PPT GEH-Bedah Digestif-Bedah Pediatri-Compressed [PDF]

Citation preview

DAFTAR ISI Esofagus



Varises Esofagus Perdarahan Non Varises Ruptur Esofagus Akalasia



Gaster



Gastritis Ulkus Peptikum GERD Tumor Gaster



Usus Halus



Divertikulum Meckel Malabsorbsi Intoleransi dan Alergi Makanan Diare dan Gastroenteritis Keracunan Makanan



DAFTAR ISI Hepar



Ikterus Neonatorum Atresia Bilier Abses Hepar Fatty Liver Disease Tumor Hepar Hepatitis A, B, C Sirosis Hepar Gagal Hepar



Kantung Empedu dan Pankreas



Kole(doko)lithiasis Kolesistitis dan Kolangitis Pankreatitis Cholangiocarcinoma Kanker Pankreas



Kolon



Divertikulosis dan Divertikulitis Inflammatory Bowel Disease Inflammatory Bowel Syndrome Proktitis Tumor Kolon



DAFTAR ISI Bedah Pediatri



Intususepsi Morbus Hirschprung Malformasi Anorektal Atresia GI (esofagus, duodenum, jejuno-ileum) Stenosis Pilorik Hipertrofi Omphalocele dan Gastroschisis Malrotasi dan Volvulus



Bedah Digestif



Hernia Obstruksi Akut Abdomen Trauma Hepar, Lien, dan Hollow Viscous Peritonitis dan Perforasi Usus Appendisitis Akut Hemoroid



ESOFAGUS Varises Esofagus



Perdarahan Non Varises



Ruptur Esofagus



Akalasia



PERDARAHAN SAL. CERNA ATAS Manifestasi: -  Hematemesis -  Melena



Bagian dari perdarahan sal. cerna atas



Esofagus



Gaster



SKDI 2



Duodenum



SERING KELUAR DI UKMPPD



Mekanisme



Stigmata sirosis



Variseal



Non Variseal



Penyakit hati kronik



Splenomegali https://clinicalanatomy.com/mtd/332-ligament-of-treitz



VARISES ESOFAGUS Tata Laksana Pecah Varises Esofagus Resusitasi ABC: •  A : bebaskan obstruksi (suction, dll) •  B: oksigen •  C: IV line 2 jalur untuk cairan / transfusi. Monitor: TTV, produksi urin Penghentian perdarahan: •  octreotide, somatostatin Persiapan endoskopi Talaks lain: PPI Talaks penyakit hepar: •  Cegah ensefalopati (lactulosa, dll) •  Penilaian kondisi hepar



1. Mallet M, Rudler M, Thabut D. Variceal bleeding in cirrhotic patients. Vol. 5, Gastroenterology Report. Oxford University Press; 2017. p. 185–92.



SKDI 2



PERDARAHAN NON VARISEAL Etiologi Esofagus:



Gaster:



Duodenum



•  Mallory weiss tears



•  Ulkus gaster •  Gastritis •  Keganasan



•  Ulkus •  Fistula, divertikulum



1. Wilkins T, Schade RR. Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal Bleeding. Am Fam Physician [Internet]. 2012 Mar 1 [cited 2021 Jun 25];85(5):469–76. Available from: www.aafp.org/afpAmericanFamilyPhysician469



SKDI



RUPTUR ESOFAGUS Robekan dengan kedalaman seluruh dinding esofagus (hingga perforasi)



Etiologi Iatrogenik: tindakan intervensi per endoskopik Spontan: perbedaan tekanan Traumatik: luka tusuk, tembak, trauma tumpul Impaksi corpus alienum / makanan: akalasia



Manifestasi Nyeri dada: pleuritik, lokasi retrosternal Pneumomediastinum Emfisema subkutis



Tatalaksana: RUJUK BEDAH Kassem MM, Wallen JM. Esophageal Perforation, Rupture, And Tears [Internet]. StatPearls. StatPearls Publishing; 2019 [cited 2021 Jun 25]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335331 https://radiopaedia.org/articles/oesophageal-perforation



SKDI 1



AKALASIA



SKDI 2



Kurangnya peristalsis korpus esofagus bawah + sfingter sulit membuka



Gejala



Akalasia Primer



Sekunder



Disfagia



ringan=berat (diatas 1 tahun)



sedang-berat (dibawah 6 bulan)



Nyeri dada (substernal, penjalaran ke punggung, dipicu air dingin)



ringan-sedang



jarang



Penurunan BB



~5kg



~15 kg



Regurgitasi



sedang-berat



ringan



Komplikasi pulmonal



sedang



jarang



Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.



Penegakan diagnosis: •  Barium swallow: bird beak •  Manometri



Tatalaksana: rujuk



Soal No. 1 Seorang pria 56 tahun datang ke IGD karena muntah darah 3 kali, masing – masing sebanyak 1 gelas belimbing, sejak 3 jam lalu. Pasien juga merasa mual. Istri pasien mengaku pasien hobi minum vodka hampir tiap hari sejak 10 tahun. BAB pasien berwarna hitam. Pada pemeriksaan TTV ditemukan TD 90 / 60 mmHg, nadi 130x/menit, suhu 36,2oC, nafas 24x/menit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perut membuncit dengan tes fluid wave yang positif, serta palmar eritema di tangan. Kegawatan pasien saat ini disebabkan oleh terjadinya… A.  Pankreatitis akut B.  Ulkus gaster perforasi C.  Pecah varises esofagus D.  Intoksikasi alcohol E.  Alcoholic fatty liver disease



GASTER Gastritis



Ulkus Peptikum



GERD



Tumor Gaster



GASTER



GASTRITIS



SERING KELUAR DI UKMPPD



Inflamasi mukosa / submukosa gaster, oleh H. pylori / sebab lain



Faktor risiko NSAID (terutama pada konsumsi kronik)



ALARM SIGN!!! → indikasi ENDOSKOPI



Infeksi H. pylori



Upper GI bleed: hematemesis melena



Diet: tak teratur, kopi, teh



Usia onset > 45



Stress psikis



Demam Anemia Disfagia yang memburuk Gejala dan tanda



BB turun tanpa sebab lain



Sindrom dispepsia: nyeri epigastrium, mual, muntah, kembung



Riwayat kanker GI di keluarga



Nyeri dirasakan seperti perih



Emesis persisten



Tanda upper GI bleed: hematemesis melena (bila berat)



Massa abdomen superior



Kapita Selekta Kedokteran. 5th ed.



SKDI 4



GASTRITIS Diagnosis •  Urea breath test à infeksi H. pylori •  EGD bila ada alarm sign



SKDI 4 Regimen untuk infeksi H. pylori Obat 1



Obat 2



Obat 3



PPI: Omeprazole 2 x 20 mg / Lansoprazole 2 x 30 mg



Klaritromisin 2 x 500 mg



Amoksisilin 2 x 1000 mg



Omeprazole 2x20 mg/ Lansoprazole 2 x 30 mg



Tetrasiklin 4 x 250 mg



Metronidazol 3 x 500 mg



Obat 4



Subsalisilat / subsitral



Tanpa infeksi H. pylori: -  Tidak pakai antibiotik -  PPI / antagonis H2 / antasida Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Al-Ouqaili MTS. Which of more reliable diagnostic technique for detection of H pylori urea breath test or PCR? [Internet]. ResearchGate. 2018 [cited 2021 Jun 25]. Available from: https://www.researchgate.net/post/Which-of-more-reliable-diagnostic-technique-for-detection-of-H-pylori-urea-breath-test-or-PCR



ULKUS PEPTIKUM



SKDI 3A



Ulkus pada mukosa gaster atau duodenum



SERING KELUAR DI UKMPPD



Ulkus gaster -  Gejala: nyeri epigastrium naik setelah makan. Mual lebih dominan -  PPI 8 minggu



Ulkus Duodenum -  Gejala: nyeri 2-5 jam setelah makan -  PPI 4 minggu



Faktor agresif •  H. pylori •  OAINS •  Stres akut/kronik



Faktor defensif •  Epitel mukosa •  Lapisan mukus



ULKUS PEPTIKUM



SKDI 3A



Ulkus pada mukosa gaster atau duodenum



Ulkus gaster -  Gejala: nyeri epigastrium naik setelah makan. Mual lebih dominan -  PPI 8 minggu



Ulkus Duodenum -  Gejala: nyeri 2-5 jam setelah makan -  PPI 4 minggu Faktor risiko NSAID (terutama pada konsumsi kronik) Infeksi H. pylori Merokok Usia lanjut



Regimen untuk infeksi H. pylori Obat 1



Obat 2



Obat 3



PPI: Omeprazole 2 x 20mg / Lansoprazole 2 x 30mg



Klaritromisin 2 x 500mg



Amoksisilin 2x1g



•  PPI pada kasus tanpa infeksi H. pylori: 1 kali sehari (Omeprazole 1 x 20 mg) •  Ulkus karena NSAID: hentikan NSAID •  Dapat ditambahkan sukralfat



ULKUS PEPTIKUM Ulkus pada mukosa gaster atau duodenum



SKDI 3A



GERD



SERING KELUAR DI UKMPPD



Naiknya asam lambung ke esofagus secara retrograde. Dapat diakibatkan lemahnya sphincter atau keasaman atau produksi berlebih



Faktor risiko Calcium channel blocker



ALARM SIGN!!! à indikasi ENDOSKOPI Usia onset > 60



Obesitas



Perdarahan saluran cerna



Merokok



Anemia defisiensi besi



Alkohol



Disfagia, odinofagia



Diet: berlemak, kafein, mint, jeruk



BB turun, anoreksia Riwayat kanker GI di keluarga



Gejala dan tanda Lidah terasa pahit / asam, terutama saat bangun Nausea Disfagia, odinofagia Nyeri dada: seperti perih terbakar, menjalar ke retrosternal hingga leher



Kapita Selekta Kedokteran. 5th ed.



SKDI 4



GERD



SKDI 4 Diagnosis: GERD-Q dan PPI test (konsumsi PPI selama 2 minggu, perbaikan klinis = positif GERD) Tatalaksana PPI dosis ganda: omeprazole 2x20 / lansoprazole 2x30 Stop rokok dan alkohol Elevasi kepala saat tidur Tidak makan dalam 3 jam sebelum tidur Hindari iritan / penyebab refluks: kopi, jeruk, makanan pedas, dkk Penurunan BB menuju ideal



Soal No. 2 Ny. I, 25 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada seperti terbakar yang tembus ke punggungnya sejak 2 jam yang lalu. Keluhan juga disertai mual, sesak napas, dan rasa asam-pahit pada mulut. Pasien merupakan seorang mahasiswi S2 yang sedang mempersiapkan sidang tesisnya. Pasien gemar mengonsumsi kopi setiap hari untuk mempersiapkan tesisnya. Pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Apa diagnosis yang tepat pada pasien? A. Ulkus gaster B. Pneumonia C. Dispepsia D. Penyakit jantung koroner E. GERD



TUMOR GASTER



SKDI 2 Gejala + tanda



TANDA RED FLAG pada dispepsia / gastritis / GERD → bila ada, curiga keganasan! Nafsu makan berkurang tanpa penjelasan lain Rasa tidak nyaman / nyeri epigastrium karena massa



Diagnosis USG → awal Endoskopi + biopsi → gold standard untuk penentuan tipe



1. Castaño-Rodríguez N, Kaakoush NO, Mitchell HM. Patternrecognition receptors and gastric cancer. Front Immunol. 2014;5(JUL).



Bila menemukan: RUJUK untuk diagnosis dan tatalaksana!



Tata Laksana Bedah, kemo / radioterapi (Bergantung subtipe)



USUS HALUS Divertikulum Meckel



Malabsorbsi



Diare dan Gastroenteritis



Intoleransi dan Alergi Makanan



Keracunan Makanan



MALABSORPSI



SKDI 3A



Gangguan pencernaan dan/atau penyerapan 1/lebih nutrien



Etiologi Kurangnya enzim eksokrin pankreas: pankreatitis, dll Kurangnya bile acid Gangguan mukosa usus halus: Celiac, Whipple, Crohn Defisiensi enzim brush border usus: defisiensi laktase



Temuan penting Diare kronik yang disertai feses encer Feses berlemak (steatorhea) → malabsorpsi lemak Tinja mengambang → malabsorpsi lemak / karbohidrat Muncul setelah konsumsi laktosa / sorbitol → malabsorpsi karbohidrat Bau asam → malabsorpsi karbohidrat Distensi abdomen, kram



Gangguan limfatik



Anemia



Malabsorpsi campuran



Antropometri: gizi kurang / buruk



Paling umum: malabsorpsi karbohidrat, malabsorpsi lemak



Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.



MALABSORPSI



SKDI 3A



Lab / radiologi DPL + indeks eritrosit - 



Defisiensi besi = anemia mikrositik hipokrom



- 



Defisiensi folat / B12 = anemia makrositik



Radiologi: USG / BNO untuk eksklusi kelainan anatomis kongenital Histopatologi mukosa Analisis feses - 



Malabsorpsi karbo: pH asam (6.8), Sudan staining (+), kadar lemak >14 gr / hari setelah makan lemak 80 gram, bau lebih busuk, warna lebih muda



Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.



Tatalaksana RUJUK ke IPD Restriksi diet: penyebab malabsorpsi dibatasi Obat: antibiotik, antidiare, steroid → tergantung etiologi dan kondisi klinis Suplementasi: kalsium, vitamin



PERHATIKAN: apakah muncul dehidrasi atau malnutrisi!



INTOLERANSI & ALERGI MAKANAN PERBEDAAN



Alergi



Intoleransi



Reaksi imun.



Reaksi non imun



Onset segera



Onset tertunda (jam-hari)



Terpicu cukup dengan sedikit makanan



Perlu makan lebih banyak untuk memicu



Faktor risiko: riwayat alergi / atopi



Faktor risiko: IBS



Gejala non GI: urtikaria, angioedema



Gejala hanya di GI



Bila tes IgE (+) → penegakan diagnosis alergi



IgE (-)



Uji provokasi: berikan makanan, ada reaksi = intoleransi / alergi KONTRAINDIKASI: pasien dengan risiko anafilaksis



Hindari penyebab



Simptomatik GI: antidiare, antispasmodik, dkk



Antihistamin bila alergi



Bila anafilaksis: epinefrin 0.3-0.5 mL IM (sesuai algoritma syok anafilaksis)



1. Waserman S, Watson W. Food allergy. Allergy, Asthma Clin Immunol [Internet]. 2011 Dec 10 [cited 2021 Jun 26];7(S1):S7. Available from: https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1710-1492-7-S1-S7



SKDI 4



Soal No. 3 Seorang anak laki-laki 3 tahun datang dengan keluhan diare. Diare dikatakan sering muncul bila anak minum susu. Temuan yang mendukung diagnosis intoleransi laktosa adalah... A. BAB encer dan berbau busuk B. BAB encer dan berbau asam C. BAB padat dengan bercak darah D. BAB encer dengan pH > 7 E. Temuan epitel usus pada mikroskopi tinja



DIARE & GASTROENTERITIS



SKDI 4



Diare: konsistensi cair / lembek, frekuensi >3x dalam 24 jam. Dapat disebabkan oleh gastroenteritis (peradangan mukosa usus dan lambung).



Mikroba penyebab GE



Diare Berdasarkan Mekanisme Osmotik



Bakteri



Sekretorik Sekresi aktif elektrolit ke lumen (cth: toksin kolera)



-  Shigella → disentri bakterial (diare berdarah)



Kekurangan enzim → malabsorpsi (cth: rotavirus merusak brush border)



-  E. coli, Salmonella (demam tifoid)



Bau cenderung asam



Bau tidak kearah asam



-  Vibrio cholera → kolera (khas: ricewater stool)



-  Campylobacter → waspadai GBS! Virus: rotavirus, adenovirus, norovirus



Diare Berdasarkan awitan:



Parasit -  Entamoeba histolitica → disentri amuba -  Giardia lamblia → giardiasis



•  Akut: BB 3-10 kg: 200 cc/kgBB/hari > BB 10-15 kg: 175 cc/kgBB/hari > BB > 15kg: 135 cc/kgBB/hari Plan C: Dehidrasi berat 6bulan Small frequent feeding Antimikroba bila perlu Edukasi: tanda dehidrasi, pencegahan diare, cara rehidrasi



DIARE & GASTROENTERITIS



SKDI 4



Rehidrasi dewasa -  Tidak dehidrasi: 103/100 x BB x 30-40 mL/24 jam -  Ringan-sedang: 109/100 x BB x 30-40 mL/24 jam -  Berat: 112/100 x BB x 30-40 mL/24 jam Asupan nutrisi: hindari susu, kopi, alkohol. Disarankan: makanan mudah dicerna Loperamide: loading 4 mg pertama diare, 2 mg prn diare setelahnya. Tidak boleh melebihi 16 mg/hari Hioscin butylbromide: 2-3x20 mg Atapulgit 2-12 tablet sehari



Jurnal Kedokteran Universitas Lampung



DIARE & GASTROENTERITIS Diagnosis penunjang Elektrolit → mencari imbalance, terutama pada dehidrasi DPL → anemia, tanda infeksi Fungsi ginjal → dehidrasi berat dapat menyebabkan AKI Mikroskopi feses: hanya bila curiga infeksi



Entamoeba histolytica



Global Water Pathogen Project



Giardia lamblia



SKDI 4



DIARE & GASTROENTERITIS



SKDI 4



Curiga infeksi: demam, BAB berdarah dengan lendir Antimikroba Ciprofloxacin 2x500 selama 5-7 hari Cotrimoxazole 2x960 selama 5-7 hari Giardiasis: metronidazole 3x500 selama 7 hari



Kim YJ, Park KH, Park DA, Park J, Bang BW, Lee SS, et al. Guideline for the antibiotic use in acute gastroenteritis. Infect Chemother. 2019;51(2):217–43.



DIARE & GASTROENTERITIS Sebaiknya tata laksana antibiotik dari PPK IPD yang berlaku di Indonesia



Kim YJ, Park KH, Park DA, Park J, Bang BW, Lee SS, et al. Guideline for the antibiotic use in acute gastroenteritis. Infect Chemother. 2019;51(2):217–43.



SKDI 4



Soal No. 4 Anak 5 tahun dengan berat 25 kg datang ke puskesmas karena diare 3 hari. Saat datang, anak tampak rewel, turgor mulai menurun, dan mata tampak sedikit cekung. Tekanan darah 110/90 mmHg, nadi 75x/menit. Anak masih bisa minum dengan lancar. Diagnosis yang dialami pasien ini adalah... A.  Diare akut tanpa dehidrasi B.  Diare akut dehidrasi ringan sedang C. Diare akut dehidrasi berat D. Disentri E.  Syok hipovolemik



SKDI 4



KERACUNAN MAKANAN Mikroba



Awitan gejala



Durasi



Manifestasi



SKDI 4 Makanan penyebab



Campylobacter jejuni



2-5 hari



2-10 hari



Nyeri abdomen, emesis, diare (kadang berdarah). Waspada GBS dalam 2 minggu setelahnya



Unggas mentah, air tercemar, susu unpasteurized



Bacillus cereus



10-16 jam



24-48 jam



Mual, nyeri abdomen, diare encer



Nasi goreng



Eschericia coli



1-3 hari



3-7 hari



Diare encer, emesis, nyeri abdomen



Kontaminasi partikel feses manusia (di air / makanan)



Clostridium botulinum



12-72 jam



tak tentu



Paresis, disfagia, gangguan penglihatan, emesis, diare. Paresis otot nafas dapat mematikan



Makanan kaleng tercemar, ikan fermentasi



Clostridium perfringens 8-16 jam



24 jam (tipikal)



Nyeri abdomen berat, diare encer.



Kacang, sapi, unggas



Staphylococcus aureus



1-6 jam



24-48 jam



Demam, diare, nyeri abdomen, nausea dan Susu dan daging terkontaminasi emesis berat



Salmonella sp.



6-48 jam



4-7 hari



Demam tifoid, nyeri abdomen, diare, emesis



Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.



Daging mentah, makanan terkontaminasi (hygiene buruk), telur, susu unpasteurized



KERACUNAN MAKANAN Penunjang



Tatalaksana



DPL



1. Stabilisasi ABC + cairan cukup



Elektrolit → terutama bila diare / muntah berat



2. Simptomatik: antidiare, antimuntah, antispasmodik



Mikroskopi / kultur feses



3. Ciprofloxacin 2x500 5 hari, ganti sesuai etiologi bila diketahui 4. Edukasi: kebersihan, memasak sampai matang, -  Kebersihan: cuci tangan, alat masak -  Masak makanan hingga matang, simpan di kulkas, panaskan >85 derajat sebelum dimakan. Konsumsi segera -  Periksa expiry date di kemasan



Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.



SKDI 4



GIGITAN ULAR BERBISA Manifestasi Lokal (situs gigitan): -  Edema, bullae, vesikel, ekimosis -  Munculnya area nekrotik -  Nyeri lokal Gejala sistemik -  Paresis → bila bisa mengandung neurotoksin -  Hiperkalemia dan AKI → hasil pemecahan otot karena kandungan miotoksin -  Trombositopenia dan bleeding → bisa hemostatik -  Hipotensi hingga syok → kardiotoksin



Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.



Bila tidak ditangani segera: Gangguan ginjal Perburukan defisit neurologis



SKDI 3B



GIGITAN ULAR BERBISA



Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.



SKDI 3B



GIGITAN ULAR BERBISA Lab DPL Profil koagulasi -  20 min whole blood clotting test: Amati apakah 2cc darah vena membeku setelah 20 menit di wadah kaca. Tidak membeku → venom-induced consumptive coagulopathy -  D-dimer dan fibrinogen Organ-organ penting: fungsi ginjal (Ur/Cr), fungsi hepar (ALT AST) Elektrolit darah



Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.



Penatalaksanaan Cegah penyebaran limfatik → balut di proksimal ekstremitas yang tergigit (pressure bandage immobilization) Penanganan nyeri: parasetamol atau opioid, sesuai derajat nyeri Pencegahan infeksi: ceftriakson, ciprofloxacin, vaksin tetanus Serum Anti Bisa Ular: 10cc larutkan dalam NaCl 0.9% hingga konsentrasi 2%, drip IV 40-80 tetes/menit



SKDI 3B



KERACUNAN INSEKTISIDA (ORGANOFOSFAT) Ingesti / inhalasi, percobaan bunuh diri! RED FLAG! Penurunan kesadaran Kelemahan menyeluruh Konvulsi Respiratory distress Inkontinensia EKG: sinus bradikardia dengan prolongasi PR GEJALA: SLUD S: SALIVASI L: LAKRIMASI U: URINASI D: DIARE https://nl.pinterest.com/pin/753438212634986223/



SKDI 3B



KERACUNAN INSEKTISIDA (ORGANOFOSFAT)



SKDI 3B



Tatalaksana 1.  Singkirkan sumber → lepas pakaian / benda apapun yang terpapar (dekontaminasi) 2. Stabilisasi ABC: airway clear, beri O2 3. Atropin (dosis awal 1-3 mg IV, setiap 5 menit, gandakan dosis bila belum membaik) 4. Pralidoxime (2-PAM) 1-2 g IV selama 15-30 menit 5. Bila kejang: diazepam 10mg IV



1. Hulse EJ, Haslam JD, Emmett SR, Woolley T. Organophosphorus nerve agent poisoning: managing the poisoned patient. Br J Anaesth [Internet]. 2019 Oct 1 [cited 2021 Jun 27];123(4):457–63. Available from: http://www.bjanaesthesia.org.uk/article/S0007091219304015/fulltext



BOTULISME



SKDI 3B



Ingesti toksin Clostridium botulinum



Gejala / tanda Defisit neurologis -  Paresis n. VII -  Disartria -  Diplopia -  Paresis (ekstremitas atas lebih melemah) → dapat berujung henti napas! Takikardia Disfagia



Tatalaksana 1.  Stabilisasi ABC terutama airway 2. Antitoksin botulinum -  > 1 tahun: equine serum heptavalent -  < 1 tahun: human derived IG 3. Memicu defekasi toksin dengan enema / cathartics (terutama bila bising usus naik) 4. PPI dan sukralfat



Nausea & emesis



Sumber: madu / sirup (pada bayi), makanan kaleng, luka → tanya riwayat konsumsi



1. Gaware VM, Kotade KB, Dolas RT, Dhamak KB, Somawanshi SB, Nikam VK. Botulism Foodborne Disease: A Review. J Chem Pharm Res [Internet]. 2011 Jan 31 [cited 2021 Jun 27];3(1):84–92. Available from: https:// www.jocpr.com/abstract/botulism-foodborne-disease-a-review-515.html



Soal No. 5 Seorang pasien perempuan 25 tahun datang ke IGD dengan mulut berbusa dan muntah-muntah. Keluarga yang mengantar mengatakan pasien menenggak obat nyamuk 30 menit sebelumnya. Napas pasien 26x/menit, saturasi perifer 92%. Obat yang dapat diberikan adalah... A.  Atropin 2 mg IM B.  Atropin 6 mg IM C. Atropin 2 mg IV D. Atropin 6 mg IV E.  Atropin 2 mg oral



HEPAR Ikterus Neonatorum



Atresia Bilier



Kista Duktus Koledokus



Abses Hepar



Fatty Liver Disease



Tumor Hepar



Hepatitis A, B, C



Sirosis Hepar



Gagal Hepar



IKTERUS NEONATORUM Bilirubin indirek / unconjugated



Bilirubin direk / conjugated



Tidak larut air



Larut air, dieksresikan ke sal. cerna



Toksik bagi otak → kern icterus



Tidak toksik bagi otak Memicu pruritus lewat akumulasi di kulit



1. Tsai MT, Tarng DC. Beyond a measure of liver function—bilirubin acts as a potential cardiovascular protector in chronic kidney disease patients. Int J Mol Sci. 2019 Jan 1;20(1).



SKDI 2



IKTERUS NEONATORUM



SKDI 2



WASPADA IKTERUS PATOLOGIS! Sebab adanya ikterus neonatorum fisiologis Produksi bilirubin berlebih -  Pendeknya umur eritrosit, turnover lebih cepat Berkurangnya eksresi bilirubin



Terlalu dini: onset 0.5mg/jam -  Bilirubin indirek: > 12 mg/dl (term) atau >15 mg/dl (preterm)



-  Sirkulasi enterohepatik meningkat → banyak yang kembali



-  Bilirubin direk: > 20% atau >⅕ mg/dl



-  Penurunan konjugasi



-  Kramer stage 5 Terlalu lama: bertahan >14 hari (term) atau >21 hari (pretrerm) Tanda penyakit lain



1. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn. Am Fam Physicians [Internet]. 2002 Feb 15 [cited 2021 Jun 27];15(4):599. Available from: www.aafp.org/afpAMERICANFAMILYPHYSICIAN599



IKTERUS NEONATORUM



1. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn. Am Fam Physicians [Internet]. 2002 Feb 15 [cited 2021 Jun 27];15(4):599. Available from: www.aafp.org/afpAMERICANFAMILYPHYSICIAN599 2. Karthikeyan G, Geethanjali M, Monish GK. PROLONGED JAUNDICE IN AN APPARENTLY HEALTHY BABY: A REVIEW. Indian J Child Health. 2017 Sep 25;04(03):285–8.



SKDI 2



IKTERUS NEONATORUM



https://twitter.com/ghayda_basfar/status/1067090023298842625



SKDI 2



IKTERUS NEONATORUM



1. Zakaria Z, Abd Jalil J, Sarkawi S, Balkhis I, Abd Rahim MA, Mustafa N, et al. Jaundice assessement of newborn baby: A short review on Kramel’s Rule and magnetic induction spectroscopy. J Teknol. 2015;73(6):103–6.



SKDI 2



IKTERUS NEONATORUM



SKDI 2



Fototerapi Hari ke



Tanpa risk factor mikromol/L



1



mg/dL



Dengan risk factor mikromol/L



mg/dL



Bila terlihat kuning



2



260



15



220



13



3



310



18



270



16



4, dst



340



20



290



17



1. Hyperbilirubinemia S on. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics [Internet]. 2004 Jul 1 [cited 2021 Jun 27];114(1):297–316. Available from: www.aap.org/family/jaundicefaq.



IKTERUS NEONATORUM



SKDI 2



Transfusi tukar Hari ke



Tanpa risk factor



Dengan risk factor



mikromol/L



mg/dL



mikromol/L



mg/dL



1



260



15



220



13



2



425



25



260



15



3



510



30



340



20



4, dst



510



30



340



20



1. Hyperbilirubinemia S on. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics [Internet]. 2004 Jul 1 [cited 2021 Jun 27];114(1):297–316. Available from: www.aap.org/family/jaundicefaq.



IKTERUS NEONATORUM



SKDI 2



Breastfeeding vs breastmilk jaundice Waktu



Manifestasi



Patofisiologi



Breastfeeding (failure) jaundice



Minggu 1



-  Tanda dehidrasi Dehidrasi menurunkan -  Riwayat pemberian ASI ekskresi bilirubin yang kurang baik



Breastmilk jaundice



Awitan hari ke 3-5, lanjut hingga minggu 2



-  Tidak dehidrasi -  ASI baik



2. Karthikeyan G, Geethanjali M, Monish GK. PROLONGED JAUNDICE IN AN APPARENTLY HEALTHY BABY: A REVIEW. Indian J Child Health. 2017 Sep 25;04(03):285–



Metabolisme beta glukoronidase dari ASI



ATRESIA BILIER



SKDI 2 Lab dan radiologi -  Hiperbilirubinemia direk (direk >1mg/ dL) -  Marker hepar: AST ALT GGT -  USG: triangular cord sign, gallbladder tidak nampak -  Biopsi: cek sirosis



Bayi 2 minggu masih kuning, BAB dempul → curiga atresia bilier! Tanda dan gejala lain: -  Malnutrisi -  Hepatosplenomegali dan ascites



1. Ghazy RM, Adawy NM, Khedr MA, Tahoun MM. Biliary atresia recent insight. Egypt Pediatr Assoc Gaz. 2018 Mar 1;66(1):1–8. 2. https://www.ultrasoundchikitsa.com/traingular_cord.php



Tatalaksana: -  Prosedur Kasai sebelum 2 bulan



Telat rujuk = SIROSIS à BUTUH TRANSPLANTASI HATI



Soal No. 6 Bayi laki laki usia 10 hari dibawa oleh ibunya ke dokter karena keluhan kuning dan lemas. Ibu juga mengeluhkan bayi malas menyusu sejak 2 hari ini. Bayi lahir normal pervaginam, spontan, berat lahir 2300 gram, pada usia kehamilan 30 minggu. Bayi memiliki riwayat mendapatkan terapi sinar selama 3 hari, namun orang tua pasien memutuskan untuk pulang paksa. Pada pemeriksaan fisik bayi tampak lemas, hipotonik, tampak ikterik dari kepala hingga telapak kaki. Hasil lab bilirubin total 21 mg/dL, bilirubin indirek 18 mg/dL. Diagnosis pasien ini adalah? A. Sepsis neonatorum awitan lambat B. Atresia bilier C. Kernicterus D. Hemolytic disease of the newborn E. Koagulasi intravaskular diseminata



ABSES HEPAR Mikroba



SKDI 3A Manifestasi



Polimikroba (E. coli, Klebsiella pneumoniae, dlli) → abses piogenik



Demam, nausea, emesis



Entamoeba histolytica → abses amuba



Anoreksia



Candida sp. → abses fungal



Ludwig’s sign: nyeri tekan di kuadran kanan atas



Hepatomegali dan ikterus



Massa tidak selalu teraba



Komplikasi Bila ruptur → penyebaran → empyema paru, perikarditis, sepsis



Kapita Selekta Kedokteran. 5th ed.



ABSES HEPAR Diagnosis DPL: gambaran infeksi bakterial akut (leukositosis dengan shift to the left), anemia normositik normokrom AST ALT naik, albumin turun, ALP naik



SKDI 3A Tatalaksana Drainase Bed rest disertai pola makan tinggi protein dan karbohidrat Antimikroba sesuai etiologi



Mikrobiologi: aspirasi abses untuk kultur / serologi / mikroskopi



-  Ceftriakson 2x1-2 g + metronidazole 3x500 selama 2-4 minggu → abses piogenik



Radiologi: USG lebih umum dilakukan



-  Metronidazole 3x750 5-10 hari → abses amuba -  Flukonazol 6mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu → abses fungal



https://radiopaedia.org/articles/amoebic-hepatic-abscess



FATTY LIVER DISEASE 5-10% adiposit dari keseluruhan hepatosit



Gejala dan tanda Adiposit masih sedikit = fungsi hepar baik → asimptomatik Gejala awal: nausea, anoreksia, malaise, rasa lemas Bila fungsi hati sudah berkurang: ikterus, hepatosplenomegali, edema dan asites



SKDI 3A



FATTY LIVER DISEASE Penunjang AST ALT naik 2-5 kali, Rasio AST/ALT: -  AFLD: >2 -  NAFLD prinsipnya suportif Bed rest + hidrasi dan nutrisi cukup



IgM: fase akut IgG: setelah sembuh



+  Peningkatan ALT AST bilirubin ALP



Demam: parasetamol 3x500, ibuprofen 2x400 Mual muntah: domperidone 3x10, omeprazole 1x20 Edukasi:



Hepatitis E: mirip dengan hepatitis A



-  Kebersihan: cuci tangan, makan di tempat bersih -  Vaksinasi untuk yang berisiko



https://www.biomerieux-diagnostics.com/vidasr-hepatitis-panel-0



HEPATITIS B Transmisi Darah (jarum suntik, dll)



Manifestasi fase akut (bila simptomatik, kebanyakan asimptomatik



Seksual



Prodromal: nausea, emesis, malaise, nyeri perut, demam



Vertikal (ibu → anak) → rentan menjadi kronik



Ikterik: muncul kuning dan hepatosplenomegali



Selain transmisi vertikal, 95% self resolve



Konvalesen:semua gejala berkurang, sedikit hepatomegali dan AST ALT naik



SERING KELUAR DI UKMPPD



Komplikasi bila kronis •  Sirosis •  Karsinoma •  Liver failure



Bisa koinfeksi dengan hepatitis D (hepatitis D hanya menginfeksi pasien dengan hepatitis B)



Kapita Selekta Kedokteran. 5th ed.



SKDI 3A



HEPATITIS B



Bila sembuh: muncul anti-HBs



https://www.biomerieux-diagnostics.com/vidasr-hepatitis-panel-0 https://twitter.com/edgarvlermamd/status/883894288874131459



SKDI 3A



HEPATITIS B Penunjang selain serologi AST ALT bilirubin ALP USG dan marker AFP: penapisan karsinoma FibroScan: memeriksa sirosis secara noninvasif Biopsi



SKDI 3A Medikamentosa



Akut → hanya suportif / simptomatik -  Parasetamol / ibuprofen bila demam -  Domperidone bila muntah Fulminan: lamivudine 1x100-150 selama 3 bulan Kronik → antiviral, rujuk IPD -  Tenofovir 1x300 mg -  Lamivudine 1x100 mg -  Peg-IFN-2



Kapita Selekta Kedokteran. 5th ed.



HEPATITIS C



SKDI 2 Transmisi, manifestasi fase akut & komplikasi kronis mirip dengan HBV, namun prognosis berbeda → Hanya 20% yang self resolve, kebanyakan jadi kronis



Terapi: rujuk untuk DAA atau interferon



1. Sánchez-Ávila JF, Dehesa-Violante M, Méndez-Sánchez N, Bosques-Padilla F, Castillo-Barradas M, Castro-Narro G, et al. Mexican consensus on the diagnosis and management of hepatitis C infection. Ann Hepatol. 2015 Aug 13;14:S5–48.



Soal No. 8 Seorang pasien 65 tahun datang dengan keluhan perut yang membuncit. Pada pemeriksaan, pasien tampak kuning. Pada pemeriksaan serologi, diketahui HBsAg, anti-HBc IgG, dan HBeAg diketahui positif. Saat ini, pasien sedang dalam fase penyakit... A.  Hepatitis B akut B.  Hepatitis B kronik C. Hepatitis B karier D. Pasca vaksinasi hepatitis B E.  Hepatitis C akut



Soal No. 9 Seorang ibu datang membawa anaknya yang berusia 12 tahun karena demam, mual muntah, dan tampak kuning sejak 2 hari lalu. Anak mengaku temannya yang suka makan di kantin yang sama dengan dia juga sakit serupa. Pada pemeriksaan TTV ditemukan nadi 98x/menit, suhu 37,9oC. Sklera kedua mata tampak ikterik dan ada nyeri tekan di kuadran kanan atas abdomen. Mode transmisi agen etiologis pada penyakit ini adalah… A.  Droplet B.  Fecal – oral C.  Airborne D.  Seksual E.  Vertikal



SIROSIS HEPAR



SERING KELUAR DI UKMPPD



Jaringan hepar terganti oleh fibrosis → fungsi hepar makin menurun + hipertensi porta. Hasil akhir dari kerusakan hepar kronik apapun Pasien sering datang dengan keluhan hematemesis melena akibat pecah varises esofagus Penegakan diagnosis •  FibroScan •  Biopsi hepar (lebih invasif) Komplikasi: •  Ascites dapat menyebabkan spontaneous bacterial peritonitis •  Komplikasi neurologis: ensefalopati hepatikum •  Asterixis (flapping tremor) •  Penurunan kesadaran



https://www.otsuka.co.jp/en/health-and-illness/liver-cirrhosis-nutritional-therapy/early-detection/



SKDI 2



SIROSIS HEPAR



SKDI 2



Child-Pugh score



Tatalaksana Pencegahan ensefalopati hepatikum → mencegah penumpukan amonia oleh bakteri usus -  Laktulosa 3x30 cc -  Restriksi protein 0.8/kgBB/hari -  Neomisin / rifaximin Cegah PVO: propanolol 3x10 Bila muncul ascites -  Spironolakton 100mg/hari atau furosemid 40mg/hari -  Drainase dengan paracentesis 5-6: Child Pugh A (paling ringan)



-  Restriksi natrium 1.5 Gangguan neurologis → ensefalopati hepatikum Tidak ada gangguan hepar kronis (sirosis, etc.) Gejala / tanda Nyeri perut kanan atas Anorexia Gatal Ikterus Neurologi: EH, Cushing’s triad



https://www.google.com/url? sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.slideshare.net%2FVijayYadav97%2Facute-liverfailure-79392543&psig=AOvVaw0wSo1KMm1q5rKG6izCWZfg&ust=1624967628449000&source= images&cd=vfe&ved=0CAsQjhxqFwoTCMjtp6aiuvECFQAAAAAdAAAAABAO



GAGAL HEPAR Penunjang ALT AST bilirubin naik Trombositopenia INR > 1.5 Dapat dilakukan CT scan



SKDI 2 Tatalaksana



Bila disebabkan toksisitas paracetamol (sebab paling sering) → N-acetylsistein Etiologi lain: berdasar etiologi (Hep B maka berikan antivirus, dsb) Mengurangi amonia: restriksi protein 0.8-1g/kgBB/hari PPI untuk pencegahan ulkus Bila kerusakan sudah ireversibel → transplantasi



Kapita Selekta Kedokteran. 5th ed.



Soal No. 10 Seorang pasien pria 60 tahun dibawa ke IGD karena 3 jam lalu pasien muntah darah. Diketahui saat BAB feses juga berwarna hitam. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan perut yang membuncit. Shifting dullness positif. Ascites pada pasien ini terjadi melalui mekanisme utama berupa… A.  Eksudasi B.  Inflamasi C.  Transudasi D.  Filtrasi E.  Reabsorpsi



KANTUNG EMPEDU DAN PANKREAS



Kole(doko)lithiasis



Kolesistitis dan Kolangitis



Cholangiocarcinoma



Pankreatitis



Kanker Pankreas



KOLE(DOKO)LITIASIS



SERING KELUAR DI UKMPPD



SKDI 2



Kolelitiasis: batu di kantong Koledokolitiasis: batu di saluran → obstruksi → ikterus



Manifestasi



Risk → 4F



Saat tidak obstruksi (di kantong)



•  Female •  Forty → usia



• Fat → lemak banyak =



kolestrol banyak = bahan pembentuk batu



• Fertile → usia reproduksi, penggunaan kontrasepsi hormonal



Kerusakan kronik meningkatkan risiko keganasan



https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15265-gallbladderswelling--inflammation-cholecystitis



-  Asimptomatik (paling sering) -  Kolesistitis (salah satu komplikasi) Saat obstruksi (di saluran) -  Nyeri kolik bilier: hilang timbul, disertai mual muntah, dari RUQ / epigastrium menjalar ke interscapula -  Kuning -  Obstruksi merusak pankreas → pankreatitis -  Inflamasi → kolangitis akut



KOLE(DOKO)LITIASIS



SKDI 2 Obstruksi → overdistensi → hidrops kandung empedu



Tatalaksana Asam urseodeoxycholate 10-15mg/kgBB/hari Pembedahan: kolesistektomi, ERCP Gaya hidup: kurangi lemak



Dapat teraba massa. Perlu pembedahan



https://www.eurorad.org/case/13184 https://radiopaedia.org/articles/choledocholithiasis



KOLESISTITIS & KOLANGITIS Peradangan pada kantung (kolesistitis) atau saluran (kolangitis) empedu Faktor risiko mirip batu empedu Kolesistitis



Kolangitis



Kolelitiasis



Koledokolitiasis



Murphy’s sign



Ada



Ada



Tidak ada



Tidak ada



Kolik bilier



Kadang ada



Kadang ada



Ada



Ada



Kuning



Tidak ada



Ada



Tidak ada



Ada



Demam



Ada



Tinggi



Tidak ada



Tidak ada



SERING KELUAR DI UKMPPD https://nl.pinterest.com/pin/42150946497708039/



SKDI 3B



KOLESISTITIS & KOLANGITIS Penunjang DPL: leukositosis dengan shift to the left AST ALT naik USG: mencari batu CT bila curiga abses / karsinoma



Penatalaksanaan Antibiotik yang digunakan -  Golongan beta-lactam: amox IV 500mg/8 jam, ampicillin IV 500mg/ 6jam -  Ceftriakson 2x1, cefotaxime IV 3x1 gr -  Metronidazol 3x500 Obat simptomatik lain: parasetamol, domperidone, dll Kolesistektomi bila muncul komplikasi: nekrosis / perforasi gallbladder, kolesistitis emfisematosa



Kapita Selekta Kedokteran. 5th ed.



SKDI 3B



Soal No. 11 Ny. O, 50 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut pada perut bagian kanan atas sejak 3 hari yang lalu, memberat sejak kemarin. Nyeri dikatakan menjalar ke bahu kanan. Pasien juga merasakan mual, muntah, dan meriang. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi nadi 86 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu 38 C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan berat badan 86 kg, tinggi badan 161 cm. Pada pemeriksaan abdomen, dokter melakukan palpasi di regio kanan atas dan menyuruh pasien menarik napas dalam. Pasien merasa sangat nyeri dan napas pasien seketika berhenti. Apakah diagnosis yang tepat? A. Kolangitis akut B. Kolesistitis akut C. Kolelithiasis D. Koledokolitiasis E. Pankreatitis akut



PANKREATITIS



SKDI 3B



Inflamasi pankreas → kerusakan jaringan + keluarnya enzim2 proteolitik pankreas → kerusakan jaringan lebih luas Penyebab •  Minum alkohol •  Infeksi •  Obstruksi saluran / ampulla vater → komplikasi koledokolitiasis •  Iatrogenik: pasca ERCP, pembedahan lain •  Efek samping obat: azathioprine, dll •  Trauma



Grey Turner



Manifestasi •  Nyeri ulu hati / RUQ, radiasi ke punggung •  Nausea, emesis, demam •  Red flag! Perdarahan abdominal → Grey Turner dan Cullen sign



1. Fan Z, Zhang Y. Grey Turner’s and Cullen’s signs induced by spontaneous hemorrhage of the abdominal wall after coughing. Ann Surg Treat Res. 2017 Aug 1;93(2):115–7.



Cullen’s sign



PANKREATITIS



SKDI 3B



Penunjang lain: -  Radiologi: CT scan / USG



Tatalaksana Stabilisasi ABC → IV fluid kristaloid 5-10ml/kgBB Antinyeri kuat: NSAID hingga opioid Restriksi lemak 25mL/jam, tinggi protein 1. Ferreira A de F, Bartelega JA, Urbano HC de A, de Souza IKF. Acute pancreatitis gravity predictive factors: which and when to use them? Arq Bras Cir Dig. 2015 Jul 1;28(3):207–11. https://epomedicine.com/medical-students/amylase-and-lipase-in-acute-pancreatitis/



RUJUK untuk tindakan: ERCP atau kolesistektomi sesuai etiologi



CHOLANGIOCARCINOMA Jenis sel: epitel bilier → menjadi adenokarsinoma → obstruksi → baru timbul gejala Lokasi: saluran bilier (intra / ekstrahepatik) Biomarker: CEA, CA 19-9



Risk factor Gangguan kronis pada hati / sistem bilier: -  Kista ductus choledocus -  Sirosis



Gejala tanda Tanda kolestasis akibat obstruksi -  Gatal -  BAB dempul -  Urin warna air teh



Infeksi Hep C



Gejala paraneoplastik: turun BB



Risiko iatrogenik: drainase bilier enterik



Tatalaksana: rujuk 1. Rothe K, Rasch S, Wantia N, Poszler A, Ulrich J, Schlag C, et al. Aspergillus fumigatus cholangitis in a patient with cholangiocarcinoma: case report and review of the literature. Infection. 2021 Feb 1;49(1): 159–64.



SKDI 2



KANKER PANKREAS



SKDI 2 Gejala tanda



Paraneoplastik: anorexia, malaise, BB turun Bila obstruksi duktus bilier: ikterus Sifat nyeri perut: radiasi ke punggung, naik bila makan Tahap lanjut: gangguan hati, limfadenopati (Virchow node, Sister Mary Joseph node)



Biomarker: CA 19-9, CEA Lab lain: ALP



Tatalaksana: rujuk untuk diagnosis radiologi, pembedahan



Sister Mary Joseph https://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/pancreatic-cancer https://actagastro.org/sister-mary-josephs-nodule-from-the-history-to-theimages-a-case-based-literature-review/



Soal No. 12 Seorang pria 40 tahun datang dengan mual muntah dan nyeri perut yang berat 4 jam SMRS. Nyeri perut dirasa di ulu hati dan menjalar hingga ke punggung. Malam sebelumnya, pasien diketahui menenggak 2 botol vodka hingga habis karena stres. Pada pemeriksaan fisik, temuan yang akan menjadi red flag adalah... A.  Murphy’s sign B.  Cullen’s sign C. McBurney’s sign D. Psoas sign E.  Obturator sign



KOLON Divertikulosis dan Divertikulitis



Inflammatory Bowel Disease



Inflammatory Bowel Syndrome



Proktitis



Tumor Kolon



GIST



DIVERTIKULOSIS / DIVERTIKULITIS



SKDI 3A



Herniasi multiple dari seluruh (true) atau mukosa + submukosa (false) dinding usus Bila terobstruksi → inflamasi → divertikulitis



Manifestasi divertikulitis •  Nyeri abdomen kiri bawah •  Demam, anoreksia •  Bila sudah ada peritonitis: defans muskular •  Konstipasi •  Bila perforasi dan komplikasi: abses, striktur, fistula → indikasi bedah! Talaks nonbedah -  Metronidazole + cefotaxime / ceftriaxone 7-10 hari -  Nutrisi parenteral agar bisa bowel rest



CT gold standard, namun bisa BNO untuk cari pneumoperitoneum dulu



INFLAMMATORY BOWEL DISEASE



Nyeri kolik lebih dominan daripada diare berdarah



Pemicu: Autoimun, genetik, infeksi RUJUK IPD untuk diagnosis (radiologi dan endoskopi) dan tatalaksana (imunomodulator) 1. Hoter A, Naim HY. The functions and therapeutic potential of heat shock proteins in inflammatory bowel disease—an update. Int J Mol Sci [Internet]. 2019 Nov 1 [cited 2021 Jun 29];20(21):5331. Available from: www.mdpi.com/journal/ijms



Diare berdarah lebih dominan daripada nyeri kolik



SKDI 1



INFLAMMATORY BOWEL DISEASE Kolonoskopi



Radiologi (barium)



Crohn’s



Cobblestoning



String sign



Ulcerative colitis



Pseudopolyp https://www.ibdrelief.com/learn/diagnosis/tests/endoscopy-tests-for-ibd/colonoscopy-for-ibd



Lead pipe



SKDI 1



IRRITABLE BOWEL SYNDROME



SKDI 3A



Tidak ada kelainan anatomis, hanya fungsional



Gejala lain: tenesmus, nausea, emesis, dispepsia, sendawa, flatus



https://emorymedicine.wordpress.com/2021/02/19/diagnostic-criteria-for-irritable-bowel-syndrome/ 1. Kim HJ, Cha RR, Kim HJ. Understanding the Rome IV: Irritable Bowel Syndrome and Functional Diarrhea. Korean J Med. 2017 Aug 1;92(4):366–71.



IRRITABLE BOWEL SYNDROME Penunjang → rule out sebab lain (IBS murni fungsional)



DPL Kolonoskopi Radiologi Pemeriksaan feses



Tatalaksana Simptomatik: -  Loperamide 2-4mg prn diare, max 12 mg/hari → untuk diare -  Laksatif untuk konstipasi Nutrisi: banyak serat, hindari kopi, kacang-kacangan, sorbitol Psikoterapi → ada komponen psikis dalam IBS



1. Kim HJ, Cha RR, Kim HJ. Understanding the Rome IV: Irritable Bowel Syndrome and Functional Diarrhea. Korean J Med. 2017 Aug 1;92(4):366–71.



SKDI 3A



Soal No. 13 Tn G, 19 tahun, datang ke dokter dengan keluhan nyeri perut sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri perut dirasakan tidak jelas dan hilang timbul, disertai diare dan sembelit yang bergantian. Pasien merupakan seorang mahasiswa yang sedang membuat skripsi dengan tenggat waktu yang dekat. Pasien sering mengalami keluhan yang serupa menjelang ujian, dan menghilang saat ujian selesai. Keluhan BAB berdarah maupun berlendir disangkal. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal dan saat kolonoskopi tidak ditemukan kelainan. Apakah diagnosis pada kasus di atas? A. Dispepsia fungsional tipe sindrom nyeri epigastrik B. Dispepsia fungsional tipe sindrom distres postprandial C. Irritable bowel syndrome tipe campuran D. Irritable bowel syndrome tipe diare E. Irritable bowel syndrome tipe konstipasi



PROKTITIS Regio: •  rectum - anus Etiologi •  Infeksi (akibat seks anal) •  Bakteri: gonorea, sifilis, C. trachomatis •  Virus: HSV •  Noninfeksi •  Radiasi •  Komplikasi IBD Gejala & tanda •  •  •  •  •  •  • 



Nyeri perianal saat defekasi + perdarahan Tenesmus Feses berubah konsistensi Mukosa tampak kemerahan Nyeri saat colok dubur Ulkus (pada sifilis) Vesikel (pada HSV)



1. Struyve M, Meersseman W, Van Moerkercke W. Primary syphilitic proctitis : case report and literature review. Acta Gastro Enterol Belgica. 2018;81:430–2.



SKDI 3A



PROKTITIS



SKDI 3A HSV



C. trachomatis



Sifilis



Asiklovir 5x200 7 hari atau



Azithromycin Cefixime PO Benzatin1gr single dose 400 single dose benzilpenisilin atau atau IM 2.4 juta IU single dose atau



Asiklovir 3x400 7 hari atau



Doxycycline 2x100 7 hari



Valasiklovir 2x500 7 hari



+  kebersihan perianal +  Sitz bath



Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual 2016



Gonorea



Ceftriaxone IM 250 mg single dose



Penisilin prokain IM 600.000 IU/hari, 10 hari



TUMOR KOLON



SKDI 2



Belum ganas: polip / adenoma Ganas: adenokarsinoma Risk factor •  Laki - laki •  Usia 60-70 •  Riwayat keluarga •  Daging merah •  Diet rendah serat •  Merokok •  Riwayat IBD Gejala tanda •  Darah merah segar pada feses (bedakan hematochezia dengan melena) •  Konstipasi •  Massa pada rectal touche •  Nyeri abdomen (obstruksi sebagian) •  Mual muntah + abdomen distensi + obstipasi (obstruksi penuh) Penunjang •  FOBT: skrining •  Kolonoskopi + biopsi RUJUK •  bila curiga kanker untuk pemeriksaan + tatalaksana (bedah, kemo, radio, dll)



1. Knowlton CA, Mackay MK, Speer TW, Vera RB, Arthur DW, Wazer DE, et al. Cancer Colon. In: Encyclopedia of Radiation Oncology [Internet]. Springer Berlin Heidelberg; 2013 [cited 2021 Jun 29]. p. 77–77. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470380/



BEDAH PEDIATRI



Intususepsi



Morbus Hirschprung



Stenosis Pilorik Hipertrofi



Malformasi Anorektal



Omphalocele dan Gastroschisis



Atresia GI (esofagus, duodenum, jejuno-ileum)



Malrotasi dan Volvulus



INTUSUSEPSI Definisi:



Gejala dan tanda:



•  Pelipatan / invaginasi usus proksimal (intususeptum) ke usus distal (intususipien). Sering terjadi pada usia 6 bulan - 1tahun



•  Nyeri kolik pada abdomen à anak menangis •  Muntah-muntah •  BAB berdarah disertai lendir → “Red Currant Jelly Stool”



SKDI 3B Pemeriksaan fisik: •  Distensi Abdomen •  Massa pada abdomen ”Hard-Saussage like”



USG



Bidang transversal: Bull’s eye/ Doughnut lesion Ciri khas dari Intususepsi (+)



Bidang longitudinal: Pseudokidney sign edema dinding intususeptum



INTUSUSEPSI



SKDI 3B



Tata Laksana First line : Reduksi (dengan fluoroskopi / USG) •  Hydrostatic reduction dengan air atau cairan isotonik •  Pneumoatic reduction •  Lebih cepat, lebih aman → mengurangi waktu radiasi •  Udara (bertekanan maksimal 110-120 mmHg pada infants) dimasukkan lewat rektum •  Kontraindikasi: Perforasi usus (adanya udara bebas intraperitoneal) - Peritonitis - Hipotensi persisten – Distensi abdomen hebat (tekanan sangat besar, tidak dapat terdorong)



Laparoscopic



Second line: Jika reduksi non operatif gagal / dikontraindikasikan: •  Laparoscopic •  Open laparotomy Open Laparotomy



MORBUS HIRSCHPRUNG Definisi: •  Kelainan kongenital berupa tidak adanya sel ganglionik pd plexus myentericus (Auerbach) dan plexus submucosal (Meissner) •  80% terjadi di rektum / kolon rectosigmoid Klinis: •  Evakuasi mekonium terlambat (>24 jam) •  Tanda obstruksi usus letak rendah (distensi abdomen, muntah hijau /billious) •  Klinis khas : perut kodok Pemeriksaan penunjang •  Barium enema •  Foto polos abdomen •  Full-thickness biopsy: Gold standard



SKDI 2



MORBUS HIRSCHPRUNG Tata Laksana à Rujuk Tatalaksana bedah sementara



Tatalaksana definitif



Kolostomi



Operasi



Tujuan : mencegah komplikasi karena kolon terlalu terdilatasi



Teknik operasi paling umum : Swenson, Duhamel, Soave



Skor 10 atau lebih = positif HAEC



SKDI 2



MALFORMASI ANOREKTAL Anamnesis: mekonium terlambat keluar (>24 jam) atau keluar dari uretra melalui fistula



Pemeriksaan fisik : •  Anal opening atau anal pit, fistula, vestibula (pada perempuan) •  Identifikasi anomali lain: VACTERL



24 jam pertama setelah kelahiran •  Pemberian cairan IV: kristaloid (⅕ NaCl 0,9%) 300 ml / hari •  Kebutuhan Na: 6-12 mEq •  Kebutuhan K: 3-6 mEq •  Antibiotik: cefotaxime 50 mg/kgBB, dibagi 2 dosis •  Dekompresi dengan NGT •  Rujuk untuk pembedahan: dilatasi / businasi, PSARP (postero sagittal anorectoplasty), kolostomi



SKDI 2



Pemeriksaan Penunjang Cross-table radiograph à apakah rektum sampai ke perineum



MALFORMASI ANOREKTAL



Rectourethrobulbar fistula



Cloacal anomaly: long common channel



Rectobladder neck fistula



Rectovestibular fistula Rectourethroprostatic fistula



Perineal fistula



SKDI 2



Cloacal anomaly: short common channel



ATRESIA ESOFAGUS Prenatal diagnosis: •  polihidramnion + absent small stomach bubble



SKDI 2



Postnatal diagnosis: •  Khas : 3C (Coughing, Choking, Cyanosis) + Regurgitasi setiap konsumsi cairan •  Jika tidak ada fistula à abdomen tidak berisi udara sama sekali = gassless abdomen



Tipe C paling sering



Menggunakan 10-Fr catheter à Radiografi : curling



STENOSIS PILORIK HIPERTROFI



Terjadi pada bayi cukup bulan, usia 2-8 minggu



SKDI 2



Gejala Khas : muntah proyektil non billious, setelah makan •  Jika berlangsung lama à dehidrasi, metabolik alkalosis, syok dan penurunan kesadaran



Pemeriksaan penunjang



Tatalaksana



•  USG (jika pilorus tidak teraba) •  Tebal otot of ≥4 mm and panjang pilorus ≥16 mm



•  •  •  • 



Menunda pemberian makan Resusitasi cairan Perbaikan elektrolit Setelah stabil, dapat dilakukan pyloromyotomy laparoskopik



“Olive” Mass



Single bubble



ATRESIA DUODENUM DAN JEJUNOILEUMAtresia Duodenum Atresia Jejuno-Ileum Riwayat Polihidroamnion USG kehamilan



Riwayat Polihidroamnion USG kehamilan



Muntah Billious (sesudah ampulla)



Muntah Billious



Perut Kembung



Perut Kembung



Foto abdomen AP erect : double bubble sign



Foto abdomen AP erect : tripple bubble sign



SKDI 2



ATRESIA GI TRACT Atresia Esofagus Gejala khas



PF X-foto



Hipertofi Pilorus



Atresia duodenum



SKDI 2 Atresia jejunumilleum



•  Coughing, Muntah proyektil non Billous vomiting choking, cyanosis billious + regurgitasi •  Polihidramnion - Olive shaped mass Distensi abdomen



Billous vomiting



•  Catheter curling •  Gassless abdomen



Triple bubble



• Single bubble Double bubble • USG : Tebal otot of ≥4 mm and panjang pilorus ≥16 mm



Distensi abdomen



OMPHALOCELE & GASTROSCHISIS OMPHALOCELE



GASTROSKISIS



Organ terbungkus membran tipis



Organ tidak terbungkus membran



Usus ± liver



Usus saja



Umbilikus tidak terlihat



Umbilikus terlihat di sebelah kiri



Tidak perlu tatalaksana urgent



Perlu tatalaksana urgent



Seringkali ditemukan bersama anomali lain (50%)



Jarang ditemukan bersama anomali lain



Tatalaksana: ABC 1.  Membungkus usus dengan kasa yang dibasahi normal saline hangat dan dibungkus plastik 2.  Resusitasi cairan IV 3.  Dekompresi usus dengan NGT 4.  Menjaga suhu tubuh



SKDI 3A



MALROTASI DAN VOLVULUS Definisi:



Lokasi tersering



Klinis:



•  Malrotasi: Kegagalan usus berotasi sesuai perkembangan embryologi •  Volvulus: komplikasi dari malrotasi, yaitu terpuntirnya usus sehingga aliran darah terhenti dan terjadi obstruksi usus



•  sigmoid (65%), caecum (25%), colon transversum



•  Gejala obstruksi (billious emesis + nyeri perut + perut kembung + tidak dapat BAB) •  Pada anak: malabsorbsi, gagal tumbuh,



SKDI 2



GAMBARAN Whirlpool sign Coffee bean sign Cork-screw appearance Beak appearance Whirlpool sign



Coffee bean sign



Cork-screw appearance



Beak appearance



SOAL NO. 14 Seorang bayi laki – laki usia 1 minggu dibawa ibunya ke IGD karena bayi semakin rewel disertai perut yang semakin kembung. Ibu pasien mengaku sudah 2 hari bayinya tidak BAB. Ibu pasien juga mengaku bahwa saat baru lahir, bayi baru BAB setelah 3 hari. Pada pemeriksaan colok dubur, BAB langsung menyemprot keluar. Patofisiologi dari diagnosis kerja pada pasien adalah? A. Tidak terbentuknya saluran anorektal B. Pelipatan jaringan usus proksimal ke dalam usus distal C. Aganglionik pleksus Meissner dan pleksus Auerbach D. Penyempitan jaringan pilorus akibat hipertrofi otot halus E. Terpuntirnya usus akibat malrotasi sehingga menyebabkan iskemia jaringan



SOAL NO. 15 Seorang anak laki-laki usia 6 bulan dibawa ke rumah sakit dengan keluhan BAB berlendir dan berdarah, anak juga tampak sangat rewel. Pada pemeriksaan teraba massa dengan nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan red currant jelly. Pemeriksaan USG ditemukan doughnut sign. Diagnosis yang tepat pada pasien ini? A. Intususepsi B. Atresia jejunum C. Hernia abdominal D. Hirschprung disease E. Ileus Obstruktif



SOAL NO. 16 Seorang bayi 2 hari dibawa ke IGD oleh ibunya dengan keluhan sesak. Keluhan disertai dengan muntah. Sesak dan muntah terjadi setiap kali diberi susu. Pasien banyak mengeluarkan air liur seperti busa. Tidak ada riwayat demam sebelumnya. Pada saat melahirkan, dikatakan ibu pasien memiliki air ketuban yang berlebihan. Pasien adalah anak pertama. Diagnosis yang tepat pasien diatas adalah... A. Atresia esofagus B. Atresia duodenum C. Hypoplasia paru D. Pneumonia E. Bronkiolitis



SOAL NO. 17 Bayi laki-laki usia 1 hari dibawa ke RS karena usus berada di luar perut sejak lahir. Pasien lahir di klinik bersalin saat usia 7 bulan secara spontan dengan BB lahir 2600 gram. Ketika lahir tampak usus pasien berada diluar perut yang terbungkus oleh selaput tipis dan bening. Diketahui ibu bayi adalah seorang perokok. Apa penatalaksanaan awal untuk kasus tersebut? A. Umbilikoplasti B. Antibiotik C. Kompres NaCl D. Skin flop E. Eksisi selaput



BEDAH DIGESTIF



Hernia



Obstruksi



Peritonitis dan Perforasi Usus



Akut Abdomen



Appendisitis Akut



Trauma Hepar, Lien, dan Hollow Viscous



Hemoroid



Hernia Umbilikalis Penyebab: kegagalan pada proses penutupan umbilikus Tatalaksana : dapat menutup sendiri tanpa operasi ~ 90% dalam 1 tahun



SKDI 3A



HERNIA INGUINALIS Me-Di Hernia Direk (HIM) Medial dari vasa epigastrika inferior (trigonum hasselbach)



Lat-In Hernia Indirek (HIL) Lateral dari vasa epigastrika inferior, melalui kanalis inguinalis



Sering terjadi pada dewasa, Paling sering terjadi pada faktor risiko : olahraga angkat anak-anak berat



SKDI 2 / 3B



Klasifikasi klinis Reponibilis: isi hernia keluar masuk Ireponibilis: isi hernia tidak dapat dikembalikan ke rongga asal Strangulata: isi hernia terjepit cincin hernia + ada gangguan vaskularisasi + nyeri hebat



“silk glove sign” penebalan peritoneum pada prosesus vaginalis paten



Pemeriksaan penunjang: USG



Tatalaksana: Laparoscopy



HERNIA FEMORALIS



-  Terletak dibawah ligamentum inguinalis -  Lokus minoris pada anulus dan canalis femoralis



TATALAKSANA -  Non Bedah : atasi factor resiko, analgetik bila nyeri. -  Bedah : -  Hernioraphy, herniotomy, hernioplasty. -  Reponibilis dan ireponibilis: non cito -  Strangulata: Cito (emergensi)



SKDI 2 / 3B



HERNIA DIAFRAGMATIKA



SKDI 2



DEFINISI Keluarnya isi intraabdomen melalui lubang diafragma menuju ruang intratoraks (umumnya kongenital) KLASIFIKASI 1.  Hernia diafragmatika posterolateral (Bochdalek) 2.  Hernia diafragmatika anterior (Morgagni) 3.  Hernia hiatal (sliding hernia): keluar dari lubang pada diafragma tempat esofagus menembus GEJALA & TANDA 1.  Distress pernapasan 2.  Sianosis 3.  Gejala GERD (dominan pada kasus hernia hiatal) 4.  Barrel chest 5.  Perus scaphoid (cekung) 6.  Penurunan suara napas sisi ipsilateral 7.  Suara usus di regio toraks



Hiatal Hernia



TATALAKSANA Stabilisasi hemodinamik (ABC) dan rujuk ke dokter bedah untuk tindakan operatif



Hernia Bochdalek



Hernia Morgagni



OBSTRUKSI Definisi: •  Terjadinya gangguan pasase usus



Obstruksi mekanik/dinamik à gangguan peristaltik usus akibat sumbatan yang terlihat nyata. •  Penyebab: intralumen (fecal mass, benda asing), intramural (tumor), ekstralumen (tumor di luar usus yang menekan)



SKDI 2 Obstruksi fungsional/paralitik à gangguan peristaltik usus akibat gangguan neurotransmitter •  Penyebab: obat diare, gangguan saraf, metabolik, infeksi, inflamasi, autoimun



OBSTRUKSI



SKDI 2



Pemeriksaan Penunjang Foto abdomen 3 posisi à supine, semierect,/erect, LLD



pneumoperitonium Dilatasi usus



perselubungan



Air fluid level



Penebalan dinding



Herringbone



multiple air- fluid levels



Stepladder



dilatasi



OBSTRUKSI Tata Laksana Pada bayi berikan O2



Pemberian cairan



Pemasangan NGT dan Kateter



Pemberian antibiotika à Cefotaxime 50 mg/kgBB (dibagi 2 kali pemberian) Pada obstruksi usus mekanik •  bila tidak ada tanda starangulata à Konservatif •  bila ada tanda strangulate à operatif



Pada Obstruksi usus Paralitik •  tindakan sesuai penyebab paralitiknya



SKDI 2



AKUT ABDOMEN Definisi: merupakan suatu kegawatan abdomen (bedah dan non bedah), nyeri tiba-tiba, 24 jam



TATALAKSANA 24 Jam pertama menentukan prognosis pasien (Morbiditas dan Mortalitas Pasien) 1.  Resusitasi 2.  Dekompresi 3.  Kateterisasi 4.  Anti Nyeri 5.  Antibiotik 6.  Pemantauan 7.  Konsul ke Ahli Bedah



TRAUMA HOLLOW VISCOUS Kerusakan dapat berupa perforasi, kontusio, terlepasnya usus dari mesenterium •  Tanda peritonitis, illeus paralitik •  Foto Polos Abdomen



Rigler sign



Cupola sign



Subdiafragmatic free air



Football sign



Pneumoperitoneum LLD position



PERITONITIS Definisi



Klasifikasi



Gejala



SKDI 3B



•  Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum (lapisan serosa yang menutupi rongga abdomen dan organ-organ abdomen di dalamnya). •  Akut, dan merupakan kasus bedah darurat. •  Lokal vs umum a.  Peritonitis Primer / Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP): sebab infeksinya bukan dari perforasi organ berongga intraabdomen, tapi berasal dari ekstraperitoneal yang menyebar secara hematogen/limfatik. Contoh: peritonitis TB, sirosis hepatis, sindrom nefrotik b.  Peritonitis Sekunder: sebab infeksinya dari perforasi organ berongga intraabdomen. Contoh: appendisitis perforasi, perforasi gaster, perforasi kolon c.  Peritonitis Tersier: peritonitis yang mengalami persistensi atau rekurensi 48 jam setelah penatalaksanaan adekuat pada peritonitis primer / sekunder. Contoh: pasien dengan CAPD, pasien immunocompromised Demam, mual muntah, nyeri perut, diare



PF Khas



•  •  •  •  •  •  • 



Defans muskular Rigiditas abdomen: ‘perut seperti papan’ Bising usus melemah atau tidak terdengar Pekak hepar menghilang Hipertimpani Nyeri tekan dan nyeri lepas, distensi abdomen RT: nyeri segala arah, tonus sfingter ani menurun, ampula recti berisi udara



Tatalaksana



o  o  o  o 



ABC, resusitasi cairan Antipiretik Antibiotik Surgical source control, debridement



TRAUMA HEPAR Definisi: •  Jejas trauma pada abdomen kuadran kanan atas



Gejala dan Tanda •  Nyeri abdomen kuadran kanan atas à dapat radiasi ke bahu kanan •  Mual muntah, dehidrasi, tanda syok hipovolemik •  Tanda peritonitis



SKDI 3B



TRAUMA LIEN Definisi:



Tanda dan gejala:



•  Trauma organ intraabdominal paling sering



•  Jejas dan nyeri abdomen kuadran kiri atas •  Nyeri tekan kuadran kiri atas / peritonitis umum •  Kehr’s sign : nyeri alih ke bahu kiri dengan inspirasi dalam •  Tanda hipovolemik hingga syok



SKDI 3B



APPENDISITIS AKUT



SKDI 3B Nyeri periumbilikal /difus / sulit terlokalisasi (nyeri visceral) à 12-24 jam pindah ke nyeri kuadran kanan bawah terlokalisir, tajam, konstan (nyeri somatik akibat iritasi peritoneum parietal lokal)



Definisi: inflamasi pada appendix vermiformis Etiologi : obstruksi lumen appendix oleh hyperplasia limfoid, fecalith, corpus alienum, dan neoplasma.



ALVARADO SCORE •  1-4 à bukan appendicitis akut = rawat jalan •  5-6 à sangat mungkin appendicitis akut = rawat inap •  7-10 à appendicitis akut = pembedahan



Jika pecah à peritonitis (nyeri selurh lapang abdomen + defans muskular + nyeri tekan + nyeri lepas)



Color dubur à nyeri tekan arah jam 9-12



APPENDISITIS AKUT •  Urinalisis à periksa beta hcg pada wanita! (dd kehamilan ektopik)



Periksa A-B-C Pasang oksigen Resusitasi cairan IV Berikan analgesik tergantung VAS bila nyeri, antipiretik bila demam, antiemetic bila mual-muntah Berikan antibiotic profilaksis yaitu ceftriaxone + metronidazole Rujuk ke bedah digestif untuk appendektomi / laparotomi eksploratif segera



-  Diameter >6mm -  Ring of fire appearance -  Appendicolith



SKDI 3B



APPENDISITIS JENIS Appendisitis akut fokal



Appendisitis akut supuratif



Appendisitis gangrenosa



SKDI 3B DESKRIPSI



Inflamasi dan infeksi fokal pada mukosa appendix -  Nyeri visceral di epigastrium -  Mual dan muntah Translokasi bakteri ke dinding -  Nyeri somatik di RLQ -  Peritonitis lokal (defans muskular + nyeri tekan + nyeri lepas + nyeri ketok + RT nyeri) Infark dan gangren apendiks -  Peritonitis lokal (defans muskular + nyeri tekan + nyeri lepas + nyeri ketok + RT nyeri)



Appendisitis perforasi



Rupturnya appendix -  tanda peritonitis umum (>1 kuadran)



Infiltrat appendicularis



Mobilisasi omentum majus dan usus halus membentuk dinding di sekitar apendiks à jika imun baik



Apendisitis kronis



Fibrosis appendix, dapat disertai inflamasi ringan jangka panjang



SPECIAL TEST



McBurney (1/3 lateral sias-umbilicus) (+) nyeri tekan, defans muskular, nyeri lepas



Rovsing sign (+) nyeri di RLQ yang terjadi saat LLQ ditekan



Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba



Obturator sign (+) nyeri saat rotasi internal paha kanan (Inflamasi sekitar m. obsturator internus di pelvis) Dunphy sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk



SKDI 3B



Psoas sign (+) nyeri ketika ekstensi panggul kanan à appendix rektocecal dekat otot iliopsoas



Kosher sign (Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.



HEMORRHOID Hemoroid interna



Hemoroid Eksterna



Berasal dari atas iinea dentata



Berasal dari bawah linea dentata



Tertutup epitel kolumnartransisional



Tertutup epitel skuamosa (kulit)



Dapat prolapse membentuk “rosette” appearance



Dapat mengalami trombosis à dapat menjadi skin tags



Grading hemoroid interna



Tanda Klinis



I



Hemoroid hanya terlihat dengan anuscopy, menonjol saat mengedan, tidak prolaps



II



Prolaps saat mengedan, kembali ke posisi semula



III



Prolaps saat mengedan, perlu reduksi manual



IV



Prolaps tidak dapat direduksi, atau berulang setelah reduksi manual



SKDI 4 / 3A



HEMORRHOID



SKDI 4 / 3A



Tata Laksana Grade I



Grade II



Grade III



Grade IV



Modifikasi diet dan gaya hidup Farmakologi Sclerosing method



Rubber band ligation



Rubber band ligation



Photocoagulation



Sclerosing method



Surgery



Surgery



BICAP coagulation



Rubber band ligation



Surgical procedure Hemorrhoidopexy with stapler (PPH) Hemorrhoidal Arterial Ligation (HAL) and Rectoanal Repair (RAR) Hemorrhoidectomy



Hemorrhoidopexy with stapler



SOAL NO. 18 Tn. Bastian usia 30 tahun datang dengan keluhan muntah 2 hari SMRS, kembung, tidak BAB dan tidak kentut. Dari pemeriksaan didapatkan adanya benjolan di lipat paha. Sebelumnya benjolannya masih bisa masuk sendiri, namun 2 hari terakhir benjolan tidak bisa masuk dan nyeri. Diagnosis pada pasien adalah? A. Hernia inguinalis medial B. Hernia inguinalis lateral C. Hernia inguinalis lateral ireponible D. Hernia inguinalis medial strangulata E. Hernia inguinalis lateral inkarserata



SOAL NO. 19 Tn. Wahyu 24 thn datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Keluhan dirasakan sejak 2 hari ini disertai demam, saat dibuat berjalan perut terasa semakin sakit, keluhan ini disertai dengan mual muntah. Pasien mengatakan bahwa perut kanannya semakin terasa nyeri apabila sisi kiri bawah perutnya ditekan. Gejala apa yang dirasakan pada pasien ini? A. Psoas sign B. Obturator sign C. Dunphy sign D. Blumberg sign E. Rovsing sign



SOAL NO. 20 Seorang laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan benjolan di sekitar anus. Benjolan muncul sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan tidak terasa nyeri, terkadang keluar ketika BAB. Benjolan dapat masuk lagi sendiri tanpa dibantu dengan tangan. Diagnosis pada pasien ini adalah? A. Hemorrhoid interna grade I B. Hemorrhoid interna grade II C. Hemorrhoid interna grade III D. Hemorrhoid eksterna grade I E. Hemorrhoid eksterna grade II



SOAL NO. 21 Seorang laki-laki usa 47 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut mendadak disertai mual muntah sejak 5 jam SMRS. Pasien tidak BAB dan flatus sejak 5 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik kesadaran compos mentis, TD 120/70 mmHg, Nadi 75x/m, RR 18x/m , suhu afebris. Pemeriksaan abdomen tampak membuncit, darm contour (+), darm steifung (+) dan bising usus meningkat. Hasil pemeriksaan radiologi apakah yang diharapkan dapat ditemukan pada pasien ini? A. Step ladder appeareance B. Doughnut sign C. Apple core sign D. Pneumoperitoneum E. Football sign



SOAL NO. 22 Seorang laki-laki usia 40 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri seluruh perut terus menerus sejak 1 hari SMRS. Pemeriksaan tanda vital TD 110/80 mmHg, nadi 92x/m, RR 24x/m, suhu 37.8 C. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan dan lepas, defans muskuler (+), fenomena papan catur (+). Apa diagnosis yang tepat? A. Peritonitis ec perforasi gaster B. Peritonitis ec perforasi appendics C. Ileus obstruktif D. Ileus paralitik E. Peritonitis TB