Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rs [PDF]

Citation preview

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA GUNUNGSITOLI-NIAS



PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA GUNUNGSITOLI-NIAS I. PENDAHULUAN Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek



keselamatan pasien dan aspek



pemberian



pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989). II. LATAR BELAKANG Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan



di



rumah



sakit



menyangkut



pendidikan dan penelitian, serta



berbagai



fungsi



pelayanan,



mencakup berbagai tingkatan maupun



jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan



memberikan



pelayanan



sesuai



dengan



ketentuan



yang



telah



ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.



Agar upaya tersebut dapat dilaksanakan secara terarah dan terintegrasi



di



RS



Bethesda



Gunungsitoli-Nias,



diperlukan



Program



Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang dijadikan acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS



Bethesda



Gunungsitoli-Nias. III. TUJUAN a.



Tujuan Umum : Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi



standar



pelayanan,



keselamatan



pasien



dan



memberikan kepuasan kepada pasien. b.



Tujuan Khusus:



1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan



sesuai



dengan



dengan



standar



standar pelayanan medis dan keperawatan.



2. Menjamin



pemberian



pelayanan



sesuai



pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.



3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.



4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS Bethesda Gunungsitoli-Nias melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit. IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Masalah yang menjadi prioritas dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tahun 2017 : 1. Proses-proses utama yang kritikal, berisiko tinggi dan cenderung bermasalah (critical, high risk, problem processes) yang langsung terkait dengan mutu asuhan. Untuk tujuan peningkatan mutu dan



keselamatan



pasien



pada



proses



di



atas,



diperlukan



standarisasi dari proses asuhan melalui penyusunan Pedoman Praktik Klinis dan Alur Klinis (Clinical Pathway) dan atau protokol klinis yang digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis. Sebagai bahan evaluasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dipilih 5 (lima) area prioritas dengan fokus penerapan clinical pathway pada 5 (lima) diagnosa penyakit pasien. 2. Proses-proses klinis dan manajerial yang berisiko tinggi bagi pasien, memerlukan biaya tinggi, diberikan dalam volume besar



dan cenderung menimbulkan masalah (processes that are high risk to patients, high cost, provided in high volume or are problem prone). Area klinis penting yang ditetapkan untuk upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi : a. Asesmen pasien b. Pelayanan laboratorium c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging d. Prosedur bedah e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya f. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC g. Penggunaan anestesi dan sedasi h. Penggunaan darah dan produk darah i. Ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien j. PPI, surveilans dan pelaporan k. Riset klinis (tidak dilakukan di RS Bethesda Gunungsitoli-Nias) Untuk kepentingan pengukuran mutu, ditetapkan indikator kunci dari masing-masing area klinis di atas dan paling sedikit 5 (lima) dari 10 (sepuluh) indikator klinis tersebut harus dipilih dari Joint Commission International Library Measures. Bila dari 11 indikator klinis tsb tidak ada yg menggunakan indikator klinis dari International Library maka rumah sakit harus menetapkan 5 (lima) indikator International Library tersendiri. Area manajemen yang ditetapkan meliputi : a.



Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk



b.



memenuhi kebutuhan pasien. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-



c. d. e. f. g. h. i.



undangan. Manajemen risiko. Manajemen penggunaan sumber daya. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga. Harapan dan kepuasan staf. Demografi pasien dan diagnosis klinis. Manajemen keuangan. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian



yang



dapat



menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 3. Sasaran Keselamatan Pasien yang mencakup : a. Ketepatan identifikasi pasien. b. Peningkatan komunikasi yang efektif. c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication). d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi. e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.



f.



Pengurangan risiko pasien jatuh.



KEGIATAN POKOK Kegiatan pokok dari Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Bethesda Gunungsitoli-Nias adalah: 1. Penyusunan / revisi kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional dan lain lain untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Penyusunan, penerapan dan evaluasi proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis (Clinical Pathway). 3. Penyusunan / penetapan indikator mutu area klinis dan area manajerial,



pengumpulan



dan



analisis



data



dan



upaya



perbaikannya. 4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit. 5. Penyusunan / penetapan indikator sasaran keselamatan pasien, analisis data dan upaya perbaikan mutu. 6. Analisis



mendalam



terhadap



trend



dan



variasi



yang



tidak



diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya. 7. Surveillance



insiden



infeksi



rumah



sakit



dan



upaya-upaya



perbaikannya. 8. Penyusunan dan penggunaan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan Kejadian Sentinel (apabila ada) dan Kejadian Nyaris Cedera. 9. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko (FMEA, ICRA dan HVA) 10.Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan staf dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



RINCIAN KEGIATAN Untuk dapat dilaksanakannya masing-masing kegiatan pokok dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditetapkan kegiatan rinci sebagai berikut : A. Penyusunan / revisi kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional dan lain lain untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



1. Identifikasi diperlukannya kebijakan, panduan / pedoman, Standar



Prosedur



Operasional



(SPO)



yang



baru



untuk



terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien. 2. Mengecek kesesuaian kebijakan, panduan / pedoman, Standar Prosedur



Operasional



(SPO)



yang



sudah



ada



dengan



ketentuan / standar yang baru. 3. Menyusun kebijakan, panduan / pedoman, Standar Prosedur Operasional



(SPO)



yang



baru



dan



merevisi



kebijakan,



panduan / pedoman, Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ada. B. Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan menggunakan alur klinis (Clinical Pathway) Clinical Pathway merupakan alat yang sangat berguna untuk menjamin integrasi dan koordinasi asuhan secara efektif dan efisien dalam pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan asuhan yang bermutu. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah : 1. Penyusunan Clinical Pathway yang dikoordinasikan oleh Komite Medik. 2. Penerapan Clinical Pathway. 3. Monitoring dan evaluasi penerapan Clinical Pathway. Untuk kepentingan evaluasi, ditetapkan 5 (lima) area prioritas yang dinilai dengan langkah-langkah sebagai berikut : 1. Pemilihan 5 (lima) area prioritas. 2. Penetapan 5 (lima) area prioritas dengan SK Direktur. 3. Penyusunan dan penerapan alur klinis (clinical pathway) pada 5 (lima) area prioritas. 4. Monitoring



dan



evaluasi



penerapan



alur



klinis



(clinical



pathway). 5. Perbaikan proses asuhan klinis. Clinical Pathway dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjadi 5 (lima) area prioritas bersama Sub Komite Mutu Profesi, Komite Medik,



Bidang



Pelayanan



Medik



dan



Panitia



Mutu



dan



Keselamatan Pasien. Clinical Pathway diterapkan oleh unit kerja yang dipilh menjadi 5 (lima) area prioritas, diaudit dan dianalisis oleh Komite Medik dan diintegrasikan



dengan



Keselamatan Pasien.



Program



Peningkatan



Mutu



dan



C. Penyusunan / Penetapan Indikator Mutu Area Klinis dan Area Manajerial, Pengumpulan dan Analisis Data serta Upaya Perbaikan Mutu Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : 1. Pemilihan indikator pada : a. 10 (sepuluh) area klinis b. 9 (sembilan) area manajerial 2. Penyusunan profil / kamus indikator mutu area klinis dan manajerial. 3. Penetapan indikator dengan SK Direktur 4. Penyusunan kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO), pengumpulan data, validasi dan analisa data, pelaporan dan diseminasi / publikasi data. 5. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan diseminasi / publikasi data. 6. Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA. D. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada Tingkat Unit Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : 1. Pertemuan



dengan



para



Kepala



Unit



/



Instalasi



untuk



menentukan indikator mutu unit masing-masing. 2. Penyusunan profil / kamus indikator unit. 3. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan diseminasi / publikasi data (melalui rapat unit). 4. Perbaikan



pencapaian



indikator



mutu



unit



dengan



menggunakan siklus PDSA. 5. Presentasi capaian indikator mutu unit ke Pemilik. E. Penyusunan / Penetapan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : 1. Pemilihan



dan



penetapan



indikator



sasaran



keselamatan



pasien. 2. Penyusunan profil / kamus indikator sasaran keselamatan pasien. 3. Penyusunan



/



revisi



kebijakan



dan



standar



prosedur



operasional sasaran keselamatan pasien. 4. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan diseminasi / publikasi data. 5. Perbaikan sasaran keselamatan pasien dengan menggunakan siklus PDSA.



6. Pengukuran budaya keselamatan pasien. F. Analisis Mendalam Terhadap Trend dan Variasi yang Tidak Diinginkan (KTD) dan Upaya Perbaikannya Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : 1. Pemilihan dan penetapan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD). 2. Penyusunan profil / kamus indikator berkaitan dengan hal-hal berikut : Semua reaksi transfusi yang



-



terjadi di rumah sakit - Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit - Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan definisi rumah sakit - Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak



diharapkan



dalam



keadaan



sedasi



atau



selama



dilakukan anestesi - Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak). 3.



Pencatatan



(sensus



harian),



validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi / publikasi data. 4.



Perbaikan



indikator



trend



dan



variasi yang tidak diinginkan (KTD) dengan menggunakan siklus PDSA. G. Surveillance



Insiden



Infeksi



Rumah



Sakit



dan



Upaya-upaya



Perbaikannya Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : 1. Penyusunan profil / kamus indikator infeksi rumah sakit. 2. Pengembangan sistem pelaporan infeksi rumah sakit. 3. Pengumpulan dan analisis data infeksi rumah sakit. 4. Perbaikan capaian infeksi rumah sakit berdasarkan analisis data melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan feedback hasil kepada unit. Kegiatan tersebut di atas dikoordinasikan oleh Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dan diintegrasikan dengan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.



H. Penyusunan dan Penggunaan Proses untuk Melakukan Identifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (apabila ada) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : 1. Penetapan definisi Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera. 2. Penyusunan



sistem



pencatatan



dan



pelaporan



Insiden



Keselamatan Pasien (IKP), khususnya yang terkait dengan Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC). 3. Pencatatan dan pelaporan Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC). 4. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) apabila ada Kejadian Sentinel dan Direktur menetapkan tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut. 5. Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Kejadian tersebut di atas dikoordinasikan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan



Pasien



dan



diintegrasikan



dengan



Program



Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. I.



Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko Untuk mengidentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan risiko keselamatan lainnya baik kepada pasien maupun pegawai diperlukan manajemen risiko yang dilakukan secara proaktif atau reaktif. Alat (tools) yang dipergunakan untuk manajemen risiko adalah : a. Root Cause Analysis / RCA (reaktif) b. Failure Mode and Effect Analysis / FMEA (proaktif) c. Infection Control Risk Assessment / ICRA (proaktif) d. Hazard Vulneribility Analysis / HVA (proaktif) Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : 1. Identifikasi dari risiko 2. Menetapkan prioritas risiko 3. Pelaporan tentang risiko 4. Manajemen risiko 5. Penyelidikan / investigasi Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) 6. Manajemen dari hal lain yang terkait Kegiatan-kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan unitunit kerja terkait, termasuk dengan Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien,



Panitia



Pencegahan



dan



Pengendalian



Infeksi,



Unit



Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Peralatan Rumah Sakit dan unit-unit pemilik risiko. Sebagai acuan dalam penyusunan dan implementasi program manajemen risiko disusun panduan / kerangka kerja manajemen risiko. J. Peningkatan Pengetahuan dan Keterampilan Pimpinan dan Staf dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelatihan diperlukan agar sumber daya manusia RS Bethesda Gunungsitoli-Nias memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan Tim Diklat. Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah pelatihan yang diselenggarkan di dalam dan di luar RSU. Deli, meliputi pelatihan antara lain : 1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Manajemen risiko 3. Pencegahan dan pengendalian infeksi 4. Sasaran keselamatan pasien 5. Pengumpulan, validasi dan analisis data. V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan menggunakan manajemen mutu dan keselamatan pasien, dimulai dari perencanaan (penyusunan program dan penentuan indikator mutu dan keselamatan



pasien),



pelaksanaan,



monitoring



dan



evaluasi



serta



pelaporan. Kegiatan-kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang ditetapkan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan problem solving dengan melibatkan seluruh pegawai rumah sakit dimulai dari Direktur sampai petugas pemberi pelayanan langsung. Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Direktur ikut berperan serta dalam melakukan monitoring dan evaluasi (pengukuran) keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta melaporkannya kepada Pemilik dan Kementerian Kesehatan. A. Langkah-langkah upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu



Terdapat 2 (dua) level indikator mutu yang dipilih dan ditetapkan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yaitu indikator mutu pada tingkat rumah sakit dan indikator mutu pada tingkat unit. Keduanya dapat berupa indikator pada area klinis, manajerial atau sasaran keselamatan pasien. Untuk indikator mutu pada tingkat unit dapat juga dipilih dari JCI International Library of Measures atau Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM) yang sesuai dengan kondisi di masing-masing unit kerja. Indikator mutu untuk tingkat rumah sakit dipilih oleh Direktur Rumah Sakit sedangkan indikator mutu untuk tingkat unit dipilih oleh Kepala Unit dipilih oleh Kepala Unit yang spesifik di unitnya. Pemilihan indikator baik untuk tingkat rumah sakit maupun tingkat unit dilakukan berdasarkan prioritas dengan kriteria : a. Berisiko tinggi bagi pasien b. Memerlukan biaya tinggi c. Diberikan dalam volume besar d. Cenderung menimbulkan masalah 2. Pengukuran (pengumpulan validasi data) Pengumpulan indikator mutu dilakukan melalui pengumpulan data dan validasi data. Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data sedangkan validasi data dilakukan oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan data awal (data yang dikumpulkan pengumpul data). a. Pengumpulan data Data dikumpulkan berdasarkan kamus indikator yang diukur. Dalam kamus indikator dijelaskan mengenai : jenis indikator, judul indikator, definisi operasional indikator, tujuan peningkatan mutu, numerator, denumerator, kriteria eksklusi, sumber data, Penanggung jawab (nama & jabatan), alasan pemilihan indikator, tipe indikator, jangka waktu laporan, frekuensi penilaian data, metodologi pengumpulan data, target sampel & sampel size, area monitoring, nilai ambang / standar, jelaskan pengumpulan data dan analisisnya, jelaskan bagaimana data akan diseminasi ke staf, nama alat atau nama file (lampirkan formulir alat audit). Data yang dikumpulkan dicatat dalam formulir pengumpul data dari masing-masing indikator mutu. b. Validasi data



Data untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasin harus valid, oleh karena itu data yang telah dikumpulkan oleh pengumpul data harus divalidasi oleh validator data. Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan oleh pengumpul data, kemudian diukur tingkat kesesuaian hasil pengukuran validator dengan pengumpul data. Bila tingkat kesesuaiannya ≥ 90%, maka data yang dikumpulkan oleh pengumpul



data



mengumpulkan



dikatakan



data



untuk



“valid”.



Validator



pada



validasi



menggunakan



saat format



pengumpul data yang sama dengan pengumpul data. Hasil validasi harus dilaporkan dan didokumentasikan. 3. Analisis data Data yang sudah valid kemudian dianalisis dengan cara (lihat SPO Analisis Data) : a. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit sendiri (misalnya : membandingkan data bulanan, triwulan, semester dan tahunan). b. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan data / hasil pengukuran indikator mutu rumah sakit lain yang sejenis (with similar organization), bila memungkinkan. c. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan standar (with standard), bila memungkinkan. d. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan praktik yang terbaik atau lebih baik atau dengan pedoman praktek yang diakui (recognized desirable practices identified as best or better practices or practice guidelines). 4. Perbaikan (perbaikan mutu tercapai dan dipertahankan) Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka harus dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan, Do, Study, Act). Siklus PDSA (lihat gambar 1) merupakan model 4 langkah untuk melakukan perubahan / perbaikan. Model ini berbentuk siklus tanpa akhir, sehingga harus dilakukan secara berulang-ulang untuk perbaikan peningkatan mutu yang terus menerus.



Gambar 1 Siklus PDSA a. Plan (Merencanakan) Pada tahap Plan (Merencanakan) dilakukan identifikasi peluang (opportunity), analisis proses yang berjalan dan pengembangan solusi / perbaikan. 1. Identifikasi peluang Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas untuk perbaikan. Tahap ini terdiri dari 3 (fase), yaitu : identifikasi masalah, pembentukan tim (bila diperlukan, terutama yang masalah dan penyelesaiannya melibatkan banyak unsur / unit) dan pendefinisian masalah. Identifikasi masalah menjawab pertanyaan “Apa yang menjadi masalah?”. Masalah yang ditentukan adalah masalah yang memiliki potensi paling besar untuk diperbaiki dan memiliki kepentingan yang paling besar untuk dilakukan solusi. 2. Analisis proses yang berjalan Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses dan bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini. Pemahaman proses bisa dilakukan dengan menggunakan diagram alur proses. Pada tahap ini dilakukan identifikasi masalah-masalah yang terkait dengan proses pelayanan dan penentuan penyebab-penyebab yang memungkinkan munculnya masalah-masalah



tersebut.



Penentuan



penyebab



dapat



menggunakan diagram sebab akibat menurut Ischikawa (causeeffect analysis / fishbone diagram). 3. Pengembangan solusi yang optimal



Setelah penyebab-penyebab munculnya masalah teridentifikasi langkah



selanjutnya



adalah



menetapkan



solusi-solusi



memungkinkan bisa diambil dan merekomendasikan



yang solusi



terbaik untuk perbaikan. b. Do (Melaksanakan / menguji coba) Pada tahap Do (melaksanakan) dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik yang sudah ditetapkan pada tahap Plan. c. Study (Mengevaluasi) Pada tahap Study (mengevaluasi) dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektivitas implementasi (uji coba) dari solusi / perbaikan dengan membandingkan hasil pengukuran perubahan / perbaikan dengan target yang telah ditetapkan. Pengukuran perubahan / perbaikan proses dapat dilakukan dengan menggunakan Run Chart, Control Chart,



Pareto



Diagram,



Histogram,



Check Sheet



atau



kuesioner. d. Act (Bertindak) Melakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada tahap Study. Bila perubahan / perbaikan tidak berhasil, lakukan kembali langkah-langkah PDSA dengan rencana (Plan) yang berbeda. Bila berhasil, jadikan perubahan / perbaikan tersebut sebagai standar dan berlakukan pada lingkungan yang lebih luas. Pergunakan apa yang telah dipelajari untuk merncanakan perbaikan / peningkatan mutu yang baru dimulai dengan siklus awal lagi. B. Alur Proses Pengumpulan dan Pelaporan Data Alur proses pengumpulan data adalah sebagai berikut (lihat Gambar 2): 1. Unit kerja setiap bulan melaporkan capaian indikator mutu ke Panitia PMKP. 2. Panitia PMKP melakukan analisa dan interpretasi data. 3. Panitia PMKP melaporkan hasil analisis data ke Direktur rumah sakit dan tembusan ke para pimpinan rumah sakit (Kepala Bidang / Kepala Unit / Instalasi / Kepala Ruangan / Ketua KSM). 4. Para pimpinan rumah sakit bersama dengan unit kerja terkait melaksanakan tindak lanjut / upaya peningkatan untuk indikator yang belum tercapai. 5. Direktur rumah sakit bersama dengan para pimpinan dan Panitia PMKP membahas capaian indikator mutu dan perbaikan yang sudah dan atau akan dilakukan.



6. Direktur rumah sakit secara berkala melaporkan kegiatan PMKP ke Pemilik / Governing Board.



Pemilik / Governing Board



Direktur RS



Para Pimpinan RS



Panitia PMKP



Unit Kerja Gambar 2 VI. SASARAN Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai kegiatan pokok dari program dalam bentuk indikator (measure) measurable



dengan



menggunakan



(dapat



diukur),



SMART,



achievable



yaitu



(dapat



:



specific



dicapai),



(spesifik),



realistic



yet



challenging (realistik dan menantang), dan timely (tepat waktu). Pemilihan indikator dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta unit kerja, sedangkan implementasi dan monitoringnya dilakukan dengan melibatkan para kepala unit / ruangan selaku penanggung jawab PMKP tingkat unit. Indikator



yang



dipilih



dan



ditetapkan



untuk



masing-masing



kegiatan pokok adalah sebagai berikut : A.



Penyusunan / revisi kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional dll untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1. Teridentifikasinya kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang diperlukan untuk terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien.



2. Teridentifikasinya kesesuaian kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang sudah ada dengan ketentuan / standar yang baru. 3. Tersusunnya kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang baru dan terlaksananya revisi kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang sudah ada. B.



Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway). 1. Tersusunnya 5 (lima) Clinical Pathway pada 5 (lima) area klinis prioritas. 2. Terimplementasinya 5 (lima) Clinical Pathway. 3. Terlaksananya monitoring dan evaluasi penerapan 5 (lima) Clinical Pathway. Alur Klinis (Clinical Pathway) pada Lima Area Klinis Prioritas No 1.



Clinical Pathway Kepatuhan penerapan Clinical Hemmorhagic Kepatuhan penerapan Clinical Pathway Kepatuhan penerapan Clinical Hemmorhagic Fever Kepatuhan penerapan Clinical Pathway Kepatuhan penerapan Clinical Pathway



2. 3. 4. 5.



Pathway



Stroke



Target 100 %



Stroke Iskemik Pathway Dengue



100 % 100 %



Gastroenteritis Appendicitis



100 % 100 %



C. Penyusunan / Penetapan Indikator Mutu pada Area Klinis dan Manajerial, Pengumpulan dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu. 1. Tersusunnya indikator pada : a. 10 (Sepuluh) Area Klinis Penting Kode Indikator IAK 1



IAK 2



IAK 3



Area Klinis Penting Asesmen pasien



Pelayanan Laboratorium



Pelayanan Radiologi



IAK 4



Prosedur Bedah



IAK 5



Penggunaan



Nama Indikator Asesmen awal medis pasien Rawat Inap lengkap dalam 24 jam Asesmen awal medis UGD lengkap dalam 24 jam Waktu Tunggu Pelayanan Hasil Lab Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah Waktu Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto Pasien Rawat Inap Waktu Pelaporan Hasil Kritis Pelayanan Radiologi Pasien Rawat Inap Ketepatan Waktu Mulai Operasi Kelengkapan Laporan Operasi Kepatuhan Pemberian



Target 100 % 100 % 100 % 100 %



100 % 100 % 100 % 100 % 100 %



Antibiotik dan Obat lainnya



IAK 6



IAK 7



IAK 8 IAK 9



IAK 10



Kesalahan Medikasi (Medication Error) Dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Penggunaan Anestesi dan Sedasi



Penggunaan Darah dan Produk Darah Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien



Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan



Antibiotik Profilaksis Pada Pasien Yg Akan Dilakukan Operasi Sebelum Insisi Aspirin Diresepkan Untuk Pasien dengan Acute Miocardial Infarction (AMI) Saat Pulang/Keluar Rumah Sakit Kelengkapan Pengisian Resep Rawat Jalan Ketepatan Waktu Pemberian Injeksi Antibiotik Pada Pasien Rawat Inap Kejadian Nyaris Cedera Pada Pelayanan Kefarmasian Untuk Pasien Rawat Inap Kejadian De-saturasi O2 Durante Anestesi pada Pasien dengan General Anestesi Kelengkapan Asesmen Medis Pra Anestesi Pasien Pasca Pembiusan Ditransfer Dari Recovery Room Kamar Operasi Ke Rawat Inap Dengan Aldrette Score ≥ 9 Kejadian Reaksi Transfusi Kelengkapan Pengisian Informed Consent Pasien Rawat Inap Kelengkapan Pengisian Rekam Medik ≤ 2 x 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Angka Kejadian Phlebitis Akibat Perawatan di Rumah Sakit



100 % 100 %



100 % 0% 0% 100 % 100 %



≤ 0,01 % 100 % 100 %



1‰



b. 9 (sembilan) Area Manajerial Penting Kode Indikator IAM 1



IAM 2



IAM 3 IAM 4 IAM 5 IAM 6 IAM 7



Area Manajerial Penting Pengadaan Rutin Alat Kesehatan Dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan PerundangUndangan Manajemen Risiko Manajemen Penggunaan Sumber Daya Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Harapan Dan Kepuasan Staf Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis



Nama Indikator



Target



Ketidaktersediaan Obat dalam formularium



0%



Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien



100 %



Kejadian Pasien Pulang atas Permintaan Sendiri Persentase Staf yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Terhadap Pelayanan Rumah Sakit Tingkat Kepuasan Perawat, dokter, karyawan Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Demografi Pasien) Demografi pasien dengan



0% ≥ 60 % 100 % 100 %



diagnosis klinik DHF (Rekam Medis) IAM 8



Manajemen Keuangan



IAM 9



Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf



Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu



100 % ≥ 80 %



c. 6 (enam) Area Sasaran Keselamatan Pasien Penting Kode Indikator ISKP 1



ISKP 2



ISKP 3



ISKP 4



ISKP 5



ISKP 6



Area Sasaran Keselamatan Pasien Penting Ketepatan Identifikasi Pasien



Peningkatan Komunikasi Yang Efektif



Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (HighAlert Medications)



Kepastian TepatLokasi, TepatProsedur, TepatPasien Operasi



Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh



Nama Indikator



Target



Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Identifikasi Pasien secara Benar



100 %



Persentase pasien rawat jalan berisiko jatuh tanpa stiker penanda jatuh Kepatuhan Dokter dalam Memverifikasi Perintah pada Kedatangan Pertama ≤ 24 jam Kelengkapan formulir catatan lengkap perintah lisan/melalui telepon/pelaporan hasil pemeriksaaan kritis Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert dan Obat LASA



0%



Kepatuhan Penyimpanan Obat High Alert (Lasa/Norum,Konsentrat tinggi) Kepatuhan Verifikasi High Alert



100 %



Kepatuhan Melakukan Time Out oleh Operator



100 %



Kepatuhan pelaksanaan tepat lokasi, tepat prosedur, pemberian tanda operasi dan tepat pasien operasi Angka Kepatuhan Perawat Rawat Inap dalam Melakukan Hand Hygiene Angka Kepatuhan Dokter dalam Melakukan Hand Hygiene Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit Kelengkapan pengisian formulir timed up and go Kepatuhan pemasangan stiker risiko jatuh



100 %



100 % 100 %



100 %



100 %



80 % 80 % 0% 100 % 100 %



2. Tersusunnya profil / kamus indikator



mutu area klinis dan



manajerial. 3. Tersusunnya



kebijakan



dan



standar



prosedur



operasional



pengumpulan data, validasi dan analisis data, pelaporan dan diseminasi / publikasi data. 4. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan diseminasi / publikasi data. 5. Terlaksananya perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA. D. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat Unit / Instalasi / KSM 1. Terlaksananya



diklat



dengan



para



pimpinan



unit



untuk



menentukan indikator unit masing-masing. 2. Tersusunnya indikator mutu minimal 1 indikator dari masingmasing unit. 3. Tersusunnya profil / kamus indikator mutu unit. 4. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian indikator (dengan PDSA), pelaporan dan diseminasi / publikasi data (melalui rapat unit dan atau penempelan capaian indikator mutu pada papan pengumuman). E. Penyusunan / penetapan indikator sasaran keselamatan pasien, analisis data dan upaya perbaikan mutu. 1. Tersusunnya 6 (enam) indikator sasaran keselamatan pasien. 2. Tersusunnya kamus indikator sasaran keselamatan pasien. 3. Tersusunnya



kebijakan



dan



standar



prosedur



operasional



berkaitan dengan sasaran keselamatan pasien. 4. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian indikator (dengan PDSA), pelaporan dan diseminasi / publikasi data (melalui rapat unit dan atau penempelan capaian indikator mutu pada papan pengumuman). F. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya. 1. Tersusunnya 6 (enam) indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD). 2. Tersusunnya kamus indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD). 3. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian indikator (dengan PDSA), pelaporan dan



diseminasi / publikasi data (melalui rapat unit dan atau penempelan capaian indikator mutu pada papan pengumuman). G. Surveillans



insiden



infeksi



rumah



sakit



dan



upaya-upaya



perbaikannya. 1. Tersusunnya profil / kamus indikator 7 (tujuh) jenis infeksi rumah sakit. 2. Terwujudnya sistem pelaporan infeksi rumah sakit. 3. Terlaksananya pengumpulan dan anlisi data infeksi rumah sakit. 4. Terlaksananya



perbaikan



capaian



infeksi



rumah



sakit



berdasarkan analisis data melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan feedback hasil kepada unit. H. Penyusunan dan Penggunaan proses untuk melakukan Identifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi : 1. Tersusunnya definisi Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera. 2. Tersusunnya Keselamatan



sistem Pasien



pencatatan (IKP),



dan



khususnya



pelaporan



Insiden



yang terkait



dengan



Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera. 3. Terlaksananya pelaporan Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai Standar Prosedur Opersional. 4. Terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) apabila ada Kejadian Sentinel dan ditetapkannya rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut. 5. Terlaksananya tindakan untuk mengurangi Kejadian Nyaris Cedera. I. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko 1. Tersusunnya daftar risiko (risk register) rumah sakit. 2. Tersusunnya laporan FMEA untuk satu proses berisiko tingkat rumah sakit. 3. Tersusunnya ICRA sebagai laporan proses multidisiplin yang memfokuskan pada penurunan risiko infeksi melalui kegiatan perencanaan,



rancangan



dan



konstruksi



fasilitas



termasuk



renovasi dan pemeliharaan fasilitas. J. Pelatihan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Terlaksananya pelatihan untuk Kepala Bidang / Unit / Instalasi / Ruangan, Dokter, Perawat dan tenaga lainnya dalam bidang : a. Peningkatan mutu b. Manajemen Risiko



c. Pencegahan dan pengendalian infeksi d. Sasaran keselamatan pasien 2. Terlaksananya pelatihan untuk pengumpul dan validator data tentang teknik pengumpulan, validasi dan analisis data.



VII.



SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN



NO



Kegiatan



1



Penyusunan / revisi kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional, dll untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien a. Identifikasi diperlukannya kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang baru untuk terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien b. Mengecek kesesuaian kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang sudah ada dengan ketentuan / standar yang baru c. Menyusun kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang baru dan merevisi kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang ada Penyusunan, penerapan dan evaluasi proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis (clincal pathway) a. Penyusunan clinical pathway b. Penerapan clinical pathway c. Monitoring dan evaluasi penerapan clinical pathway Penyusunan / penetapan indikator mutu pada area klinis dan manajerial, pengumpulan dan analisis data dan upaya perbaikan mutu a. Pemilihan indikator klinis dan manajerial b. Penyusunan profil / kamus indikator mutu area klinis dan manajerial c. Penetapan indikator dengan keputusan Direktur Rumah Sakit d. Penyusunan kebijakan dan standar prosedur operasional pengumpulan data, validasi dan analisis data, pelaporan dan diseminasi /



2



3



Bulan 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



PIC



publikasi data



e. Pencatatan (sensus harian), validasi dan f. 4



5



6



analisis data serta pelaporan dan diseminasi / publikasi data Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit (KSM / Instalasi) a. Pelatihan untuk para Kepala Unit / instalasi untuk menentukan indikator mutu unit masing-masing b. Penyusunan profil / kamus indikator mutu unit / instalasi c. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi / publikasi data (melalui rapat unit) d. Perbaikan capaian indikator mutu unit dengan menggunakan siklus PDSA e. Presentasi capaian indikator mutu unit ke Pemilik Penyusunan / penetapan indikator sasaran keselamatan pasien, analisis data dan upaya perbaikan mutu a. Pemilihan dan penetapan indikator sasaran keselamatan pasien b. Penyusunan profil / kamus indikator sasaran keselamatan pasien c. Penyusunan / revisi kebijakan dan standar prosedur operasional sasaran keselamatan pasien d. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan diseminasi/publikasi e. Perbaikan sasaran keselamatan pasien dengan menggunakan siklus PDSA Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya



7.



8.



a. Pemilihan dan penetapan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) b. Penyusunan profil / kamus indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) c. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan diseminasi/publikasi d. Perbaikan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dengan menggunakan siklus PDSA Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya a. Penyusunan profil / kamus indikator infeksi rumah sakit b. Pengembangan sistem pelaporan infeksi rumah sakit c. Pengumpulan dan analisis data infeksi rumah sakit d. Perbaikan capaian infeksi rumah sakit berdasarkan analisis data melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan feedback hasil kepada unit. Penyusunan dan penggunaan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan Kejadian Sentinel (Sentinel Events) dan Kejadian Nyaris Cedera (near-miss events) a. Penetapan definisi Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera b. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) khususnya yang terkait dengan Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera. c. Pencatatan dan pelaporan Kejadian Sentinel dan Kejadian Nyaris Cedera. d. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) apabila risk grading matrix warna kuning dan merah dan Direktur



9.



10.



menetapkan rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut. e. Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi Kejadian Nyaris Cedera. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko a. Failure Mode and Effect Analysis / FMEA (proaktif) b. Infection Control Risk Assessment / ICRA (proaktif) c. Hazard Vulneribility Analysis / HVA (proaktif) Pelatihan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien a. Peningkatan mutu b. Manajemen risiko c. Pencegahan dan pengendalian infeksi d. Sasaran keselamatan pasien e. Teknik pengumpulan, validasi dan analisis data



VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Evaluasi



adalah



proses



penilaian



pencapaian



tujuan



dan



pengungkapan masalah kinerja program / kegiatan untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program / kegiatan. Maksud dari evaluasi ini adalah untuk mengetahui apakah tujuan yang ditetapkan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah tercapai atau belum. Hasil evaluasi dan pelaporan dimasukkan dalam laporan rutin (triwulan dan tahunan) Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur Rumah Sakit. Hasil evaluasi secara keseluruhan merupakan rekomendasi sebagai bahan pertimbangan bagi Direktur dalam menetukan kebijakan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien selanjutnya. IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Pencatatan kegiatan sehari-hari dilakukan oleh unit-unit kerja kemudian dilaporkan kepada Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien per bulan. Data tersebut dilakukan proses analisis dan evaluasi per triwulan dan dilaporkan kepada Direktur rumah sakit untuk rencana tindak lanjut. Direktur akan melaporkan hasil kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien per semester kepada Pemilik. Ditetapkan di Pada Tanggal



: Gunungsitoli : 01 Januari 2019



Disetujui oleh Direktur



Dibuat oleh Tim PMKP



dr. Idaman Zega, MM



dr. Yorien S.A. Lase