Pernyataan Kerusakan Kekurangan Kesalahan Ijazah [PDF]

Citation preview

KOP SURAT



Nomor Lampiran Perihal



: …………………………… : Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah



Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat c.q. Kabid Dikmenti Jl. Dr. Rajiman No. 6 di Bandung Mengingat telah terjadinya kesalahan pengisian blanko Ijazah SMA : No. 1. 2.



Nama Siswa



NIS



Nomor Peserta Ujian



Nomor Seri Ijazah



kesalahan pengisian terjadi pada : Hari/tanggal Waktu Tempat Penyebab



: ……………………… : ……………………… : ……………………… : kesalahan penulisan pada kolom …………………



Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut. Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. ……………………… Kabid Dikmen,



……………………… NIP.



Lampiran : 1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian.



……………………… Kepala Sekolah,



……………………… NIP.



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH Nomor : ……………………… Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat



: ……………………… : ……………………… : Kepala SMA ……………………… : Jl. ……………………… Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :



1. Data Ijazah yang salah tulis No. Nama Pemilik 1



Nomor Seri



2



Tertulis Seharusnya Tertulis Seharusnya



Keterangan : ……………… : ………………… : ………………… : …………………



(Jumlah : 2 ( dua ) lembar) 2. Kejadian kerusakan pada : Hari/tanggal : ……………………… Waktu : ……………………… Tempat : ……………………… Penyebab : kesalahan penulisan pada kolom NIS dan tempat lahir siswa Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. ……………………… Kabid Dikmen,



……………………… NIP.



……………………… Kepala Sekolah,



……………………… NIP.



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KEKURANGAN IJAZAH Nomor :



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat



: ……………………… : ……………………… : Kepala SMA ……………………… : Jl. ……………………… Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :



1. Data Ijazah yang kurang No.



Nama Pemilik



Nomor Seri



Keterangan



(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)



2. Kejadian kekurangan pada : Hari/tanggal Waktu Tempat Penyebab



: ............... : ............... : ............... : lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.



Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut. Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. ……………………… Kabid Dikmen,



……………………… NIP.



……………………… Kepala Sekolah,



……………………… NIP.



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KERUSAKAN IJAZAH Nomor :



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat



: ……………………… : ……………………… : Kepala SMA ……………………… : Jl. ……………………… Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :



1. Data Ijazah yang rusak No.



Nama Pemilik



Nomor Seri



Keterangan



(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar) 2. Kejadian kerusakan pada : Hari/tanggal : ............... Waktu : ............... Tempat : ............... Penyebab : ................ Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut. Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. ……………………… Kabid Dikmen,



……………………… NIP.



……………………… Kepala Sekolah,



……………………… NIP.



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN IJAZAH Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat



: ……………………… : ……………………… : Kepala SMA ……………………… : Jl. ……………………… Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :



1. Data Ijazah yang hilang No.



Nama Pemilik



Nomor Seri



Keterangan



(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar) 2. Kejadian kehilangan pada : Hari/tanggal : ............... Waktu : ............... Tempat : ............... 1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku. 2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala Sekolah. Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. ……………………… Kabid Dikmen,



……………………… NIP. Lampiran : 1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian



……………………… Kepala Sekolah,



……………………… NIP.