Primary Survey Dan Secondary Survey [PDF]

Citation preview

Kata Pengantar Puji syukur atas kehadirat Allah yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya sehingga kita dapat menyelesaikan tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat. Makalah ini berjudul Primary Survey dan Secondary Survey. Makalah ini kami buat untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat kami. Makalah ini juga merupakan tugas mahasiswa yang dapat dimanfaatkan untuk menambah ilmu pengetahuan oleh mahasiswa yang membacanya. Semoga makalah ini dapat dipergunakan dan membantu mahasiswa dalam memperluas wawasan dan memperdalam pengetahuannya. Kami menyadari bahwa, walaupun kami telah berusaha sekuat tenaga untuk mencurahkan segala tenaga dan fikiran dan kemampuan yang kami miliki. Tetapi tetap saja makalah ini masih terdapat banyak kekurangan dan kelemahan baik dari segi bahasa, pengolahan, maupun dalam penyusunannya. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan kritik yang bersifat membangun demi tercapainya suatu kesempurnaan dalam makalah ini. Atas bantuan pembaca yang telah memberikan kritik dan saran, kami mengucapkan terima kasih banyak.



Kepanjen, 25 Maret 2016



Penulis



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



1



Daftar Isi Kata Pengantar .................................................................................................... 1 Daftar Isi.............................................................................................................. 2 BAB I :Pendahuluan ........................................................................................... 3 A. LatarBelakang ......................................................................................... 3 B. RumusanMasalah .................................................................................... 3 C. TujuanUmum .......................................................................................... 3 D. TujuanKhusus ......................................................................................... 4 BAB II :Pembahasan ........................................................................................... 5 A. Primary Survey ....................................................................................... 5 B. Secondary Survey.................................................................................... 13 BAB III :Penutup ................................................................................................ 35 A. Kesimpulan ............................................................................................. 35 DaftarPustaka ...................................................................................................... 36



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



2



BAB I Pendahuluan A. Latar Belakang Gawat darurat adalah suatu keadaan yang terjadinya mendadak mengakibatkan seseorang atau banyak orang memerlukan penanganan / pertolongan segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati atau cacat / kehilangan anggota tubuhnya seumur hidup. Keadaan darurat adalah keadaan yang terjadinya mendadak, sewaktuwaktu / kapan saja, terjadi dimana saja dan dapat menyangkut siapa saja sebagai akibat dari suatu kecelakaan, suatu proses medik atau perjalanan suatu penyakit. Dalam keadaan gawat darurat harus dilakukan tindakan penanganan awal untuk mencegah keadaan pasien menjadi tambah buruk. Pada pasien trauma waktu sangatlah penting, diperlukan cara yang mudah untuk menangani, biasanya proses ini dinamakan sebagai initial assesment (penilaian awal). Dalam initial assesment terdapat tindakan Primary Survey dan Secondary Survey. Primary Survey merupakan suatu tindakan yang dilakukan untuk menilai keadaan klien dengan menggunakan metode ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) dilakukan pada saat waktu emasnya. Secondary Survey merupakan tindakan lanjutan dari Primary Survey yang dilakukan dengan mengkaji secara menyeluruh dari ujung kepala sampai ujung kaki klien, biasanya disebut sebagai pengkajian Head to Toe. B. Rumusan Masalah Bagaimana proses primary survey dan secondary survey pada pemeriksaan kegawat daruratan? C. Tujuan Umum Untuk mengetahui primary survey dan secondary survey pada pemeriksaan kegawat daruratan.



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



3



D. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui pengertian Primary Survey. 2. Untuk mengetahui apa saja yang dilakukan saat Primary Survey. 3. Untuk mengetahui apa pengertian Secondary Survey. 4. Untuk mengetahui apa saja yang dilakukan saat Secondary Survey.



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



4



BAB II Pembahasan A. Primary Survey Survei primer atau biasa disebut primary survey adalah suatu proses melakukan penilaian keadaan korban gawat darurat dengan menggunakan prioritas ABCDE untuk menentukan kondisi patofisiologis korban dan pertolongan yang dibutuhkan dalam waktu emasnya. Penilaian keadaan korban gawat darurat dan prioritas terapi dilakukan berdasarkaan jenis perlukaan, stabilitas tanda - tanda vital. Adapun prioritas ABCDE yaitu : 1. Airway,menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spinecontrol) Airway manajemen merupakan hal yang terpenting dalam resusitasi



dan



membutuhkan



keterampilan



yang



khusus



dalam



penatalaksanaan keadaan gawat darurat, oleh karena itu hal pertama yang harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Menurut ATLS (Advanced Trauma Life Support) 2004, Kematian-kematian dini karena masalah airway seringkali masih dapat dicegah, dan dapat disebabkan oleh : a. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway b. Ketidakmampuan untuk membuka airway c. Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara keliru d. Perubahan letak airway yang sebelumnya telah dipasang e. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi f. Aspirasi isi lambung Teknik-teknik mempertahankan airway : a. Head tilt Bila tidak sadar, pasien dibaringkan dalam posisi terlentang dan horizontal, kecuali pada pembersihan jalan napas dimana bahu dan kepala pasien harus direndahkan dengan posisi semilateral untuk memudahkan drainase lendir, cairan muntah atau benda asing. Kepala diekstensikan dengan cara meletakkan satu tangan di bawah leher



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



5



pasien dengan sedikit mengangkat leher ke atas. Tangan lain diletakkan pada dahi depan pasien sambil mendorong / menekan ke belakang.



Posisi



ini



dipertahankan



sambil



berusaha



dengan



memberikan inflasi bertekanan positif secara intermittena (Alkatri, 2007). b. Chin lift Jari - jemari salah satu tangan diletakkan bawah rahang, yang kemudian secara hati – hati diangkat ke atas untuk membawa dagu ke arah depan. Ibu jari tangan yang sama, dengan ringan menekan bibir bawah untuk membuka mulut, ibu jari dapat juga diletakkan di belakang gigi seri (incisor) bawah dan, secara bersamaan, dagu dengan hati – hati diangkat. Maneuver chin lift tidak boleh menyebabkan hiperekstensi leher. Manuver ini berguna pada korban trauma karena tidak membahayakan penderita dengan kemungkinan patah ruas rulang leher atau mengubah patah tulang tanpa cedera spinal menjadi patah tulang dengan cedera spinal. c. Jaw thrust Penolong berada disebelah atas kepala pasien. Kedua tangan pada mandibula, jari kelingking dan manis kanan dan kiri berada pada angulus mandibula, jari tengah dan telunjuk kanan dan kiri berada pada ramus mandibula sedangkan ibu jari kanan dan kiri berada pada mentum mandibula. Kemudian mandibula diangkat ke atas melewati molar pada maxila (Arifin, 2012)



d. Oropharingeal Airway (OPA)



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



6



Airway orofaringeal digunakan untuk membebaskan jalan napas pada pasien yang kehilangan refleks jalan napas bawah (Kene, davis, 2007). Teknik yang dapat dilakukan adalah : Posisikan kepala pasien lurus dengan tubuh. Kemudian pilih ukuran pipa orofaring yang sesuai dengan pasien. Hal ini dilakukan dengan cara menyesuaikan ukuran pipa oro-faring dari tragus (anak telinga) sampai ke sudut bibir. Masukkan pipa orofaring dengan tangan kanan, lengkungannya menghadap ke atas (arah terbalik), lalu masukkan ke dalam rongga mulut. Setelah ujung pipa mengenai palatum durum putar pipa ke arah 180 drajat. Kemudian dorong pipa dengan cara melakukan jaw thrust dan kedua ibu jari tangan menekan sambil mendorong pangkal pipa oro-faring dengan hati-hati sampai bagian yang keras dari pipa berada diantara gigi atas dan bawah, terakhir lakukan fiksasi pipa orofaring. Periksa dan pastikan jalan nafas bebas. Fiksasi pipa oro-faring dengan cara memplester pinggir atas dan bawah pangkal pipa, rekatkan plester sampai ke pipi pasien (Arifin, 2012).



e. Nasopharingeal Airway Pada



penderita



yang



masih



memberikan



respon,



airway



nasofaringeal lebih disukai dibandingkan airway orofaring karena lebih bisa diterima dan lebih kecil kemungkinannya merangsang muntah (ATLS, 2004). Teknik yang dapat dilakukan adalah : Posisikan kepala pasien lurus dengan tubuh. Pilihlah ukuran pipa naso-faring yang sesuai dengan cara menyesuaikan ukuran pipa naso-faring dari lubang hidung



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



7



sampai tragus (anak telinga). Pipa nasofaring diberi pelicin dengan KY jelly (gunakan kasa yang sudah diberi KY jelly). Masukkan pipa naso-faring dengan cara memegang pangkal pipa naso-faring dengan tangan kanan, lengkungannya menghadap ke arah mulut (ke bawah). Masukkan ke dalam rongga hidung dengan perlahan sampai batas pangkal pipa. Patikan jalan nafas sudah bebas.



f. Airway definitif Terdapat tiga jenis airway definitif yaitu : pipa orotrakeal, pipa nasotrakeal, dan airway surgical (krikotiroidotomi atau trakeostomi). Penentuan pemasangan airway definitif didasarkan pada penemuanpenemuan klinis antara lain (ATLS, 2004): 1.



Adanya apnea



2.



Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan cara-cara yang lain



3.



Kebutuhan untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi darah atau vomitus



4.



Ancaman segera atau bahaya potensial sumbatan airway



5.



Adanya cedera kepala yang membutuhkan bantuan nafas (GCS < 8)



6.



Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat dengan Pemberian oksigen tambahan lewat masker wajah Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal merupakan cara yang paling



sering digunakan. Adanya kemungkinan cedera servikal merupakan hal utama yang harus diperhatikan pada pasien yang membutuhkan perbaikan airway. Faktor yang paling menentukan dalam pemilihan



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



8



intubasi orotrakeal atau nasotrakeal adalah pengalaman dokter. Kedua teknik tersebut aman dan efektif apabila dilakukan dengan tepat. Ketidakmampuan melakukan intubasi trakea merupakan indikasi yang jelas untuk melakukan airway surgical. Apabila pernafasan membaik, jaga agar jalan nafas tetap terbuka dan periksa dengan cara (Haffen, Karren, 1992) :  Lihat (look), melihat naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang adekuat.  Dengar (listen), mendengar adanya suara pernafasan pada kedua sisi dada.  Rasa (feel), merasa adanya hembusan nafas. 2. Breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi Oksigen sangat penting bagi kehidupan. Sel-sel tubuh memerlukan pasokan konstan O2 yang digunakan untuk menunjang reaksi kimiawi penghasil energi, yang menghasilkan CO2 yang harus dikeluarkan secara terus-menerus (Sherwood, 2001).. Pada keadaan normal, oksigen diperoleh dengan bernafas dan diedarkan dalam aliran darah ke seluruh tubuh (Smith, 2007). Airway yang baik tidak dapat menjamin pasien dapat bernafas dengan baik pula (Dolan, Holt, 2008). Menjamin terbukanya airway merupakan langkah awal yang penting untuk pemberian oksigen. Apabila pernafasan tidak adekuat, ventilasi dengan menggunakan teknik bag-valve-face-mask merupakan cara yang efektif, teknik ini lebih efektif apabila dilakukan oleh dua orang dimana kedua tangan dari salah satu petugas dapat digunakan untuk menjamin kerapatan yang baik (ATLS, 2004). Cara melakukan pemasangan face-mask (Arifin, 2012): a. Posisikan kepala lurus dengan tubuh b. Pilihlah ukuran sungkup muka yang sesuai (ukuran yang sesuai bila sungkup muka dapat menutupi hidung dan mulut pasien, tidak ada kebocoran) c. Letakkan sungkup muka (bagian yang lebar dibagian mulut)



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



9



d. Jari kelingking tangan kiri penolong diposisikan pada angulus mandibula, jari manis dan tengah memegang ramus mandibula, ibu jari dan telunjuk memegang dan memfiksasi sungkup muka e. Gerakan tangan kiri penolong untuk mengekstensikan sedikit kepala pasien f. Pastikan tidak ada kebocoran dari sungkup muka yang sudah dipasangkan g. Bila kesulitan, gunakan dengan kedua tangan bersama-sama (tangan kanan dan kiri memegang mandibula dan sungkup muka bersamasama) h. Pastikan jalan nafas bebas (lihat, dengar, rasa) i. Bila yang digunakan AMBU-BAG, maka tangan kiri memfiksasi sungkup muka, sementara tanaga kanan digunakan untuk memegang bag (kantong) reservoir sekaligus pompa nafas bantu (squeeze-bag)



Sedangkan apabila pernafasan tidak membaik dengan terbukanya airway, penyebab lain harus dicari. Penilaian harus dilakukan dengan melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada toraks 3. Circulation dengan kontrol perdarahan (hemorrage control) Perdarahan merupakan penyebab kematian setelah trauma (Dolan, Holt, 2008). Oleh karena itu penting melakukan penilaian dengan cepat status hemodinamik dari pasien, yakni dengan menilai tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi (ATLS,2004). a. Tingkat kesadaran



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



10



Bila volume darah menurun perfusi otak juga berkurang yang menyebabkan penurunan tingkat kesadaran. b. Warna kulit



Wajah yang keabu-abuan dan kulit ektremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia. c. Nadi



Pemeriksaan nadi dilakukan pada nadi yang besar seperti a. femoralis dan a. karotis (kanan kiri), untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Dalam keadaan darurat yang tidak tersedia alat-alat, maka secara cepat kita dapat memperkirakan tekanan darah dengan meraba pulsasi (Haffen, Karren, 1992): a. Jika teraba pulsasi pada arteri radial, maka tekanan darah minimal 80



mmHg sistol b. Jika teraba pulsasi pada arteri brachial, maka tekanan darah minimal



70 mmHg sistol c.



Jika teraba pulsasi pada arteri femoral, maka tekanan darah minimal 70 mmHg sistol



d. Jika teraba pulsasi pada arteri carotid, maka tekanan darah minimal



60 mmHg sistol 4. Disability, status neurologis Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Hal yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Tanda-tanda lateralisasi dan tingkat (level) cedera spina. Cara cepat dalam mengevaluasi status neurologis yaitu dengan menggunakan AVPU, sedangkan GSC (Glasgow Coma Scale) merupakan metode yang lebih rinci dalam mengevaluasi status neurologis, dan dapat dilakukan pada saat survey sekunder. Adapun AVPU adalah : A : Alert V : Respon to verbal P : Respon to pain U : Unrespon



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



11



GSC (Glasgow Coma Scale) adalah sistem skoring yang sederhana untuk menilai tingkat kesadaran pasien. a. Menilai “eye opening” penderita (skor 4-1) Perhatikan apakah penderita :  Membuka mata spontan  Membuka mata jika dipanggil,diperintah atau dibangunkan  Membuka mata jika diberi rangsangan nyeri (dengan menekan ujung kuku jari tangan)  Tidak memberikan respon b. Menilai “best verbal response” penderita (skor 5-1) Perhatikan apakah penderita :  Orientasi baik dan mampu berkomunikasi  Disorientasi atau bingung  Mengucapkan kata-kata tetapi tidak dalam bentuk kalimat  Mengerang (mengucapkan kata -kata yang tidak jelas artinya)  Tidak memberikan respon c. Menilai “best motor respon” penderita (skor 6-1) Perhatikan apakah penderita :  Melakukan gerakan sesuai perintah  Dapat melokalisasi rangsangan nyeri  Menghindar terhadap rangsangan nyeri  Fleksi abnormal (decorticated)  Ektensi abnormal (decerebrate)Tidak memberikan respon Range skor : 3-15 (semakin rendah skor yang diperoleh, semakin jelek kesadaran). Penurunan tingkat kesadaran perlu diperhatikan pada empat kemungkinan penyebab (Pre-Hospital Trauma Life Support Commitee 2002) : a. Penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke otak b. Trauma pada sentral nervus sistem c. Pengaruh obat-obatan dan alkohol d. Gangguan atau kelainan metabolik



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



12



5. Exposure/environmental control, membuka baju penderita, tetapi cegah hipotermia Merupakan bagian akhir dari primary survey, penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, kemudian nilai pada keseluruhan bagian tubuh. Periksa punggung dengan memiringkan pasien dengan cara log roll. Selanjutnya selimuti penderita dengan selimut kering dan hangat, ruangan yang cukup hangat dan diberikan cairan intra-vena yang sudah dihangatkan untuk mencegah agar pasien tidak hipotermi. B. Secondary Survey Survey sekunder merupakan



pemeriksaan secara lengkap yang



dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik. 1. Anamnesis



Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. Pengkajian riwayat pasien secara optimalharus diperolehlangsung daripasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya,usia, dan cacatatau kondisipasienyang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007): A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan) M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obatobatan herbal)



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



13



L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini) E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama) Selain itu apat dilakukan pengkajian PQRST saat pasien mengeluhkan nyeri, adapun pengkajian PQRS adalah :  P (Provokes/palliates) : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?  Q (Quality) : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya? apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan katakatanya sendiri.  R (Radiates) : apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?  S (Severity) : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat  T (Time) : kapan nyeri itu timbul? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul? apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya? apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda? Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri. Tanda-tanda vital pada tahapan usia adalah sebagai berikut : TTV



Nadi



Bayi



Anak



Remaja



Dewasa



Dewasa



Muda



Tua



120 – 130 80 – 90 70 – 80 70 – 80 60 – 70



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



14



x/mnt



x/mnt



x/mnt



x/mnt



x/mnt



30 – 40 20 – 30 16 – 20 16 – 20 14 – 16



RR



TD



x/mnt



x/mnt



x/mnt



x/mnt



x/mnt



70-90/50



80-



90-



110-



130-



mmHg



100/60



110/66



125/60-



150/80-



mmHg



mmHg



70



90



mmHg



mmHg



36,5 – 37 36,5 – 37 36,5 – 36,5 – 37 36,5 –



Suhu



ºC



ºC



37 ºC



ºC



37 ºC



Terkadang pada usia bayi dan anak tekanan darah tidak diperiksa. Hanya pada remaja dan dewasa saja tekanan darah perlu di periksa. 2. Pemeriksaan Fisik



Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanaya kelainan – kelainan dari sustu sistem atau suatu organ tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). (Raylene M Rospond, 2009) Pemeriksaan fisik digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik adalah pada kemampuan fungsional pasien. Metode dan langkah pemeriksaan fisik : a. Inspeksi Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan melihat langsung seluruh tubuh pasien atau hanya bagian tertentu yang diperlukan. Inspeksi adalah kegiatan aktif, proses ketika perawat harus mengetahui apa yang dilihatnya dan dimana lokasinya. Cara pemeriksaan :  Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri  Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka  Bandingkan bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan) dan abnormalitas b. Palpasi



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



15



Palpasi adalah suatu tindakan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan. Tangan dan jari adalah intrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data. Teknik palpasi dibagi menjadi dua :  Palpasi ringan : ujung – ujung jari pada satu atau dua tangan digunakan secara simultan. Tangan diletakkan pada area yang dipalpasi, jari – jari ditekan kebawah perlahan sampai ada hasil  Palpasi dalam : untuk merasakan isi abdomen, dilakukan dua tangan. Satu tangan untuk merasakan bagian yang dipalpasi, tangan lainnnya untuk menekan kebawah. Cara pemeriksaan :  Posisi pasien bisa tidur, duduk, atau berdiri  Pastikan pasien dalam keadaan rileks denga posisi yang nyaman  Kuku jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering  Minta



pasien



untuk



menarik



nafas



dalam



agar



meningkatkan relaksasi otot  Lakukan palpasi dengan sentuhan perlahaan dengan tekanan ringan  Palpasi daerah yang dicurigai, adanya nyeri tekan, menandakan kelainan  Lakukan palpasi secara hati – hati apabila diduga adaanya fraktur tulang  Hindari tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah  Rasakan dengan seksama kelainan organ atau jaringan, adanya nodul, tumor bergerak/tidak dengan konsistensi padat/kenyal, bersifat kasar atau lembut, ukurannya dan ada atau tidaknya getaran/trill, serta ras nyeri raba atau tekan. c. Perkusi



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



16



Adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran atau gelombang suara yang dihaantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh karakter bunyi yang dihasilkan dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk dan kepadatan struktur dibawah kulit. Sifat gelombang suara yaitusemakin banyak jaringan, semakin lemah hantarannya dan udara atau gas paling resonan. Cara pemeriksaan :  Posisi pasien dapat tidur, duduk, atau berdiri  Pastikan pasien dalam keadaan rileks  Minta pasien untuk nafas dalam agar meningkatakan relaksasi otot  Kuku jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering  Lakukan perkusi secara seksama dan sistematis  Bandingkan atau perhatikan bunyi yang dihasilkan oleh perkusi. Bunyi timpani mempunyai intensitas keras, nada tinggi, waktu agak lama dan kualitas seprti drum (lambung).



Bunyi



resonan



mempunyai



intensitas



menengah, nada rendah, waktu lama, kualitas bergema (paru normal). Bunyi hipersonar mempunyai intensitas amat keras, waktu lebih lama, kuaalitas ledakan (empisema paru). bunyi pekak mempunyai intensitas lembut sampai menengah, nada tinggi, waktu agak lama, kualitas seprti petir (hati). d. Auskultasi Adalah



pemeriksaan



fisik



yang



dilakukan



dengan



cara



mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan stetoskop. Hal – hal yang di dengarkan adalah bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Penilaian pemeriksaan auskultasi meliputi :



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



17



 Frekuensi yaitu menghitung jumlah getaran per menit.  Durasi yaitu lam bunyi yang terdengar  Intensitas bunyi yaitu ukuran kuat atau lemahnya suara  Kualitas yaitu warna nada atau variasi suara Suara tidak normal yang dapat di auskultasi pada nafas adalah :  Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran – saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi. Misalnya pada pasien pneumonia dan TBC.  Ronchi : nada rendah dan sangat kasar tedengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila pasien batuk. Misalnya pada edema paru.  Wheezing : bunyi yang terdengar “ngik”. Bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronkitis akut, asma.  Pleura friction rub : bunti yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada pasien dengan peradanga pleura. Cara pemeriksaan :  Posisi pasien dapat tidur, duduk, atau berdiri  Pastikan pasien dalam keadaan rileks dengan posisi yang nyaman  Pastikan stetoskop sudah terpasang baik.  Pasanglah ujung stetoskop bagian telinga ke lubang telinga pemeriksa sesuai arah  Hangatkan dulu kepala stetoskop dengan cara menempelkan pada telapak tangan pemeriksa  Tempelkan kepala stetoskop pada bagian tubuh yang akan diperiksa  Pergunakanlah bel stetoskop untuk mendengarkan bunyi bernada rendah pada tekanan ringan yaitu pada bunyi jantung dan faskuler serta gunakan diafragma stetoskop saat



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



18



melakukan pemeriksaan untuk bunyi bernada tinggi seperti bunyi usus dan paru. Pemeriksaan Head to Toe : Pemeriksaan tubuh pasien secara keseluruhan atau hanya beberapa bagian saja yang dianggap perlu oleh dokter yang bersangkutan Sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan terminasi/ mengakhiri. a. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku  Kulit Tujuan : -



Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit



-



Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka



Tindakan : -



Inspeksi : lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.



-



Palpasi : di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.



 Rambut Tujuan : -



Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut



-



Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor



Tindakan :



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



19



-



Inspeksi : disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang



-



Palpasi : mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus



 Kuku Tujuan : -



Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang



-



Untuk mengetahui kapiler refill



Tindakan : -



Inspeksi : catat mengenai warna (biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb), bentuk (clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe)



-



Palpasi : catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 515 detik



b. Pemeriksaan kepala Tujuan : -



Untuk mengetahui bentuk dan funsi kepala



-



Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala



Tindakan : -



Inspeksi : kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH



-



Palpasi : Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan



 Mata Tujuan : -



Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



20



-



Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata



Tindakan : -



Inspeksi : Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris



atau



tidak,



reflek



kedip



baik/tidak,



konjungtiva dan sclera: merah / konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil:



isokor



point/sangat



(normal),



miosis/mengecil,



kecil



(suspek



medriasis/melebar/dilatasi



(pada



pin



SOL),



pasien



sudah



meninggal) -



Palpasi : Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya



TIO



peningkatan



(tekanan akan



intra



okuler)



teraba



keras



jika



ada



(pasien



glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan  Hidung Tujuan : -



Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung



-



Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis



Tindakan : -



Inspeksi : Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret



-



Palpasi : Apakah ada nyeri tekan, massa



 Telinga Tujuan : -



Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga



-



Untuk mengetahui fungsi pendengaran



Tindakan :



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



21



Telinga Luar : -



Inspeksi : Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesi.



-



Palpasi : Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago



Telinga Dalam : -



Inspeksi : Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah



 Mulut dan Faring Tujuan : -



Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut



-



Untuk mengetahui kebersihan mulut



Tindakan : -



Inspeksi : Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing),



warna,



kesimetrisan,



kelembaban,



pembengkakkan, lesi. -



Palpasi : Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri.



c. Leher Tujuan : -



Untuk menentukan struktur integritas leher



-



Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan



-



Untuk memeriksa sistem limfatik



Tindakan : -



Inspeksi : Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut, Amati adanya pembengkakkan kelenjar



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



22



tirod/gondok, dan adanya massa, Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping -



Palpasi :Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya).



d. Dada / Thorax  Paru / pulmonalis Tujuan : -



Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru



-



Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan



-



Untuk mengetahui adanynyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus



-



Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya



-



Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara



Tindakan : -



Inspeksi : Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru, Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak



-



Palpasi : Palpasiekspansiparu :  Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru.  Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



23



regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior  Meletakkan



telapak



tangan



kanan



di



belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior)  Menginstrusikkan



pasien



untuk



mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)  Minta



klien



mengucapkkan pemeriksa



untuk kata



mengulangi



tersebut,



mengerakkan



ke



sambil posisi



kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.  Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru  Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah  Ulangi/lakukkan pada dada anterior -



Perkusi :  Atur pasien dengan posisi supinasi  Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)  Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup



-



Auskultasi :  Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



24



 Letakkan



stetoskop



pada



interkostalis,



menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels  Jantung / Cordis Tindakan : -



Inspeksi : Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus



-



Palpasi :  Merasakan adanya pulsasi  Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.  Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui



area



trikuspidalis/ventikuler



amati adanya pulsasi  Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.  Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum -



Perkusi :  Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,  Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.  Lakukan



dari



atas



ke



bawah



untuk



mengetahui batas atas dan bawah jantung



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



25



 Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi -



Auskultasi :  Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai  Dengarkkan



suara



jantung



dengan



meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis (Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik; Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic; Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUBCEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..LUB-DUB”) e. Perut / Abdomen Tujuan : -



Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut



-



Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus



-



Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen



Tindakan : -



Inspeksi : Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites



-



Palpasi :Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata



sesuai



kuadran.Palpasi



dalam: Untuk



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



26



mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan  Hepar -



Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan, kirakira pada interkosta ke 11-12



-



Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm,



rasakan



adanya



organ



hepar.



Kaji



hepatomegali  Limpa -



Metode



yang



digunakkan



seperti



pada



pemeriksaan hepar -



Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.



-



Pada orang dewasa normal tidak teraba



 Renalis -



Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.



-



Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.



-



Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri



f. Genetalia Tujuan : -



Untuk mengetahui adanya lesi



-



Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)



-



Untuk mengetahui kebersihan genetalia



Tindakan :



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



27



 Genetalialaki-laki :  Inspeksi :Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi. Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran  Palpasi :Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri. Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari  Genetaliawanita :  Inspeksi :Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak. Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis  Palpasi : Tarik lembut labia mayora dengan jarijari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum g. Rektum dan Anal Tujuan : -



Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus



-



Untuk mengetahui adanya massa pada rectal



-



Untuk mengetahui adanya



pelebaran vena



pada



rectal/hemoroid Tindakan : -



Inspeksi : Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus



-



Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum



h. PemeriksaanMuskuloskeletal Tujuan :



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



28



-



Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian



-



Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerahtertentu



Tindakan : 1. Muskuli / otot -



Inspeksi : mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan meteran)



-



Palpasi : pada saatotot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba



2. Skeletal / tulang -



Inspeksi : Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang



-



Palpasi : untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakkan



3. Persendian -



Inspeksi : lihatsemua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi



-



Palpasi : amatiapakah ada nyeri tekan



-



Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)



i. System neurologi Tujuan : -



Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori, motor dan reflek



Tindakan :  Pengkajian



12



syaraf



cranial



(O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



29



No. Syaraf



Tindakan



1.



Meminta pasien membau aroma



Olfaktorius/penciuman



kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma 2.



Opticus/pengelihatan



Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak



3.



Okulomotorius/kontriksi



Kaji arah pandangan, ukur reaksi



dan dilatasi pupil



pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya



4.



5.



Trokhlear/gerakkan



bola Kaji arah tatapan, minta pasien



mata ke atas dan bawah



melihat k etas dan bawah



Trigeminal/sensori



kulit



-



wajah,



otot



pengerak



Sentuh



ringan



kornea



dengan usapan kapas untuk



rahang



menguji



reflek



kornea



(reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan)) -



Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kuit wajah



-



Kaji



kemampuan



untuk



mengatupkan



klien gigi



saat mempalpasi otot-otot rahan 6.



Abdusen/gerakkan mata menyamping



7.



bola Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping



Facial/ekspresi wajah dan Meminta pengecapan



klien



tersenyum,



mengencangkan menggembungkan



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



wajah, pipi,



30



menaikan dan menurunkan alis mata,



perhatikkan



kesimetrisanya 8.



Auditorius/pendengaran



kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat



9.



Glosofaringeal/pengecapan, -



Meminta



kemampuan



mengidentifikasi rasa asam,



menelan,



gerakan lidah



pasien



asin, pada bagian pangkal lidah. -



Gunakkan



penekan



lidah



untuk menimbulkan “reflek gag” -



Meminta



klien



untuk



mengerakkan lidahnya 10.



Vagus/sensasi



faring, -



Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum



gerakan pita suara



dan faringeal -



Periksa



kerasnya



suara



pasien 11.



Asesorius/gerakan



kepala Meminta



dan bahu



pasien



mengangkat



bahu dan memalingkan kepala kearah



yang



ditahan



oleh



pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan 12.



Hipoglosal/posisi lidah



Meminta



klien



untuk



menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi  Pengkajian Syaraf Sensori Tindakan : - Minta klien menutup mata



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



31



- Berikkan rasangan pada klien : 1. Nyeri Supervicial : gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada titik-titik yang pemeriksa



inginkan,



minta



pasien



untuk



mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana 2. Suhu : sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang direasakan 3. Vibrasi : tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran 4. Posisi : tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah 5. Stereognosis : berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu  Pengkajian reflek 1. ReflekBisep -



Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)



-



Letakkan



ibu



jari



pemeriksa



pada



fossa



antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep -



Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks



2. ReflekTrisep



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



32



-



Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa



-



Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi



-



Meminta pasien untuk merilekkan lengan



-



Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang



-



Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek



3. Reflek Patella -



Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi



-



Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada



-



Pukul tendo patella, kaji refleks



4. Reflek Achilles -



Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan patella



-



Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa



-



Pukul tendo Achilles, kaji reflek



5. Reflek Plantar -



Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer



-



Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam



6. ReflekBarkhioradialis -



Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



33



-



Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi



-



Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex



7. ReflekKutaneus a. Gluteal -



Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya



-



Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas



-



Reflek positif spingter ani berkontraksi



b. Abdominal -



Minta klien berdiri/berbaring



-



Tekan



kulit



abdomen



dengan



benda



berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal -



Ulangi pada ke-4 kuadran



c. Kremasterik (padapria) -



Tekan



bagian



paha



atas



dalam



menggunakkan benda berujung kapas -



Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang dirangsang



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



34



BAB III Penutup A. Kesimpulan Primary survey merupakan suatu proses melakukan penilaian keadaan pada korban gawat darurat dengan menggunakan prioritas ABCDE (Airway, Breathing, Circulation. Disability, Exposure). Airway adalah suatu tindakan untuk mengatasi jika ada sumbatan pada jalan nafas agar pasien dapat bernafas dengan baik. Breathing dilakukan ketika pernafasan pasien tidak adekuat. Circulation merupakan tindakan untuk mengontrol adanya perdarahan dengan menilai tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi. Disability adalah tindakan untuk mengevaluasi system neurologis pasien dengan mengkaji tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Exposure pasien harus dibuka keseluruhan pakaian, kemudian dinilai pada keseluruhan bagian tubuh. Secondary survey merupakan tindakan lanjutan yang dilakukan setelah primary survey. Ada dua tindakan yaitu anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis dilakukan pngkajian mengenai datadata pasien, sedangkan pemeriksaan fisik dilakukan pada keseluruhan system pada tubuh pasien. Ada 4 tahapan yang dilakukan pada pemeriksaan fisik yaitu ,Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi. Inspeksi adalah metode pemeriksaan pasien dengan melihat langsung seluruh tubuh pasien atau hanya bagian tertentu yang diperlukan. Palpasi adalahsuatu tindakan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan. Perkusi tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran atau gelombang suara yang dihaantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa. Auskultasi pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh.



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



35



DaftarPustaka https://handayanilina.wordpress.com/pegkajian-gadar-dewasa/ http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37618/4/Chapter%20II.pdf http://bembengsyuhada.blogspot.co.id/2012/11/pemeriksaan-fisik-dari-kepala-sdujung_6846.html



Makalah Keperawatan Gawat Darurat



36