANG



HALAMAN PENGESAHAN Telah didiskusikan CBD Perawatan Saluran Akar guna melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik pada Modul 1.



Padang,



Desember 2016



Disetujui Oleh Dosen Pembimbing



(drg. Widyawati, M.Kes,. Sp.KG)



ii



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulisan CBD ”PERAWATAN SALURAN AKAR“ untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan kepanitraan klinik modul 1 (Dental Karies dan Penyakit Pulpa) dapat diselesaikan. Dalam kesempatan ini dengan tulus dan segala kerendahan hati penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sedalam-dalamnya khususnya kepada yang terhormat Drg. Widyawati, M.Kes., Sp.KG selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bantuan, dan dorongan. Selain itu penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu. Penulis juga menyadari bahwa CBD ini belum sempurna sebagaimana mestinya, baik dari segi ilmiah maupun dari segi tata bahasanya, karena itu kritik dan saran sangat penulis harapkan dari pembaca. Akhir kata penulis mengharapkan Allah SWT melimpahkan berkah-Nya kepada kita semua dan semoga CBD ini dapat bermanfaat serta dapat memberikan sumbangan pemikiran yang berguna bagi semua pihak yang memerlukan.



Padang, Desember 2016



Sherifa Amelia



iii



DAFTAR ISI Halaman Sampul Luar .....................................................................................



i



Halaman Pengesahan ......................................................................................



ii



Kata Pengantar .................................................................................................



iii



Daftar Isi ..........................................................................................................



iv



BAB 1 PENDAHULUAN ..............................................................................



1



1.1 Latar Belakang .........................................................................................



1



1.2 Rumusan Masalah ...................................................................................



3



1.1 Tujuan .......................................................................................................



3



1.2 Manfaat .....................................................................................................



3



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................



4



BAB 3 LAPORAN KASUS ..........................................................................



11



BAB 3 PEMBAHASAN .................................................................................



21



BAB 4 KESIMPULAN ..................................................................................



32



DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................



33



iv



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Ilmu endodontik adalah cabang ilmu kedokteran gigi yang berhubungan dengan etiologi, pencegahan, diagnosis dan terapi terhadap penyakit-penyakit yang mengenai pulpa gigi, akar gigi dan jaringan periapikal (Dorland, 1996) Perawatan endodontik merupakan bagian dari ilmu kedokteran gigi yang menyangkut perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan periapikal. Tujuan perawatan endodontik adalah mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat diterima secara biologik oleh jaringan sekitarnya sehingga gigi dapat dipertahankan selama mungkin didalam mulut. Hal ini berarti gigi tersebut tidak menimbulkan keluhan dan dapat berfungsi baik. (Oktavia M, 2013) Perawatan endodontik terbagi atas perawatan pulpa vital dan non vital. Perawatan pulpa vital merupakan perawatan untuk memelihara pulpa baik yang belum terinfeksi bakteri maupun yang sudah terinfeksi. Perawatan ini dilakukan dengan menghilangkan semua jaringan keras dan lunak yang terinfeksi tersebut dan memperbaiki gigi dengan bahan restorasi tahan bakteri untuk mempertahankan sisa jaringan pulpa yang sehat. Jenis perawatan pulpa vital yaitu kaping pulpa indirek, kaping pulpa direk, pulpotomi serta pemberian lining pada kavitas yang dalam untuk mencegah terjadinya kebocoran bakteri yang dapat menginfeksi jarinagn pulpa yang sehat. Perawatan pulpa nonvital didasarkan pada adanya kemungkinan penyebaran infeksi pada pulpa yang mati dan inflamasi sisa jaringan pulpa ke jaringan periradikuler (Stock dkk., 2004). Jenis perawatan pulpa nonvital



1



yaitu perawatan saluran akar, apeksifikasi dan bedah endodontik yang meliputi kuretase, apikoektomi, amputasi akar, hemiseksi, dan perawatan perforasi (Rhodes, 2006). Perawatan saluran akar merupakan pilihan perawatan untuk penyakit pulpa pada saluran akar dengan menghilangkan bakteri dan produk metabolismenya dari sistem saluran akar (Stock dkk., 2004). Tujuan perawatan saluran akar yaitu membersihkan dan mendisinfeksi sistem saluran akar sehingga mengurangi munculnya bakteri, menghilangkan jaringan nekrotik, dan membantu proses penyembuhan periapikal (Rhodes, 2006). Perawatan saluran akar merupakan perawatan yang dilakukan dengan cara pengambilan pulpa non vital atau nekrotik dari saluran akar dan menggantinya dengan bahan pengisi. Nekrosis atau matinya pulpa dapat disebabkan oleh injuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma dan iritasi kimiawi. Mikroorganisme akan menginvasi pulpa yang nekrosis, berkembang biak, dan menginfeksi sistem saluran akar termasuk tubulus dentinalisnya (Stock dkk., 2004). Perawatan saluran akar adalah perawatan yang paling banyak dilakukan dalam kasus perawatan endodontik. Perawatan saluran akar dapat dibagi atas tiga tahap utama yaitu : 1. preparasi biomekanis saluran akar atau pembersihan dan pembentukan (cleaning dan shaping), 2. disinfeksi saluran akar dan 3. obturasi saluran akar. Obturasi saluran akar yang hermetis merupakan syarat utama keberhasilan perawatan saluran akar, hal ini tidak mungkin dicapai bila saluran akar tidak dipreparasi dan dipersiapkan untuk menerima bahan pengisi (Anusavine KJ.,1996).



2



1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan kasus dalam pembahasan ini, maka dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut : • Bagaimana penatalaksanaan perawatan saluran akar pada kasus ? • Bagaimana pengkajian kekurangan yang dilakukan operator pada kasus ?



1.3 Tujuan 1.3.1



Tujuan Umum Dari uraian diatas tujuan umum dari pembahasan diskusi kasus ini adalah ingin mengetahui bagaimana cara membahas kasus pada bagian konservasi.



1.3.2



Tujuan Khusus Tujuan khusus dari pembahasan diskusi kasus ini adalah :



•



Untuk mengetahui bagaimana prosedur yang dilakukan oleh operator dalam perawatan saluran akar.



•



Sebagai kajian diskusi antara mahasiswa coass Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah Padang.



1.4 Manfaat Manfaat laporan diskusi ini adalah : a. Mahasiswa mampu menjelaskan dan memahami mengenai SOP Konseravasi dalam perawatan saluran akar. b. Mahasiswa mampu menjelaskan bagaimana cara melakukan perawatan saluran akar.



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Perawatan Saluran Akar Perawatan saluran akar merupakan bagian dari perawatan endodontik yang bertujuan untuk mempertahankan gigi selama mungkin didalam rongga mulut, walaupun jaringan pulpanya telah mengalami infeksi atau non vital (Roelianto, 2003). Perawatan saluran akar adalah mengeluarkan seluruh jaringan pulpa gigi pada ruang pulpa dan saluran akar yang rusak dan di ikuti dengan pembersihan, perbaikan bentuk dan pengisian sistem saluran akar sehingga gigi dapat tetap menjadi unit fungsional dalam lengkung rahang (Siswandi 2001). 2.2 Tujuan Perawatan Saluran Akar Tujuan perawatan adalah untuk membersihkan kavitas pulpa yang terinfeksi dan kotoran toksik serta untuk membentuk saluran akar agar dapat menerima bahan pengisi yang akan menutup seluruh sistem saluran akar dari jaringan periodontal dalam rongga mulut. Terapi endodontik harus mencakup penutupan seluruh sistem saluran akar untuk mencegah timbunan cairan sisa pada jaringan di saluran akar dan membentuk media kultur untuk bakterisasi atau mikroorganisme yang dapat masuk dari aliran darah (Grossman, et.al, 1995). 2.2 Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan Saluran Akar Dalam melakukan perawatan saluran akar, ada tiga faktor yang mempengaruhi keputusan apakah perawatan saluran akar dilakukan atau tidak, yaitu : 1. Daya tahan tubuh pasien secara umum



4



2. Tingkat keterlibatan jaringan periapeks 3. Pencapaian daerah periapeks melalui saluran akar Indikasi Perawatan Saluran Akar adalah : 1. Karies yang luas. 2. Email yang tidak di dukung oleh dentin. 3. Gigi sulung dengan infeksi yang melewati kamar pulpa, baik pada gigi vital, nekrosis sebagian maupun gigi sudah nonvital. 4. Saluran akar yang dapat dimasukkan instrumen. 5. Kelainan jaringan periapeks pada gambaran radiografi kurang dari sepertiga apeks. 6. Mahkota gigi masih bisa direstorasi dan berguna untuk keperluan prostetik (untuk pilar restorasi jembatan). 7. Gigi tidak goyang dan periodonsium normal. 8. Foto rontgen menunjukan resorpsi akar tidak lebih dari sepertiga apikal, tidak ada granuloma pada gigi sulung. 9. Kondisi pasien baik 10. Pasien ingin giginya di pertahankan dan bersedia untuk memelihara kesehatan gigi dan mulutnya. 11. Keadaan ekonomi pasien memungkinkan. Sedangkan Kontraindikasi dari perawatan saluran akar adalah : 1. Bila dijumpai kerusakan luas jaringan periapikal yang melibatkan lebih dari sepertiga panjang akar. Kasus seperti ini merupakan luar biasa, karena dalam pengamatan dikatakan bahwa makin besar jumlah kerusakan tulang yang rusak, makin kecil kemungkinan untuk diperbaiki.



5



2.



Bila saluran akar gigi tanpa pulpa dengan daerah radiolusen terhalang oleh akar berkurva/bengkok, akar berliku-liku, dentin sekunder, kanal yang mengapur atau sebagian mengapur, gigi malposisi, atau suatu instrumen yang patah.



3.



Bila apeks akar mengalami fraktur. Pada umumnya kontraindikasi perawatan saluran akar bergantung pada : a. Status pasien b. Alasan dental c. Alasan lokal d. Gigi tidak dapat direstorasi lagi e. Resorpsi akar lebih dari sepertiga apikal f. Kondisi pasien buruk, mengidam penyakit kronis, seperti diabetes melitus, TBC, dan lain-lain. g. Terdapat belokan ujung dengan granuloma (kista) yang sukar di bersihkan atau sukar dilakukan bedah endodonti.



2.3 Prosedur Perawatan Saluran Akar Perawatan endodontik adalah suatu usaha menyelamatkan gigi terhadap tindakan pencabutan agar gigi dapat bertahan dalam soket. Tujuan dari perawatan endodontik adalah mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat diterima secara biologik oleh jaringan sekitarnya. Ini berarti gigi tersebut tanpa simtom, dapat berfungsi, dan tidak ada tanda-tanda patologik yang lain. Menurut Grossman, et.al (1995), Soendoro (1990) dan Siswandi (2001) perawatan saluran akar dibagi menjadi 3 tahap penting yaitu: preparasi, sterilisasi,



6



dan pengisian saluran akar, dimana ketiganya harus dilakukan secara berurutan untuk menunjang keberhasilan perawatan.



. Gambar 1. Triad Endodontik (Di kutip dari Grossman, 1995. Endodontik Practice 11 th ed Lea and Febiger 263-285).



a. Preparasi saluran akar Preparasi saluran akar merupakan salah satu triad endodontik



yang harus



dilakukan karena sangat mempengaruhi hasil pengisian serta perawatan selanjutnya. Cara preparasi yang baik adalah tetap mempertahankan kontruksi dibagian apikal dan bentuk asli dari saluran akar bagian sepertiga apikal, oleh karena itu diperlukan pengukuran panjang gigi dimana untuk mempermudah prosedur preparasi sehingga dapat mencegah luka pada jaringan periapikal serta mendapatkan patokan untuk pemilihan bahan pengisi saluran akar (Grossman, et.al, 1995). b.



Sterilisasi saluran akar



Sterilisasi saluran akar dilakukan dengan tujuan untuk menghilangkan semua bentuk mikroorganisme dalam saluran akar agar benar-benar dalam keadaan steril. Sebaiknya dalam pemilihan bahan sterilisasi harus memilih bahan yang tidak mengiritasi jaringan periapikal serta mudah dalam penggunaannya. Sebaiknya



7



hanya diletakan diatas oriface dengan menggunakan gulungan kapas kecil yang sebelumnya



ditetesi



bahan



sterilisasi



seperti



(ChKM)



chlorophenol



camphormental (Siswandi, 2003). c.



Pengisian saluran akar



Tahap terakir dari perawatan saluran akar adalah pengisian saluran akar dengan tujuan untuk mencegah terjadinya kebocoran melalui jaringan periradikuler kedalam sistem saluran akar serta menutup semua iritasi yang tidak dapat dibersihkan. Metode yang banyak dilakukan dalam pengisian saluran akar adalah dengan metode kondensasi lateral, hal ini karena bentuk akar yang bervariasi terutama pada daerah dua pertiga koronal (Soendoro, 1990).



2.3 Kesalahan-kesalahan pada perawatan saluran akar Ada beberapa kesalahan-kesalah dalam perawatan endodontik yaitu: 1. Tidak mengikuti perencanaan perawatan. Suatu tahap perawatan harus diselesaikan sebelum mulai dengan tahap berikutnya. Sebagai contoh kesalahan yang akan menyebabkan waktu terbuang adalah jika telah dimulai mengisi saluran akar, sedangkan pelebaran dan pembersihannya belum selesai. Seperti tahap-tahap lain dalam perawatan kedokteran gigi, disini tidak dijumpai alternatif lain dalam pendekatan prosedur perawatannya. 2. Tidak menyediakan waktu yang cukup. Kesalahan yang paling banyak menimbulkan problema, adalah jika operator tidak menyediakan waktu yang cukup untuk menyelesaikan suatu tahap perawatan yang telah direncanakan. Dalam perawatan endodontik setiap informasi baru yang tidak disangka sebelumnya, seperti adanya saluran akar tambahan, dan saluran akar yang



8



sangat bengkok, dapat memperpanjang waktu perawatan. Asumsi bahwa waktu yang direncanakan akan cukup adalah tidak bijaksana. Kecuali jika telah diperhitungkan pula kemungkinan ditemukannya hal-hal seperti diatas sebagai sesuatu yang wajar. Jika waktu kurang, diperlukan rencana kunjungan tambahan untuk menyelesaikan perawatan. Jika tidak pekerjaan akan terburu-buru yang mungkin akan mengakibatkan kesalahan. Usaha untuk menyelesaikan suatu tahap yang waktunya tidak cukup dapat mengakibatkan perforasi, patahnya instrumen pada waktu melebarkan saluran akar, atau dapat pula terjadi kesalahan lainnya. Sebaiknya disediakan waktu yang lebih banyak daripada yang telah diperkirakan. 3. Tidak membuang seluruh jaringan pulpa. Pembersihan gigi vital yang tidak sempurna akan mengakibatkan tertinggalnya jaringan dalam saluran akar. Jika pembersihan dilanjutkan pada kunjungan berikutnya, mungkin akan timbul kesukaran untuk mendapatkan anastesi yang dalam bagi sisa jaringan tersebut. Karena itu seluruh jaringan pulpa harus diangkat dari setiap saluran akar pada kunjungan pertama yang dijadwalkan untuk pembersihan saluran akar. 4. Membiarkan gigi terbuka. Pembukaan kamar pulpa gigi dengan abses alveolar akut adalah cara yang efektif untuk drainase dan meredakan rasa sakit. Keadaan ini adalah satu-satunya indikasi untuk membiarkan gigi terbuka. Kesalahan yang sering terjadi adalah jika gigi dengan pulpitis dibiarkan terbuka. Meskipun tindakan ini mungkin dapat meredakan rasa sakit, tetapi



9



umumnya malah mengakibatkan rasa sakit yang lebih parah dalam waktu 1-2 hari. 5. Tidak ada catatan yang akurat. Karena perawatan endodontik harus dan membutuhkan pengukuran panjang kerja yang tepat, diameter pelebaran, patokan tumpuan pengukuran, dan sebagainya, maka diperlukan catatan yang akurat. Tahap yang telah diselesaikan pada tiap kunjungan, juga ukuran dan panjang alat yang digunakan terakhir harus dicatatat. Jika hal ini tidak dilakukan, maka akan membuang waktu untuk memeriksa dan menentukannya kembali. Gambar radiografi juga harus dipasang secara kronologis sesuai dengan tanggal pengambilannya, untuk mendapatkan gambaran diagnosis, anatomi saluran akar, dan prosedur pembersihan serta pengisiannya.



10



BAB III LAPORAN KASUS



Seorang perempuan berusia 19 tahun datang ke RSGM Baiturrahmah dengan keluhan ingin memperbaiki gigi depan atas yang berlubang dan telah berubah warna sejak waktu remaja. Sebelumnya pasien pernah mengeluhkan rasa sakit pada giginya, pernah bengkak dan sudah berapa lama ini gigi tidak pernah sakit lagi. Pemeriksaan Ekstra Oral TMJ normal dan bibir simetris, dan pemeriksaan intra oral menunjukan perubahan warna pada gigi 21, test Clorethil (-), perkusi (+), palpasi (-), mobility (-), dan cavity test (-). Pasien memiliki oral hygiene yang baik. Hasil pemeriksaan radiologi menunjukan adanya gambaran radiolusen berbatas difus pada apeks gigi. Pasien tidak memiliki alergi obat dan penyakit sistemik. Diagnosa yang didapatkan setelah dilakukan pemeriksaan adalah nekrosis pulpa yang disertai abses periapikal, rencana perawatan yang dilakukan adalah perawatan saluran akar dan prognosanya baik. 1. Identifikasi Pasien  Nama



: Dukke Ulima Rahma



 Umur



: 19 Tahun



 Jenis Kelamin



: Perempuan



 Pekerjaan



: Mahasiswa



 Alamat



: Jl. DPR VIII – Tunggul Hitam



 Tanggal Pemeriksaan



: 15 Juni 2016



11



2. Pemeriksaan Subyektif  Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan ingin menambal gigi depan yang berlubang dan berubah warna sejak masa remaja.  Keluhan Tambahan: Pasien pernah merasakan sakit dan bengkak pada gigi tersebut.  Riwayat Medis Gigi dan Mulut: belum pernah ke dokter gigi  Riwayat Penyakit Sistemik : 3. Pemeriksaan Obyektif  Ekstra Oral Kepala



: Normal



Wajah



: Normal



TMJ



: Normal



Gaya Berjalan : Normal  Intra Oral Lidah



: Normal



Mukosa Palatum: Normal Mukosa Pipi



: Normal



Mukosa Bibir



: Normal



Dasar Mulut



: Normal



Gigi-Geligi



: NP



18 17 16 15 14 13 12 11



21 22 23 24 25 26 27 28



48 47 46 45 44 43 42 41



31 32 33 34 35 36 3738



12



Keterangan gigi 11 : 



Sondase



: -







Perkusi



: +







Palpasi



: -







Mobility



: -







Cavity Test : -



4. Pemeriksaan Penunjang



Gambar 2. Rontgen Foto Pasien



5.



Diagnosis Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap pada gigi 11 didiagnosa dengan Nekrosis Pulpa disertai Abses periapikal



6.



Rencana Perawatan Perawatan Saluran Akar pada Gigi 11



7.



Prognosis Prognosis pada kasus ini adalah baik, hal ini disebabkan karena:  Pasien masih muda.  Oral hygiene pasien baik.  Pasien kooperatif.



13



8.



Alat dan Bahan Alat



Bahan



1. Alat standar.



1. Paper point untuk mengeringkan



2. Nerbeken.



saluran akar.



3. Bur sesuai dengan fungsinya.



2. Larutan irigasi (H2O, NaOCl)



4. Eksplorer/barbed broach.



3. Bahan dressing



5. Jarum miller.



4. Gutta percha.



6. Endo block.



5. Eugenol dan Endomethason.



7. Jarum file dan reamer.



6. Cavit/tumpatan sementara.



8. Endobox



7. Alkohol.



9. Spuit irigasi.



8. Kapas.



10. Lentulo



9. Catton Roll



11. Sprider.



10. Masker



12. Plugger



11. Handscoon



9. Cara Kerja  Kunjungan ke-I ( 15-Juni-2016) -



Menegakkan diagnosa dengan melakukan pemeriksaan subjektif, objektif, dan preoperatif radiograf



Gambar 3. Rontgen Foto Pasien



14



-



Trepanasi abses menggunakan jarum miller dengan cara memasukkan jarum miller 1 mm lebih panjang dari panjang kerja



-



Medikamentosa dengan memberikan obat metronidazol 500 mg 3 kali sehari selama 3 hari.



-



Pasien didatangkan setelah 1 minggu kemudian.



 Kunjungan ke-II ( 22-Juli-2016) -



Dilakukan anamnesa kepada pasien, dan pasien tidak mengeluhkan adanya rasa sakit



-



Akses



koronal



dengan



melakukan



tahapan



buka



atap



pulpa



menggunakan contra angel high speed dan endo akses bur. Setelah terbuka, atap pulpa diperlebar dengan menggunakan diamendo bur. Out line form dibentuk seperti segitiga dengan puncak segitiga berada di singulum -



Ekstirpasi menggunakan jarum ekstirpasi yang berfungsi untuk mengeluarkan jaringan pulpa yang nekrortik di dalam saluran akar dengan gerakan searah dengan jarum jam, setelah dirasakan adanya tahanan jarum ekstirpasi ditarik keluar.



-



Pengukuran



panjang



kerja



dengan



melakukan



rontgen



dengan



sebelumnya memasukkan jarum miller kedalam saluran akar , dan didapatkan panjang gigi 22 mm, sehingga panjang kerja adalah 22mm1mm = 21mm.



15



Gambar 4. Rontgen foto pengukuran panjang kerja







Kunjungan III (24-Juni-2016)



-



Preparasi



biomekanis



saluran



akar



dengan



menggunakan jarum k-file, dan didapatkan : No. K-file



Panjang kerja



 1/3 apikal  IAF 60



21 mm



 70



21 mm



 80



21 mm



 90



21 mm



 100



21 mm



 2/3 koronal  MAF 100



21 mm



 110



20 mm



 Rekap 100



21 mm



 120



19 mm



 Rekap 100



21 mm



 130



18 mm



16



tehnik



step



back



 Rekap 100



21 mm



 140



17 mm



 Rekap 100



21 mm



Setiap pergantian jarum K-file dilakukan irigasi pada saluran akar menggunakan NaOCl dan H2O2 3% secara bergantian dengan spuit plastik disposible dan kelebihan larutan irigasi di absorbsi dengan kapas untuk memonitor debris yang keluar dari saluran akar. -



Keringkan saluran akar dengan menggunakan paper point No. 100 sasuai MAF



-



Sterilisasi saluran akar/dressing menggunakan pulperyl dengan cara mengoleskan paper point yang telah diolesi bahan pulperyl kedinding saluran akar.



-



Letakkan kapas steril diatas kavitas agar cavit tidak masuk kedalam saluran akar



-



Tumpatan sementara menggunakan cavit dengan tehnik inkremental, aplikasikan selapis demi selapis lalu dipadatkan.







Kontrol 3-5 hari kemudian Kunjungan ke IV ( 28-Juni-2016)



-



Dilakukan anamnesa kepada pasien, dan pasien tidak mengeluhkan adanya rasa sakit



-



Buka tambalan sementara menggunakan contra angel high speed dengan round bur, dan ambil kapas menggunakan pingset



-



Kemudian masukkan paper point ke dalam saluran akar



17



-



Periksa paper point masih basah atau kering dan berbau atau tidak, jika basah dan berbau berarti saluran akar belum steril sementara jika sudah kering dan tidak berbau berarti saluran akar sudah steril.



-



Dari hasil pemeriksaan ternyata paper point masih basah dan berbau, maka dilanjutkan tindakan irigasi saluran akar dengan NaOCl 2,5% kemudian irigasi lagi dengan H2O2 3%



menggunakan spuit plastik



disposible -



Lakukan sterilisasi saluran akar/dressing kembali menggunakan vitapex dengan cara mengoleskan paper point yang telah diolesi bahan vitapex kedinding saluran akar.



-



Letakkan kapas steril diatas kavitas agar cavit tidak masuk kedalam saluran akar



-



Tumpatan sementara menggunakan cavit dengan tehnik inkremental, aplikasikan selapis demi selapis lalu dipadatkan.







Dikarenakan libur lebaran, pasien didatangkan 1 bulan yang kemudian Kunjungan ke V (29-Juli-2016)



-



Dilakukan anamnesa kepada pasien, dan pasien tidak mengeluhkan adanya rasa sakit



-



Buka tambalan sementara menggunakan contra angel high speed dengan round bur, dan ambil kapas menggunakan pingset



-



Kemudian masukkan paper point ke dalam saluran akar



-



Periksa paper point masih basah atau kering dan berbau atau tidak, jika basah dan berbau berarti saluran akar belum steril sementara jika sudah kering dan tidak berbau berarti saluran akar sudah steril.



18



-



Dari hasil pemeriksaan ternyata paper point sudah kering dan tidak berbau, maka dilanjutkan tindakan obturasi.



-



Obturasi saluran akar dilakukan secara kondensasi lateral. Saluran akar dapat dilakukan obturasi dengan syarat gigi tersebut asimptomatis, dan saluran akar cukup kering dan tidak berbau.



-



Pilih master gutta percha atau tug back dengan ukuran 90 sesuai dengan MAF, sebagai master cone.



-



Dinding saluran akar diolesi dengan pasta saluran akar/sealer yaitu endometason dan eugenol menggunakan lentullo.



-



Master gutta percha diukur sesuai panjang kerja yaitu 21 mm, selanjutnya master gutta percha diolesi dengan sealer lalu dimasukkan ke dalam saluran akar, semaksimal mungkin ditekan kearah lateral menggunakan spreader, sisa ruang saluran akar diisi lagi dengan gutta percha tambahan no 15 dan 20 sampai penuh.



-



Kelebihan gutta percha dipotong sampai orifice menggunakan ekskavator yang dipanaskan.



-



Kemudian dipadatkan menggunakan plugger



-



Lakukan RO foto pengisian



Gambar 5. Rontgen foto obturasi



19



-



Jika telah hermetis dan tidak over/under filling dilanjutkan dengan pemberian basis GIC tipe 3 yang diaduk menggunakan glass plate dan semen spatele, lalu dibawa ke kavitas menggunakan plastis instrumen.



-



Kemudian kavitas ditumpat menggunakan cavit dengan tehnik inkremental, aplikasikan selapis demi selapis lalu dipadatkan.







Kontrol satu minggu kemudian.



Kunjungan ke-VIII ( 5-Agustus-2016) -



Dilakukan anamnesa kepada pasien, dan pasien tidak mengeluhkan adanya rasa sakit,



pemeriksaan objekif juga didapatkan hasil



perkusi,palpasi,moblity yang negatif, dan tidak ada kelainan di RO foto



Gambar 6. Rontgen foto kontrol obturasi



-



Selanjutnya dirujuk ke bagian prosthodonti untuk dilakukan perawatan akhir (Follow Up Dowel Crown).



20



BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Radiografi Kedokteran Gigi Radiografi dental merupakan bagian yang penting dalam perawatan gigi. Bersamaan dengan pemeriksaan oral, radiografi dental memberikan gambaran yang lengkap dalam pemeriksaan rongga mulut. Gambaran yang di hasilkan foto Rontgen sangat membantu dalam penatalaksanaan berbagai kasus, terutama penegakkan diagnosis, perencanaan perawatan, maupun evaluasi hasil perawatan yang dilakukan. Dengan adanya pemeriksaan radiografi, dapat diperoleh gambaran lokasi suatu obyek secara tepat sehingga komplikasi ataupun kegagalan dalam perawatan dapat dihindari,



dengan



demikian perawatan yang dihasilkan lebih maksimal. a. Menegakkan diagnosis Dalam mendiagnosis penyakit atau kelainan pada gigi tidak selalu dapat terlihat langsung melalui pemeriksaan klinis. Penggunaan radiografi kedokteran gigi dapat membantu untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan, besarnya kerusakan atau keparahan, serta hubungannya dengan jaringan di sekitarnya. b. Evaluasi hasil perawatan Untuk melihat keberhasilan perawatan yang telah dilakukan, maka dilakukan radiografi, sebagai contoh untuk mengetahui apakah apeks gigi telah menutup setelah dilakukan perawatan, apeksifikasi atau apakah ada terjadi karies sekunder pada pasien yang telah melakukan penambalan gigi (Alhamid, 2010).



21



Radiografi periapikal dalah radiografi yang berguna untuk melihat gigi geliligi secara individual mulai dari keseluruhan mahkota, akar gigi dan jaringan pendukungnya.Indikasi penggunaan radiografi antara lain untuk melihat infeksi pada apikal, status periodontal, lesi-lesi pada periapikal dan lainnya. Radiografi periapikal adalah jenis pemeriksaan radiograf yang sangat luas penggunaannya dalam kedokteran gigi. Salah satu indikasi penggunaan radiografi periapikal adalah pemeriksaan selama perawatan endodontic. Keberhasilan obturasi endodontik biasanya dievaluasi dari gambaran radiograf. Material restorasi endodontik termasuk gutta percha, silver points, dan sealer lebih radiopak daripada struktur gigi (Utami, 2014). Hasil interpertasi Rotgen yang baik saat obturasi adalah : a. Pengisian saluran akar hermetis b. Radiopaque pada basis tidak terdapat rongga atau padat c. Lamina dura tidak terlihat d. Membran periodontal melebar pada bagian apikal distal dan mesial e. Puncak alveolar normal (Alhamid, 2010). 4.2 Akses Korona ( Buka atap pulpa) Pembukaan atap pulpa (BAP) dilakukan dengan bur high speed yang digunakan untuk mendapatkan akses dan membentuk kavitas. Diamond bur ( endo akses bur ) digunakan untuk penetrasi awal atap dari ruang pulpa dan untuk membuang atap ruang pulpa tanpa merusak dasarnya (Louis, 1995). Preparasi Akses korona merupakan fase yang paling penting dari aspek teknik perawatan akar. Akses korona merupakan kunci untuk membuka pintu



22



bagi keberhasilan tahap pembersihan, pembentukan dan obturasi saluran akarnya (Grossman, 1995). Tujuan preparasi akses koronal adalah : a. Membuat akses yang lurus. b. Menghemat preparasi jaringan gigi. c. Membuka atap ruang pulpa (Weine, 2004). Prosedur preparasi akses korana yang dilakukan adalah : a. Outline Form Cavity Entrance -



Proyeksi ruang pulpa ke permukaan gigi di bagian cingulum untuk gigi anterior



-



Tujuan: Untuk membuat akses yang lurus, menghemat preparasi jaringan gigi, membuka atap pulpa.



b. Preparasi saluran Akar Tunggal -



Preparasi dimulai dengan round bur no 2 atau 4 atau tapered fissure diamond bur dengan arah tegak lurus pada permukaan enamel samapimenembus jaringan dentin dan diteruskan sampai atap pulpa terbukan dengan kedalaman 3mm.



-



Setelah itu arah bur diubah menjadi sejajar sumbu gigi sampai menembus atap pulpa sehingga ditemukan lubang saluran akar yang terletak pada dasar pulpa yang disebut orifice.



-



Gunakan tapered fissure no 2 atau 4 untuk membentuk dinding cavity entrance divergen ke arah oklusal atau insisal samapi jarum miller dapat masuk dengan lurus, setelah terasa tembus maka orifice dicari dengan menggunakan jarum miller.



23



-



Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas.Masukkan jarum ektirpasi, diputar searah jarum jam dan ditarik keluar, diulang lagi sampai jaringan pulpa dicabut ( Walton, 2008).



4.3 Pengukuran panjang kerja Perawatan saluran akar tidak mungkin berhasil dengan baik apabila pembersihan dan pembentukan saluran akar serta pengisian saluran akar tidak dilakukan dengan optimal. Untuk mencapai kondisi diatas maka dibutuhkan suatu penentuan panjang kerja yang akurat. Menentukan panjang kerja secara tepat merupakan salah satu faktor penting pada tahap-perawatan endodontik dan juga menentukan kegagalan ataupun keberhasilan dari perawatan tersebut. Penentuan panjang kerja penting di lakukan lebih dahulu untuk menghindari instrumen berlebih yang dapat melukai jaringan periapeks, sebaliknya jika panjang kerja kurang dari ukuran sebenarnya hal ini dapat menyebabkan tertinggalnya jaringan nekrotik yang dampaknya dapat berupa inflamasi yang terus menerus setelah perawatan selesai. Penentuan panjang kerja yang tepat dapat menghindari timbulnya rasa sakit pada daerah periapikal setelah perawatan saluran akar. Pengukuran panjang kerja membutuhkan keterampilan dalam menggunakan teknik yang telah teruji dan memakai metode yang praktis serta efisien. Panjang kerja (working lenghth) adalah jarak antara titik acuan pada bagian korona gigi dan titik yang dapat diidentifikasi pada bagian apeks akar



24



gigi. Penentuan panjang kerja tujuannya adalah untuk menentukan panjang (jarak dari apeks) yang dipreparasi dan diobturasi sampai pada pertemuan dentin-sementum. (Honggowidjojo, 2000) Secara umum ada tiga metode pengukuran panjang kerja, yaitu metode ; radiografik, elektronik, dan taktil. Metode taktil dianggap kurang akurat oleh karena itu metode ini tidak begitu di anjurkan, karena kepekaan perabaan ujung jari operator tidak bisa diandalkan. Pengukuran panjang kerja dengan metode radiografi harus di dahului oleh penentuan daerah titik referensi atau titik acuan. Untuk gigi anterior titik referensi terletak diinsisal, dan pada gigi posterior terletak ditonjol gigi. Titik referensi ini harus stabil. Bila ada tonjol gigi yang fraktur, harus diratakan terlebih dahulu. Instrumen yang akan dipakai dalam metode radiografik harus di beri stop instrumen yang terbuat dari metal, karet silicon, atau plastik. Stop instrumen yang terbaik adalah karet silicon yang berbentuk tetesan air mata karena bahan ini dapat disterilkan dan disesuaikan dengan lengkung instrumen. Metode radiografi ini dimulai dengan eksplorasi saluran akar menggunakan jarum file yang kecil. Jarum file yang dipakai pada foto rontgen harus diatas nomor 15, agar ujung instrumen ini dapat terlihat jelas dalam film rontgen. Instrumen harus berhenti paling sedikit 0,5 sampai 1 mm lebih pendek daripada saluran yang diukur (Hardianti, 2014) 4.4 Preparasi Biomekanis Obturasi saluran akar yang hermetis merupakan syarat utama keberhasilan perawatan saluran akar, hal ini tidak mungkin dicapai bila



25



saluran akar tidak dipreparasi dan dipersiapkan untuk menerima bahan pengisi (Grossman dkk., 1988). Preparasi biomekanis saluran akar adalah salah satu langkah penting dalam perawatan



endodonti



yang



bertujuan



untuk



membentuk



dan



membersihkan sistem saluran akar sebelum dilakukan pengisian saluran akar. Saluran akar dapat dibentuk dengan instrumen tangan ataupun rotary instrument dan harus selalu disertai dengan tindakan irigasi saluran akar. Pada kasus ini teknik preparasi yang dilakukan adalah teknik step back dimana dilakukan preparasi pada sepertiga apikal terlebih dahulu sampai didapatkan MAF (master apical file) dan melanjutkan dengan preparasi 2/3 korona dengan setiap pergantian file panjang kerja dikurang 1. pada tahap ini setiap pergantian file dilakukan irigasi. Nama lain preparasi step back adalah preparasi teleskopik atau preparasi serial. Preparasi step back menjaga agar bagian apikal tetap dalam ukuran kecil, dan membentuk saluran akar corong yang membesar ke arah koronal. Pada dasarnya teknik ini terdiri dari 2 fase : dimana preparasi dilakukan di bagian apikal konstriksi dan Fase 2 melibatkan preparasi dari saluran akar sisanya.  Fase I a. Buat akses kavitas hingga terlihat orifis saluran akar. b. Ukur panjang ker ja. c. Masukkan instrumen pertama ke dalam saluran akar dengan teknik watch winding. d. Keluarkan instrumen dan lakukan irigasi ke saluran akar.



26



e. Masukkan instrumen dengan nomor yang lebih besar dengan cara yang sama,kemudian lakukan irigasi. f. Lakukan rekapitulasi dengan nomor instrumen sebelumnya yang lebih kecil. g. Ulangi prosedur ini hingga K-File nomor 25 diperoleh sesuai panjang ker ja.  Fase II a. Ulangi prosedur di atas dengan nomor file yang lebih besar secara berurutan dengan panjang ker ja lebih pendek 1mm pada setiap kenaikan nomor file. b. Prosedur ini diakhiri dengan gerakan tarik – dorong untuk menghaluskan dinding saluran akar dengan master apical file (MAF). Keuntungan tehnik step back: a. Trauma pada daerah periapikal lebih kecil. b. Tekanan pada saat kondensasi dapat mengisi saluran akar lateral. c. Overfilling dapat dicegah oleh karena preparasi foramen apikal lebih sempit (Rasinta, 2006). 4.5 Irigasi Tindakan irigasi saluran akar sangat penting karena bertujuan untuk menghilangkan debris, smear layer beserta mikroorganisme dari saluran akar yang tidak dapat dijangkau hanya dengan menggunakan instrumen mekanis (Louis, 1995). Bahan yang dapat digunakan untuk irigasi antara lain hidrogen peroksidase (H2O2) 3%, NaOCl, 3%, EDTA 15%,Chlorhexidine, dan Akuades. Hidrogen peroksidase (H2O2) 3% merupakan salah satu bahan irigasi yang sering digunakan. karena mudah didapat, dapat mengangkat



27



kotoran dari hasil preparasi saluran akar. Penggunaan larutan H2O2 3% diikuti dengan larutan irigasi lainnya misal akuades, karena sisa oksigen peroksida dalam saluran akar harus dinetralisir atau dihilangkan. Oksigen yang terjadi akan menghasilkan gelembung udara kemudian akan membantu pengeluaran kotoran secara efektif (Dian, 2013). Sodium hipoklorit (NaOCl) merupakan bahan irigasi yang sering digunakan. Konsetrasi yang sering digunakan adalah 2-5 %. NaOCl merupakan agen pereduksi, berupa larutan yang bewarna jernih yang berfungsi sebagai debridement, pelumas, antimikroba, dan melarutkan jaringan lunak. Daya kerja antibakterinya melepas oksigen bebas yang bergabung dengan sel protoplasma sehingga merusak sel. Kombinasi antara NaOCl dengan H2O2 sangan efektif sebagai larutan irigasi karena NaOCl membawa debridement yang telah dilunakan oleh H2O2 sehingga menutupi kekurangan dari H2O2 (Mulyawati, 2011). 4.6 Sterilisasi saluran akar/ dressing Sterilisasi saluran akar bertujuan untuk mematikan sisa–sisa kuman yang ada di dalam saluran akar dan tubuli dentin, yang tidak dapat dicapai pada



waktu preparasi ruang pulpa. Preparasi biomekanis hanya dapat



menghilangkan 70% kuman dalam saluran akar dan tubuli dentin (Irawan, 2010). Obat sterilisasi yang digunakan dalam sterilisasi saluran akar antara lain adalah kalsium hidroksida (Ca(OH)2). Kalsium hidroksida mempunyai sifat



mampu membunuh



mikroorganisme,



merangsang



pembentukan



jaringan keras, melarutkan jaringan, mempunyai efek bakterisidal dan



28



disinfektan, mencegah resorbsi tulang, mengurangi rasa sakit, tidak menyebabkan



perubahan



warna,



daya



iritasi



ringan, menghambat



inflamasi. (Yanti, 2001; Winata, 2012) 4.7 Obturasi Tahap pengisian saluran akar merupakan tahapan yang dilakukan setelah preparasi saluran akar untuk menutup seluruh sistem saluran akar secara hermetis hingga kedap cairan (tight fluid seal). Syarat untuk melakukan pengisian saluran akar adalah : 



Tidak ada keluhan penderita







Tidak ada gejala klinik







Tidak ada eksudat yang berlebihan (saluran akar kering)







Tumpatan sementara baik, hasil perbenihan negative. Tujuan pengisian saluran akar yaitu untuk mencegah masuknya



cairan maupun kuman dari jaringan periapikal kedalam saluran akar agar tidak terjadi infeksi ulang. Bahan pengisi saluran akar yang digunakan harus menutup seluruh sistem saluran akar terutama di daerah apikal yang banyak terdapat saluran akar tambahan. Bahan



pengisi



saluran



akar



utama



biasanya bahan padat atau semi padat (pasta atau bentuk padat yang dilunakkan) dan disertai dengan semen saluran akar (sealer). Bahan pengisi terbagi atas bahan padat dan semi padat. Pada kasus ini bahan pengisi yang digunakan adalah gutta perca dengan bahan sealer endometason dan eugenol. Kandungan



utama gutta perca



merupakan bahan an-organik 75 % yaitu oksida seng, bahan organik 20 % yaitu gutta-percha dan tambahan wax, resin atau garam -garam



29



metal,memberikan sifat plastis, bahan tambahan 5% yaitu bahan pengikat, opaker, dan pewarna. Berbentuk kon ada tipe standar dengan ukuran (#15 - #40, #45 - #80), maupun bentuk kon tipe konvensional dimana ukurannya berbeda antara ujung kon maupun badannya, misalkan ukurannya fine medium, ujungnya runcing, badannya medium. .Keuntungannya adalah, bersifat plastis, larut dalam kloroform / ekaliptol, dapat beradaptasi dengan baik terhadap dinding saluran akar, manipulasinya sederhana, dapat dikeluarkan dari saluran akar bila diperlukan, toksisitasnya rendah. Sedangkan kekurangannya adalah, sulit untuk saluran akar yang sempit dan bengkok, penyimpanan yang tidak baik / terlalu lama akan mudah patah. Teknik Pengisian Gutta Point / Gutta Percha ada berbagai teknik seperti, single cone, kondensasi, kloropercha / eucapercha, kompaksi termoplastis. Pada kasus ini menggunakan teknik kondensasi. Teknik



ini



dilakukan



dengan memasukkan guttap point ke dalam saluran akar,kemudian dilakukan kondensasi atau penekanan kearah lateral maupun kearah vertikal. Indikasi teknik ini jika bentuk saluran akarnya oval atau tidak teratur. Teknik kondensasi lateral yaitu saluran akar diulasi semen dan guttap point utama (#25) dimasukkan sesuai dengan panjang preparasi, kemudian ditekan dengan spreader ke arah lateral. Dengan cara yang sama dimasukkan guttap point tambahan (lebih kecil dari spreader) hingga seluruh saluran akar terisi sempurna. Sedangkan teknik kondensasi vertikal adalah saluran akar diulasi semen dan guttap point utama dimasukkan sesuai dengan panjang preparasi, kemudian guttap point dipanaskan ditekan dengan plugger ke arah vertikal ke bawah. Dengan cara yang sama Gutt ap



30



percha tambahan (dibuat seperti bola) dimasukkan dan ditekan hingga seluruh saluran akar terisi sempurna. (Subiwahjudii, 2011) Adapun syarat-syarat sealer adalah biokompatibilitas, tidak terjadi pengerutan pada saat pengerasan, dapat diukur waktu pengerasannya, melekat ke dinding kanal dengan baik, radiopak, tidak mewarnai gigi, mampu dilarutkan dengan baik menggunakan bahan pelarut, tidak larut oleh cairan jaringan pada mulut, bakteriostatik, dan dapat menutup bagian apikal, lateral, dan koronal akar gigi (Tarigan, 2006) Jenis sealer berbahan dasar seng oksid eugenol dengan bahan tambahan obat-obatan



yang



sering



digunakan



di



klinik



yaitu



Endomethasone™. Komposisi Endomethasone™ terdiri dari serbuk berisi timol iodida, paraformaldehid, hidrokortison asetat, deksametason, timah oksida, seng oksid, magnesium stearat, dan barium sulfat, sedangkan cairannya berisi eugenol. Sealer yang mengandung seng oksid tanpa digabung dengan eugenol akan mudah mengalami dekomposisi oleh adanya air sehingga lemah dan tidak stabil (Ingle dan bakland, 2002).



31



BAB V KESIMPULAN



5.1 Kesimpulan Perawatan saluran akar adalah perawatan yang paling banyak dilakukan dalam kasus perawatan endodontik. Perawatan saluran akar dapat dibagi atas tiga tahap utama yaitu : 1. preparasi biomekanis saluran akar atau pembersihan dan pembentukan (cleaning dan shaping), 2. disinfeksi saluran akar dan 3. obturasi saluran akar. Banyak faktor yang dapat menjadi penyebab kegagalan perawatan endodontik seperti pengetahuan operator yang kurang, skill yang kurang, bekerja tidak sesuai SOP, pemilihan bahan yang tidak sesuai indikasi dan yang lainya. Oleh sebab itu, pentingnya semua hal tersebut dipahami oleh operator sebagai kunci keberhasilan perawatan endodontik, sehingga didapatkan prognosa perawatan yang baik serta hasil yang memuaskan.



32



DAFTAR PUSTAKA



Cohen, S., Hargreaves, K. M, 2006, Pathway of The Pulp. 9thed. Mosby Elsevier,St. Louis, h. 102, 319-321. Dian, A.W. 2013. Perbedaan khasiat antibakteri bahan irigasi antara hydrogen nperoksida 3% dan infusum daun Sirih 20% terhadap bakteri mix. Skripsi. Universitas Erlangga. Surabaya Grossman, L. L., Oliet, S., Del Rio, C. E., 1995, Ilmu Endodontik dalam Praktek(terj.),edisi kesebelas, EGC, Jakarta, H. 65, 155, 196, 248. Hardianti. 2014. Perbandingan Tingkat Keakuratan Radiografi Konvensional Dengan Digital Dalam Pengukuran Panjang Kerja Pada Perawatan Endodontik. Skripsi.FKG UNHAS: Makassar Honggowidjojo H. 2000. Pengukuran panjang kerja dan foto rontgen pada perawatan saluran akar, Majalah Ilmiah Kedokteran Gigi : 16 (46) : 17480 Louis I.Grossman ,Seymour Oliet, Carlos E. Del Rio.1995. Ilmu endodontik dalam praktek.edisi 11.EGC.Jakarta Mulyawati E. Peran bahan disinfeksi pada perawatan saluran akar. Maj Ked Gi. Vol 18(2)



Desember 2011 h. 205-9



Oktavia M. 2013. Perawatan Saluran Akar Pada Dens Invaginatus. Skripsi. FKG Mahasaraswati: Denpasar Prof. DR.drg rasinta tarigan.2006. perawatan pulpa gigi.edisi 2.EGC. Jakarta Rhodes, J. S., 2006, Advanced Endodontics Clinical Retreatment and Surgery, Taylor & Francis Group, London, h. 130. Stock, C., Walker, R., Gulabivala, K., 2004, Endodontics, 3rded, Mosby, London,h 1-25, 135. Subiwahjudii, A. 2012. Pengisian Saluran Akar. Literature Review. FKG Unair



33



Utami, H.L. 2014. adiopasitas antara sealer berbahan dasar resin epoksi dibandingkan dengan sealer berbahan dasar seng oksid eugenol pada teknik radiografi periapikal digital. Skripsi. UGM; Yogyakarta Walton dan Torabinejad, 2008, Ed.3, Prinsip dan Praktik Ilmu Endodontia, lilia Juwono, Jakarta, EGC hal 204-266 Weine, F. S., 2004, Endodontic Therapy, 6thed., Mosby, St. Louis, h.2,222 Winata, Y.A. 2012. Daya Hambat 3 Mix Mp Dan Kalsium Hidroksida (Ca(Oh)2) Terhadap Bakteri Streptococcus Spesies (Penelitian Laboratoris). Skripsi.FKG Jember; Surabaya.



/



34