Piagam Kerjasama [PDF]

Citation preview

PIAGAM KERJASAMA antara …………………………….. (nama instansi huruf kapital)



dengan FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA NO : NO : UGM/KU/



/C/03/03



Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasarkan pada keinginan bersama untuk saling menunjang dalam melaksanakan tugas-tugas pembangunan bangsa dan negara yang berkelanjutan, pada hari ini ................. tanggal .......... bulan....... yang bertandatangan dibawah ini : ............................. (Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua) Berkedudukan di ........... dan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............... (sebagai PIHAK PERTAMA). Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Berkedudkan di Yogyakarta dan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (sebagai PIHAK KEDUA) Bersepakat mengadakan kerjasama dalam bidang pendidikan dengan tujuan untuk menunjang program peningkatan Sumber Daya Manusia melalui Program Kemitraan. Biaya yang timbul akibat kerjasama ini menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA. Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya dan berlaku selama 5 tahun, serta dapat diakhiri atas kesepakatan kedua belah pihak. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masingmasing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA



Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, MSc, Ph. D Dekan Fakultas Kedokteran UGM



PIHAK PERTAMA



................................................................ (Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR



Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan



: .............................................. : .............................................



Menyatakan bahwa apabila staf kami nama : .................. diterima di Program Studi ............................ Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Melalui Jalur Kemitraan, maka kami bersedia membayar biaya pendidikan Rp. 24.000.000,00 (dua puluh empat juta) per-semester sampai dengan selesai pendidikan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sesadar-sadarnya dan siap menerima sanksi jika tidak sanggup memenuhi ketentuan-ketentuan yang sudah saya nyatakan diatas. .................................., .................. Materai 6.000



..................................................... (Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)



SURAT PENGIRIMAN CALON PESERTA PPDS PROGRAM KEMITRAAN



Nomor Lampiran Hal



: ........................ : ....................... : Calon peserta PPDS



Kepada



: Yth. Dekan FK – UGM Up. Sekretariat Tim Koordinasi Pelaksana Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran UGM Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Telp. (62-0274) 560300, Fax (62-0274) 581876 Dengan hormat. Dengan ini kami mengirimkan Calon Peserta Seleksi Penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk tahun akademik yang akan diselenggarakan di FK–UGM Yogyakarta atas nama : ........................... Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. .................................., .................. Materai 6.000



..................................................... (Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)