PPOK DR - Prima, SP.P [PDF]

Citation preview

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)



dr. Prima Karita Sari, Sp.P



DEFINISI PPOK ‘Penyakit



yang dapat dicegah dan diobati yang memiliki ciri khas berupa hambatan aliran udara yang persisten yang disebabkan oleh abnormalitas saluran pernapasan dan atau alveolus yang biasanya disebabkan oleh paparan yang signifikan dari gas atau partikel berbahaya’ Dispnea



Batuk dan/ atau



Produksi Sputum



Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021 Report.



2



PPOK ADALAH KUMPULAN GEJALA YANG BERANEKA RAGAM Dispnea adalah gejala kardinal dari PPOK dan bersifat persisten, progresif, dan memburuk saat beraktivitas fisik1



Gejala Pernapasan:1-4 • Dispnea • Batuk kronis, persisten • Produksi Sputum kronis • Wheezing (mengi) • Sesak pada dada



Gejala Tambahan:5,6 • Kapasitas latihan berkurang • Kehilangan energi • Kelelahan • Gangguan Tidur



Eksaserbasi:1,5 • Episode akut dari



peningkatan gejala dispnea, batuk atau produksi sputum yang melebihi variasi normal sehari-hari dan menyebabkan perubahan ©2018 Group of Companies dalamGSK pengobatan



Gejala Sistemik:7,8 • Kelemahan skeletal • Atrofi otot • BMI (Body Mass Index) berkurang



Komorbiditas:1,5 • Penyakit Kardiovaskular • Osteoporosis • Infeksi Saluran Pernapasan • Cemas dan Depresi • Diabetes • Kanker Paru



1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021 2. Fletcher CM et al. Br Med J 1959;2:257-266; 3 3.Kessler R et al. Eur Respir J 2011;37(2):264-72; 4. Sansores RH, et al. Respir Med 2013:107(4):580-585; 5. Decramer M et al. Lancet 2012;379:1341-1351; 6. Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-654; 7. Donaldson AV et al. Int J COPD 2012;7:523-535; 8. Tsiligianni I et al. Prim Care Respir J 2011:20:257-268



MANIFESTASI SISTEMIK SERING TERJADI PADA PPOK q



q



Meskipun PPOK terutama mempengaruhi paru-paru, tapi manifestasi sistemik dan kondisi lain yang mengikuti juga sering terjadi Kondisi konkomitan ini secara signifikan meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan PPOK



Disfungsi Muskuloskeletal Penyakit Kardiovaskular Diabetes Osteoporosis Penurunan Berat Badan



Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Report. Available at: http://goldcopd.org/gold-2018-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/



4



APAKAH FAKTOR RISIKO UNTUK PPOK? Status Sosial – Ekonomi



Asap rokok



Genetik Sebagai contoh. Defisiensi alpha-1 antitrypsin



Bahan Bakar Biomassa



Paparan Kerja Sebagai contoh. Pertambangan Batu Bara, Asbes Infeksi Saluran Pernapasan HubunganTidak Terbukti



Penuaan



Asma, bronkitis kronis ?



–© 2018 GSK Group of Companies Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021



5



APA YANG TERJADI PADA PARU-PARU PASIEN PPOK? Saluran pernapasan individu sehat



Dinding saluran pernapasan



Mukus



Otot Polos



Pada individu yang sehat, saat ekspirasi saluran pernapasan akan menyempit tetapi tidak menutup karena terdapat serabut elastin di dinding alveoli yang menahannya tetap terbuka



Pada pasien dengan PPOK, Saluran pernapasan sudah menyempit melalui proses: –



Penebalan dari dinding perifer bronkiolus oleh karena inflamasi



–



Penyempitan yang menetap dikarenakan fibrosis



–



Oklusi lumen oleh mukus dan eksudat inflamasi



–



Gangguan pada dinding alveolus



Penyempitan jalan napas saat inspirasi



Produksi mucus yang berlebihan dan eksudat inflamasi (Bronkitis © 2018 GSK Group of Companies kronis)



Barnes PJ et al. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15076



Penutupan jalan napas saat ekspirasi



Pecahnya dinding alveolus menyebabkan kolapsnya jalan pernapasan kecil (emfisema)



Saluran pernapasan tertutup



Inflamasi dan penebalan dari lapisan otot (Bronkiolitis Obstruktif Kronis) 6



PERAN SENTRAL DARI TERBATASNYA ALIRAN UDARA YANG MENGARAH KE GEJALA PPOK 1 – Hiperinflasi dinamis menghasilkan siklus dekondisi/adaptasi dan penurunan kualitas hidup



serta status kesehatan2 Perkembangan Penyakit menambah beban gejala



PPOK Terbatasnya aliran udara ekspirasi Air trapping atau terperangkapnya udara Hiperinflasi



Dispnea



Dekondisi



Tidak beraktifitas



Kapasitas latihan menurun



Rawat Inap



Kualitas Hidup



Eksaserbasi Kematian



Original data re-represented from Cooper CB, 2009. This figure has been independently created by GSK from the original data. 1. Barnes PJ et al. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15076; 2. Cooper CB. Respir Med. 2009;103:325–34



7



HIPERINFLASI – “Air trapping”, yang berarti bahwa sebagian udara masih tetap



berada di paru-paru bahkan ketika pasien telah mengeluarkan pernapasan semaksimal mungkin1,2 – Pada situasi ini, paru-paru digambarkan sebagai ‘hiperinflasi’ – Air trapping menyebabkan pengurangan kapasitas fungsional paru,



sesak napas dan pembatasan latihan; hiperinflasi merupakan mekanisme utama untuk sesak napas1



Pasien Sehat



– Konsekuensi dari hiperinflasi juga menyebabkan: – Memburuknya sesak napas dan pembatasan kapasitas latihan1 – Kurang berpartisipasi dalam aktivitas kehidupan sehari-hari2 – Kekuatan otot inspirasi berkurang3,4 – Berkurangnya ekspansi ventilasi3,4 – Efek negatif kardiovaskular5 Pasien PPOK 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021 2. Nici L et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1390-1413; 3. O’Donnell DE and Laveneziana P. Eur Respir Rev 2006;15:61–67; 4. Loring SH et al. J Appl Physiol 2009;107(1):309-314; 5. Barr RG et al. N Engl J Med 2010;362(3):217-227



8



PPOK ADALAH PENYAKIT MULTI KOMPONEN DENGAN INFLAMASI SEBAGAI INTINYA



Disfungsi Mukosiliar



Perubahan struktural



Inflamasi Saluran pernapasan



Komponen sistemik



Inflamasi terjadi pada semua tahapan PPOK dan sangat terkait dengan PPOK stabil dan eksaserbasi1-3 Inflamasi dapat terjadi lokal atau sistemik4 Gejala



Terbatasnya aliran udara



Eksaserbasi



Status kesehatan menurun



Kematian



Representasi klasik dari perkembangan penyakit



1. Agusti A et al. Respir Med 2005;99(6):670-682; 2. Wedzicha JA, Donaldson GC. Resp Care 2003;48(12):1204-1213; 3. Hogg JC et al. N Engl J Med 2004;350:2645-2653; 4. Barbu C et al. Rom J Morph Embryol 2011;52(1):21-27



9



APA YANG MENYEBABKAN PERADANGAN PADA PPOK? Pemicu Inflamasi kronis pada PPOK Virus disebabkan oleh amplifikasi Bakteri dari respon inflamasi yang normal dalam saluran pernapasan oleh iritasi Mediator Inflamasi kronis, paling sering • Interleukin (IL-6, IL-8) • Chemokine disebabkan asap rokok, tetapi juga bisa disebabkan oleh:1,2



– Infeksi virus



Kondisi Pasien



– Infeksi bakteri



Pemicu Polutan Musim



Inflamasi Saluran pernapasan PPOK



Menghasilkan



Penyakit saluran pernapasan kecil Bronkitis kronik



Rawat Inap



Inflamasi Sistemik Mediator inflamasi • Sitokin, adipokin • Fibrinogen meningkat • CRP • Faktor koagulasi tertentu



Menghancurkan jaringan paru



Peningkatan sekresi mukus



Gejala



Asap tembakau



Akumulasi dari makrofag pada saluran pernapasan menarik limfosit dan sel imun lainnya



Sel Imun Rekrutmen • Makrofag Netrofil • Limfosit pada perkembangan PPOK (CD8 + & CD4+) Fisiologi



– Iritan lainnya



Saluran pernapasan PPOK



Kualitas Hidup



Hiperinflasi dinamis



Risiko eksaserbasi di masa depan



1. Wedzicha JA, Donaldson GC. Resp Care 2003;48(12):1204-1213; 2. Barbu C et al. Rom J Morph Embryol 2011;52(1):21-27; 3. Rovina N et al. Mediators Inflamm 2013;2013:1-10; 4. Wedzicha JA et al. BMC Med 2013;11:181



Perkembangan Penyakit 10



APA DAMPAK INFLAMASI SISTEMIK PADA PPOK? – Inflamasi kronis pada pasien PPOK



mempengaruhi paru-paru dan saluran pernapasan1 – Terganggunya fungsi pernapasan dapat



menyebabkan berkurangnya kapasitas latihan dan dekondisi selanjutnya 2



PPOK



Terbatasnya aliran udara ekspirasi Air trapping atau terperangkapnya udara Hiperinflasi



Dispnea



– Toleransi latihan, kelelahan dan



kekurangan energi semua biasanya dilaporkan oleh pasien dengan PPOK3-6 Tidak beraktifitas



Dekondisi



– Inflamasi sistemik tidak terkait dengan



perkembangan penyakit tetapi untuk menambahkan nilai prognosis dalam memprediksi mortalitas7



Kapasitas latihan menurun



1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2021 2. 11 Decramer M et al. J COPD 2008;5:235–256; 3 Johnson-Warrington V et al. J Cardiopulm Rehabil Prev 2014;34(2):150-154; 4. Casaburi R, ZuWallack R. N Engl J Med 2009;360(13):1329-1335; 5. Troosters T et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(1):19-38; 6.Theander K, Unosson M. J Clin Nursing 2011;20:1303-1310; 7. Vestbo J et al. Am J Respir Crit Care Med 2014;189(9):1022-1030



APA TUJUAN DARI PENILAIAN PPOK? Hambatanaliran udara



Akibat penyakit pada status kesehatan pasien



Risiko kejadian mendatang (seperti eksaserbasi, masuk rumah sakit, atau kematian)



Semua ini dibutuhkan untuk panduan terapi.1



1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021



12



MENENTUKAN DERAJAT KEPARAHAN PPOK – GOLD menyarankan pendekatan secara menyeluruh



untuk menilai derajat keparahan penyakit, termasuk:1 – Penilaian simtomatik – Klasifikasi spirometri – Risiko eksaserbasi Diagnosis melalui spirometri



Penilaian limitasi aliran udara



FEV1 (% prediksi) Post-bronkodilator FEV1/FVC 2 merupakan batasan untuk memisahkan antara sesak napas ringan (nilai



2)1 Modified MRC dyspnoea scale Berilah tanda centang pada kotak yang sesuai dengan kondisi anda (HANYA SATU KOTAK) (Tingkat 0-4) mMRC Tingkat 0 mMRC Tingkat 1



Saya merasa sesak ketika melakukan olahraga berat Napas saya menjadi pendek ketika berjalan cepat atau ketika berjalan mendaki bukit



mMRC Tingkat 2



Saya berjalan lebih lambat dari orang seusia karena napas saya menjadi sesak, atau saya harus berhenti sejenak untuk mengambil napas ketika berjalan mendaki



mMRC Tingkat 3



Saya berhenti untuk mengambil nafas setelah berjalan sekitar 100 meter atau setelah beberapa menit ketika berjalan mendaki



mMRC Tingkat 4



Saya terlalu sesak untuk pergi keluar atau saya merasa sesak ketika memakai atau melepas baju



© 2018 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease all rights reserved. Use is by express license from the owner.



1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021 2. Bestall JC et al. Thorax. 1999;54:581–86



14



PENILAIAN STATUS KESEHATAN PADA PASIEN PPOK: C AT DAN SGRQ – Beberapa kusioner mendetail dapat digunakan untuk menilai status kesehatan pasien PPOK, termasuk diantaranya COPD Assessment Test (CAT) dan St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)1,2 CAT memiliki 8 poin untuk mengukur gangguan status kesehatan pasien PPOK. Nilai > 10 menandakan perlunya pengobatan reguler terhadap PPOK1,3



SGRQ merupakan metode pengukuran komprehensif yang banyak dipakai; nilai 25 dapat dijadikan nilai batas untuk pertimbangan pengobatan reguler untuk gejala PPOK1,4,5



Penilaian CAT Untuk setiap poin di bawah ini, tandai (X) dalam kotak yang paling menggambakan keadaan anda. Pastikan untuk hanya memilih satu dari setiap poin pertanyaan. Cth: Saya sangat senang



Saya sangat sedih



Setiap hari



0



X1



2



3



4



5



Saya selalu batuk



Tidak ada dahak dalam dada saya



0



1



2



3



4



5



Dada saya penuh dengan dahak



Tidak ada rasa kencang pada dada saya



0



1



2



3



4



5



Ketika saya naik tangga atau mendaki bukit, tidak ada rasa sesak



0



1



2



3



4



5



Ketika saya naik tangga atau mendaki bukit, saya merasa sangat sesak



Ativitas saya di dalam rumah tidak terbatas



0



1



2



3



4



5



Aktivitas saya dalam rumah sangat terbatas



Keadaan paru saya tidak mengganggu rasa percaya diri saya untuk keluar rumah



0



1



2



3



4



5



Saya tidak percaya diri untuk keluar rumah karena keadaan paru saya



0



1



2



3



4



5



0



1



2



3



4



5



0



1



2



3



4



5



Saya memiliki banyak energi



Tandai (✓) satu kotak untuk setiap pertanyaan:



Nilai



Saya tidak pernah batuk



Tidur saya nyenyak



Pertanyaan untuk seberapa banyak masalah paru-paru yang anda miliki selama 3 bulan terakhir



Dada saya terasa sangat kencang



Keadaan paru saya membuat saya tidak bisa tidur nyenyak Saya tidak memiliki energi sama sekali Nilai Total



Hampir Beberapa Hanya Tidak ada setiap hari hari dalam ketika sama sekali dalam 1 1 bulan terjadi minggu infeksi dada



1. Dalam 3 bulan terakhir, saya batuk:



☐



☐



☐



☐



☐



2. Dalam 3 bulan terakhir, saya mengeluarkan dahak:



☐



☐



☐



☐



☐



3. Dalam 3 bulan terakhir, saya mengalami sesak napas:



☐



☐



☐



☐



☐



4. Dalam 3 bulan terakhir, saya mengalami mengi (wheezing):



☐



☐



☐



☐



☐



5. Dalam 3 bulan terakhir, berapa banyak serangan berat atau sangat tidak nyaman pada dada yang anda alami?



Tandai (✓) satu: lebih dari 3 serangan ☐ 3 serangan ☐ 2 serangan ☐ 1 serangan ☐ tidak ada serangan ☐



Referensi: Jones et al. Eur Resp J 2009; 34 (3); 648-54. © 2018 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease all rights reserved. Use is by express license from the owner. 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021 2. Bestall JC et al. Thorax. 1999;54:581–86; 3. Jones PW et al. Eur Resp J 2009;34: 648-654; 4. Jones PW et al. Am Rev Resp Dis 1992;145:1321-1327; 5. SGRQ, original version. Available at: http://www.healthstatus.sgul.ac.uk/SGRQ_download/Original%20English%20version.pdf. Accessed August 2018



15



PPOK, ATAU SESUATU YANG LAIN? – Banyak diagnosis yang dapat disalahartikan sebagai PPOK. Diagnosis banding utama



adalah asma dan ini dapat dibedakan berdasarkan bukti klinis.1 PPOK1



ASMA1



Onset / waktu mulai



Paruh baya



Masa kecil (terutama pada masa kanak-kanak)



Gejala



Perkembangan lambat Dispnea terjadi ketika berolahraga



Bervariasi dari hari ke hari Lebih sering pada malam / pagi hari



Limitasi aliran udara



Kebanyakan irreversible



Kebanyakan reversible



Faktor risiko Utama



Asap rokok dan polusi udara



Paparan terhadap allergen, infeksi, pola makan, asap rokok, status sosial ekonomi2



Ciri-ciri lainnya



Alergi, rinitis dan eksema dapat ditemukan Riwayat asma dalam keluarga



– Pasien dengan ACO dapat mengalami:3,4 – Pada pasien dengan asma kronis, perbedaan dengan PPOK akan sulit, dan pada beberapa pasien dapat terjadi penyakit PPOK dan asma secara bersamaan (Asthma COPD Overlap: ACO)1



– Dispnea yang lebih berat, wheezing dan komorbiditas – Eksaserbasi lebih sering terjadi – Kualitas hidup terkait kesehatan yang lebih buruk – Predominansi inflamasi eosinophil lebih banyak



© 2018 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease all rights reserved. Use is by express license from the owner.



1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021 2; Subbarao P, et al. CMAJ 2009;181(9):e181–e191; 3. Hardin H. Respir Res. 2011; 12:127–34; 4 Miravitlles M. Respir Med. 2013;107:1053–60



16



DIAGNOSIS BANDING PPOK Tuberkulosis



Terjadi di semua usia. Rontgen thoraks menunjukan infiltrasi paru. Konfirmasi mikrobiologis. Tingkat prevalensi lokal yang tinggi terhadap tuberkulosis. Diffuse Panbronchiolitis



Bronkiektasis



Gagal jantung kongestif Rontgen thoraks menunjukkan dilatasi jantung, edema paru. Tes fungsi paru menunjukkan restriksi volume, bukan limitasi aliran udara.



Diagnosis dan ciri khas



Secara predominan terlihat pada pasien dengan garis keturunan Asia.Kebanyakan pasien adalah laki-laki, dan bukan perokok. Hampir semua kasus memiliki sinusitis kronis. Rontgen thoraks dan CT resolusi tinggi (HRCT) menunjukkan opasitas difus sentrilobular nodular kecil dan hiperinflasi.



Sputum purulen dalam jumlah banyak. Seringkali disebabkan infeksi bakteri. Rontgen thoraks/CT menunjukkan dilatasi bronkial, dan penebalan dinding bronkial. Obliterative Bronchilitis



Onset pada usia muda, bukan perokok. Kemungkinan memiliki riwayat Artritis Reumatoid, atau acute fume marrow transplantation. CT ekspirasi menunjukkan area-area hipodens.



© 2018 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease all rights reserved. Use is by express license from the owner. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021



17



Tatalaksana PPOK Stabil



18



TERAPI PEMELIHARAAN UNTUK PPOK STABIL: Tujuan pengobatan



Mengurangi gejala Mengatasi gejala Meningkatkan toleransi latihan Memperbaiki status kesehatan



Mengurangi risiko Mencegah dan mengobati eksaserbasi Mencegah perburukan penyakit Mengurangi angka kematian Tujuan - tujuan ini harus dicapai dengan efek samping yang minimal



Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021



19



MANAJEMEN PPOK STABIL



Terapi Farmakologi Awal ≥ 2 eksaserbasi atau ≥ 1 eksaserbasi yang memerlukan rawat inap



Group C



LAMA



Group D LAMA atau LAMA/LABA* atau



ICS/LABA** *Pertimbangkan jika sangat bergejala ( contoh: CAT>20)



** Pertimbangkan jika eosinophil darah ≥ 300



0 atau 1 eksaserbasi (tidak memerlukan rawat inap)



Group A



Group B



Bronkodilator



Bronkodilator kerja Panjang



mMRC 0-1 CAT< 10



mMRC ≥ 2 CAT> 10



(LAMA atau LABA)



Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™.



GOLD 2021



TERAPI PPOK STABIL ► Setelah implementasi dari terapi, pasien harus dicek kembali untuk melihat pencapaian terapi dan identifikasi adanya halangan untuk mencapai terapi yang berhasil



Review Gejala dan Resiko Eksaserbasi



Adjust



Assess



Eskalasi



Teknik Inhalasi dan kepatuhan pengobatan Pendekatan non farmakologi



Mengubah alat inhalasi atau molekul De-eskalasi



GOLD 2021



► Setelah melakukan pengecekan kondisi pasien, penyesuaian terhadap pengobatan mungkin diperlukan.



Terapi Farmakologi Lanjutan 1. JIKA RESPON TERHADAP TERAPI AWAL BAIK, PERTAHANKAN PENGOBATAN 2. Jika tidak: ü Pertimbangkan perubahan terapi berdasarkan target (gejala atau eksaserbasi) ü Tempatkan pasien pada kotek sesuai dengan pengobatan saat ini ü Amati Respon, Sesuaikan (adjust) dan periksa respon (Review) ü Rekomendasi ini tidak mengacu pada pengelompokan ABCD pada saat diagnosis



Gejala



Eksaserbasi



LAMA atau LABA LAMA+ LABA



•



•



Pertimbangkan merubah alat inhalasi atau molekul Amati (dan obati) penyebab lain terjadinya gejala



** **



LAMA atau LABA LABA + ICS



LAMA+LABA + ICS



LAMA+ LABA ** **



Pertimban gkan jika eos