Peserta KB Jenis Tindakan (Kode) Kasus (Kode) PENGGUNA AN Asuran Sumber Alokon [PDF]

Citation preview

REGISTER PELAYANAN KB No. Jaringan/Jejaring Faskes



7



8



9



10



11



12



13



PELAYANAN BERGERAK



6



MANDIRI



5



APBD



4



APBN



3



TIDAK



2



TANGGAL LAHIR



LAINNYA



1



NAMA



BPJS KESEHATAN



NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)



KEGAGALAN



NAMA SUAMI



NO. HANDPHONE



14



SUMBER ALOKON



KOMPLIKASI BERAT



ALAMAT



20 .....



PENCABUTAN



ISTRI



NO. TANGGAL



JENIS PENGGUNA TINDAKAN KASUS (Kode) (Kode) AN ASURAN PENCABUTAN DAN



PESERTA KB



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



PEMASANGAN



No. Register Faskes



PEMASANGAN



Kode Kabupaten/ Kota



PASCA KEGUGURAN OPERATIF/PEMBERIAN/



Kode Provinsi



Lembar .......



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



BULAN :



PASCA PERSALINAN



:



INFORMED CONSENT



NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING



R/I/KB/20



STATUS PESERTA KB (Kode)



1. Petugas Entri Data 2. Arsip



1) KETERANGAN KODE



1 : Peserta KB Baru 2 : Peserta KB Ganti Cara



STATUS PESERTA KB 3 : Peserta KB Ulangan 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan



2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )



1 : Suntikan 1 Bulanan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi



KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus) 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang



9 : IUD 10 : Vasektomi



11 : Tubektomi



LAMPIRAN R/I/KB/20



1. Petugas Entri Data 2. Arsip NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING



Lamp.R/I/KB/20



: Kode Provinsi



Kode Kabupaten/ Kota



No. Register Faskes



BULAN :



No. Jaringan/Jejaring Faskes



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



20 .....



RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB PESERTA KB BARU (PB)



No.



METODE KONTRASEPSI



1



2



1



IUD



2



MOW



3



MOP



4



KONDOM



5



IMPLAN



6



SUNTIKAN



7



PIL



PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk PB) 3



PB PASCA PERSALINAN



PB PASCA KEGUGURAN



PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk Peserta KB Ulangan)



7



8



9



PB DAN KESERTAAN JKN PB JKN 4



PB NON JKN 5



TOTAL PB 6



PESERTA KB ULANGAN



PELAYANAN KASUS



GANTI CARA



PELAYANAN ULANG



PENCABUTAN



KOMPLIKASI BERAT



KEGAGALAN



1



1



1



1



1



JUMLAH ,



Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*



( ......................................................................... )



NIP/NRP * Coret yang tidak perlu