Permohonan Ijin Praktik [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)



Yth.Sdr.



Kepada Kepala Dinas Penanaman



Modal dan



Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang di JOMBANG



Dengan Hormat, Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Alamat



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada ………………………………………..…............................................................................................. sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Keperawatan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: a. Foto copy KTP; b. Foto copy Ijazah yang dilegalisir / ASLI; c. Foto copy STRP yang masih berlaku dilegalisir / ASLI; d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik; f. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik; g. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang merah; h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang; (online) i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; j. Denah tempat praktik; (untuk praktik mandiri) k. Daftar peralatan yang dimiliki; (untuk praktik mandiri) l. Surat pernyataan tenaga kesehatan; m. Surat pernyataan kebenaran dokumen. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. Jombang, ………………… Yang Memohon, Materai Rp.10.000,-



SURAT PERMOHONAN SIP PERAWAT



Jenis Kelamin Tahun Lulusan Nomor STR No.Telp.



: ……………………………………...…………………………… : ……………………………………...…………………………… : ……………………………………...…………………………… ……………………………………...…………………………… : ……………………………………...…………………………… : ……………………………………...…………………………… : ……………………………………...…………………………… : ……………………………………...……………………………