PPK Saraf [PDF]

Citation preview

PANDUAN PRAKTIK KLINIS 2016-2018



SMF NEUROLOGI BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANJAR



KOMITE MEDIS RSUD KOTA BANJAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS 2016-2018 SMF NEUROLOGI TOPIK : STROKE 1. Definisi Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata hanya disebabkan karena gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan). Pembagian Stroke 1.1 Etiologis 1.1.1



Infark



: aterotrombotik, kardioembolik, lakunar



1.1.2



Perdarahan : Perdarahan intra serebral, Perdarahan subarahnoid, AVM



1.2 Lokasi 1.2.1 Sistem Karotis 1.2.2 Sistem Vertebrobasiler



Dasar Diagnosis : - Anamnesis dari pasien, keluarga atau pembawa pasien - Pemeriksaan fisik : Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/kualitas), tanda vital, status interna, status neurologis - Alat Bantu Skoring (skala) Siriraj Stroke Score (SSS) Algoritme Stroke Gajah Mada (ASGM) -Pemeriksaan penunjang : Pungsi lumbal (terutama Perdarahan Subarahnoid dan jika tidak ada kontraindikasi) Neuroimejing : CT scan kepala



2. Diagnosis banding Ensefalopati toksik atau metabolik Kelainan non neurologis/fungsional (contoh : kelainan jiwa) Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todd’s Migren hemiplegik Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak, AVM) Infeksi ensefalitis, abses otak Trauma kepala Ensefalopati hipertensif Sklerosis multipel



3. Pemeriksaan Penunjang Tergantung gejala dan tanda, usia, kondisi pre dan paska stroke, risiko pemeriksaan, biaya, kenyamanan pemeriksaan penunjang. Tujuan : Membantu menentukan diagnosis, diagnosis banding, faktor risiko, komplikasi, prognosis dan pengobatan.



3.1.1 Pemeriksaan rutin : Hb, leukosit, trombosit, hematokrit Glukosa plasma puasa (nuchter/ 2 jam post prandial) Kolesterol plasma (HDL, LDL, Total) Trigliserida Asam urat Ureum, kreatinin Urinalisis EKG Thorax foto



3.1.2 Pemeriksaan atas indikasi : CT scan kepala EEG



Pungsi lumbal (jika tidak ada kontraindikasi (impending herniasi) Elektrolit darah Analisis Gas darah



4. Konsultasi Atas indikasi, dengan : Unit Rehabilitasi Medik Bag. Ilmu Penyakit dalam Bag. Radiologi Bag. Patologi Klinik ICU/Anestesi Bag. Gizi Bag. Psikiatri Bag. Ilmu Kesehatan Anak



5. Informed consent Terutama pada tindakan invasif seperti : Pungsi lumbal Trakheostomi Operatif Bedah saraf  kasus rujukan



6. Terapi -



Umum :



Ditujukan terhadap fungsi vital : paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi, dan higiene -



Khusus :



Terapi farmaka Stroke infark : Antiagregasi platelet : ASA, klopidogrel Antikoagulan : heparin, LMWH, warfarin (untuk stroke emboli) Perdarahan subarakhnoid : Antivasospasme : Nimodipin Neuroprotektan



Terapi komplikasi : Antiedema : Lar. Manitol 20% Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsan : atas indikasi Nyeri sentral : amitriptilin, karbamazepin, gabapentin Anti trombosis vena dalam dan emboli paru Penatalaksanaan faktor risiko : Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) Antidislipidemia : atas indikasi Terapi Non Farmaka Rehabilitasi medik Edukasi



7. Komplikasi 7.1 Fase akut : Neurologis : Edema otak, infark berdarah, hidrosefalus Non Neurologis : Hipertensi/Hiperglikemia reaktif, edema paru, gangguan jantung, infeksi, gangguan keseimbangan elektrolit



7.2 Fase lanjut Neurologis : gangguan fungsi luhur Non Neurologis : kontraktur, dekubitus, infeksi, depresi



8. Perawatan Indikasi Rawat : semua stroke, terutama fase akut Tempat rawat : bangsal perawatan, unit High Care/unit Intensive Care atas indikasi Lama perawatan : Tanpa komplikasi penyulit, lama perawatan stroke infark 7-10 hari dari awitan Stroke perdarahan intraserebral 14 hari dari awitan Perdarahan subarakhnoid 21 hari dari awitan



9. Prognosis



9.1 Ad vitam Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul Angka kematian dari seluruh kasus stroke pertama : 10 % hari ke 7 20 % hari ke 30 30 % tahun ke 1 60 % tahun ke 5 9.2 Ad functionam Penilaian dengan parameter : Activity Daily Living (Barthel Index) Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik atau kognitif setelah 1 tahun : 20-30 % 10. Standar Pelayanan Minimal



Lab : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, gula darah sewaktu, kolesterol total, trigliserida, asam urat Atas indikasi : gula darah puasa dan 2 jam pp, ureum, kreatinin EKG Rontgen thoraks Pungsi lumbal pada perdarahan subarakhnoid Terapi : antiagregasi platelet : asam salisilat 100-160 mg/hari antiedema : manitol 20 % antihipertensi : kaptopril, amlodipin rehabilitasi medik



Mengetahui Ketua Komite Medik



dr. R. Dany Erlangga Sp.BS



Ketua SMF IP Saraf



dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes



KOMITE MEDIS BLUD RSUD KOTA BANJAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS 2016-2018 SMF NEUROLOGI TOPIK : EPILEPSI 1. Definisi : Epilepsi adalah suatu/sekumpulan gejala neurologik yang ditandai oleh bangkitan epilepsi yang berulang dan tidak diprovokasi. Bangkitan epilepsi (epileptic seizure) adalah suatu manifestasi klinik yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang abnormal, berlebihan dan timbul bersamaan (sinkron), dari neuron yang (terutama) terletak pada korteks serebri. Aktivitas paroksismal abnormal ini umumnya timbul intermiten dan self-limited. Sindroma Epilepsi adalah penyakit epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala yang timbul bersamaan (termasuk tipe bangkitan, etiologi, anatomi, faktor presipitasi usia saat awitan, beratnya penyakit, siklus harian dan prognosa) Status Epileptikus (Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus) adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau dua atau lebih bangkitan berulang, dimana di antara dua bangkitan tidak terdapat pemulihan kesadaran. Penanganan kejang harus sudah dimulai dalam 10 menit pertama setelah awitan suatu kejang.



2. Klasifikasi Bangkitan Epilepsi (menurut ILAE tahun 1981) : 



Bangkitan Parsial (fokal) A. Parsial sederhana 1. Disertai gejala motorik 2. Disertai gejala somato-sensorik 3. Disertai gejala psikik 4. Disertai gejala otonomik B. Parsial kompleks 1. Disertai dengan gangguan kesadaran sejak awitan dengan atau tanpa otomatism 2. Parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran dengan atau tanpa otomatism C. Parsial sederhana yang berkembang menjadi umum sekunder 1. Parsial sederhana menjadi umum tonik klonik



2. Parsial kompleks menjadi umum tonik klonik 3. Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi umum tonik klonik II. Bangkitan Umum A. Bangkitan Lena (Absence) dan lena atipikal B. Bangkitan Mioklonik C. Bangkitan Klonik D. Bangkitan Tonik E. Bangkitan Tonik-klonik F. Bangkitan Atonik III. Bangkitan yang tidak terklasifikasikan



Klasifikasi Sindroma Epilepsi (menurut ILAE tahun 1989) : I.



Fokal A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes 2. Childhood epilepsy with occipital paroxysmal 3. Primary reading Epilepsy B. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau non spesifik) 1. Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikow’s syndrome) 2. Syndromes characterized by seizures with specific modes of precipitation 3. Epilepsi lobus Temporal/Frontal/Parietal/Oksipital C. Kriptogenik



II.



Umum A. Idioptaik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign neonatalFamilial convulsions 2. Benign neonatal convulsions 3. Benign myoclonic epilepsy in infancy 4. Childhood absence epilepsy (pyknolepsy) 5. Juvenile absence epilepsy



6. Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) 7. Epilepsies with grand mal (GTCS) seizures on awakening 8. Others generalized idiopathic epilepsies not defined above 9. Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation B. Kriptogenik/Simptomatik 1. West syndrome (infantile spasms, blitz Nick-Salaam Krampfe) 2. Lennox-Gastaut syndrome 3. Epilepsy with myoclonic-astatic seizures 4. Epilepsy with myoclonic absence C. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Dengan etiologi yang nonspesifik a. Early myoclonic encephalopathy b. Early infantile epileptic encephalopathy with suprression burst c. Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2. Sindroma spesifik Bangkitan epilepsi yang disebabkan oleh penyakit lain



III.



Tidak dapat ditentukan apakah fokal atu umum 1. Dengan bangkitan umum dan fokal a. Neonatal seizures b. Severe myoclonic epilepsy in infancy c. Epilepsy with continuous spike wave during slow-wave sleep d. Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) e. Other undetermined epilepsies 2. Dengan bangkitan umum atau fokal (sama banyak)



IV.



Sindroma spesial



1. Bangkitan yang berhubungan dengan situasi a. Kejang demam (Febrile convulsion) b. Bangkitan berulang atau status epileptikus 2. Bangkitan yang disebabkan oleh gangguan metabolik akut yang disebabkan



a. Oleh berbagai faktor seperti alkohol, obat-obatan, eklampsi, hiperglikemia b. Non ketosis



3.



Diagnosis Banding



Bangkitan psikogenik Gerak involunter (tics, head nodding, paroxysmal choreoathethosis/dystonia, benign sleep myoclonus, paroxysmal torticolis, startle response, jitterness, dll) Hilangnya tonus atau kesadaran (sinkop, drop attacks, narkolepsi, attention deficit) Gangguan respirasi (apnoe, breath holding, hiperventilasi) Gangguan perilaku (night terrors, sleepwalking, nightmares, confusion, sindroma psikosis akut) Gangguan persepsi (vertigo, nyeri kepala/wajah, nyeri abdomen) Keadaan episodik dari penyakit tertentu (tetralogy spells, hydrocephalic spells, aritmia jantung, hipoglikemia, hipokalsemia, periodic paralysis, dll)



4.



Pemeriksaan Penunjang



EEG CT Scan dengan kontras Laboratorium : -



Penapisan dini kelainan metabolik perlu selalu diperiksa : kadar glukosa darah, ureum, kreatinin, elektrolit natrium, kalium, kalsium dan magnesium



Pada kecurigaan infeksi SSP akut : Pungsi lumbal



5.



Konsultasi



Atas indikasi : Bagian Psikiatri Bagian Interna Bagian Anak Bagian Bedah saraf Bagian Anestesi



6.



Perawatan



Indikasi rawat :



Status epileptikus Bangkitan berulang Kasus bangkitan pertama Epilepsi intractable (tidak terkendali, membandel) Mencari etiologi Tempat Perawatan : Ruang rawat inap ilmu penyakit Saraf/Penyakit Dalam High Care Unit (HCU)/Intensive Care Unit (ICU)



7.



Terapi



Sangat tergantung pada bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi serta kemudahan dan efek samping pemakaian obat antiepilepsi (OAE). Pilihan utama OAE adalah terapi tunggal dan dosis tunggal. Kepatuhan pasien antara lain ditentukan oleh harga OAE. Anti konvulsan utama : Fenobarbital



: 2-4 mg/kgBB/hari dosis tunggal



Fenitoin



: 5-8 mg/kgBB/hari dosis terbagi



Karbamazepin



: 20 mg/kgBB/hari dosis terbagi



Valproat



: 30-80 mg/kgBB/hari dosis terbagi



Diazepam (kerja cepat)



anak



: 0,3 mg/kgBB iv



Dewasa BB 40 kg : 10 mg iv



Keputusan pemberian pengobatan setelah bangkitan pertama dibagi dalam 3 kategori (Leppic, 1996) : 1. Definitely treat (Pengobatan harus dilakukan segera) Terdapatnya lesi struktural 



Tumor otak : meningioma, glioma, neoplasma lain







AVM







Infeksi : abses, ensefalitis herpes



Tanpa lesi struktural 



Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua)







EEG dengan gambaran epileptik yang jelas







Riwayat bangkitan simptomatik







Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi SSP







Status epileptikus pada awitan kejang



2. Possibly treat (kemungkinan harus dilakukan pengobatan) Bangkitan yang tidak dicetuskan (diprovokasi) atau tanpa disertai faktor resiko di atas 3. Probably not treat (walaupun pengobatan jangka pendek mungkin diperlukan) Kecanduan alkohol Ketergantungan obat Bangkitan dengan penyakit akut (demam tinggi, dehidrasi, hipoglikemia) Bangkitan segera setelah benturan di kepala Sindroma epilepsi spesifik yang ringan seperti kejang demam, BECT Bangkitan yang diprovokasi dengan kurang tidur



8. Penghentian OAE Tergantung bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi yang diderita. Penghentian OAE setelah 2-5 tahun bebas bangkitan, secara bertahap/perlahan dalam beberapa bulan. (Dam, 1997). Bila bangkitan sulit dikontrol, dapat ditunggu sampai 5 tahun bebas bangkitan.



9. Penanganan Status Epileptikus (Shorvon, 1995) Stadium



Penatalaksanaan



Stadium I



Memperbaiki fungsi kardio-respirasi



(0-10 menit)



Memperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen, resusitasi



Stadium II



Memasang infus pada pembuluh darah besar



(0-60 menit)



Mengambil 50-100 cc darah untuk pemeriksaan lab. Pemberian OAE emergensi : diazepam 10-20 mg iv (kecepatan pemberian ≤ 2-5 mg/menit atau rektal dapat diulang 15 menit kemudian. Memasukkan 50 cc glukosa 40% dengan atau tanpa tiamin 250 mg intravena Menangani asidosis



Stadium III



Menentukan etiologi



(0-60-90 menit)



Bila kejang berlangsung terus 30 menit setelah pemberian diazepam pertama, Beri fenitoin iv 15-18 mg/kg dengan kecepatan 50 mg/menit Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan Mengoreksi komplikasi



Stadium IV



Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, alih rawat ke ICU, beri



(30-90 menit)



propofol (2 mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau tiopenton (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit, dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tapering off. Memonitor bangkitan dan EEG, tekanan intrakranial, memulai pemberian OAE dosis maintenance.



10. Prognosis Pada kasus baru : baik, 70-80 % kasus bangkitan berhenti dalam beberapa tahun pertama. Kemungkinan rekurensi rendah dan OAE dapat dihentikan. Prognosis lebih buruk bila terdapat : -



Lesi struktural otak



-



Bangkitan epilepsi parsial



-



Sindroma epilepsi berat



-



Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga



-



Frekuensi bangkitan tonik-klonik yang tinggi sebelum dimulai pengobatan



-



Kelainan neurologis maupun psikiatris



11. Standar Pelayanan Minimal Diagnosis



: anamnesis, teliti



Pemeriksaan Penunjang



: atas indikasi kuat EEG Neuroimejing bila curiga epilepsi simptomatik



Terapi



: Phenobarbital



Status epileptikus : Fenitoin oral loading dose 15-20 mg/kgBB



Mengetahui Ketua Komite Medik



dr. R. Dany Erlangga Sp.BS



Ketua SMF IP Saraf



dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes



KOMITE MEDIS BLUD RSU KOTA BANJAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS 2016-2018 SMF NEUROLOGI TOPIK : NYERI KEPALA TIPE TEGANG/TENSION-TYPE HEADACHE 1. Kriteria Diagnosis (sesuai ICHD-2 tahun 2004) 1.1 Nyeri Kepla tipe tegang episodik (Episodic Tension Type Headache/ETTH): Nyeri kepala (NK) rekuren, berlangsung 30 menit sampai 7 hari. Dalam 1 tahun mengalami NK < 180 hari/tahun (15 hari/bulan selama minimal 3 bulan (≥ 12 dan < 180 hari/tahun). 1.2 Nyeri kepala tipe tegang kronik (CTTH) NK seperti di atas tetapi berlangsung ≥15 hari/bulan selama >3 bulan (≥180 hari/tahun) Mungkin ada nausea, fotofobia atau fonofobia. 1.3 Mungkin nyeri kepala tipe tegang episodik frekuen 1.4 Mungkin nyeri kepala tipe tegang episodik infrekuen 1.5 Mungkin nyeri kepala tipe tegang kronik



2. Diagnosis Banding Nyeri kepala sekunder



3. Pemeriksaan Penunjang Atas indikasi terutama untuk menyingkirkan nyeri kepala sekunder Foto polos servikal, kepala CT scan EEG (komorbiditas dengan epilepsi) Laboratorium



4. Konsultasi Atas indikasi : Psikologi Psikiatri : komorbiditas gangguan jiwa



5. Informed Consent : 6. Terapi  Terapi farmaka Terapi Abortif : Analgesik non-opioid : asetaminofen NSAID Analgesik ajuvan : pelemas otot (esperison, tizanidin) Terapi preventif :







Indikasi nyeri kepala tipe tegang kronik Antidepresan trisiklik dosis rendah Amitriptilin Imipramin Fluoksetin Terapi non-farmakologik : Mengatur gaya hidup CBT (terapi kognisi-perilaku), terapi relaksasi, Biofeedback Terapi fisik



7. Perawatan Indikasi rawat : -pemakaian obat berlebihan -dengan berobat jalan terapi di atas gagal atau tidak aman -komorbiditas dengan penyakit sistemik lain atau kelainan psikiatrik 8. Prognosis Baik



9. Standar pelayanan minimal Terapi abortif : asetaminofen, aspirin Preventif : amitriptilin



Mengetahui Ketua Komite Medik



dr. R. Dany Erlangga Sp.BS



Ketua SMF IP Saraf



dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes



KOMITE MEDIS BLUD RSU KOTA BANJAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS 2016-2018 SMF NEUROLOGI TOPIK : NYERI KEPALA MIGREN 1. Kriteria Diagnosis (sesuai ICHD-2 tahun 2004) 1.1 Migren tanpa aura Serangan NK rekuren, berlangsung 4-72 jam (pada usia < 15 tahun : 2- 48 jam) tanpa terapi atau tidak berhasil diterapi. Khas lokasi unilateral, kualitas berdenyut, intensitas sedang sampai berat, bertambah nyeri dengan aktifitas fisik dan disertai nausea, fotofobia dan fonofobia.



1.2 Migren dengan aura Gangguan rekuren (aura) berupa serangan gejala neurologik fokal (korteks serebri atau batang otak). Umumnya aura berkembang dalam 5-20 menit dan berlangsung < 60 menit. Aura : langsung atau dalam < 1 jam disusul dengan NK migren selama 4-72 jam atau tanpa ada NK. Migren dengan aura terdiri dari : Aura tipikal dengan NK migren Aura tipikal dengan NK non-migren Aura tipikal tanpa NK Migren hemiplegik familial Migren hemiplegik sporadik Migren tipe basiler 1.3 Sindroma periodik Migren pada anak : Vomitus siklik Migren abdominal BPV pada anak



1.4 Migren retinal 1.5 Migren Komplikasi : Migren Kronik (≥15 hari/bulan selama > 3 bulan) Status Migren (berlangsung > 72 jam) Aura Persisten tanpa infark Migren Infark (terbukti dengan neuroimejing) Migren-triggered seizure 1.6 Mungkin Migren (tanpa aura atau dengan aura atau migren kronik)



2. Diagnosis banding Nyeri kepala klaster NK sekunder



3. Pemeriksaan Penunjang Atas indikasi : CT scan EEG (migren triggered seizure atau komorbiditas dengan epilepsi)



4. Konsultasi Atas indikasi, terutama beberapa nyeri kepala sekunder



5. Terapi  Terapi abortif : Analgetik non spesifik : Parasetamol, NSAID Analgetik spesifik : Ergotamin DHE Triptan



Antiemetik : domperidon, metoklopramid 



Terapi Preventif Penyekat beta seperti propanolol Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin, imipramin, fluoksetin Antikonvulsan seperti asam valproat, gabapentin, okskarbazepin Kalsium antagonis seperti flunarizin



6. Komplikasi Status migren : NK migren > 72 jam (dengan/tanpa terapi) dan interval bebas NK 10.000 Kultur darah biasanya negatif



4. Konsultasi (atas indikasi ke Bag. Ilmu penyakit Dalam, THT, Bedah Saraf) 5. Informed Consent (Tindakan Pungsi lumbal, pemasangan VP- shunt) 6. Terapi Kausal : Antibiotika seperti pada meningitis purulenta. Bila curiga bakteri anaerob + Metronidazol iv. Terapi farmaka saja lebih berhasil jika diberikan pada stadium awal (serebritis), lesi abses kecil dan gejala < 2 minggu. Anti edema (atas indikasi) Steroid : hati-hati menurunkan penetrasi antibiotik ke dalam abses Antikonvulsan : bila sekuele epilepsi Non Farmaka Indikasi tindakan operatif : -Ada efek massa nyata pada CT scan -Kesulitan diagnosis



-Lesi abses dekat dengan ventrikel (bahaya ruptur intraventrikuler) -Kenaikan tekanan intrakranial yang nyata Pada abses lesi soliter : aspirasi jarum digabung pemberian antibiotika



7. Komplikasi Edema otak Herniasi otak Epilepsi (sebagai sekuele)



8. Perawatan Indikasi rawat : semua pasien abses otak Tempat perawatan



: ruang rawat inap Ilmu Penyakit Saraf dan Bedah Saraf



9. Prognosis : tergantung kecepatan terapi



Mengetahui Ketua Komite Medik



dr. R. Dany Erlangga Sp.BS



Ketua SMF IP Saraf



dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes