![Permohonan Cuti [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/permohonan-cuti.jpg)
24 0 1 MB
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
GANZAR UMBARA BRIPTU 91050018 BA BAG OPS
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan
: : : : : :
-
lain-lain
:
04 (EMPAT) HARI 10 s.d. 13 SEPTEMBER 2019 YOGYAKARTA KENDARAAN UMUM MENJEMPUT DAN MENGAHADIRI WISUDA ADIK KANDUNG -
Mengetahui/Menyetujui KABAG OPS
Serang, Agustus 2019 Yang mengajukan
KOSASIH KOMPOL NRP 68030194
GANZAR UMBARA BRIPTU NRP 91050018
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
DENPURNAMA. W.S, S.H. BRIPTU 92050103 BA SATRESKRIM
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
12 (DUA BELAS) HARI 20 s.d. 31 OKTOBER 2019 ARAB SAUDI KENDARAAN PRIBADI KELUARGA IBADAH UMROH -
Mengetahui/Menyetujui KASATRESKRIM
DAVID CANDRA BEBEGA, S.I.K. AKP NRP 85031979
Serang, Juli 2019 Yang mengajukan
DENPURNAMA. W.S, S.H. BRIPTU NRP 92050103
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
SOFIAN RUSLI BRIGPOL 87080742 BAMIN BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
2 (DUA) HARI 1 s.d. 2 AGUSTUS 2019 MALANG – JAWA TIMUR KENDARAAN PRIBADI KELUARGA SILATURAHMI DENGAN KELUARGA -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
NANI RUSIANI, S.H. KOMPOL NRP 67030213
Serang, Juli 2019 Yang mengajukan
SOFIAN RUSLI BRIGPOL NRP 87080742
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
SARNO PENDA I 196307061990031009 PAURMIN SUBBAGPERS BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
5 (LIMA) HARI 08 JULI s.d. 11 JULI 2019 RS. KAWANDAKA - PURWOKERTO KENDARAAN PRIBADI KELUARGA CUTI BEROBAT -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
Serang, Juli 2019 Yang mengajukan
NANI RUSIANI, S.H. KOMPOL NRP 67030213
SARNO PENDA I NIP 196307061990031009
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
TAHAN RIYANTO AIPTU 76090265 PS. KANIT V SATINTELKAM
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 6 ( ENAM) HARI : 24 JUNI 2019 s.d. 29 JUNI 2019 : KUNINGAN YOGJAKARTA : KENDARAAN PRIBADI : KELUARGA : MENGANGTAR ORANG TUA DAN SILATURTAHMI : -
Mengetahui/Menyetujui KASATINTELKAM
Serang, Juni 2019 Yang mengajukan
KORNELIS KOROH AKP NRP 65110019
TAHAN RIYANTO AIPTU NRP 76090265
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
YAYAH SITI ROHAYAH AIPTU 76070549 PS. PAURMINPERS BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 6 ( ENAM) HARI : 24 JUNI 2019 s.d. 29 JUNI 2019 : KUNINGAN YOGJAKARTA : KENDARAAN PRIBADI : KELUARGA : MENGANGTAR ORANG TUA DAN SILATURTAHMI : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
Serang, Juni 2019 Yang mengajukan
NANI RUSIANI. SH KOMISARIS POLISI NRP 67030213
YAYAH SITI ROHAYAH AIPTU NRP 76070549
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTIHAJI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
ANIDHYA SAFITRI BRIPTU 93030058 BAMIN SATINTELKAM
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 40( EMPAT PULUH) HARI : 15 JULI s.d. 25 AGUSTUS 2019 : MEKKAH : KENDARAAN UMUM : KELUARGA : IBADAH HAJI : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
Serang, Juni 2019 Yang mengajukan
ANIDHYA SAFITRI BRIPTU NRP 93030058
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
DENY SUSANTO BRIGPOL 86061000 BA UNITSTURJAWALI SATLANTAS POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 14( EMPAT BELAS) HARI : 18 JUNI S.D. 01 JULI 2019 : SAUDI ARABIA : KENDARAAN UMUM : KELUARGA : MENUNAIKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Mei 2019 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
DENY SUSANTO BRIGPOL NRP 86061000
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
UTAMI TRI HASTUTI BRIPDA 96050358 BAMIN BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 6 ( ENAM ) HARI : 04 MARET S.D. 09 MARET 2019 : BOYOLALI – JAWA TENGAH : KENDARAAN UMUM : KELUARGA : MENIKAH : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
NANI RUSIANI, S.H. KOMPOL NRP 67030213
Serang, Februari 2019 Yang mengajukan
UTAMI TRI HASTUTI BRIPDA NRP 96050358
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
EVI PERMANASARI BRIPTU 92080044 BAMIN SIWAS
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 10 ( SEPULUH ) HARI : 02 MARET s.d. 11 MARET 2019 : MEKKAH : KENDARAAN UMUM : KELUARGA : IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Februari 2019 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
EVI PERMANASARI BRIPTU NRP 92080044
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
RENOL EFENDI, S.H. BRIPKA 85021029 PS. KASIUM POLSEK CIKEUSAL
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 12 ( DUA BELAS ) HARI : 13 MARET s.d. 25 MARET 2019 : MEKKAH : PRIBADI : KELUARGA : IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Januari 2019 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
RENOL EFENDI, S.H. BRIPKA NRP 85021029
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
UBAIDILLAH BRIGADIR 84061508 BHABINKAMTIBMAS POLSEK TANARA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 15( LIMA BELAS) HARI : 15 JANUARI s.d. 29 JANUARI2019 : MEKKAH : PRIBADI : KELUARGA : IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Januari 2019 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
UBAIDILLAH BRIGPOL NRP 84061508
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
IVAN TRI NABABAN BRIPDA 97010346 BA SATSABHARA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 06 ( ENAM ) HARI : 23 DESEMBER s.d. 28 DESEMBER 2018 : SERANG - BANTEN : PRIBADI : KELUARGA : CUTI NATAL : -
Mengetahui/Menyetujui KASATSABHARA
Serang, Desember 2018 Yang mengajukan
H. JOKO PITUTURNO AKP NRP 65070124
IVAN TRI NABABAN BRIPDA NRP 97010346
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
CHIKA NOVITA SIAGIAN BRIPDA 96110662 BA SATRESNARKOBA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 06 ( ENAM ) HARI : 20 DESEMBER s.d. 25 DESEMBER 2018 : MEDAN : PRIBADI : KELUARGA : CUTI NATAL : -
Mengetahui/Menyetujui KASATRESNARKOBA
Serang, Desember 2018 Yang mengajukan
NANA SUPRIATNA, M.H. AKP NRP 64010685
CHIKA NOVITA SIAGIAN BRIPDA NRP 96110662
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
DOLIANDRI J.D. REA AIPTU 72120033 PS. KAURMINTU SATRESNARKOBA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 06 ( ENAM ) HARI : 20 DESEMBER s.d. 25 DESEMBER 2018 : KUPANG : PRIBADI : KELUARGA : CUTI NATAL : -
Mengetahui/Menyetujui KASATRESNARKOBA
Serang, Desember 2018 Yang mengajukan
NANA SUPRIATNA, M.H. AKP NRP 64010685
DOLIANDRI J.D. REA AIPTU NRP 72120033
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
RESSA HARDIANSYAH. S.Sos BRIGPOL 88070783 BAMIN SIKEU POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 03( TIGA) HARI : 17 DESEMBER s.d. 19 DESEMBER 2018 : BANDUNG : PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KASIKEU
Serang, Desember 2018 Yang mengajukan
SUPRIATNA IPTU NRP 67060135
RESSA HARDIANSYAH. S.Sos BRIGPOL NRP 88070783
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
DWI EVIYANTI YULIANA BRIPDA 95070934 BAMIN SUBBAGPERS BAGSUMDA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 05 ( LIMA ) HARI : 03 DESEMBER s.d. 07 DESEMBER 2018 : SOLO – JAWA TENGAH : PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui Plh.KABAGSUMDA
Serang, November 2018 Yang mengajukan
R. BAYU YULIANTORO, S.H., M.H. KOMPOL NRP 72070738
DWI EVIYANTI YULIANA BRIPDA NRP 95070934
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
RANI AGERTI, S.ST. PENDA I 198505222009042005 PAURKES SUBBAGPERS BAGSUMDA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 06 ( ENAM ) HARI : 05 NOVEMBER s.d. 10 NOVEMBER 2018 : KALIMANTAN TENGAH : PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
Serang, November 2018 Yang mengajukan
NANI RUSIANI, S.H. KOMPOL NRP 67030213
RANI AGERTI, S.ST. PENDA I NIP 198505222009042005
POLRI DAERAH BANTEN RESOR SERANG SEKTOR CIKEUSAL PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
H. HERMAWAN IPTU 62070852 KANITSABHARA POLSEK CIKEUSAL POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
12 ( DUA BELAS ) HARI 15 NOVEMBER 2019 s.d. 24 NOVEMBER 2019 MEKKAH PRIBADI KELUARGA IBADAH UMROH -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK CIKEUSAL
Serang, Agustus 2019 Yang mengajukan
MULYANTO AKP NRP 64120680
H.HERMAWAN IPTU NRP 62970852
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
H. HERMAWAN IPTU 62070852 KANITSABHARA POLSEK CIKEUSAL POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
12 ( DUA BELAS ) HARI 15 NOVEMBER 2019 s.d. 24 NOVEMBER 2019 MEKKAH PRIBADI KELUARGA IBADAH UMROH -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Agustus 2019 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
H.HERMAWAN IPTU NRP 62970852
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
NUR HAKIM JAMIL BRIPKA 81080212 BA SIPROPAM POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 10 ( SEPULUH ) HARI : 21 NOVEMBER s.d. 30 OKTOBER 2018 : MEKKAH : PRIBADI : KELUARGA : IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Oktober 2018 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
NUR HAKIM JAMIL BRIPKA NRP 81080212
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
NANDA ELYA LESMANA BRIPDA 96060013 BA SATLANTAS POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 10 ( SEPULUH ) HARI : 21 NOVEMBER s.d. 30 OKTOBER 2018 : MEKKAH : PRIBADI : KELUARRRRRRRRRRRRRRGA : IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Oktober 2018 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
NANDA ELYA LESMANA BRIPDA NRP 96060013
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
NANI RUSIANI, S.H. KOMPOL 67030213 KABAG SUMDA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 10( SEPULUH) HARI : 22 NOVEMBER s.d. 01 DESEMBER 2018 : MEKKAH : PRIBADI : KELUARGA : IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Oktober 2018 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN, S.I.K., M.H. AKBP NRP 78011019
NANI RUSIANI, S.H. KOMPOL NRP 67030213
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
JENNI MUHARDIKA BRIPDA 95060943 BA SATRESKRIM POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 6 ( ENAM ) HARI : 30 JULI s.d. 04 AGUSTUS 2018 : MALANG : PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KASATRESKRIM
Serang, Juli 2018 Yang mengajukan
DAVID CANDRA BEBEGA, S.I.K AKP NRP 85031979
JENNI MUHARDIKA BRIPDA NRP 95060943
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
ADI SUSANTO BRIGPOL 88120848 BAMIN 7 BAGSUMDA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 4 ( EMPAT ) HARI : 23 JULI s.d. 26 JULI 2018 : JEPARA – JAWA TENGAH : PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
Serang, Juli 2018 Yang mengajukan
NANI RUSIANI, S.H. KOMPOL NRP 67030213
ADI SUSANTO BRIGPOL NRP 88120848
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
LINDA KRISTIAWANTI BRIGPOL 85081773 BA SATLANTAS POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 6 ( ENAM ) HARI : 30 JULI s.d. 4 AGUSTUS 2018 : BREBES – JAWA TENGAH : PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KASAT LANTAS
Serang, Juli 2018 Yang mengajukan
RAHMAT SAMPURNO, S.I.K. AKP NRP 86031890
LINDA KRISTIAWANTI BRIGPOL NRP 85081773
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI IBADAH HAJI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
YEDI RUDIMAN IPDA 66120190 KANIT SABHARA POLSEK CARENANG POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 25 ( DUA PULUH LIMA) HARI : AGUSTUS 2018 S.D SEPTEMBER 2018 : MEKKAH : PRIBADI : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH HAJI : -
Mengetahui/Menyetujui KEPALA KEPOLISIAN RESORT SERANG
Serang, Juli 2018 Yang mengajukan
INDRA GUNAWAN . S.I.K., M.H. AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 78011019
YEDI RUDIMAN IPDA NRP 66120190
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG SEKTOR PAMARAYAN PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
HENDRI DUNAND. SH AKP 71070074 KAPOLSEK PAMARAYAN POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 10 OKTOBER 2018 S.D.21 OKTOBER 2018 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK PAMARAYAN
HENDRI DUNAND, SH AKP NRP 71070074 AKP NRP 84111661
Serang, September 2018 Yang mengajukan
HENDRI DUNAND, SH AKP NRP 71070074 AKP NRP
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG SEKTOR PAMARAYAN PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
H. SOHANDI AIPTU 69125025 PS. KA SPKT 1 POLSEK PAMARAYAN POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 10 OKTOBER 2018 S.D. 21 OKTOBER 2018 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK PAMARAYAN
HENDRI DUNAND, SH AKP NRP 71070074 AKP NRP 84111661
Serang, September 2018 Yang mengajukan
H. SOHANDI AIPTU NRP 69125025
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG SEKTOR KOPO PERMOHONAN CUTIUMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
BAPI SARTIMAN IPTU 65010507 KANITSABHARA POLSEK KOPO POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 26 OKTOBER 2018 S.D. 06 NOVEMBER 2018 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK KOPO
MARYADI. S.H., S.I.K AKP NRP 84111661
Serang, September 2018 Yang mengajukan
BAPI SARTIMAN IPTU NRP 65010507
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG
PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
H. SOHANDI AIPTU 69125025 PS. KAS SPKT 1 POLSEK PAMARAYAN POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 10 OKTOBER 2018 S.D.21 OKTOBER 2018 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KEPALA KEPOLISIAN RESOR SERANG
INDRA GUNAWAN . S.I.K., M.H. AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 78011019
Serang, 2018 Serang, Juni September 2018 YangYang mengajukan mengajukan
TANGAD H. SOHANDI AIPTU NRPNRP 63010562 AIPTU 69125025
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESOR SERANG
PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
HENDRI DUNAND. SH AKP 71070074 KAPOLSEK PAMARAYAN POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 10 OKTOBER 2018 S.D.21 OKTOBER 2018 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KEPALA KEPOLISIAN RESOR SERANG
INDRA GUNAWAN . S.I.K., M.H. AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 78011019
Serang, 2018 Serang, Juni September 2018 YangYang mengajukan mengajukan
TANGAD HENDRI DUNAND.SH AIPTUAKP NRP 63010562 NRP 71070074
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG SEKTOR CARENANG PERMOHONAN CUTIHAJI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
TANGAD AIPTU 63010652 KA SPKT II POLSEK CARENANG POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 10 HARI : 25JULI 2018 S.D.05 SEPTEMBER 2018 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH HAJI : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK CARENANG
BASAR AKP NRP 62060445
Serang, Juni 2018 Yang mengajukan
TANGAD AIPTU NRP 63010652
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
SUMARDI BRIGPOL 77050909 BANIT 9 SPKT POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
6 ( ENAM ) HARI 13 S.D 18 JUNI 2018 SERANG - BANTEN CUTI SAKIT -
Mengetahui/Menyetujui KA SPKT
Serang, Juni 2018 Yang mengajukan
RADIZAL, S.H. IPTU NRP 63070681
SUMARDI BRIGPOL NRP 77050909
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN IZIN 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
LABIB RAHMATULLAH, S.H. BRIGPOL 89090314 BAMIN 2 SIKEU POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
2 ( DUA ) HARI 19 S.D 20 FEBRUARI 2018 SERANG - BANTEN PRIBADI KELUARGA ACARA KELUARGA -
Mengetahui/Menyetujui KASI KEU
Serang, Februari 2018 Yang mengajukan
SUPRIATNA IPTU NRP 67060135
LABIB RAHMATULLAH, S.H. BRIGPOL NRP 89090314
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
DWI RATNA WIDIYANTI PENGATUR 198101022006042002 BANUM URKES BAGSUMDA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 05 ( LIMA ) HARI : 19 S.D 23FEBRUARI 2018 : KEBUMEN – JAWA TENGAH : PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KEPALA BAGIAN SUMBER DAYA
Serang, Februari 2018 Yang mengajukan
NANI RUSIANI, S.H. KOMISARIS POLISI NRP 67030213
DWI RATNA WIDIYANTI PENGATUR NIP 198101022006042002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
LUCKY PERMANA PUTRA. S.H., S.I.K AKP 85091793 KASATLANTAS POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 10 ( SEPULUH ) HARI : 28 APRIL S.D 07 MEI 2018 : MEKKAH : PRIBADI : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KEPALA KEPOLISIAN RESORT SERANG
Serang, April 2018 Yang mengajukan
WIBOWO, S.I.K., M.Hum. AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73090608
LUCKY PERMANA P S.H., S.I.K AKP NRP 85091793
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
LUCKY PERMANA PUTRA. S.H., S.I.K AKP 85091793 KASATLANTAS POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: 10( SEPULUH ) HARI : 28 APRIL S.D 07 MEI 2018 : MEKKAH : PRIBADI : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KEPALA KEPOLISIAN RESORT SERANG
Serang, April 2018 Yang mengajukan
WIBOWO, S.I.K., M.Hum. AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73090608
LUCKY PERMANA P S.H., S.I.K AKP NRP 85091793
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
IWAN KURNIAWAN BRIPTU 91010040 BAMIN 3 SIKEU POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
5 ( LIMA ) HARI 8 S.D 12 MARET 2018 YOGYAKARTA PRIBADI KELUARGA MENGHADIRI PERNIKAHAN ADIK -
Mengetahui/Menyetujui KASI KEU
Serang, Februari 2018 Yang mengajukan
SUPRIATNA IPTU NRP 67060135
IWAN KURNIAWAN BRIPTU NRP 91010040
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG SEKTOR CARENANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : TANGAD pangkat : AIPTU NRP : 63010652 Jabatan : KA SPKT II POLSEK CARENANG POLRES SERANG
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 10 HARI : 04 MARET 2018 S.D.13 MARET 2018 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK CARENANG
BASAR AKP NRP 62060445
Serang, Juni 2018 Yang mengajukan
TANGAD AIPTU NRP 63010652
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
H. SOHANDI AIPTU 69120255 KA SPKT II POLSEK PAMARAYAN
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
10 HARI 04 MARET 2018 SD 13 MARET 2018 MEKKAH PRIBADI KELUARGA MELAKSANAKAN CUTI UMROH -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Februari 2018 Yang mengajukan
WIBOWO, S.I.K.,M.Hum. AKBP NRP 73090608
H. SOHANDI AIPTU NRP 69120255
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
RESSA HARDIANSYAH, S.Sos. BRIGPOL 88070783 BAUR AKUN SIKEU POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi pengikut keterangan lain-lain
: : : : : : :
5 ( LIMA ) HARI 8 S.D 12 JANUARI 2018 BANDUNG – JAWA BARAT PRIBADI KELUARGA CUTI TAHUNAN -
Mengetahui/Menyetujui KASI KEU
Serang, Januari 2018 Yang mengajukan
SUPRIATNA IPTU NRP 67060135
RESSA HARDIANSYAH, S.Sos. BRIGPOL NRP 88070783
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
LUCKY PERMANA PUTRA . S.H., S.I.K. AKP 85091793 KASAT LANTAS POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transportasi : pengikut keterangan lain-lain
: 3 HARI : 4 S.D 6 JANUARI 2018 : PALEMBANG PRIBADI : KELUARGA : SILATURAHMI ORANG TUA : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
Serang, Januari 2018 Yang mengajukan
WIBOWO, S.I.K., M.Hum. AKBP NRP 73090608
LUCKY PERMANA PUTRA, S.H., S.I.K. AKP NRP 85091793
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN IZIN 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
ADIK GITA PERMANA BRIPDA 94041053 BA SARPRAS BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 03 ( TIGA ) HARI : 14 DESEMBER 2017 S.D 16 DESEMBER 2017 : MADIUN – JAWA TIMUR PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KABAG SUMDA
ESTI SUROHMI, S.H., M.A KOMPOL NRP 65050113
Serang, Desember 2017 Yang mengajukan
ADIK GITA PERMANA BRIPDA NRP 94041053
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
DWI EVIYANTI YULIANA BRIPDA 95070934 BAMIN SUBBAGPERS BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 05 ( LIMA ) HARI : 11 DESEMBER 2017 S.D 15 DESEMBER 2017 : TANGERANG - BANTEN PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KABAG SUMDA
ESTI SUROHMI, S.H., M.A KOMPOL NRP 65050113
Serang, Desember 2017 Yang mengajukan
DWI EVIYANTI YULIANA BRIPDA NRP 95070934
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
TAHAN RIYANTO AIPTU 76090265 KANIT 5 SATINTELKAM
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 03 ( TIGA ) HARI : 15 DESEMBER 2017 S.D 17 DESEMBER 2017 : KUNINGAN DAN KULON PROGO PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KASAT INTEL
ASROJI, S.H. AKP NRP 67040546
Serang, Desember 2017 Yang mengajukan
TAHAN RIYANTO AIPTU NRP 76090265
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
YAYAH SITI ROHAYAH AIPTU 76070549 PS PAURMINPERS 1 BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 03 ( TIGA ) HARI : 13 DESEMBER 2017 S.D 15 DESEMBER 2017 : KUNINGAN DAN KULON PROGO PRIBADI : KELUARGA : CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KABAG SUMDA
ESTI SUROHMI, S.H., M.A. KOMPOL NRP 65050113
Serang, Desember 2017 Yang mengajukan
YAYAH SITI ROHAYAH AIPTU NRP 76070549
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
TRI WAHYUDI BRIPKA 82021175 BA UNIT REGIDENT SATLANTAS
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 6 ( ENAM ) HARI : 11 DESEMBER 2017 S.D 16 DESEMBER 2017 : MEDAN SUMATRA UTARA PRIBADI : KELUARGA : MElAKSANAKAN SYUKURAN KHITAN ANAK : -
Mengetahui/Menyetujui KASATLANTAS
LUCKY PERMANA PUTRA, S.H., S.I.K AKP NRP 85091793
Serang, Desember 2017 Yang mengajukan
TRI WAHYUDI BRIPKA NRP 82021175
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
UTAMI TRI HASTUTI BRIPDA 96050358 BAMIN URKES SUBBAGPERS BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 6 HARI : 10 NOVEMBER 2017 S.D 17 NOVEMBER 2017 : PANDEGLANG - BANTEN PRIBADI : KELUARGA : KELUARGA : -
Mengetahui/Menyetujui PAURKES
RANI AGERTI, S.ST. PENDA I NIP 198505222009042005
Serang, Oktober 2017 Yang mengajukan
UTAMI TRI HASTUTI BRIPDA NRP 96050358
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
HASAN KHAN KOMPOL 65060103 KAPOLSEK CIKANDE POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 2 HARI : 28 OKTOBER 2017 S.D 29 OKTOBER 2017 : LEMBANG - BANDUNG PRIBADI : KELUARGA : KELUARGA : -
Mengetahui/Menyetujui WAKAPOLRES
WIBOWO, S.I.K.,M.Hum. AKBP NRP 73090608
Serang, Oktober 2017 Yang mengajukan
HASAN KHAN KOMPOL NRP 65060103
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTIUMROH 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP/NIP Jabatan
: : : :
NANI MULYATI PENDA TK I 1967033301990112001 PAURMIN BAGREN POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 13 HARI : 31 DESEMBER 2017 S.D 12 JANUARI 2018 : MEKKAH, ARAB SAUDI PRIBADI : : IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
WIBOWO, S.I.K., M.Hum. AKBP NRP 73090608
Serang, November 2017 Yang mengajukan
NANI MULYATI PENDA TK I NIP 1967033301990112001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NIP Jabatan
: : : :
SARNO PENDA TK I 196307061990031009 PAURMIN BAGSUMDA POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 03 HARI : 27 NOVEMBER 2017 S.D 30 NOVEMBER 2017 : BOGOR – JAWA BARAT KENDARAAN PRIBADI : KELUARGA : MENJADI WALI NIKAH : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
ESTI SUROHMI, S.H., M.A. KOMPOL NRP 65050113
Serang, Oktober 2017 Yang mengajukan
SARNO PENDA TK I NIP 196307061990031009
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
HUMAEDI, SH BRIPKA 83120834 BA STAF POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 09 HARI : 26NOVEMBER 2017 S.D 03 DESEMBER 2017 : MEKKAH MADINAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
ESTI SUROHMI, S.H., M.A. KOMPOL NRP 65050113
Serang, Oktober 2017 Yang mengajukan
HUMAEDI, SH BRIPKA NRP 83120834
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
HUMAEDI, SH BRIPKA 83120834 BA STAF POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 09 HARI : 26 NOVEMBER 2017 S.D 03 DESEMBER 2017 : MEKKAH MADINAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES
WIBOWO. S.I.K., M.Hum AKBP NRP 73090608
Serang, Oktober 2017 Yang mengajukan
HUMAEDI. S.H. BRIPKA NRP 83120834
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG
PERMOHONAN IJIN 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
EVA FARIDA BRIGPOL 87090286 BA SAT LANTAS
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 1 HARI : 9 SEPTEMBER 2017 S.D 9 SEPTEMBER 2017 : SERANG PRIBADI : KELUARGA : ACARA KELUARGA : -
Mengetahui/Menyetujui KASIUM
Serang, Serang, September Maret 2017 2017 Yang mengajukan
MUSTOFA PENATA NIP 196110191989031002
BUSTANUL EVA FARIDA ARIPIN BRIGPOL briptu NRP NRP 65090202 87090286
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG
PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
BASYARUDDIN, S.H., M.H. IPDA 69080176 PAUR LAT BAGSUMDA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan
-
lain-lain
: 5 HARI : 22 MEI 2017 S.D 27 MEI 2017 : KOTA WARINGIN KALIMANTAN PRIBADI : KELUARGA : MENGURUS KEPINDAHAN DAN MENJEMPUT KELUARGA : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
Serang, Serang, Maret Mei 2017 2017 Yang mengajukan
ESTI SUROHMI, S.H., M.A. KOMPOL NRP 65050113
BASYARUDDIN, BUSTANUL ARIPIN S.H., M.H. briptu IPDA NRP NRP69080176 65090202
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG
PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
bertanda tangan di bawah ini: nama : YAYAH SITI ROHAYAH pangkat : AIPTU NRP : 76070549 Jabatan : PS.PAURMINPERS BAGSUMDA
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan
-
lain-lain
: 3 HARI : 08 MEI 2017 S.D 10 MEI 2017 : SERANG - BANTEN PRIBADI : KELUARGA : MELAKSANAKAN SYUKURAN KHITANAN ANAK : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
Serang, Serang, Maret Mei 2017 2017 Yang mengajukan
ESTI SUROHMI, S.H., M.A. KOMPOL NRP 65050113
YAYAH BUSTANUL SITI ROHAYAH ARIPIN briptu AIPTU NRP 76070549 65090202
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG
PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : SUNARTA pangkat : IPDA NIP : 66 Jabatan : KANIT SPKT I POLRES SERANG
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 3 HARI : 31 MARET 2017 S.D 02 APRIL 2017 : GARUT – JAWA BARAT PRIBADI : KELUARGA : MENJADI WALI NIKAH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
Serang, Maret 2017 Yang mengajukan
HENDRI DUNAND, S.H. AKP NRP 71070074
BUSTANUL ARIPIN SUNARTA briptu NRP66030893 65090202 IPDA NRP
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG
PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : BUSTANUL ARIPIN pangkat : BRIPTU NRP : 89070580 Jabatan : BHABINKAMTIBMAS SEKTOR PETIR
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 15 MARET 2017 S.D 22 MARET 2017 : PAMARAYAN PRIBADI : KELUARGA : MELAKSANAKAN PERNIKAHAN : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK PAMARAYAN
Serang, Maret 2017 Yang mengajukan
HENDRI DUNAND, S.H. AKP NRP 71070074
BUSTANUL ARIPIN briptu NRP 65090202
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI UMROH 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : JAENUDIN pangkat : AIPTU NRP : 62060483 Jabatan : PS. KA SPKT III POLSEK PAMARAYAN
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 04 NOVEMBER 2017 S.D 16 NOVEMBER 2017 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRESSERANG
WIBOWO. S.I.K., M.Hum. AKBP NRP 73090608
\
Serang, Agustus 2017 Yang mengajukan
JAENUDIN AIPTU NRP 62060483
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : D SIMANJUNTAK pangkat : IPTU NRP : 64090323 Jabatan : KASI PROPAM
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan ADIK lain-lain
: 5 HARI : 6 FEBRUARI 2017 S.D 10 FEBRUARI 2017 : JAKARTA - MEDAN KENDARAAN DARAT : KELUARGA : MENGURUS DAN MENHADIRI PERNIKAHAN :
-
Mengetahui/Menyetujui KEPALA BAGIAN SUMBER DAYA
Serang, Januari 2017 Yang mengajukan
ESTI SUROHMI, S.H., M.A. KOMPOL NRP 65050113
D SIMANJUNTAK IPTU NRP 64090323
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : IRENO YUDO F pangkat : BRIPGPOL NRP : 96030397 Jabatan : BA SATINTELKAM
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 14 HARI : DESEMBER 2016 S.D DESEMBER 2016 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
Serang, Oktober 2016 Yang mengajukan
NUNUNG SYAIFUDDIN, S.I.K., M.M. AKBP NRP 73120420
MUHAMAD SUTISNA BRIPDA NRP 96030397
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama : YEDI RUDIMAN pangkat : IPDA NRP : 66120190 Jabatan : KANITSABHARA POLSEK CARENANG POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 40 HARI : 23 AGUSTUS 2017 S.D 02 OKTOBER 2017 : MEKKAH MADINAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH HAJI : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
WIBOWO, S.I.K., M.Hum AKBP NRP 73090608
Serang, Agustus 2017 Yang mengajukan
YEDI RUDIMAN IPDA NRP 66120190
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
AGUS PRATOMO AIPTU 67110453 KA SPKT III POLSEK CIKANDE POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 41 HARI : 31 JULI 2017 S.D 11 SEPTEMBER 2017 : MEKKAH MADINAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH HAJI : -
Mengetahui/Menyetujui a.n.KAPOLRES SERANG WAKA
HERI SUGENG PRIYANTHO. S.I.K., M.H. KOMPOL NRP 78071383
Serang, Juni 2017 Yang mengajukan
AGUS PRATOMO AIPTU NRP 67110453
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
HUMAEDI, SH BRIPKA 83120834 BA STAF POLRES SERANG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 12 APRIL 2017 S.D 23 APRIL 2017 : MEKKAH MADINAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
WIBOWO, S.I.K., M.Hum. AKBP NRP 73090608
Serang, Maret 2017 Yang mengajukan
NUR HAKIM JAMIL BRIPKA NRP 81080212
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : PARUHUMAN RANGKUTI, SH pangkat : AIPTU NRP : 75120822 Jabatan : BAUR PAMINAL SIPROPAM POLRES SERANG
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 45 HARI : AGUSTUS S.D SEPTEMBER 2017 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH HAJI : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
Serang, Maret 2017 Yang mengajukan
NUNUNG SYAIFUDDIN, S.I.K., M.M. AKBP NRP 73120420
PARUHUMAN RANGKUTI, SH AIPTU NRP 75120822
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : PARUHUMAN RANGKUTI, SH pangkat : AIPTU NRP : 75120822 Jabatan : BAUR PAMINAL SIPROPAM POLRES SERANG
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 45 HARI : AGUSTUS S.D SEPTEMBER 2017 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH HAJI : -
Mengetahui/Menyetujui KASI PROPAM
Serang, Maret 2017 Yang mengajukan
D. SIMANJUNTAK IPTU NRP 64090323
PARUHUMAN RANGKUTI, SH AIPTU NRP 75120822
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
2.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. nama : YAYAH SITI ROHAYAH b. pangkat : AIPDA c. NRP : 76070549 d. Jabatan : PS PAURMINPERS SUBBAGPERS BAGSUMDA Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 6 HARI : 26 SEPTEMBER 2016 S.D.01 OKTOBER 2016 : KUNINGAN - YOGYAKARTA KENDARAAN PRIBADI : KELUARGA : MELAKSANAKAN CUTI TAHUNAN : -
Mengetahui/Menyetujui KABAGSUMDA
Serang, September 2016 Yang mengajukan
ESTI SUROHMI, S.H., M.A. KOMPOL NRP 65050113
YAYAH SITI ROHAYAH AIPDA NRP 76070549
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : ARIZAL SURYA PRATAMA pangkat : BRIGPOL NRP : 85111282 Jabatan : BA UNIT REGIDENT SATLANTAS
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 3 HARI : 1 AGUSTUS 2016 S.D.3 AGUSTUS 2016 : BANDUNG KENDARAAN PRIBADI : KELUARGA : SILATURAHMI DENGAN KELUARGA : -
Mengetahui/Menyetujui KASATLANTAS
Serang, Juli 2016 Yang mengajukan
LUCKY PERMANA P. SH., S.I.K. AKP NRP 85091793
ARIZAL SURYA PRATAMA BRIGPOL NRP 85111282
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : SUYATNO pangkat : IPTU NRP : 63040613 Jabatan : KAURMINTU SATINTELKAM
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : DESEMBER 2016 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : ISTRI : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KASATINTELKAM
Serang, Oktober 2016 Yang mengajukan
ASROJI, S.H. AKP NRP 67040546
SUYATNO, S.H. IPTU NRP 63040613
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : SUYATNO pangkat : IPTU NRP : 63040613 Jabatan : KAURMINTU SATINTELKAM
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : DESEMBER2016 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : ISTRI : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
Serang, Oktober 2016 Yang mengajukan
NUNUNG SYAIFUDDIN, S.I.K., M.M. AKBP NRP 73120420
SUYATNO, S.H. IPTU NRP 63040613
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG SEKTOR KRAGILAN PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
bertanda tangan di bawah ini: nama : DESMA PRIATNA, SH pangkat : IPDA NRP : 79120303 Jabatan : PANIT I RESKRIM POLSEK KRAGILAN
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 18 MARET 2018 S.D.29 MARET 2018 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : : MELAKSANAKAN IBADAH UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK KRAGILAN
M. ANDRA WARDHANA, S.H., S.I.K. KOMISARIS POLISI NRP 81080648
Serang, Januari 2018 Yang mengajukan
DESMA PRIATNA, SH IPDA NRP 79120303
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
bertanda tangan di bawah ini: nama : SANA pangkat : BRIPKA NRP : 59060521 Jabatan : KA SPK 1 POLSEK CIKEUSAL
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 45HARI : AGUSTUS 2016 S.D.SEPTEMBER 2016 : SAUDI ARABIA UMUM : KELUARGA : MELAKSANAKAN IBADAH HAJI : -
Serang, April 2016 Mengetahui KAPOLSEK CIKEUSAL
Serang, April 2016 Yang mengajukan
PURNOMO IPTU NRP 61080802
SANA BRIPKA NRP 59060521
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
POLRI DAERAH BANTEN
RESORT SERANG SEKTOR KOPO PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
bertanda tangan di bawah ini: nama : TRI SUTRISNO pangkat : AKP NRP : 72060012 Jabatan : KAPOLSEK KOPO
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti : 6(ENAM) HARI mulai tanggal : 26S.D.31 AGUSTUS 2015 tujuan : MEDAN SUMATRA UTARA transfortasi : KENDARAAN UMUM pengikut : KELUARGA keterangan : MENGHADIRI PERNIKAHAN ADIK DAN ACARA KHOUL ORANG TUA lain-lain : Serang, Agustus 2016 Mengetahui KAPOLRES SERANG
Serang, Agustus 2016 Yang mengajukan
NUNUNG SYAIFUDDIN, S.I.K., M.M, AKBP NRP 73120420
TRI SUTRISNO AKP NRP 72060012
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
POLRI DAERAH BANTEN
RESORT SERANG SEKTOR WARINGIN KURUNG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
bertanda tangan di bawah ini: nama : BAI MA’MUN, S.H. pangkat : AJUN KOMISARIS POLISI NRP : 70010172 Jabatan : KAPOLSEK WARINGIN KURUNG
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 15 JANUARI 2016 S.D.26 JANUARI 2015 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN CUTI UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
Serang, November 2015 Yang mengajukan KAPOLSEK WARINGINKURUNG
NUNUNG SYAIFUDDIN, S.I.K.,M.M. AKBP NRP 73120420
BAI MA’MUN, S.H. AKP NRP 70010172
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
SANA BRIPKA 59060521 KA SPK A POLSEK CIKEUSAL
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 45 HARI : AGUSTUS 2016 S.D.SEPTEMBER 2015 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN CUTI IBADAH HAJI : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
Serang, April 2016 Yang mengajukan
NUNUNG SYAIFUDDIN, S.I.K.,M.M. AKBP NRP 73120420
SANA BRIPKA NRP 59060521
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini: a. b. c. d.
2.
nama pangkat NRP Jabatan
: : : :
YOGI ASLESMANA, S.H. BRIGPOL 85060865 KANIT PROVOS POLSEK WARINGIN KURUNG
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 15 JANUARI 2016 S.D.26 JANUARI 2015 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN CUTI UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
Serang, November 2015 Yang mengajukan KAPOLSEK WARINGINKURUNG
NUNUNG SYAIFUDDIN, S.I.K.,M.M. AKBP NRP 73120420
YOGI AS LESMANA, SH BRIGPOL NRP 85060865
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
bertanda tangan di bawah ini: nama : BAI MA’MUN, S.H. pangkat : AJUN KOMISARIS POLISI NRP : 70010172 Jabatan : KAPOLSEK WARINGIN KURUNG
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alasan penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti mulai tanggal tujuan transfortasi : pengikut keterangan lain-lain
: 12 HARI : 15 JANUARI 2016 S.D.26 JANUARI 2015 : MEKKAH PESAWAT TERBANG : KELUARGA : MELAKSANAKAN CUTI UMROH : -
Mengetahui/Menyetujui KAPOLRES SERANG
Serang, November 2015 Yang mengajukan KAPOLSEK WARINGINKURUNG
NUNUNG SYAIFUDDIN, S.I.K.,M.M. AKBP NRP 73120420
BAI MA’MUN, S.H. AKP NRP 70010172
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama…..hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN RESORT SERANG
PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
bertanda tangan di bawah ini: nama :ROMI MARANTIKA pangkat :BRIPTU NRP :90040100 Jabatan :BA SATLANTAS
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alas an penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti :6 HARI mulai tanggal : 1 SEPTEMBER2015 S.D 06 SEPTEMBER 2015 tujuan :BANDUNG – JAWA BARAT transfortasi KENDARAAN PRIBADI pengikut :KELUARGA keterangan : MELAKSANAKAN RESEPSI PERNIKAHAN: lain-lain : Mengetahui/Menyetujui KASATLANTAS
Serang, Agustus 2015 Yang mengajukan
RIKY CRISMA WARDANA, S.I.K AKP NRP 84121925
ROMI MARANTIKA BRIPTU NRP 90040100
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama….. hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
:
DAERAH BANTEN RESORT SERANG
PERMOHONAN CUTI 1.
Yang a. b. c. d.
bertanda tangan di bawah ini: nama : pangkat : NRP : Jabatan :
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alas an penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti : mulai tanggal : tujuan : transfortasi pengikut : keterangan : lain-lain :
Mengetahui/Menyetujui KABAG/KASAT
: :
Serang, September 2014 Yang mengajukan
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil cuti ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti ……selama….. hari
Dikeluarkan di : Serang
pada tanggal
:
Februari
2015
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT SERANG WAKA
YUDHIS WIBISANA, S.I.K., M.H. KOMISARIS POLISI NRP 77120910
POLRI DAERAH BANTEN RESORT SERANG SEKTOR CURUG PERMOHONAN IJIN 1.
Yang a. b. c. d.
bertanda tangan di bawah ini: nama :ROHIDI pangkat :IPTU NRP :64120906 Jabatan :KANITINTEL POLSEK CURUG POLRES SERANG
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi: a. cuti tahunan; b. cuti sakit; c. cuti istimewa; d. cuti ibadah keagamaan; e. cuti melahirkan; f. cuti diluar tanggungan Negara; g. cuti karena alas an penting; h. cuti tahunan ke luar negeri. (pilih salah satu dan beri tanda lingkaran) Dengan ketentuan sebagai berikut: -
lama cuti
:3 HARI
-
mulai tanggal : 28FEBRUARI SD 03 MARET 2015 tujuan :BANDUNG transfortasi KENDARAAN PRIBADI pengikut :keterangan : lain-lain :Mengetahui/Menyetujui KAPOLSEK CURUG
Serang, Februari 2015 Yang mengajukan
ATE WARYADI, S.H. AKP NRP 64120906
ROHIDI, S.H. IPTU NRP 64120906
Catatan Bagsumda: 1. tercatat sudah mengambil ijin ….. selama …. Hari 2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil ijin……selama….. hari
: :
