Pernyataan Retur Obat [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Nur Azizah S.Si., Apt



Jabatan



: Apoteker Penanggung Jawab IFRS MEDIMAS



NO SIPA



: 19800906/SIPA_32.74/2016/2103



Dengan ini saya mengajukan untuk dilakukan retur obat kepada PT. MERAPI UTAMA PHARMA dengan ketentuan obat sebagai berikut : Nama obat



: Ephedrin Hcl injeksi



Nama Prinsiple Farmasi



: PT. MAHAKAM BETA FARMA



Jumlah



: 3 box @10ampul



Exp. Date



: Januari 2018



No faktur



: 20-352048 (copy faktur terlampir)



Demikian pernyataan ini saya buatatas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.



Hormat saya,



Nur Azizah S.Si., Apt SIPA : 19800906/SIPA_32.74/2016/2103