POMR Tifoid Fever Youngky [PDF]

Citation preview

Nama : Tn. Iqbal Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 25 th SUMMARY OF DATA BASE Tn. I/ laki-laki/25 thn Anamnesis: KU: Demam



POMR (Problem Oriented Medical Record) Pekerjaan Alamat CLUE AND CUE Tn I / lakilaki/25 th



- Febris selama 7 hari, terus RPS: menerus naik  Pasien datang ke IGD RSU turun, memberat haji dengan keluhan malam hari Demam 7 hari ini - Headache mendadak, naik turun, demam turun saat siang dan - Nausea - vomiting setelah diberi obat, paling panas saat malam hari, saat - Abdominal subuh di ukur 39oC. Diberi Pain (+) hipokondrium parasetamol demam turun Sin, Lumbal Sin selama 2 jam. - Tifoid tongue  Nyeri kepala dibagian (+) depan kepala (frontal) muncul bersamaan demam. - Ptekie (+) terus-menerus. Nyeri kepala - Rumple leed (-) tidak berkurang saat Hipikalemi istirahat maupun setelah hiponatremi diberi parasetamol. Tidak nyeri didaerah mata .  mual (+), muntah (+) keluhan dirasakan 1 hari SMRS bertambah berat saat mau makan, diberi obat tidak berkurang  nyeri perut sebelah kiri



PROBLEM LIST Tn I / lakilaki/25 th S.Typhoid Fever Hipokalemi Hiponatremi



INITIAL DIAGNOSIS DIAGNOSIS S. Typhoid Fever DD: 1. Dengue - Gall Kultur Fever darah - IgM Dengue - Ig G Dengue



: Swasta : Setro baru



PLANNING THERAPY MONITORING MRS Terapi Cairan:  Keluhan pasien Infus RL 21 tpm  Klinis  Efek samping - Terapi pengobatan symptomatik:  TTV -Inf Paracetamol  Input output 3 x 1 gr cairan (1000mg/100ml)  SE - Inj  DL Ondansentron 3x1 amp (4mg) Omeprazole 3x 1 amp (40mg) Terapi Antibiotik -Kloramfenikol 4x500mg dilanjutkan sampai 7 hari pasca demam turun Terapi Diet: Diet lunak TKTP Lunak Rendah serat 2100 kkal



EDUCATION Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien Memberitahukan resiko yang akan terjadi terhadap kondisi pasien Memberitahukan pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan



   



dirasakan sejak 1 minggu terakhir, seperti melilit, keluhan memberat saat maam hari, diberi obat tidak hilang. Perdarahan mukosa (-) sesak (-) Riwayat konsumsi makanan terakhir siang hari (4 jam yll) BAK kuning jernih BAB darah (-), BAB warna hitam (-). Diare (-), susah BAB (-) nyeri sendi (-)



RPD: Tidak pernah sakit seperti ini, HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit gin23jal (-) , asma (-), alergi (-) RPK: DM (-), HT (-), penyakit jantung (-) RPsos:sehari-hari makan teratur, Nafsu makan masih baik, minum sekitar 1,5 L/hari, pekerjaan sebagai karyawan Di daerah tempat kerja maupun di tempat tinggal tidak ada yang mengalami hal yang sama. Riw. Pengobatan: Parasetamol Sucralfat Obat lain lupa, digunakan untuk mengurangi mual



muntahnya Pemeriksaan Fisik: - Kesan Umum: Lemah - GCS: 456 Compos Mentis - TTV: TD: 120/80 mmHg; N:90 x/mnt; Temp: 39C, RR: 22x/mnt BB: 70 kg, TB: 174 cm IMT: (normal) - K/L: Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dysp nea : -/-/-/- mata cowong (-) pembesaran KGB (-), Lidah Kotor (+) - Thoraks: Pulmo I: bentuk dada simetris, retraksi (-) P: ekspansi simetris, krepitasi (-), ICS dbn, fremitus taktil dbn Nyeri tekan (-) P: Sonor di seluruh lapang paru A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor I: iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis tidak teraba, thrill (-) P: batas jantung dbn A: S1 S2 Tunggal, gallop (-), murmur (-) - Abdomen:



I: simetris, flat, jejas (-) A: bising usus (+) kesan normal P: nyeri tekan (+) hipokondrium S dan Lumball S, asites (-), renal, hepar dan lien tidak membesar turgor normal P: timpani seluruh regio abdomen - Ekstremitas: Superior: akral hangat, kering, merah; edema -/-, CRT < 2 detik, ptekie (+) Rumple leed (-) Inferior: akral hangat kering, merah; edema -/CRT < 2 detik, ptekie (+) Laboratorium Hb: 13,5 g/dl Leukosit: 5.290/mm3 Thrombosit: 261.000/mm3 Hematokrit: 40,2% Kalium 3,3 Natrium 131 Clorida 94 Widal S tphi O S tphi H S paratphi A S parathpi B -