Pks BKKBN Dan PKM [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA DENGAN BALAI PENYULUH BADAN KB DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN KECAMATAN PAGELARAN UTARA TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KB BAGI PASIEN UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA Pada hari ini, Sabtu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di Kecamatan Pagelaran Utara, yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Elita Yanti, SKM, Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara Kab. Pringsewu, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Suno, AMd , Koorluh Balai Penyuluh Badan KB Dan Pemberdayaan Perempuan, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Jalan Budi Utomo Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara masing-masing disebut “PIHAK”. PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama selanjutnya disebut Perjanjian, dengan syarat dan ketentuan ketentuan sebagai berikut : PASAL I MAKSUD DAN TUJUAN PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama bertindak sebagai penyelenggara Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi Bagi Pasien dan atau klien Puskesmas Fajar Mulia Tahun 2016, sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.



Fajar Mulia : Pelayananku Adalah Ibadahku



1



PASAL 2 PRODUK, MANFAAT, RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN (1)



Produk pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam Perjanjian ini adalah penyelenggaraan Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi Bagi Pasien dan atau klien Puskesmas Fajar Mulia Tahun 2016.



(2)



Manfaat dan Ruang Lingkup dalam Perjanjian ini diberikan kepada Pasien dan atau klien Rawat Jalan Dan rawat Inap Puskesmas Fajar Mulia Tahun 2016.



(3)



Prosedur Pelayanan dalam Perjanjian ini diberikan bagi pasien dan atau klien rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas Puskesmas Fajar Mulia .



PASAL 3 HAK PIHAK KESATU (1)



Memperoleh Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi sesuai dengan kebutuhan pasien melalui ketentuan dan prosedur yang berlaku.



(2)



Memperoleh informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang berkaitan dengan Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi yang diberikan kepada Peserta.



(3)



Menyampaikan keluhan baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang diterima oleh Pasien.



(4)



Memberikan masukan guna peningkatan pelayanan.



PASAL 4 KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1)



Bertanggungjawab atas klem dan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan syarat sebagaimana ditetapkan dalam pasal 7 Perjanjian ini.



(2)



Memberikan Nama Pasien beserta permintaan Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi oleh PIHAK KEDUA.



(3)



Bersama PIHAK KEDUA memberikan informasi tentang ketentuan dan prosedur pelayanan kepada Pasien.



Fajar Mulia : Pelayananku Adalah Ibadahku



2



PASAL 5 HAK PIHAK KEDUA (1)



Menerima Nama Pasien rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas Fajar Mulia yang akan diberikan Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi Oleh Badan KB Dan Pemberdayaan Perempuan.



(2)



Bersama PIHAK PERTAMA menjelaskan Informasi Kesehatan bagi Pasien yang diperiksa. PASAL 6 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA



(1)



Menyelenggarakan Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi bagi Pasien sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini;



(2)



Menerbitkan Hasil Pemeriksaan sebagai bukti pelayanan.



(3)



Menindaklanjuti keluhan dari PIHAK KESATU sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang diterima oleh Pasien. PASAL 7 KEPESERTAAN



Peserta yang diikutsertakan dan dibayar Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi adalah Peserta BPJS Kesehatan baik yang memiliki kartu BPJS PBI dan Non PBI .



PASAL 8 PEMBIAYAAN Pembiayaan Pelayanan Penyuluhan KB Dan Pelayanan Alat kontrasepsi untuk kepersertaan yang terdapat pada pasal 7 dan peserta umum berdasarkan PERBUP No. 45 tahun 2014 tentang Perda tarif PASAL 9 PERNYATAAN DAN JAMINAN (1)



Bahwa Para Pihak akan Menjamin terlaksananya setiap ketentuan yang ditetapkan dalam Perjanjian ini;



(2)



Apabila salah satu Pihak tidak melaksanakan ketentuan Perjanjian ini, maka Pihak lain dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.



(3)



Jika terjadi perselisihan, PARA PIHAK berusaha sebaik mungkin untuk menyelesaiakan setiap permasalahan yang timbul secara bermusyawarah untuk mencapai mufakat guna penyelesaian masalah



Fajar Mulia : Pelayananku Adalah Ibadahku



3



PASAL 10 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN 1. Perjanjian ini berlaku untuk 5 (lima) tahun, terhitung



secara efektif



sejak tanggal 2 Januari 2016 dan berakhir pada tanggal 2 Januari 2022. 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,



PARA



PIHAK



sepakat



untuk



saling



memberitahukan



maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.



PASAL 11 KEADAAN MEMAKSA (1)



Yang dimaksud dengan Keadaan Memaksa adalah peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan Para Pihak termasuk akan tetapi tidak terbatas pada huru-hara, epidemi, kebakaran, banjir, eksplosi, pemogokan umum, perang, kekacauan sosial dan bencana alam yang mengakibatkan para pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai dengan Perjanjian ini.



(2)



Di dalam hal terjadinya keadaan memaksa tersebut, Maka Para Pihak akan menanggung beban masing-masing atas tanggung jawabnya masing- masing.



PASAL 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1.



Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.



2.



Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.



Fajar Mulia : Pelayananku Adalah Ibadahku



4



PASAL 12 LAIN-LAIN (1)



Perjanjian ini ditandatangani oleh masing-masing Pihak dalam salinan yang terpisah dimana setiap salinan yang ditandatangani dan disampaikan dianggap sebagai dokumen asli, dan seluruh salinan tersebut secara bersama-sama dianggap sebagai satu kesatuan yang memiliki kekuatan hukum yang sama.



(2)



Perjanjian ini hanya dapat diubah dan ditambah melalui kesepakatan Para Pihak.



(3)



Mengenai segala hal yang belum diatur atau belum cukup diatur pada Perjanjian ini akan dibuat kemudian oleh Para Pihak yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.



(4)



Kecuali dinyatakan lain dalam Perjanjian ini masing-masing Pihak harus menanggung biaya sendiri dan pajak yang terjadi dalam kaitan Perjanjian ini dan Transaksi diatur dalam Perjanjian ini.



Demikian, Perjanjian ini ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal yang tertera dalam Perjanjian ini.



Fajar Mulia, 02 Januari 2016 PIHAK KEDUA BALAI PENYULUH BADAN KB DAN PP KEC. PAGELARAN UTARA,



PIHAK KESATU KEPALA PUSKESMAS FAJAR MULIA ,



Suno, AMd NIP. 19650901 199003 1 002



Elita Yanti, SKM NIP. 19730728 199903 2 006



Fajar Mulia : Pelayananku Adalah Ibadahku



5