PERJANJIAN KERJASAMA Axa [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN ANTARA PT. AXA SERVICES INDONESIA DENGAN RUMAH SAKIT METRO MEDIKA No : ................................... No: ..................................... Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan (“Perjanjian”) ini ditandatangani di Jakarta, pada hari ………. tanggal ……. bulan ………….. tahun ………….. (….. – …. – …..) oleh dan antara: 1. PT. AXA SERVICES INDONESIA, suatu Perseroan terbatas yang berkedudukan di AXA Tower Lantai 12, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta Selatan 12940, didirikan berdasarkan Hukum Indonesia dengan Akta Nomor 88 tanggal 18 September 2003 di hadapan Aulia Taufani SH, pengganti dari Sutjipto, SH, Notaris di Jakarta, dan dengan susunan Direksi dan Dewan Komisaris sebagaimana tercantum dalam Akta Nomor 36 tanggal 10 Juli 2018 di hadapan Mala Mukti, SH., LL.M, dalam hal ini diwakili oleh dr. Andi Saputro selaku Penerima Kuasa Direktur, berdasarkan surat kuasa Nomor 001/AGR-Leg/ASI/VIII/2018 tanggal 1 Agustus 2018, dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama PT. AXA SERVICES INDONESIA. Perusahaan ini berikut para penerus, pengganti hak dan wakilnya yang sah untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Rumah Sakit Metro Medika, suatu Yayasan/Perseroan terbatas yang berkedudukan di ....................., berkantor pusat di ...................................................., didirikan berdasarkan Hukum Indonesia dengan Akta Notaris ……………., SH Nomor …………………. tanggal ………………, dalam hal ini diwakili oleh ................, bertindak selaku Direktur Utama / Direktur, (pilih salah satu) mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Yayasan/PT. ......... (Rumah Sakit........) Perusahaan ini berikut para penerus, pengganti hak dan wakilnya yang sah untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak” Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut: 1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah perseroan terbatas yang memberikan jasa konsultasi dan layanan administrasi bagi perusahaan asuransi termasuk asuransi jiwa dan asuransi umum dan bermaksud untuk mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk menyediakan jasa layanan kesehatan bagi setiap Peserta asuransi kesehatan baik perorangan maupun kumpulan dari Klien PIHAK PERTAMA sebagaimana disebutkan pada Pasal 1 butir 8 serta penambahannya yang akan diberitahukan kemudian sesuai dengan ketentuan Pasal 4 ayat 1. 2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu badan hukum dalam bentuk yayasan atau perseroan terbatas (pilih salah satu) yang bergerak dalam bidang usaha pengelolaan Rumah Sakit dan atau Klinik yang memberikan pelayanan kesehatan yang baik, berkualitas serta sesuai dengan ketentuan perundangundangan kepada masyarakat dan menyatakan sanggup untuk bekerja sama dengan PIHAK 1 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



PERTAMA untuk menyediakan jasa layanan kesehatan bagi setiap Peserta asuransi kesehatan baik perorangan maupun kumpulan dari Klien PIHAK PERTAMA. 3. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA untuk menyediakan jasa layanan kesehatan dan PIHAK KEDUA bersedia menerima penunjukan PIHAK PERTAMA tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam Perjanjian ini. Maka berdasarkan hal-hal tersebut, Para Pihak sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian ini, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 DEFINISI Istilah-istilah yang dipergunakan dalam Perjanjian ini memiliki pengertian seperti yang didefinisikan berikut ini, kecuali dinyatakan sebaliknya: 1.



Administrator adalah pihak yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA dalam menyediakan akses ke Layanan Kesehatan PIHAK KEDUA serta layanan proses administrasi klaim Peserta (bila ada).



2.



Asuransi Kesehatan adalah produk asuransi kesehatan Klien PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam Polis yang memberikan manfaat berupa jaminan Layanan Kesehatan bagi Peserta.



3.



Daftar Pengecualian adalah sebagaimana dimaksud dalam butir I.4 Lampiran 2 Perjanjian ini.



4.



Formulir Perawatan adalah formulir untuk hasil diagnosis yang dilakukan oleh dokter pada rumah sakit kepada Peserta, bentuk dan desain sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.



5.



Hari Kerja adalah hari kerja yang berlaku pada PIHAK PERTAMA yaitu hari Senin sampai dengan hari Jumat terhitung mulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 17.00 WIB kecuali apabila hari libur nasional jatuh pada hari-hari tersebut.



6.



Kadaluarsa Penagihan Klaim adalah 30 (tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK sejak Peserta selesai melakukan perawatan dan/atau pengobatan.



7.



Kartu Peserta adalah kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh Klien PIHAK PERTAMA sebagai bukti sah atas kepesertaan Peserta dalam program asuransi kesehatan yang digunakan untuk memperoleh layanan kesehatan pada sarana dan fasilitas PIHAK KEDUA. Contoh Kartu Peserta adalah sebagaimana terlampir dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.



8.



Klien PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan Asuransi yang menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk melakukan jasa konsultasi dan layanan administrasi untuk para Peserta pemegang polis perusahaan tersebut. Adapun daftar Klien PIHAK PERTAMA sebagaimana tercantum dalam Lampiran 7 Perjanjian ini.



9.



Layanan Kesehatan adalah semua bentuk dan jenis layanan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta yang berkaitan langsung dengan keadaan kesehatan dan yang diperlukan untuk memulihkan keadaan kesehatan Peserta yang diberikan berdasarkan diagnosis dan keadaan klinis Peserta termasuk layanan konsultasi dokter umum, dokter gigi, maupun dokter spesialis, layanan rawat jalan, layanan rawat inap, dan layanan kesehatan lainnya seperti pengobatan dan/atau penggunaan peralatan kedokteran, kamar bedah, pemeriksaan laboratorium, radiologi, asuhan 2 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



keperawatan, serta tindakan-tindakan lainnya baik yang bersifat medis maupun administrasi yang lazim dilakukan dalam layanan kesehatan yang disediakan oleh Rumah Sakit yang lengkap. Termasuk dalam Layanan Kesehatan adalah medical check up dan layanan kesehatan lain yang disediakan oleh PIHAK KEDUA. 10. Perawatan Tanpa Indikasi Medis adalah setiap layanan yang bersifat medis dan non medis termasuk namun tidak terbatas pada keperluan pribadi, pelayanan khusus, dan kemudahan lainnya yang diberikan oleh PIHAK KEDUA semata-mata untuk kenyamanan Peserta dan tidak berkaitan dengan indikasi medis sebagaimana tercantum dalam resume medis atau formulir klaim, dimana biaya-biaya yang timbul atasnya tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA. 11. Persalinan adalah Layanan Kesehatan berupa tindakan terminasi kehamilan beserta pemeriksaan yang menyertainya yang diperlukan oleh dan diberikan kepada Peserta sesuai dengan standar kesehatan dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak pribadi Peserta atau dokter yang merawatnya. 12. Peserta adalah orang / sekumpulan orang yang merupakan tanggungan Klien PIHAK PERTAMA dalam program asuransi kesehatan serta memiliki Kartu Peserta yang masih berlaku sehingga oleh karenanya berhak untuk memperoleh Layanan Kesehatan pada sarana dan fasilitas PIHAK KEDUA sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Polis. 13. Polis adalah kontrak-kontrak asuransi kesehatan perorangan atau kumpulan berikut kontrakkontrak tambahan atau endorsemen-endorsemen, perubahan-perubahan yang terdapat di dalamnya yang dibuat dan ditandatangani oleh Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis, permohonan Pemegang Polis yang dilekatkan dan formulir-formulir pendaftaran perorangan dari setiap Peserta, jika ada, yang secara bersama-sama merupakan keseluruhan kontrak asuransi kesehatan antara Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis. 14. Rawat Inap adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang berdasarkan diagnosis dan keadaan klinis diketahui bahwa Peserta membutuhkan perawatan kesehatan yang mengharuskannya untuk menetap atau tinggal di Rumah Sakit. 15. Rawat Jalandan Gigi adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang tidak memerlukan Rawat Inap. 16. Rumah Sakit atau Klinik adalah Rumah Sakit atau klinik milik atau kelolaan PIHAK KEDUA. 17. Sistem adalah suatu alat atau sarana akses yang disediakan oleh Administrator untuk dipergunakan dalam rangka penyediaan Layanan Kesehatan kepada Peserta baik secara elektronik yaitu dengan menggunakan Electronic Data Capture (EDC) terminal atau perangkat lainnya atau system di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA, maupun secara non elektronik sebagaimana diatur dalam Lampiran 5 Perjanjian ini. 18. Surat Jaminan adalah surat konfirmasi yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA atau melalui Administrator kepada PIHAK KEDUA mengenai batasan manfaat bagi masing-masing Peserta untuk dapat memperoleh Layanan Kesehatan Rawat Inap dan atau Persalinan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini, termasuk prosedur pembedahan yang tidak memerlukan Rawat Inap. 19. Surat Pernyataan adalah surat yang disediakan oleh Klien PIHAK PERTAMA dan harus ditandatangani oleh Peserta yang memerlukan layanan Rawat Inap dengan jaminan asuransi kesehatan dari Klien PIHAK PERTAMA dengan tujuan agar Peserta mematuhi batas-batas dan 3 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



jenis-jenis manfaat layanan Rawat Inap yang syarat dan ketentuannya telah diatur di dalam Polis antara Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis sebagaimana yang terdapat pada lampiran 8 Perjanjian ini. 20. Tarif adalah harga / biaya Layanan Kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas Layanan Kesehatan yang diterima Peserta di Rumah Sakit atau Klinik sesuai dengan kesepakatan Para Pihak yang setiap perubahannya wajib diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dari waktu ke waktu. Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJASAMA PIHAK KEDUA sepakat dan setuju untuk memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Lampiran 1 Perjanjian ini. Pasal 3 PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN Para Pihak sepakat untuk mematuhi dan mengikuti seluruh prosedur Layanan Kesehatan termasuk tata cara penagihan dan pembayaran Layanan Kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran 2 Perjanjian ini. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila ada penambahan Klien PIHAK PERTAMA 2. Peserta berhak memperoleh Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA pada setiap saat diperlukan. 3. PIHAK PERTAMA dan Klien PIHAK PERTAMA berhak mendapat laporan (resume) medis Peserta dari PIHAK KEDUA. 4. PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan evaluasi atas penyediaan fasilitas Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta. Jika berdasarkan hasil evaluasi terdapat beberapa hal yang dapat merugikan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan sementara pemberian jaminan atas fasilitas Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA baik seluruhnya ataupun sebagian kepada Peserta. 5. PIHAK PERTAMA berhak untuk menutup Sistem ADMEDIKA atau menghentikan sementara pemberian jaminan atas fasilitas Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA baik seluruhnya ataupun sebagian kepada Peserta dengan terlebih dahulu menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum penghentian pemberian jaminan dilaksanakan. 6. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA berhak mencantumkan logo Rumah Sakit dan/atau Klinik PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana pemasaran untuk kepentingan Para Pihak. 7. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan usul atau saran untuk kepentingan Para Pihak. 8. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan sebagian atau keseluruhan pembayaran atas Layanan Kesehatan dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan Perjanjian ini dan/atau malpraktek atau kelalaian yang dilakukan oleh tenaga medis PIHAK KEDUA. Apabila pelanggaran, malpraktek atau 4 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



kelalaian terbukti, maka PIHAK PERTAMA tidak akan membayar semua biaya yang timbul dalam Layanan Kesehatan yang terkait. 9. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA wajib untuk menghormati dan menjaga kredibilitas masing masing Pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam Perjanjian ini. 10. PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan kepada PIHAK KEDUA contoh tanda tangan pejabat yang berwenang menandatangani Surat Jaminan, contoh Kartu Peserta dan contoh Surat Jaminan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA. 11. PIHAK PERTAMA wajib membayar dan melunasi tagihan dari PIHAK KEDUA atas biaya Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta berdasarkan Polis Asuransi Kesehatan yang telah disepakati dan telah memenuhi ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini. 12. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan prosedur pemeriksaan kesehatan paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender sebelum tanggal berlakunya perubahan prosedur pemeriksaan kesehatan dimaksud. 13. PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas kerugian yang diderita atau diajukan kepada PIHAK KEDUA oleh Peserta atau walinya yang timbul akibat kelalaian atau malpraktek yang dilakukan oleh tenaga medis PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi Kesehatan. Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran seluruh tagihan atas Layanan Kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi Kesehatan. 2. PIHAK KEDUA wajib menolak memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta berdasarkan Perjanjian ini dan akan memberlakukannya sebagai Pasien Umum apabila : a. Peserta tidak membawa Kartu Peserta b. Identitas Peserta pada Kartu Peserta berbeda atau tidak sesuai dengan bukti identitas diri yang lain dari Peserta (KTP, Paspor, dan lain-lain) c. Kartu Peserta sudah tidak berlaku lagi atau kadaluarsa atau diragukan keabsahannya d. Tanda tangan yang berwenang dari PIHAK PERTAMA pada Surat Jaminan tidak sesuai dengan tanda tangan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA atau Surat Jaminan tidak ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari PIHAK PERTAMA e. PIHAK KEDUA telah diberitahukan bahwa Peserta mengundurkan diri, dipecat atau tidak menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA lagi. f. Diagnosis awal atau diagnosis akhir dari Peserta adalah termasuk kedalam Daftar Pengecualian. 3. PIHAK KEDUA wajib untuk menghormati dan menjaga kredibilitas masing masing Pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dan syarat dalam Perjanjian ini. 4. PIHAK KEDUA wajib untuk memberikan Layanan Kesehatan yang baik kepada Peserta dan mengenakan tarif sesuai dengan yang telah disepakati Para Pihak dan menjamin bahwa : a. Layanan Kesehatan yang diberikan bersifat konsisten dengan diagnosis dan tata cara Layanan Kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan perawatan medis di Rumah Sakit atau Klinik. 5 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



b. Layanan Kesehatan yang diberikan sesuai dengan standar praktek medis yang berlaku dan diakui oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan organisasi profesi kedokteran di Indonesia. c. Rumah Sakit dan/atau Klinik harus memastikan setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan/atau Klinik telah memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih berlaku sesuai peraturan yang berlaku. d. Tidak terjadi malpraktek serta hal-hal lain yang dapat dikategorikan sebagai kelalaian dalam menjalankan profesi serta tugas dan tanggungjawabnya. 5. PIHAK KEDUA wajib untuk mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah penyalahgunaan Layanan Kesehatan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas pada hal-hal di bawah ini : a. Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya termasuk namun tidak terbatas pada Data Peserta, tanggal pemeriksaan, diagnosis penyakit dan/atau perawatan yang dilakukan. b. Pemberian Layanan Kesehatan obat-obatan maupun alat kesehatan dan pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medik. c. Pemberian Layanan Kesehatan kepada seseorang yang namanya tidak sesuai dengan nama yang tertera pada Kartu Peserta dan/atau Surat Jaminan. 6. PIHAK KEDUA wajib untuk melakukan penagihan secara langsung kepada Peserta atas selisih lebih dari jumlah biaya Layanan Kesehatan yang sesungguhnya dengan jumlah manfaat yang diberikan oleh Klien PIHAK PERTAMA. 7. Dalam hal PIHAK PERTAMA membutuhkan informasi medis atas diri Peserta, maka PIHAK KEDUA bersedia memberikan laporan medis yang menjelaskan tentang keadaan Peserta dan kesimpulan medis yang perlu diketahui oleh PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapatkan izin dan kuasa dari Peserta untuk meminta dan/atau menerima resume medis Peserta baik secara lisan maupun tertulis dari PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA menjamin untuk melepaskan PIHAK KEDUA dari segala klaim dan/atau tuntutan dalam bentuk apapun juga sehubungan dengan penunjukan dan/atau pemberian resume medis Peserta kepada PIHAK PERTAMA atau pihak ketiga sepanjang untuk kepentingan pemberian Layanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini. 8. PIHAK KEDUA bertanggungjawab dan menjamin kebenaran laporan medis Peserta yang pertama kali diterima oleh PIHAK PERTAMA dan yang dituangkan atau dinyatakan oleh PIHAK KEDUA dalam suatu formulir perawatan medis setelah Peserta meninggalkan Rumah Sakit atau Klinik, dan PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun dari PIHAK KEDUA atau pihak manapun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian Formulir Perawatan medis. 9. PIHAK KEDUA wajib melengkapi dokumen yang diperlukan yang berkaitan dengan semua perawatanPeserta untuk kepentingan penagihan dan administrasi PIHAK PERTAMA, (“Dokumen Penagihan”) yaitu : 1. Fotokopi Bukti Kepesertaan 2. Fotokopi Identitas Peserta yang memperoleh pelayanan 3. Fotokopi surat jaminan 4. Kwitansi asli Rumah Sakit dibubuhi materai sesuai nominal 5. Perincian asli biaya perawatan termasuk biaya dokter, dan lain sebagainya 6. Perincian asli biaya pembedahan dan tindakan medis lainnya 7. Perincian asli pemakaian obat-obatan selama perawatan 8. Fotokopi hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya 9. Resume medis dan resume operasi 6 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



10. Bukti pendukung lainnya 10. PIHAK KEDUA wajib memperhatikan Daftar Pengecualian sebagaimana diatur dalam butir I.4 Lampiran 2 Perjanjian ini, yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. 11. PIHAK KEDUA wajib untuk memelihara perizinan operasionalnya dan menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA segala perubahan, perpanjangan dan pencabutan izin operasional. Pasal 6 TARIF LAYANAN KESEHATAN Para Pihak sepakat bahwa tarif Layanan Kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA adalah berdasarkan Tarif yang berlaku pada saat Peserta mendapatkan Layanan Kesehatan sebagaimana diatur lebih lanjut pada Lampiran 3 Perjanjian ini yang dapat diubah dari waktu ke waktu tanpa mengubah Perjanjian ini. Pasal 7 JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN 7.1.



Jangka Waktu Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal --------- dan berakhir pada tanggal -------- dan selanjutnya secara otomatis diperpanjang kembali untuk jangka waktu yang sama atau hingga adanya pemberitahuan untuk mengakhiri Perjanjian oleh salah satu pihak atau Para Pihak (selanjutnya dibuat “Jangka Waktu”)



7.2.



Pengakhiran Perjanjian 7.2.1. Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini untuk alasan apapun, maka Pihak yang bersangkutan harus terlebih dahulu memberitahukan pengakhiran tersebut secara tertulis kepada Pihak lainnya sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian yang dikehendaki atau berdasarkan kesepakatan Para Pihak. 7.2.2.



Apabila salah satu Pihak dalam Perjanjian melanggar ketentuan pasal 10 Perjanjian maka dalam hal ini Pihak yang dirugikan dapat mengakhiri Perjanjian secara sepihak dan segala kerugian yang timbul atas nya menjadi tanggungjawab pihak yang melanggarnya.



7.2.3.



Pengakhiran Perjanjian tidak menghapus kewajiban masing masing Pihak yang masih ada dan belum diselesaikan oleh masing-masing pihak pada saat Perjanjian ini berakhir dan masing-masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan kewajibannya termasuk namun tidak terbatas pada: 7.2.3.1.



Kewajiban PIHAK PERTAMA untuk melunasi seluruh tagihan dan denda keterlambatan pembayaran tagihan sebagaimana dimaksud dalam butir II.3.2.1 Lampiran 2 Perjanjian ini.



7.2.3.2



Kewajiban PIHAK KEDUA untuk tetap melanjutkan perawatan dan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang sedang dirawat sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian ini dengan ketentuan bahwa PIHAK KEDUA tidak memiliki tanggungjawab apapun kepada PIHAK PERTAMA berkaitan dengan Peserta yang memerlukan perawatan dan Layanan Kesehatan setelah Perjanjian berakhir dimana terhadap Peserta akan diberikan perlakuan sebagai pasien umum. 7 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



7.2.4.



Para Pihak setuju untuk mengesampingkan berlakunya pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang Undang Hukum Perdata sepanjang menyangkut diperlukannya putusan Pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini. Pasal 8 KEADAAN MEMAKSA



8.1.



8.2.



Definisi Keadaan Memaksa Keadaan Memaksa adalah segala peristiwa yang dapat menimbulkan kerugian, termasuk namun tidak terbatas pada kecelakaan, huru-hara, epidemi, kebakaran, banjir, ledakan, pemogokan umum, perang, perubahan peraturan perundang-undangan, tindakan pemerintah, kekacauan sosial, bencana alam, atau sebab-sebab lain yang terjadi di luar kekuasaan wajar Para Pihak. Pemberitahuan Terjadinya Keadaan Memaksa 8.2.1. Apabila terjadi Keadaan Memaksa, maka Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis mengenai kejadian tersebut kepada Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya Keadaan Memaksa tersebut 8.2.2.



8.3.



Berdasarkan pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk menyelenggarakan musyawarah mengenai kelangsungan atau kelanjutan Perjanjian ini dan tidak ada Pihak yang bertanggungjawab terhadap keterlambatan atau kegagalan melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini yang diakibatkan oleh Keadaan Memaksa.



Akibat Tiada Pemberitahuan Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak memberitahukan atau terlambat memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan Memaksa tersebut kepada Pihak lainnya, maka Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini akan tetap berlangsung seakan-akan tidak terjadi Keadaan Memaksa dan oleh karenanya Para Pihak wajib untuk tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-masing berdasarkan Perjanjian ini. Pasal 9 KEPATUHAN TERHADAP HUKUM ANTI KORUPSI DAN HUKUM ANTI PENYUAPAN



Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan, menjamin dan menyanggupi bahwa, sehubungan dengan: (i) Semua transaksi yang diatur dalam Perjanjian ini; (ii) Segala sesuatu yang berkaitan langsung maupun tidak langsung dengan Perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas pada perundingan atas Perjanjian ini dan pelaksanaan kewajiban Para Pihak; atau (iii) Pengaturan yang timbul dari dan atau sehubungan dengan pelaksanaan dari Perjanjian ini (a) Tidak pernah melanggar dan menyatakan sanggup untuk tidak melangggar peraturan anti korupsi dan anti penyuapan yang berlaku di yurisdiksi di mana salah satu Pihak berdomisili atau menjalankan usahanya, juga terhadap peraturan anti korupsi dan anti penyuapan yang berlaku di yurisdiksi lain atau mungkin berlaku untuk transaksi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini (untuk selanjutnya disebut sebagai “Undang – Undang Anti Korupsi”); (b) Tidak pernah dan menyanggupi untuk tidak akan terkait / berhubungan dengan hal-hal berikut ini : melakukan pembayaran atau transfer atau menjanjikan pembayaran atau transfer suatu nilai, menawarkan, menjanjikan atau memberikan keuntungan financial atau bentuk – bentuk keuntungan lainnya atau meminta, kesepakatan untuk menerima /penerimaan keuntungan yang (bersifat) financial atau kenutungan lainnya baik yang berwujud ataupun yang tidak berwujud, 8 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



termasuk pemberian atau suap, atau mengijinkan atau menyetujui hal-hal tersebut diatas baik secara langsung maupun tidak langsung, yang mempunyai tujuan atau berdampak penyuapan yang bersifat publik atau komersial atau penerimaan atau persetujuan dalam penyuapan, pemerasan, uang pelancar atau perbuatan lain yang bertentangan dengan hukum / perbuatan yang tidak sepatutnya untuk mendapatkan atau mempertahankan bisnis, keuntungan komersial atau kegiatan yang tidak sebagaimana mestinya dari sebuah fungsi atau kegiatan; (c) Harus menjamin kepatuhan terhadap semua kewajiban diatas dari setiap orang-orang terkait, pejabat, karyawan atau agent, subkontraktor atau konsultan independen yang digunakan untuk melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini; dan (d) Apabila diketahui terdapat tindakan oleh setiap orang yang terkait, karyawan, agen, subkontraktor atau konsultan independen yang dianggap merupakan tindakan-tindakan sebagaimana disebutkan dalam paragraph (b) diatas, atau cukup memiliki kecurigaan yang beralasan atas sesuatu tindakan dimaksud diatas, maka harus segera menginformasikan kepada Pihak lainnya atas diketahuinya hal tersebut dan apabila diminta oleh Pihak lainnya, menyediakan informasi dalam batasan yang wajar, yang diperlukan Pihak lainnya terkait dengan tindakan tersebut. Pihak yang tidak melakukan pelanggaran berhak untuk menangguhkan atau mengakhiri Perjanjian ini, dengan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya, segera setelah menyadari / mengetahui terjadinya suatu pelanggaran oleh pihak lainnya terhadap pernyataan dan jaminan yang telah diberikan dalam pasal ini. Pasal 10 KERAHASIAAN 1.



Seluruh informasi dan data yang terkait dengan Perjanjian yang diterima oleh Para Pihak termasuk namun tidak terbatas pada data Klien PIHAK PERTAMA dan Peserta harus dijaga kerahasiaannya oleh Para Pihak, dan sepakat untuk tidak memberitahukan dan/atau memberikan data sebagian ataupun seluruhnya kepada pihak ketiga manapun juga atau menggunakan informasi dan data tersebut untuk kepentingan Para Pihak yang tidak berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian, kecuali dengan persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.



2.



Ketentuan kerahasiaan dalam Ayat 1 pasal ini tidak berlaku untuk informasi atau data yang: a. Telah atau menjadi tersedia secara umum untuk publik selain akibat pengungkapan oleh Pihak penerima informasi yang melanggar Perjanjian ini; atau b. Secara sah telah berada dalam penguasaan Pihak yang menerima informasi sebelum menerimanya dari Pihak lainnya; atau c. Secara independen dikembangkan oleh Pihak yang menerima tanpa menggunakan informasi atau data rahasia milik Pihak lainnya; atau d. Wajib diungkapkan menurut undang-undang yang berlaku, dengan ketentuan sebelum melakukan pengungkapan telah memberitahukan kepada Pihak lainnya mengenai kewajiban tersebut dan hanya akan mengungkapkan informasi atau data sebagaimana diwajibkan oleh undang-undang, tidak lebih; atau e. Wajib diungkapkan kepada penasehat professional dari Pihak yang menerima, termasuk auditor, yang tunduk pada kewajiban kerahasiaan atas dasar hukum atau secara kontraktual.



3.



Para Pihak wajib memastikan bahwa semua pejabat, karyawan atau siapapun yang berada di bawah pengawasannya atau pihak-pihak yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban menjaga kerahasiaan tersebut selama Perjanjian berlangsung maupun setelah Perjanjian berakhir atau diakhiri. 9 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



4.



Kelalaian salah satu Pihak untuk melakukan kewajibannya sesuai dengan ketentuan ayat (1) Pasal ini dapat mengakibatkan pengakhiran Perjanjian oleh Pihak lainnya dan Para Pihak sepakat bahwa segala kerugian yang timbul dari pelanggaran tersebut ditanggung sepenuhnya oleh Pihak yang melanggar ketentuan kerahasiaan. Pasal 11 PERSELISIHAN



1.



Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.



2.



Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan persoalannya kepada Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) yang berlokasi di Jakarta untuk diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir menurut peraturan prosedur BANI, dengan ketentuan Para Pihak sepakat untuk tunduk kepada semua keputusan yang ditetapkan oleh BANI dan keputusan tersebut mengikat para pihak dan bersifat final.



3.



Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Para Pihak wajib tetap melaksanakan kewajibankewajiban lainnya menurut Perjanjian ini. Pasal 12 PAJAK



Para Pihak sepakat untuk membayar kewajiban pembayaran pajak masing-masing sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Pasal 13 PERNYATAAN DAN JAMINAN 1.



Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa pihak-pihak yang menandatangani Perjanjian ini adalah pihak yang berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak sesuai anggaran dasarnya.



2.



Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini tidak bertentangan dengan perjanjian apapun yang telah dibuat oleh dan antara masing-masing Pihak dengan pihak ketiga.



3.



Para Pihak menyatakan dan menjamin akan melaksanakan serta memenuhi ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan sikap profesionalisme. Pasal 14 KETENTUAN-KETENTUAN LAIN



1.



Pengalihan Masing-masing Pihak tidak dapat mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.



2.



Keseluruhan Perjanjian Perjanjian ini termasuk setiap dan seluruh lampiran serta segala perubahannya adalah satu perjanjian yang menyeluruh dari Para Pihak berkaitan dengan hal-hal sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dan akan menggantikan seluruh penawaran, pernyataan, maksud, atau pengertian sebelumnya yang berkaitan dengan hal-hal tersebut.



3.



Amandemen 10 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan, perubahan, atau adendum sebagaimana disepakati dan dibuat secara tertulis oleh Para Pihak yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. 4.



5.



Ketentuan yang Tetap Berlaku 4.1.



Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau pembatalan ketentuanketentuan lain dalam Perjanjian ini dan Para Pihak berkewajiban untuk mengganti ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut dengan suatu ketentuan lain yang sah menurut hukum dengan sejauh dan sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dari ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut.



4.2.



PIHAK KEDUA setuju bahwa tidak ada tuntutan hukum dan/atau ganti kerugian apapun terhadap Para Pihak dan Klien PIHAK PERTAMA, Direksi, karyawan, afiliasi, maupun wakil PIHAK PERTAMA atas pembatalan kerja sama pelayanan kesehatan dengan menggunakan sistem, sebagaimana disebutkan dalam Lampiran 5 Perjanjian ini, maupun kegagalan penggunaan sistem, kegagalan mana tidak disebabkan oleh kelalaian Para Pihak, serta pembatalan dan kegagalan tersebut tidak akan menghapus kesepakatan dan kerja sama antara Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.



Hukum yang berlaku Ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dibuat, diartikan, ditafsirkan, dilaksanakan dengan sesungguhnya, dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.



Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Jakarta, pada tanggal sebagaimana disebut pada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) asli yang sama bunyinya, bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK PERTAMA PT. AXA SERVICES INDONESIA



dr. Andi Saputro Penerima Kuasa Direktur



PIHAK KEDUA PT/ YAYASAN.……………… ( RS.…….. )



........................ Direktur



11 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



LAMPIRAN 1 RUANG LINGKUP KERJA SAMA Fasilitas Layanan Kesehatan yang wajib disediakan dan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta adalah sebagai berikut: 1. Rawat Inap dan Persalinan meliputi: a. Penyediaan fasilitas dan sarana Rawat Inap baik dengan atau tanpa tindakan pembedahan. b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis. c. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter. d. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter. e. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai dengan diagnosa. f. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan tindakan Rawat Inap. g. Pemberian jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan atau alat kedokteran serta jasa penunjang lainnya, baik yang bersifat medis maupun administrasi, yang diperuntukkan bagi Peserta selama dilakukannya Rawat Inap dan/atau Persalinan di setiap ruang perawatan. h. Pelayanan dalam persalinan berupa terminasi kehamilan beserta pemeriksaan yang menyertainya. 2. Rawat Jalan meliputi: a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis. Untuk konsultasi dokter spesialis diperlukan surat rujukan dari dokter umum, kecuali bila Peserta berobat ke dokter spesialis anak, dokter spesialis kebidanan/kandungan, dokter spesialis mata, dokter spesialis THT dan atau dokter spesialis orthopedic (bedah tulang). b. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter. c. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter. d. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai dengan diagnosa. e. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan Rawat Inap. 3. Rawat Gigi; pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi meliputi: a. Pencabutan gigi dan pembedahan gigi. b. Perawatan syaraf gigi. c. Tambal gigi dengan amalgam. d. Pembersihan karang gigi dan perawatan pencegahan lainnya. 12 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



e. Pelayanan dan perbaikan gigi palsu. f. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan gigi. g. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang berhubungan dengan diagnosa gigi dan atas rujukan dokter gigi. 4. Medical Check Up – sesuai dengan program yang dirancang oleh Para Pihak. LAMPIRAN 2 PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN I.



Prosedur Layanan Kesehatan Para Pihak sepakat untuk mematuhi dan mengikuti seluruh prosedur Layanan Kesehatan sebagai berikut: 1. Prosedur Umum Layanan Kesehatan 1.1.



PIHAK KEDUA bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA hanya akan menyediakan dan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang memiliki Kartu Peserta yang masih berlaku pada saat Peserta mendaftarkan diri untuk mendapatkan Layanan Kesehatan yang diperlukan dan dicocokkan dengan bukti identitas diri Peserta.



1.2.



PIHAK KEDUA hanya akan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang dapat menunjukkan bahwa data identitas diri yang tertera pada Kartu Peserta yang masih berlaku adalah sama dengan data identitas diri yang tertera pada kartu tanda penduduk, surat izin mengemudi, paspor, atau kartu izin tinggal terbatas.



1.3.



PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini dan akan memperlakukan Peserta sebagai pasien umum atau pasien biasa apabila: a. Peserta atau walinya tidak dapat menunjukan Kartu Peserta yang masih berlaku; atau b. Data identitas diri dalam Kartu Peserta yang masih berlaku tidak sesuai dengan data identitas diri Peserta; atau c. Peserta sebenarnya secara medis tidak membutuhkan Layanan Kesehatan dalam bentuk apapun; atau d. Tidak ada manfaat Layanan Kesehatan yang tercantum dalam Kartu Peserta.



Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas biaya-biaya yang terjadi. 2. Prosedur Pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan 2.1.



Sebelum melakukan Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau Persalinan terhadap Peserta, PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap melalui Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA atau Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut: 2.1.1. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA, sebagaimana yang tercantum di Kartu Peserta.



13 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



2.1.2.



Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator sebagaimana yang tercantum di dalam Lampiran 5 Perjanjian ini.



2.2.



PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator dalam tempo selambat-lambatnya 1 x 24 jam dan meminta Surat Jaminan, serta apabila biaya perawatan/pengobatan Peserta lebih besar atau sama dengan Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) dan kelipatannya, PIHAK KEDUA wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator agar dapat dilakukan pengecekan langsung atas santunan Peserta. PIHAK KEDUA wajib mengonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang memerlukan biaya lebih atau sama dengan Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah)



2.3.



PIHAK PERTAMA atau Administrator akan mengonfirmasikan Peserta yang berhak untuk mendapat Layanan Kesehatan berdasarkan Perjanjian ini kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator sebagaimana dimaksud dalam butir 2.1. dan 2.2. di atas dengan mengirimkan dan/atau mencetak Surat Jaminan atau Surat Penolakan (keduanya merupakan kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini).



2.4.



Dalam hal PIHAK PERTAMA mengirimkan dan/atau mencetak Surat Penolakan kepada PIHAK KEDUA maka seluruh biaya Layanan Kesehatan yang timbul sepenuhnya ditanggung oleh Peserta secara pribadi.



2.5.



Surat Jaminan adalah sah hanya apabila telah ditandatangani oleh pejabat PIHAK PERTAMA yang berwenang sesuai dengan yang tercantum dalam Lampiran 6.



2.6.



Apabila oleh sebab apapun juga biaya-biaya Layanan Kesehatan Rawat Inap Peserta yang bersangkutan menjadi lebih besar atau di luar hak fasilitas yang dimiliki, maka kelebihan tersebut menjadi beban dan tanggungjawab Peserta dan langsung ditagihkan kepada Peserta sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Bila atas kebijakan dari Pihak Pertama, kelebihan beban tersebut dialihkan kepada Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib memastikan bahwa Peserta harus mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan yang dibubuhi meterai guna menanggung biaya Layanan Kesehatan (Lampiran 8 Perjanjian ini) untuk keperluan penagihan kelebihan biaya tersebut oleh Pihak Pertama kepada Peserta dan Pihak kedua wajib melaporkan perawatan tersebut pada Pihak Pertama paling lambat pada hari kerja berikutnya.



2.7.



PIHAK KEDUA akan memberikan Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau Persalinan terhadap Peserta PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA telah menerima : 2.7.1. Kartu Peserta yang masih berlaku; 2.7.2. Surat Jaminan Rawat Inap dari PIHAK PERTAMA atau melalui Administrator 2.7.3. Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Peserta sehubungan dengan hal pemberian Layanan Kesehatan.



2.8.



Apabila Peserta telah memenuhi prosedur pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan sebagaimana diatur dalam butir I.2.1. dan butir I.2.2. Lampiran 2 Perjanjian, maka Peserta yang memerlukan pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan dari PIHAK KEDUA dan telah menunjukkan Kartu Peserta, maka Peserta dibebaskan dari prosedur pembayaran sepanjang biaya yang dibebankan sesuai dengan batas jaminan yang telah ditetapkan di Surat Jaminan, dengan ketentuan sebagai berikut: 2.8.1. Peserta akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu Peserta. 14 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



2.8.2.



Jika terdapat perbedaan antara kelas perawatan yang tercantum pada Surat Jaminan dan Kartu Peserta maka yang dipergunakan adalah kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan.



2.8.3.



Apabila kelas perawatan yang tertera pada Kartu Peserta tidak tersedia atau penuh, maka ketentuan-ketentuan di bawah ini akan berlaku : a. Peserta, untuk sementara sampai kelas perawatan yang menjadi haknya tersedia, dianjurkan agar ditempatkan pada kelas perawatan yang lebih rendah dari haknya dimana biaya perawatan yang akan dibebankan kepada Peserta adalah sesuai dengan biaya kelas perawatan yang ditempati b. Apabila Peserta tetap memilih menempati kelas perawatan yang lebih tinggi dari kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu Peserta, maka selisih biaya Layanan Kesehatan akan dibebankan kepada Peserta yang bersangkutan dengan ketentuan bahwa Peserta harus membayarkan selisih biaya tersebut secara tunai dan langsung pada saat diperbolehkan pulang, kecuali ada pernyataan lain dalam Surat Jaminan Rawat Inap



2.9.



Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain kepada Peserta, maka ketentuan-ketentuan di bawah ini akan berlaku : 2.9.1. Apabila dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku dan/atau yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA hanya dapat merujuk Peserta ke rumah sakit yang merupakan rumah sakit rekanan dari PIHAK PERTAMA. 2.9.2.



Semua rujukan ke rumah sakit lain baik rumah sakit rekanan maupun bukan rekanan oleh PIHAK KEDUA maka harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA melalui Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA atau Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA, sebagaimana yang tercantum di Kartu Peserta. b. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.



2.9.3. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain dalam hal Layanan Kesehatan gawat darurat, persetujuan oleh PIHAK PERTAMA dapat diperoleh oleh PIHAK KEDUA dalam waktu selambat-lambatnya dalam 1 x 24 Jam setelah rujukan dibuat oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK PERTAMA melalui Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA atau Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA, sebagaimana yang tercantum di Kartu Peserta. b. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini. 2.9.4.



Dalam keadaan Layanan Kesehatan menggunakan Sistem tidak bisa dilakukan/didapatkan, maka PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasikan secara langsung kepada layanan Helpline 24 Jam Administrator, sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini. 15 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



2.9.5.



Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan menggunakan Sistem menjawab “penolakan” untuk pelayanan kesehatan Rawat Inap, maka PIHAK KEDUA harus menagihkan seluruh biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.



2.9.6.



Biaya-biaya yang timbul selama pelayanan kesehatan di rumah sakit lain akibat rujukan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA akan ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA sebagai tagihan akhir atas pelayanan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.



16 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



3. Prosedur Pelayanan Rawat Darurat, Rawat Jalan dan Gigi 3.1.



Bila Peserta dirawat di ruang Gawat Darurat dan perawatan itu tidak dilanjutkan dengan Rawat Inap, maka perawatan tersebut dikategorikan sebagai Rawat Jalan. Namun bila perawatan yang dilakukan di ruang Gawat Darurat tersebut dilanjutkan dengan Rawat Inap, maka semua biaya yang terjadi selama perawatan tersebut akan dimasukkan dalam biaya Rawat Inap dan berlaku prosedur Rawat Inap sebagaimana disebutkan pada butir I.1 dan butir I.2 Lampiran 2 Perjanjian ini.



3.2.



Perawatan darurat di Rumah Sakit / PIHAK KEDUA dan tanpa perlu opname (menginap) yang disebabkan oleh kecelakaan yang mengakibatkan luka-luka/cedera termasuk dalam manfaat Rawat Inap



3.3.



PIHAK KEDUA hanya memberikan pelayanan Rawat Jalan dan Gigi kepada Peserta sesuai dengan informasi yang tercantum di dalam Kartu Peserta atau lembar rincian konfirmasi Administrator.



3.4.



Setelah dilakukan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan, PIHAK KEDUA wajib mengembalikan Kartu Peserta kepada Peserta dan jika ada kelebihan biaya atau excess maka Peserta langsung membayar kelebihan biaya di tempat (lokasi PIHAK KEDUA).



3.5.



Dalam keadaan Layanan Kesehatan dengan menggunakan sistem tidak bisa dilakukan/didapatkan, maka PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasikan secara langsung kepada layanan Helpline 24 Jam Administrator, sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.



3.6.



Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan dengan menggunakan sistem menjawab “penolakan” untuk pelayanan kesehatan Rawat Jalan dan/atau Rawat Gigi, maka PIHAK KEDUA harus menagihkan seluruh biaya pelayanan Rawat Jalan dan/atau Rawat Gigi yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.



4. Daftar Pengecualian PIHAK PERTAMA menjamin pembayaran atas seluruh biaya Layanan Kesehatan Peserta, kecuali atas biaya-biaya berikut ini, tanpa mengesampingkan ketentuan penjaminan pembayaran atas biaya-biaya berikut ini yang secara khusus diatur oleh PIHAK PERTAMA: a. Pengobatan dan Perawatan Tanpa Indikasi Medis. b. Layanan medis yang bersifat eksperimental dan yang tidak diakui secara meluas dalam bidang kedokteran sebagai metode yang tepat untuk pengobatan suatu penyakit. c. Pengobatan alternatif yang tidak termasuk dalam standarisasi pengobatan kedokteran barat. d. Biaya-biaya yang dibebankan semata-mata untuk kenyamanan Peserta, misalnya telepon, televisi dan lain-lain. e. Operasi dan perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan hemodialisis (cuci darah). f. Pembelian Protesa alat penunjang atau alat bantu seperti tongkat, kursi roda, stagen, alat bantu dengar, lensa mata, dan alat fisioterapi, alat pacu jantung, stent jantung, screw (pen) untuk perawatan patah tulang, dan lain-lain. g. Perawatan fisiotetapi yang tidak dirujuk oleh Dokter dan/atau lebih dari 5 (lima) kali untuk setiap perawatan Rawat Inap. h. Pengobatan terhadap penyakit bawaan (kongenital). i. Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa, dan penyakit mental lainnya (termasuk setiap manifestasi dari gangguan kejiwaan atau psikosomatik). j. Perawatan penyakit atau cedera yang timbul dari atau berhubungan dengan penyalahgunaan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) termasuk segala komplikasinya, kecuali untuk tujuan medis dan diresepkan oleh Dokter.



17 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



k.



l. m.



n. o. p.



q. r.



Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan aborsi bukan yang tidak berindikasi medis, sterilisasi, perawatan untuk memperoleh kesuburan dan/atau mengobati ketidaksuburan, termasuk penyakit atau Cedera yang timbul akibat tindakan-tindakan tersebut. Perawatan penyakit atau cedera akibat bunuh diri, percobaan bunuh diri, atau cedera yang disengaja. Pengobatan penyakit atau cedera yang timbul langsung atau tidak langsung dari atau berhubungan dengan:  Tindakan perang baik diumumkan atau tidak diumumkan, invasi, perang saudara, revolusi, atau tindakan operasional sejenis perang.  Keterlibatan dalam huru-hara dan kerusuhan sipil atau pemogokan dan kegiatan teroris.  Keterlibatan dalam pelanggaran hukum dan percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan dalam proses penahanan. Segala jenis vitamin, suplemen makanan (food supplement), obat-obatan tradisional, dan jamu. Tindakan imunisasi dan vaksinasi. Pemeriksaanan fisik rutin, pemeriksaan kesehatan atau laboratorium yang bertujuan untuk pengecekan kesehatan saja (medical check-up) termasuk pemeriksaan kesehatan pada masa kehamilan. Pengobatan yang berhubungan dengan AIDS atau ARC (AIDS Related Complex) beserta komplikasinya. Penyakit atau Cedera yang timbul akibat Tertanggung ikut ambil bagian dalam suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, perahu, kuda, pesawat udara, atau sejenisnya, terjun payung, mendaki gunung, menyelam dengan scuba, sepak bola, tinju, karate, judo dan olahraga bela diri lainnya yang sejenis dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya. Perjalanan dengan pesawat terbang atau semacamnya kecuali Peserta merupakan penumpang dari suatu penerbangan komersial dengan jadwal penerbangan yang tetap.



Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta, sebagaimana tercantum dalam Daftar Pengecualian pada Pasal ini, akan dibebankan kepada Peserta yang bersangkutan dan harus dibayarkan secara tunai dan langsung oleh Peserta pada saat diperbolehkan pulang, kecuali PIHAK PERTAMA menentukan sebaliknya.



II. Tata Cara Penagihan dan Pembayaran Tagihan Para Pihak sepakat dan setuju mengikuti tata cara penagihan dan pembayaran tagihan sebagai berikut: 1. Prosedur Penagihan 1.1. Penerbitan Tagihan PIHAK KEDUA wajib menerbitkan tagihan atas setiap Layanan Kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta. Tagihan tersebut wajib disampaikan secara bersamaan dengan dokumen-dokumen lainnya yang dipersyaratkan saat mengajukan klaim pembayaran atas tagihan biaya Layanan Kesehatan kepada PIHAK PERTAMA dan ditujukan ke alamat sebagaimana yang disebutkan, dengan ketentuan sebagai berikut: 1.1.1.



Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka pengiriman dokumen ditujukan ke alamat PIHAK PERTAMA, sebagai berikut: 18 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



PT. AXA SERVICES INDONESIA AXA Tower Lantai 15 Jl. Prof. Dr. Satrio kav. 18, Kuningan City Jakarta Selatan 12940 No. Telepon : (021) 3005 8899 ext 9726/9727/9635 No. Faksimili : (021) 3005 9703 Email :[email protected] U.p : Provider Department 1.1.2. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka pengiriman dokumen ditujukan ke alamat Administrator sebagaimana disebutkan pada butir 3 Lampiran 5 Perjanjian ini. 1.2. Dokumen yang Perlu Dilampirkan Bersama Tagihan 1.2.1. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama tagihan Rawat Inap dan/atau Persalinan dalam hal ini termasuk, namun tidak terbatas pada: a. Formulir klaim PIHAK PERTAMA yang telah ditandatangani oleh Peserta dan dokter yang merawat dan resume medis yang harus diisi lengkap, ditandatangani oleh dokter yang merawat Peserta, dan dicap Rumah Sakit. Informasi yang harus terdapat dalam resume medis meliputi anamnesa, riwayat perjalanan penyakit selama menjalani pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit dan diagnosa penyakit disertai dengan tindakan dan/atau pengobatan yang diberikan kepada Peserta. b. Surat Jaminan Rawat Inap asli/copy dari PIHAK PERTAMA. c. Surat Pernyataan asli yang telah ditandatangani oleh Peserta. d. Tagihan atau kuitansi asli yang berisi tentang total biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta. e. Perincian keseluruhan biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan yang digunakan oleh Peserta di Rumah Sakit. f. Salinan surat rujukan ke rumah sakit lain, jika ada. g. Salinan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya, jika ada. h. Salinan resep atau daftar obat-obatan yang diberikan kepada Peserta selama masa pelayanan kesehatan Rawat Inap. 1.2.2. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama tagihan Rawat Jalan dan Gigi adalah: a. Formulir klaim PIHAK PERTAMA yang telah ditandatangani oleh Peserta dan dokter yang merawat dan resume medis yang harus diisi lengkap, ditandatangani oleh dokter yang merawat Peserta, dan dicap oleh Rumah Sakit. b. Tagihan atau kuitansi asli atas Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta. Di dalam tagihan meliputi jasa dokter, obat-obatan yang diresepkan oleh dokter, pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostic. c. Kuitansi asli pengambilan obat di apotik atau Rumah Sakit disertai dengan salinan resep dokter yang merawat Peserta. d. Pada pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya harus disertai dengan:  Salinan surat pengantar atau rujukan dari dokter untuk pemeriksaan laboratorium tersebut.  Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya, beserta perincian pemeriksaan yang dilakukan dan biayanya.



19 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



1.2.3



Apabila tagihan tidak disertai dengan dokumen lengkap sesuai dengan yang tercantum dalam ketentuan butir II.1.2.1. dan II.1.2.2. Lampiran 2 Perjanjian, serta dokumen lain yang diperlukan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana ditentukan kasus per kasus, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda pembayaran biaya Layanan Kesehatan bagi Peserta yang bersangkutan sampai dilengkapinya dokumen tersebut atau tagihan tersebut dikembalikan untuk dapat dilengkapi.



2. Jangka Waktu Pengiriman Tagihan 2.1.



Jangka waktu pengiriman tagihan atas biaya Layanan Kesehatan Peserta dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK setelah tanggal Layanan Kesehatan yang telah diberikan.



2.2.



Pengiriman tagihan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA setelah lewat jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK, sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan tidak ada biaya apapun yang dapat ditagihkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA maupun kepada Peserta terhadap tagihan yang terlambat tersebut.



3. Pembayaran Tagihan 3.1.



Ketentuan Pembayaran Tagihan 3.1.1.



PIHAK PERTAMA wajib untuk segera melunasi seluruh tagihan dalam jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam butir II.1.2. Lampiran 2 Perjanjian ini diterima dengan lengkap oleh PIHAK PERTAMA kecuali untuk biaya yang diatur dalam Daftar Pengecualian.



3.1.2.



PIHAK PERTAMA hanya akan memproses dokumen yang lengkap. Jika PIHAK PERTAMA menemukan bahwa dokumen tersebut tidak lengkap, maka PIHAK PERTAMA akan meminta PIHAK KEDUA untuk melengkapi dokumen tersebut dalam jangka waktu paling lambat 10 (sepuluh) Hari Kerja.



3.1.3.



Pembayaran atas tagihan akan dilakukan dengan cara pemindahbukuan (transfer) ke rekening PIHAK KEDUA sebagai berikut:



3.1.4.



Bank



: [ ………………………………. ]



Cabang



: [………………………………. ]



Rekening



: [………………………………. ]



Atas nama



: [………………………………. ]



Tagihan akan dianggap telah dibayar secara lunas pada tanggal dimana dana untuk pembayaran tagihan telah diterima dan tercatat dalam rekening PIHAK KEDUA. Namun demikian, PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas keterlambatan pembayaran tagihan yang diakibatkan kelalaian bank dan/atau pihak lainnya.



20 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



3.2.



Sanksi atas Keterlambatan Pembayaran Tagihan 3.2.1. Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebagaimana dimaksud dalam butir II.3.1.1. Lampiran 2 Perjanjian, PIHAK PERTAMA belum melunasi tagihan tersebut, maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda keterlambatan sebesar 1‰ (satu per seribu) per hari dengan maksimum 3℅ (tiga per seratus) yang dihitung dari total tagihan yang seharusnya dilunasi. 3.2.2.



PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA sebagian maupun seluruhnya apabila PIHAK KEDUA lalai dalam melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini. Apabila hal ini terjadi maka Denda Keterlambatan seperti yang dimaksud dalam butir II.3.2.1 Lampiran 2 Perjanjian ini tidak dapat dibebankan kepada PIHAK PERTAMA.



3.2.3.



Dalam hal pembayaran dilakukan dengan cara alih dana antar bank yang berbeda atau melalui bank yang sama maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab apabila pembayaran tidak diterima oleh PIHAK KEDUA baik sebagian maupun seluruhnya karena kesalahan bank yang mengalihkan dana atau menerima dana atau karena hal-hal di luar kendali PIHAK PERTAMA dan bank yang menerima dana dan atau mengalihkan dana. Dengan demikian PIHAK PERTAMA tidak wajib untuk melakukan pembayaran ulang atas hal tersebut.



3.2.4.



Pemutusan Perjanjian Apabila tagihan PIHAK KEDUA tidak dilunasi oleh PIHAK PERTAMAdalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak lewatnya jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebagaimana dimaksud dalam butir II.3.1.1 Lampiran 2 Perjanjian, maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan Perjanjian ini secara sepihak dengan terlebih dahulu memberikan pemberitahuan tertulis selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki.



21 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



LAMPIRAN 3 TARIF LAYANAN KESEHATAN I. Tarif Layanan Kesehatan 1. Tarif Layanan Kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA adalah berdasarkan Tarif yang berlaku sesuai yang disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. 2. PIHAK KEDUA berhak melakukan perubahan Tarif. Setiap terdapat perubahan Tarif, PIHAK KEDUA akan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu 14 (empat belas) Hari Kerja sebelum berlakunya Tarif baru tersebut. 3. Tarif baru sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberlakukan setelah PIHAK PERTAMA menerima surat pemberitahuan perubahan Tarif dari PIHAK KEDUA



II. Potongan Tarif dan Biaya Administrasi 1. PIHAK KEDUA (tidak - pilih salah satu) akan memberikan potongan Tarif kepada PIHAK PERTAMA sebesar 10 % (sepuluh per seratus) dari setiap total tagihan Layanan Kesehatan. dengan cara dipotong langsung di setiap transaksi pembayaran tagihan dari PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA wajib mencantumkan nominal potongan tariff tersebut di dalam Surat Pengantar Tagihan. Potongan Tarif tidak berlaku untuk biaya pemeriksaan kesehatan medis di rumah sakit rujukan PIHAK KEDUA; 2. Biaya administrasi pelayanan rawat inap yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA adalah sebesar 2,5% (dua koma lima persen) dari total tagihan layanan kesehatan dan/atau maksimal sebesar Rp. 300.000. 3. Potongan tarif berlaku efektif sejak tanggal --------- dan berakhir pada tanggal -------- dan selanjutnya secara otomatis diperpanjang kembali untuk jangka waktu yang sama atau hingga adanya pemberitahuan untuk mengakhiri Perjanjian oleh salah satu pihak atau Para Pihak (selanjutnya dibuat “Jangka Waktu”)



22 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



LAMPIRAN 4 ALAMAT Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-lain sehubungan dengan Perjanjian ini dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini akan dilakukan secara tertulis oleh Para Pihak dan disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat, kurir, atau faksimili ke alamat-alamat sebagai berikut: 1. Kepada PIHAK PERTAMA: PT. AXA Services Indonesia AXA Tower lantai 15 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Jakarta 12940 No. Telepon : (021) 3005 8899 ext 9726/9727/9635 No. Faksimili : (021) 3005 9703 Email : [email protected] U.p : Provider Department 2. Kepada PIHAK KEDUA: ………………………………….. Alamat : No. Telepon : No. Faksimili : Email : U.p. : a. Bag. Marketing Nama : No.telepon/hp : Email : b. Bag.Keuangan Nama : No.Telepon/hp: Email : c. Bag. Rekam Medis Nama : No.Telepon/hp: Email :



23 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



LAMPIRAN 5 LAYANAN KESEHATAN MENGGUNAKAN SISTEM ADMEDIKA 1. Penyediaan Layanan Kesehatan di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA kepada Peserta yang menunjukkan Kartu Peserta dengan logo ADMEDIKA akan dilakukan dengan menggunakan Sistem ADMEDIKA sesuai dengan prosedur dan tata cara yang berlaku di PT. Administrasi Medika (“ADMEDIKA”) sebagaimana telah disepakati bersama oleh PIHAK KEDUA dan ADMEDIKA. 2. Contoh Kartu Peserta adalah sebagaimana terlampir dalam Lampiran 6 Perjanjian ini. 3. Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya yang timbul atas penyediaan Layanan Kesehatan dengan Sistem ADMEDIKA di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA kepada Peserta akan dikirimkan oleh PIHAK KEDUA ke alamat berikut: PT ADMINISTRASI MEDIKA Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 No. Telepon : (021) 3483 1100 No. Faksimili : (021) 3890 2077 Email : [email protected] U.p : Claims Department 4. Sehubungan dengan kondisi sebagaimana disebutkan dibawah ini: a. Pelaporan atas rencana perawatan Peserta untuk mendapatkan Surat Jaminan atas Layanan Kesehatan Rawat Inap/Persalinan; b. Pelaporan atas rencana rujukan Peserta ke rumah sakit lainnya; atau c. Suatu keadaan dimana Sistem ADMEDIKA tidak bisa dilakukan atau didapatkan. maka PIHAK KEDUA wajib menghubungi Layanan Helpline ADMEDIKA 24 Jam sebagai berikut: - AXA Mandiri Financial Services: No. Telepon : (021) 1500 303 No. Faksimili : (021) 3890 2077 - Asuransi AXA Indonesia: No. Telepon : (021) 1500 353 No. Faksimili : (021) 3483 0903 - AXA Financial Indonesia: No. Telepon : (021) 1500 811 No. Faksimili : (021) 3483 2211



24 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



LAMPIRAN 6 CONTOH KARTU PESERTA, TANDA TANGAN DAN FORMULIR PERAWATAN PRODUK LOKAL I. Corporate/Korporasi Perusahaan 1. AXA Mandiri Financial Services - Mandiri Corporate Health Plan



Contoh Spesimen Tanda Tangan



dr. Mohammad Wahyu Sudrajat Alamat Penagihan Layanan Kesehatan Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh Kartu Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini: PT Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 No. Telepon No.Faksimili Email U.p



: 021-3483-1100 : 021-3483-0101 : [email protected] : Claims Department



Pencantuman nama klien pada sistem rumah sakit maupun kuitansi penagihan adalah: AXA Mandiri Financial Services / AXA Mandiri



25 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



Contoh Formulir Perawatan



26 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



2. AXA Financial Indonesia - Medicare – Admedika kartu lama(Masih berlaku bagi peserta yang Existing)



Kartu baru



-



Medicare – Show Card



Alamat Penagihan Layanan Kesehatan Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh Kartu Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini: PT Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat - 10110 No. Telepon : 021-3483-1100 No.Faksimili : 021-3890-2077 Email : [email protected] U.p : Claims Department



27 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk Kartu Peserta Tanpa Logo Admedika (Show Card), harap dikirimkan ke alamat di bawah ini: PT. AXA Financial Indonesia AXA Tower Lantai 17 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18 Jakarta 12940 No.Telepon : 021-3005-8000 ext.8175 No. Faksimili : 021-3005-9700 Email : [email protected] U.p : Jeanne Grace (Claim Department) Helpline 24 Jam



: 0812 1001 2121



Pencantuman nama klien pada sistem rumah sakit maupun kuitansi penagihan adalah: PT. AXA Financial Indonesia 3. Asuransi AXA Indonesia - Smartcare Executive (Kartu Biru)



Contoh Spesimen Tanda Tangan



Andriaty Harman Alamat Penagihan Layanan Kesehatan Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh Kartu Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini: PT Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110 No. Telepon No.Faksimili Email U.p



: 021-3483-1100 : 021-3483-0278 : [email protected] : Claims Department



Pencantuman nama klien pada sistem rumah sakit maupun kuitansi penagihan adalah: PT. Asuransi AXA Indonesia



28 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



II. Individual AXA Financial Indonesia - His Card



-



Maestro Hospital Plan



Alamat Penagihan Layanan Kesehatan Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh Kartu Peserta sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini: PT Administrasi Medika Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1 Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat - 10110 No. Telepon : 021-3483-1100 No.Faksimili : 021-3890-2077 Email : [email protected]



U.p



: Claims Department



Pencantuman nama klien pada sistem rumah sakit maupun kuitansi penagihan adalah: PT. AXA Financial Indonesia



29 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



PRODUK INTERNATIONAL 1. AXA Mandiri Financial Services - Asuransi Mandiri Kesehatan Prima



-



Asuransi Mandiri Kesehatan Optima



-



Asuransi Mandiri Kesehatan Global



-



Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis(Efektif per tanggal 22 Agustus 2017)



30 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



- Asuransi Mandiri Medical Care (Efektif per bulan Maret 2019) Plan A & B



Plan C & D



- Asuransi Mandiri Medical Care Syariah (Efektif per bulan Maret 2019) Plan A & B



Plan C & D



31 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



- Mandiri Proteksi Kanker Dini



2. AXA Financial Indonesia -



Maestro Elite Care



-



Family Flexi Health



-



Maestro Optima Care(Efektif per tanggal 20 November 2017)



32 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



3. Asuransi AXA Indonesia - International Exclusive



-



ProMedicare



Contoh Spesimen Tanda Tangan



dr. Andi Saputro



33 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



Alamat Penagihan Layanan Kesehatan Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh Kartu Peserta sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini: PT. AXA Services Indonesia – AXA Healthcare Services AXA Tower lantai 12 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Jakarta 12940 No. Telepon : +6221 3005-8899 / 2965-9800 / 2927-9618 No. Faksimili : +6221 3005-9700 / 3005-9302 Email : [email protected] U.p. : Claim Department Pencantuman nama klien pada sistem rumah sakit maupun kuitansi penagihan adalah: AXA Services Indonesia (ASI)



34 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



LAMPIRAN 7 DAFTAR KLIEN PIHAK PERTAMA



Adapun daftar dari Klien Pihak Pertama adalah sebagai berikut: 1. PT AXA Mandiri Financial Services 2. PT Asuransi AXA Indonesia 3. PT. AXA Financial Indonesia



;



35 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



LAMPIRAN 8 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Karyawan Nama Perusahaan Nomor Polis Nomor Register / Indeks Peserta



: .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : ..........................................................................



Menerangkan bahwa : Nama Peserta : ........................................................................... Nomor Polis : ........................................................................... Nomor Register / Indeks Peserta : ........................................................................... Dirawat di ruang : ........................................................................... Manfaat / Kelas yang dijamin : ........................................................................... Kelas yang dipilih / ditempati : ........................................................................... Hubungan dengan Karyawan : Diri Sendiri / Suami / Isteri / Anak * Menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk membayar kepada PT (Klien PIHAK PERTAMA) 1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakan kelas kamar yang lebih tinggi daripada tarif biaya kamar yang telah ditentukan. 2. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul di luar batas jaminan Polis. 3. Seluruh biaya perawatan jika ternyata jenis penyakit/diagnosis termasuk dalam Daftar Pengecualian Polis. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan tersebut di atas. Jakarta, ...................... Yang membuat pernyataan



Petugas Rumah Sakit / Klinik



(..................................................) Nama jelas dan tanda tangan



(..........................................................) Nama jelas dan tanda tangan



Catatan : Karena saya telah mengambil atau diberikan kelas kamar di atas jaminan yang diberikan oleh PT. (Klien PIHAK PERTAMA), maka saya bersedia untuk membayar terlebih dahulu selisih biaya kamar tersebut di atas kepada pihak Rumah Sakit.



36 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



LAMPIRAN 9 SURAT JAMINAN RAWAT INAP



37 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II



-



showcard



38 PARAF PIHAK I



PARAF PIHAK II