Profil Indikator RSUD 2022 [PDF]

Citation preview

INDIKATOR NASIONAL MUTU a. Ketepatan Identifikasi Pasien Judul Indikator Ketepatan Identifikasi pasien Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien. 2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien. 3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan. Dimensi Mutu Tujuan



Jenis Indikator



Keselamatan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan. 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan. 2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit. 3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan). 4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti : a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian -26- darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi. b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit. c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lainlain. d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar. 5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar. Proses



Satuan Pengukuran Numerator (pembilang)



persentase Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi



Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria



Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi



Definisi Operasional



Formula



100 % Inklusi : Semua pemberi pelayanan yang memberi pelayanan kesehatan Ekslusi : Tidak ada Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi



X 100%



1



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data



Observasi



Besar Sampel



291 pasien/bulan



Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Non probability sampling



Hasil observasi Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien



Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan -



Kepala Bidang Pelayanan Medik Kepala Bidang Keperawatan



2



b. Kepatuhan DPJP melakukan verifikasi lembar SBAR dalam waktu 24 jam Judul Indikator Kepatuhan DPJP melakukan verifikasi lembar SBAR dalam waktu 24 jam Dasar Pemikiran Masih kurangnya verifikasi lembar SBAR oleh DPJP Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Jenis Indikator Satuan Pengukuran Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria Formula



Keselamatan Meningkatkan penanganan dengan cepat pada pasien Kegiatan verifikasi yang dilakukan oleh DPJP dengan menandatangani bukti hasil lapor di lembar SBAR pada pasien dalam waktu 24 jam Proses persentase Jumlah SBAR yang terverifikasi oleh DPJP dalam waktu 24 jam Jumlah SBAR pada periode observasi > 85% Inklusi : Semua SBAR Ekslusi : Pasien Baru Masuk dalam periode observasi Jumlah SBAR yang terverifikasi oleh DPJP Jumlah SBAR pada periode observasi



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data



Observasi



Besar Sampel



< 30 pasien / hari



Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



X 100%



Rekam Medik Formulir verifikasi lembar SBAR



Total sampling Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Kepala Ruangan



3



c. Pelaksanaan Double Check obat High Alert Judul Indikator Pelaksanaan Double Check obat High Alert Dasar Pemikiran Masih kurangnya double chek obat High Alert Dimensi Mutu Tujuan



Keselamatan Meminimalkan terjadinya kesalahan obat High Alert pada pasien



Definisi Operasional Jenis Indikator



Kegiatan mengecek ketepatan pemberian obat High Alert pada pasien



Satuan Pengukuran Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria



Persentase Jumlah petugas Kesehatan yang melakukan identifikasi obat high alert dengan tepat Jumlah petugas kesehatan yang melakukan identifikasi obat high alert dalam periode observasi 100 % Inklusi : Obat High Alert Ekslusi : bukan Obat High Alert Jumlah petugas Kesehatan yang melakukan identifikasi obat high alert dengan tepat X 100% Jumlah petugas yang melakukan identifikasi obat high alert dalam periode observasi Observasi



Formula



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data Besar Sampel Cara Pengambilan Sampel PeriodePengumpul an Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Proses



Rekam Medik Formulir Total sampling jika populasi < 30 Rumus Slovin jika populasi > 30 Sesuaikan dengan banyak sampel Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Kepala Ruangan



4



d. Kepatuhan melakukan site marking Judul Indikator Kepatuhan melakukan site marking Dasar Pemikiran Kurangnya pelaksaan site marking di ruang perawatan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Jenis Indikator



Keselamatan Meminimalkan terjadinya kesalahan lokasi operasi pada pasien Penandaan area operasi pada semua jenis tindakan operasi



Satuan Pengukuran Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria



Persentase Jumlah pasien yang dilakukan site marking dengan tepat



Formula



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data Besar Sampel Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Proses



Jumlah pasien yang dioperasi yang harus di site marking dalam periode observasi 100 % Inklusi : Pasien yang dioperasi yang harus di site marking Ekslusi : Jumlah pasien yang dilakukan site marking Jumlah pasien yang dioperasi yang harus di site marking dalam periode observasi Observasi



X 100%



Rekam Medik Formulir Total sampling jika populasi < 30 Rumus Slovin jika populasi > 30 Sesuaikan dengan banyak sampel Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Kepala Ruangan IBS



5



e. Kepatuhan pengisian form awal resiko jatuh di IGD Judul Indikator Kepatuhan pengisian form awal resiko jatuh di IGD Dasar Pemikiran Masih kurang lengkapnya pengisian asesmen awal resiko jatuh di IGD Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Mencegah terjadinya resiko jatuh pasien Definisi Kegiatan pengkajian awal resiko jatuh pada pasien di IGD Operasional Jenis Indikator Proses Satuan Pengukuran Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria Formula



Persentase Jumlah form awal resiko jatuh yang terisi dengan lengkap Jumlah form awal resiko jatuh yang harus diisi > 85% Inklusi : Pasien baru IGD Ekslusi : Jumlah form awal resiko jatuh yang terisi dengan lengkap



X 100%



Jumlah form awal resiko jatuh yang harus diisi Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data



Observasi



Besar Sampel



Total sampling jika populasi < 30 Rumus Slovin jika populasi > 30 Sesuaikan dengan banyak sampel



Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Rekam Medik Formulir



Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Kepala Ruangan IGD



6



f. Kepatuhan Kebersihan Tangan Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien 2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO. Dimensi Mutu Tujuan



Jenis Indikator



Keselamatan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcoholbased handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor. 2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO. 3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan. 4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari: a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien. b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien. c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain. d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD. e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien. 5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan. Proses



Satuan Pengukuran Numerator



Persentase Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan



Definisi Operasional



7



(pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria



Formula



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data



Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi > 85 % Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan Ekslusi : Tidak ada Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi Observasi



X 100%



Hasil observasi Formular kepatuhan kebersihan tangan



Besar Sampel



Minimal 200 peluang



Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Non probability Sampling – Consecutive sampling Bulanan Runchart Bulanan, Triwulanan, Tahunan Komite PPI



8



Pelayanan Klinis Prioritas Judul Indikator Ketersediaan obat Streptokinase untuk pasien STEMI Dasar Pemikiran Kurangnya ketersediaan obat Streptokinase untuk pasien STEMI Dimensi Mutu Tujuan



Definisi Operasional Jenis Indikator Satuan Pengukuran Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria Formula



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data Besar Sampel Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Pelayanan berfokus pada pasien Terwujudnya pelayanan obat streptokinase kepada pasien STEMI yang efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium nasional. Tersedianya golongan obat fibrinolitik atau trombolitik di Rumah sakit Proses Persentase Jumlah pasien STEMI yang mendapatkan streptokinase Jumlah pasien STEMI yang mendapatkan resep streptokinase 100 % Inklusi : Pasien dengan diagnosa STEMI on set Ekslusi : Jumlah pasien STEMI yang mendapatkan streptokinase Jumlah pasien STEMI yang mendapatkan resep streptokinase Observasi



X 100%



Instalasi Farmasi Formulir Total sampling jika populasi < 30 Rumus Slovin jika populasi > 30 Sesuaikan dengan banyak sampel Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Kepala Instalasi Farmasi



9



Tujuan Strategis Judul Indikator Ketersediaan obat sesuai formularium nasional Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai Formularium Nasional. 2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-obatan. 3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit mengacu pada formularium rumah sakit. Dimensi Mutu Efisien dan efektif Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium nasional. Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang Operasional dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. 2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Jenis Indikator Proses Satuan Pengukuran Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria Formula



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data Besar Sampel Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Persentase Jumlah resep obat yang terlayani sesuai formularium nasional Jumlah keseluruhan resep obat sesuai formularium nasional >85 % Inklusi : Semua obat yang masuk dalam formularium nasional Ekslusi : Jumlah resep obat yang terlayani sesuai formularium nasional X 100% Jumlah keseluruhan resep obat sesuai formularium nasional Observasi Instalasi Farmasi Formulir



Total sampling jika populasi < 30 Rumus Slovin jika populasi > 30 Sesuaikan dengan banyak sampel Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Kepala Instalasi Farmasi 10



Perbaikan sistem Judul Indikator Waktu penyelesaian rekam medik pasien pulang dalam 3 X 24 jam oleh DPJP Dasar Pemikiran Peraturan Menkes tentang Rekam Medik no 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis Dimensi Mutu Efisien dan tepat waktu Tujuan Untuk meningkatkan waktu penyelesaian rekam medik sebelum 3 x 24 jam. Definisi Rekam Medik adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien Operasional pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. DPJP adalah Dokter Penanggung Jawab Pasien Jenis Indikator Proses Satuan Pengukuran Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria Formula



Persentase Jumlah dokumen rekam medik yang terselesaikan sebelum 3 x 24 jam oleh DPJP Jumlah keseluruhan dokumen rekam medik rawat inap > 85 % Inklusi : Semua rekam medik rawat inap pasien pulang Ekslusi : Jumlah dokumen rekam medik yang terselesaikan sebelum 3 x 24 jam oleh DPJP Jumlah keseluruhan dokumen rekam medik rawat inap



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data



Observasi



Besar Sampel



Total sampling jika populasi < 30 Rumus Slovin jika populasi > 30 Sesuaikan dengan banyak sampel



Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



X 100%



Rekam Medik Formulir



Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Kepala Instalasi Rekam Medik



11



Manajemen Resiko Judul Indikator Kecepatan penyelesaian perbaikan fasilitas Rumah Sakit yang rusak dalam waktu 3 x 24 jam Dasar Pemikiran Sering terjadinya kerusakan fasilitas Rumah Sakit Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Jenis Indikator



Efisien dan tepat waktu Untuk meningkatkan mutu pelayanan dalam bidang sarana dan prasarana Rumah Sakit Waktu penyelesaian perbaikan fasilitas Rumah Sakit yang dilaporkan rusak ke Instalasi Pemeliharaan Rumah Sakit. Proses



Satuan Pengukuran Persentase Numerator Jumlah laporan kerusakan yang ditangani dalam waktu 3 x 24 jam (pembilang) Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan (penyebut) Target Pencapaian >85 % Kriteria Inklusi : Fasilitas Rumah Sakit berupa : plafon, pintu, jendela, WC, instalasi listrik dan instalasi air Ekslusi : Fasilitas Rumah Sakit berupa : alat medis Formula Jumlah laporan kerusakan yang ditangani dalam waktu 3 x 24 jam X 100% Jumlah seluruh laporan kerusakan Metode Observasi Pengumpulan Data Sumber Data Instalasi Pemeliharaan Rumah Sakit Instrumen Formulir Pengambilan Data Besar Sampel Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Total sampling jika populasi < 30 Rumus Slovin jika populasi > 30 Sesuaikan dengan banyak sampel Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Kepala IPSRS



12



Penelitian dan Pendidikan Judul Indikator Ketersediaan ruangan mahasiswa untuk diskusi di Rumah Sakit Dasar Pemikiran Masih kurangnya ruangan diskusi untuk mahasiswa praktik di Rumah Sakit Dimensi Mutu Efisien dan tepat waktu Tujuan Untuk meningkatkan fasilitas pendukung dalam pelaksanaan praktik mahasiswa di Rumah Sakit Definisi Tersedianya ruangan diskusi untuk mahasiswa praktik di Rumah Operasional Sakit Jenis Indikator Proses Satuan Pengukuran Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria Formula



Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data Besar Sampel Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Persentase Jumlah unit yang memiliki ruangan diskusi untuk mahasiswa Jumlah keseluruhan unit di Rumah Sakit yang ditempati mahasiswa praktek. 85 % Inklusi : Ekslusi : Jumlah unit yang memiliki ruangan diskusi untuk mahasiswa X 100% Jumlah keseluruhan unit di Rumah Sakit yang ditempati mahasiswa praktek Observasi Masing-masing unit Observasi Total sampling jika populasi < 30 Rumus Slovin jika populasi > 30 Sesuaikan dengan banyak sampel Bulanan Runchart Bulanan dan Triwulan Bidang Penunjang Medik



13