Persetujuan Umum [PDF]

Citation preview

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nama Pasien



:



No. Rekam Medis



:



Tanggal Lahir



:



Alamat



:



No. Telpon



:



PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI INFORMASI SEBAGAI BERIKUT Yangbertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Alamat



:



No. Telpon



:



Selaku pasien/ Wali Hukum RS Awal Bros Ujung Batu dengan menyatakan persetujuan : 1.



PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Awal Bros Ujung Batu sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan xray/ radiologi, tes darah, perawatan rutin, dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evauasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik) Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasive (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya menyadari dan memahami bahwa Rumah Sakit Awal Bros Ujung Batu atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.



2.



PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahammi informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium, dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah sakit Awal Bros Ujung Batu akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Perusahaan/BPJS Kesehatan dan lainnya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga kepada saya : 1. 2. 3.



3.



…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………



HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Rumah Sakit Awal Bros Ujung Batu melalui banner dan leflet yang disediakan oleh petugas.



Saya memahami bahwa Rumah Sakit Awal Bros Ujung Batu tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit. 4.



INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam kunjung pasien sesuai dengan aturan Rumah Sakit. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS.



5.



PRIVASI Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang yang akan menengok saya (sebutkan nama/ profesi bila ada permintaan khusus) : …………………………………….



6.



INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan ata biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah sakit. TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan Umum/ General Consent.



Tanda Tangan dan Nama (Wali Jika pasien , 18 tahun)



Tanggal :



Tanda Tangan dan Nama (Saksi)



Tanggal :



PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN



Identitas Pasien



: ……………………………… Tgl Lahir



RM



: ………………………….



Agama



: ………………



Permintaan Tanggal/ Jam



: ………………………………….



Konfirmasi Petugas Kerohanian



: ………………………



: ………………………………….



Nama Petugas Kerohanian



: ………………………………….



Tanggal/ Jam Kedatangan



: ………………………………….



No. Telp/ No. Hp



: ………………………………….



Ujung Batu, Tanggal …../…………/ …………



Perawat



(



Pasien/ Keluarga



)



(



)



HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.



Hak Pasien dalam UURS Pasal 32 Setiap pasien mempunyai hak: Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit; Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien; Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi; Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional; Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi; Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan; Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit; Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit; Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya; Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan; Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya; Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis; Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya; Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit; Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya; Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya; Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Kewajiban Pasien dalam Pasal 53 ( UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran) Pasien dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban : 1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya; 2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi; 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan 4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.



SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE) Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : …………………………………….. Tgl Lahir : …………………………………….. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi). Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembalii jantung akan dilakukan oleh staf Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heilmich atau pemberian oksigen dan langkahlangkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya. Saya member izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf Rumah Sakit, saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.



Yang menyatakan



(



Alat dan Kebutuhan HPK



Saksi I



)



(



Saksi II



)



(



)



1. 2. 3. 4.



Cocard Penunggu Pasien Cocard pengunjung Pasien Brosur/ Banner Hak dan Kewajiban Pasien Ruang Isolasi dan CCTV