POMR Prajnamita Vertigo [PDF]

Citation preview

Nama NIM Kelompok



: Prajnamita Manindhya EF : 201710401011044 : H-28



POMR Nama Usia Alamat SUMMARY OF DATA BASE Identitas : Ny. S (50 th) Keluhan Utama : Pusing berputar RPS : - Pasien masuk IGD dengan keluhan pusing berputar sejak pukul 19.00. Pusing dirasakan tiba-tiba saat santai. Pusing dirasakan terusmenerus. - Pusing disertai mual muntah (+), muntah makanan dan air tidak dan tidak ada darah (-), pasien tidak mengeluhkan lemas pada badan.



: Ny. S : 50 th : Kwandungan – Kediri CLUE AND PROBLEM CUE LIST Tn. B (57 th) Dizziness - Pusing berputar dan Hipertensi tidak mereda saat istirahat - Nausea (+) - Vomiting (+) - Otalgia (-) - Riwayat Vertigo (+) - Riwayat HT (+) - Nistagmus (+)



Pekerjaan : IRT Ruang : Cempaka Tanggal MRS: 5 Sept 2017 INITIAL DX DIAGNOSIS - CT scan Klinis : Vertigo - EKG Nausea - DL Vomit Nistagmus (+) Hipertensi Topis : Nucleus vestibulari s Etiologis : Vertigo Central



PLANNING TERAPI MONITORING - MRS - TTV - Bed rest - Keluhan - Infus RL 20 pasien: pusing, tpm mual, muntah Farmakologis: - Efek samping - Citicolin 2x2 penggunaan - Bioneuron obat 1x1 - Betahistin 3x1 - Captopril 12,5 3x1 prn - Miniaspi 1x1



EDUKASI Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, perjalanan penyakit, penyebab , terapi dan prognosis Menjelaskna kepada pasien planning terapi/tindaka n yang akan dilakukan Menjelaskan bahwa pasien harus rutin mengkonsums i obat untuk mengatasi



-



-



Tidak didapatkan demam (-), batuk (-), pilek (-). Pasien juga tidak mengeluhkan nyeri dada (-). Penglihatan kabur (-), Pasien tidak merasa ada gangguan pendengaran dan rasa berdenging pada telinga (-)



RPD : Riwayat vertigo sering kambuh dan riwayat di MRS 2x HT (+) Jantung (-) DM (-) Asam urat (-) Riwayat trauma (-) RPK : (-) Riwayat terapi : (-) RPSos: - Makan dan minum baik Riwayat Alergi: (-) Riwayat Operasi: (-) Pemeriksaan fisik TTV KU: Kompos mentis



keluhan pasien Menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping obat



GCS 456 Tensi: 140/100 mmHg Nadi: 84x/mnt RR: 20x/menit Suhu axila: 36o C Status Generalis K/L : a-/i-/c-/dThoraks : - Cor S1 S2 tunggal - Pulmo : wh -/-, Rh -/Abdomen : Supel, BU + Ekstremitas : Akral hangat Status neurologis: GCS 456 Meningeal Sign (-) N. cranialis : - N.I : dbn - N. II: lapang pandang dbn, diplopia (-) - N.III, IV, VI: gerak bola mata dbn, pupil isokor ø 3mm/3mm, RCL/RTCL +/+ - N.V: dbn -. N.VII: mengerutkan dahi (+), menutup mata (+,) meringis (+), mecucu (+)



- N. VIII: dbn - N.IX: sensibilitas faring (+) - N.X: deviasi arcus faring (-) - N. XI: angkat bahu (+), menoleh (+) - N. XII: deviasi lidah (-), atrofi (-), fasikulasi (-)



R. Fisiologis: BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2 R. Patologis Babinski -/Chadok -/Hoffmen -/Thromer -/Nistagmus (+) Motorik : +5 +5 +5 +5 Sensorik: dbn Otonom : - BAB BAK (+)